Universitäres Zentrum für Wirbelsäulenerkrankungen (UZW) Die Behandlung der Wirbelsäulen- und Rückenmarkserkrankungen am UKE

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1 Universitäres Zentrum für Wirbelsäulenerkrankungen (UZW) Die Behandlung der Wirbelsäulen- und Rückenmarkserkrankungen am UKE

2 Inhalt 5 Auftrag des Universitären Zentrums für Wirbelsäulenerkrankungen (UZW) 7 Die wesentlichen Kontaktpersonen und Ansprechpartner 9 Wichtige Telefonnummern 10 Degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule 12 Degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule 15 Intraspinale Tumoren 18 Spinale Gefäßerkrankungen 21 Deformitäten 24 Instabilitäten 26 Extraspinale Tumoren 30 Spinale Radiochirurgie von malignen Wirbelsäulentumoren 32 Verletzungen der Wirbelsäule 36 Spinale Gangstörungen aus neurologischer Sicht 40 Diagnostik und Therapie chronischer Rückenschmerzen Prof. Dr. med. Christian Gerloff, Dr. med. Dietrich Winkler, PD Dr. med. Nils Hansen-Algenstaedt, Prof. Dr. med. Manfred Westphal, PD Dr. med. Ulrike Bingel, Prof. Dr. med. Wolfgang Lehmann, Prof. Dr. med. Johannes M. Rueger

3 Auftrag des Universitären Zentrums für Wirbelsäulenerkrankungen (UZW) Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückenmarkes entstehen aus einer hochkomplexen Mischung unterschiedlichster Ursachen, denen eine hohes Maß an diagnostischer Kompetenz und ein breites Spektrum konservativer und operativer Versorgungsmöglichkeiten gegenüber stehen müssen. Die gemeinsame Zielsetzung der Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie, Orthopädie, Unfallchirurgie, Strahlentherapie, Onkologie und Schmerztherapie besteht darin, jedem Patienten mit Beschwerden aus dem Bereich des Rückens nach adäquater Diagnostik und eindeutiger Definition der Erkrankung die individuell optimale Behandlung anzubieten. Im Rahmen der Diagnostik werden z.b. Gangstörungen dahingehend überprüft, ob sich dahinter nicht eine entzündliche oder degenerative Erkrankung des Zentralnervensystems oder eine Durchblutungsstörung des Rückenmarkes verbirgt. Engpasssyndrome oder Wurzelkompressionssyndrome werden nach ausführlicher Prüfung, ob alle schmerz- und physiotherapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, der jeweils am wenigsten invasiven operativen Behandlung zugeführt. Auch Patienten mit chronischen Schmerzen nach bisher erfolglosen Therapien werden in einer Spezialsprechstunde gesehen, um gegebenenfalls noch vorhandene Möglichkeiten auszuloten. Bei dringlichen operativen Behandlungsindikationen und akuten Verletzungen wird eine kompetente, wenn nötig interdisziplinäre Versorgung rund um die Uhr gewährleistet. Auch für die Behandlung von Fehlbildungen der Wirbelsäule stehen sowohl konservative als auch operative Verfahren zu Verfügung. Die Versorgung von Gefäßerkrankungen des Rückenmarkes erfolgt interdisziplinär aufbauend auf der Arbeit der Neuroradiologie (Kernspintomographie, Angiographie), Tumorerkrankungen des Rückenmarkes und der Wirbelsäule werden bis zu hochkomplexen Rekonstruktionen angeboten und sind eingebunden in eine spezifische neuropathologische und allgemeinpathologische Begutachtung. Diese bildet die Grundlage für die umfassende interdisziplinäre onkologische Versorgung und Beratung bezüglich Bestrahlung und Chemotherapie. Oberstes Ziel des Universitären Zentrums für Wirbelsäulenerkrankungen in Hamburg ist es, für jeden Patienten mit dem Pauschalsyndrom Rückenprobleme eine zutreffende Diagnose zu stellen und ein adäquates konservatives oder chirurgisches Behandlungsangebot zu machen. 4 5

4 Die wesentlichen Kontakt- und Ansprechpartner PD Dr. med. Ulrike Bingel Oberärztin der Neurologie (Neurologische Erkrankungen) Prof. Dr. med. Christian Gerloff Direktor der Neurologie (Neurologische Erkrankungen) PD Dr. med. Nils Hansen-Algenstaedt Chefarzt Orthopädische Wirbelsäulenchirurgie (extraspinale Tumore, degenerative WS-Erkrankungen, Fehlbildungen) Prof. Dr. med. Wolfgang Lehmann Geschäftsführender Oberarzt Unfallchirurgie (Traumatologie der Wirbelsäule) Prof. Dr. med. Cordula Petersen Direktorin der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie (Bestrahlungsbehandlung der Wirbelsäule) Prof. Dr. med. Johannes M. Rueger Direktor der Unfallchirurgie (Traumatologie der Wirbelsäule) Dr. med. Jan-H. Stork Leiter der Schmerzambulanz (akuter und chronischer Schmerz) Prof. Dr. med. Manfred Westphal Direktor der Neurochirurgie (degenerative WS-Erkrankungen, Tumore, vasculäre Erkrankungen, Fehlbildungen) Dr. med. Lothar Wiesner Chefarzt Orthopädische Wirbelsäulenchirurgie (extraspinale Tumore, degenerative WS-Erkrankungen, Fehlbildungen) Dr. med. Dietrich Winkler Chefarzt Neurochirurgische Wirbelsäulenchirurgie (degenerative WS-Erkrankungen, Tumore, vasculäre Erkrankungen) 7

5 Wichtige Telefonnummern Notaufnahme Telefon: (040) oder Notfall-Mobiltelefon: Telefon: Spezial-Ambulanzen Neurochirurgie Telefon: (040) Neurologie Telefon: (040) Orthopädie Telefon: (040) Schmerz Telefon: (040) Strahlentherapie Telefon: (040) Notfälle, Unfälle Telefon: (040) Terminvereinbarungen können auch über das Call-Center getroffen werden Telefon: (040) / Die Notaufnahme ist an allen Tagen des Jahres rund um die Uhr erreichbar. Die Spezialambulanzen erreichen Sie an den Werktagen Montag bis Donnerstag 8:00 Uhr bis 16:00 Uhr Freitag 8:00 Uhr bis 14:00 Uhr 8 9

6 Degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule Degenerative Erkrankungen der Lendenwirbelsäule Definition: Zu den degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule rechnet man in der Regel Bandscheibenvorfälle und Spinalstenosen mit und ohne begleitende Spondylolisthesen. Das typische Alter der Patienten mit Bandscheibenvorfällen reicht von 3. bis zum 6. Lebensjahrzehnt, bei den Lumbalstenosen vom 5. bis 9. Lebensjahrzehnt. Bei den Bandscheibenvorfällen sind am häufigsten die Segmente LW 4/5 und LW 5/SW 1 betroffen, bei den Stenosen die Höhen LW 3/4 und 4/5. Symptome: Bei beiden Erkrankungen stehen Schmerzen im Vordergrund, meist im Lendenwirbelbereich mit Ausstrahlung in ein oder beide Beine. Typischerweise treten diese Schmerzen bei den Stenosen bei Belastung auf, wie z.b. beim Gehen (Claudicatio spinalis) Abb. 1 Kernspintomogramm eines Bandscheibenvorfalles und es kommt zur Verkürzung der Gehstrecke. Sensibilitätsstörungen oder Paresen sind bei den Stenosen seltener als bei den Bandscheibenvorfällen. Diagnose: Wichtig sind die gezielte Schmerzanamnese und die neurologische Untersuchung. Im Prinzip kann dadurch schon die Diagnose gestellt werden. Zur Visualisierung dieser Erkrankungen und bei Überlegungen hinsichtlich einer Operation sind das Kersnspintomogramm, die Computertomographie, das normale Röntgenbild und in manchen Fällen die lumbale Myelographie erforderlich. Laboruntersuchungen helfen nicht weiter. Diffenrentiadiagnosen: Claudicatio intermittens, Monoradikulitis (z.b. Borrheliose), Diszitis, Facettsyndrom, Erkrankungen des ISG, Piriformis-Syndrom. Ziel der Therapie: Schmerzreduktion und Beseitigung oder Verhinderung neurologische Ausfälle (Paresen, Sensibilitätsstörungen) Möglichkeiten der Therapie: In der Regel wird eine abgestufte Therapie durchgeführt. Bei fehlenden neurologischen Störungen wird zunächst konservativ mit Schmerzmitteln (NSRA) begonnen, ergänzt mit Krankengymnastik, Wärmeanwendungen, Massagen und anderen physikalischen Methoden. Eine Immobilisation sollte vermieden werden. Periradikuläre Injektionen (PRT) oder Facettgelenksblockaden mit einem Lokalanästhetikum ohne oder mit Cortison können ergänzend oder als nächste Therapie-Steigerung eingesetzt werden. Kommt es zu keiner befriedigenden Beschwerdebesserung, muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Operation bei Bandscheibenvorfällen: offen mikroskopisch, vollendoskopisch, IDET Operation bei Lumbalstenosen: Interspinöse Spreizer, offen mikroskopisch, offen mit Stabilisierung durch translaminäre Fixation, Fixateur intern (perkutan oder offen) Gefahren der Operation: Verletzung von Caudafasern mit neurologischen Ausfällen, Diszitis, Rezidive, Postnukleotomie- Syndrom Gefahren ohne Therapie: Weiterbestehen neurologischer Störungen, Chronifizierung der Schmerzen. Prognose: Die Aussicht auf eine Spontanheilung oder Erfolg der konservativen Therapie ist bei den weichen Bandscheibenfällen besser als bei den Stenosen. Man kann davon ausgehen, dass mehr als die Hälfte der Erkrankten auch ohne Operation eine Besserung der Symptome erfahren. Nach Operationen werden 80 bis 90 % der Patienten spürbar gebessert. Abb. 2 Computertomogramm einer Lumbalstenose 10 11

7 Degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule Degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule Definition: Im Grunde liegen an der Halswirbelsäule die gleichen degenerativen Erkrankungen vor wie an der LWS, nämlich Bandscheibenvorfälle und Stenosen. Zu den Nervenwurzel Kompressionen kommen hier allerdings die Kompressionen des Rückenmarkes selbst hinzu mit den besonderen neurologischen Störungen (cervikale Myelopathie). Die Altersverteilung zwischen Stenose und Bandscheibenvorfall ist in etwa so wie im lumbalen Bereich und die mittleren Segmente von HW 4/5 bis HW 6/7 sind am häufigsten betroffen. Symptome: Am Anfang stehen auch hier Schmerzen, die hauptsächlich im Nacken und den Schultern anzutreffen sind mit Ausstrahlung in einen oder beide Arme entlang der Dermatome, Hinterkopfschmerzen, Nackensteifigkeit. Ausstrahlungen in die Brust und das Schulterblatt Abb. 3 Computertomogramm von knöchernen Randzacken sind ebenfalls möglich und auch Schwindelgefühle werden angegeben. Sensibilitätsstörungen mit Kribbeldysästhesien radikulärer Ausstrahlung und Paresen können natürlich ebenfalls vorhanden sein. Paresen werden von den Patienten nicht so regelmäßig wahrgenommen wie an den unteren Extremitäten. Bei der Myelopathie kommen Gangstörungen und Unsicherheiten (Füße kleben am Boden) dazu, spastische Zeichen und Paraparesen. Diagnose: Die genaue Anamnese und die neurologische Untersuchung sind auch bei den cervicalen Erkrankungen unabdingbar zur Entscheidungsfindung. Röntgenbilder der HWS in 4 oder auch 6 Ebenen sowie die Kernspintomographie ermöglichen meist eine Diagnosestellung. Myelopathische Veränderungen im Rückenmark zeigen sich auch oberhalb und unterhalb der ursächlichen Komprimierung des Rückenmarkes. Die im HWS-Bereich häufiger als im LWS-Bereich vorkommenden knöchernen Einengungen stellen sich mit der Kernspintomographie weniger gut dar und erfordern dann gelegentlich eine Computertomographie. Differentialdiagnose: ALS, MS, Vitamin B 12 Mangel und andere entzündliche Myelopathien, spinale Tumore (auch Metastasen) und Gefäßmalformationen. Ziel der Therapie: Primäres Ziel ist die Schmerzreduktion und Beseitigung neurologischer Ausfälle. Schwere Myelopathien können nicht immer rückgängig gemacht werden aufgrund von Nekrosen im Rückenmark und sind manchmal sogar nach einer suffizienten Dekompression weiter progredient. Möglichkeiten der Therapie: Die konservative Therapie steht bei den degenerativen HWS-Erkrankungen am Anfang mit den gleichen Anwendungen und Ergänzungen wie im LWS-Bereich. Operationen bei degenerativen HWS Erkrankungen: Die neurologischen Auswirkungen der stenosierenden Erkrankung ( radikuläre oder myelopathische Zeichen) sind für die Auswahl eines operativen Verfahrens nicht entscheidend. Es kann im Prinzip von dorsal operiert werden mit einer umschriebenen Freilegung wie bei der Foraminotomie nach Frykholm oder ausgedehnter durch Laminoplastie oder Laminektomie. Für die Laminektomie ergeben sich allerdings nicht zuletzt wegen der Gefahr der Instabilität nur noch wenige Indikationen. In den meisten Fällen kann sehr schonend und effektiv von ventral auch über mehrere Höhen operiert werden. In der Regel erfolgt eine Fusion der operierten Höhen mit einem Distanzhalter (Cage) aus Kunststoff oder Titan. Die Materialien sind ausgereift und als weitgehend problemlos zu bezeichnen. Der Einsatz künstlicher Bandscheiben hat sich ebenfalls einen Platz beim ventralen Zugang im Therapieangebot erobert, Abb. 4 NMR bei cervicaler Myelopathie obwohl bisher nicht belegt ist, dass im Langzeitvergleich die höheren Kosten sich lohnen. Gefahren der Operation: Die am meisten schreckende Gefahr bei den Operationen ist die komplette oder inkomplette Querschnittslähmung durch direktes Operationstrauma des Rückenmarkes oder Nachblutungen, Abszesse oder Dislokationen des Cages. Zum Glück ist die Querschnittlähmung eine außerordentlich seltene Komplikation. Verletzung der anderen Halsorgane wie Ösophagus, Trachea sowie der Nerven (N. recurrens) und Gefäße sind ebenfalls recht selten. Auf die mögliche Instabilität nach Laminektomien durch Ausbildung eines Schwanenhalses wurde schon hingewiesen. Das sogenannte Postnukleotomiesyndrom ist im HWS-Bereich eher selten. Gefahren ohne Therapie: Die Gefahr der Schmerzchronifizierung darf nicht unterschätzt werden. Besonders bei den Mye

8 Degenerative Erkrankungen der Halswirbelsäule Intraspinale Tumoren Abb. 5 Postoperatives Röntgenbild nach Implantation eines Distanzhalters (Cage) im Bandscheibenfach lopathien sollte eine rasche Operation herbeigeführt werden, um dauerhafte Schäden zu minimieren. In manchen Fällen von cervicalen Myelopathien sind die Schmerzen gering, so dass für den Patienten eine Operationsentscheidung schwer fällt. Prognose: Weiche Bandscheibenvorfälle mit radikulären Schmerzen sprechen gut auf konservative Therapien an. Sollte eine Operation wegen Thrapieresistenz nötig werden, so ist eine Beschwerdelinderung in über 90 % erreichbar und Rezidive sind sehr selten. Eine Besserung ist auch bei Myelopathien möglich, kann jedoch nicht vorhergesagt werden. Definition: Bei den spinalen Tumoren werden grundsätzlich diejenigen unterschieden, die von der Wirbelsäule oder den Höhlen des Rückenmarks ausgehend intraspinal wachsen und das Rückenmark bedrängen, dann Tumoren, die von den Nervenwurzeln ausgehen und dann die Tumoren des Rückenmarks selber, die sogenannten intramedullären Tumoren. Demzufolge werden voneinander abgegrenzt die Tumoren, die intraspinal extradural, intraspinal intradural / extramedullär und intramedullär liegen. Diese drei Tumorkategorien haben eine sehr unterschiedliche Wertigkeit und bedürfen unterschiedlicher diagnostischer und therapeutischer Vorgehensweisen. Symptome: Spinale Tumoren, die im Verlaufe des Rückenmarks, d.h., vom 1. Halswirbel bis zur oberen Lendenwirbelsäule liegen, führen in der Regel zu einer Rückenmarksbedrängung und je nach Höhe zu einer unterschiedlich stark ausgeprägten Querschnittsymptomatik, die im oberen Halsmark selbstverständlich Arme und Beine betreffen kann und im Laufe der Brustwirbelsäule dann nur noch die Beine betrifft. Dabei kommt es darauf an, ob der Druck auf das Rückenmark von vorne (eher motorische Störungen), von hinten (eher Störungen der Gefühlsqualitäten) oder von einer Seite (gemischte Symptomatik mit Seitbetonung) erfolgt. Bei erheblicher Kompression des Rückenmarks können zusätzlich noch Störungen der Blasenund Mastdarmfunktion auftreten. Die Abb. 6 Intramedullärer Tumor (Ependymom) im NMR; rechtes Bild postoperativ hochgradigste Form der Störung ist die komplette Querschnittslähmung. Die Symptome können sich über lange Zeit entwickeln, da diese Tumoren meistens sehr langsam wachsen, so dass die Symptome oft schleichend beginnen und bis zur endgültigen Diagnose sehr viel Zeit verstreicht. Diagnose: Entscheidend ist eine unvoreingenommene gründliche neurologische Untersuchung, die bei Verdacht auf eine spinale Raumforderung sogleich eine spinale Bildgebung nach sich ziehen sollte und in der Regel wird man ein MRT durchführen, da hier der Inhalt des Spinalkanals in allen Ebenen anatomisch fein auflösend betrachtet werden kann. Bei bekannter Tumorvorerkrankung und rasch fortschreitender Symptomatik kann auch einmal eine CT-Untersuchung richtungsweisend sein, da dann oft ein von den Wirbelsäulenknochen ausgehender Tumor die Ursache ist

9 Intraspinale Tumoren Intraspinale Tumoren Abb. 7 Spinales Meningeom im BWS-Bereich Differentialdiagnose: In manchen Fällen ist es sehr schwer möglich, eine entzündliche Erkrankung des Rückenmarks von einer Tumorerkrankung abzugrenzen und manchmal imponieren auch Gefäßerkrankungen des Rückenmarks, die mit einer Ödembildung im Rückenmark einhergehen, wie eine Tumorerkrankung. Ziel der Therapie: Beseitigung des Tumors mit möglichst geringer Beeinträchtigung der Biomechanik der Wirbelsäule. Möglichkeiten der Therapie: Grundsätzlich können alle spinalen Tumoren behandelt werden und in den meisten Fällen wird eine operative Therapie alleine ausreichend sein. Da die meisten Tumoren eine Seitenpräferenz haben, kann man über eine halbseitige Eröffnung des Spinalkanals minimalinvasiv dort befindliche extradurale oder intradurale Tumoren, die außerhalb des Rückenmarks liegen, entfernen. Meistens handelt es sich dabei um Neurinome oder Meningeome. Hat man einen intramedullären Tumor zu behandeln, müssen die Wirbelbögen in dem erkrankten Segment vorsichtig entnommen und am Ende der Operation wieder eingesetzt werden. Das Rückenmark kann mikrochirurgisch sehr vorsichtig eröffnet und intramedulläre Tumoren laserchirurgisch in den meisten Fällen vollständig reseziert werden. Finden sich Tumoren unterhalb des Rückenmarkbereichs, in der Lendenwirbelsäule, geht man hier genauso vor, dann müssen allerdings die dort befindlichen Nervenwurzeln abgelöst werden. Im Spinalkanal finden sich aber nicht nur gut operable und chirurgisch heilbare Tumoren, sondern auch aggressive Tumoren im Sinne von Krebserkrankungen oder als Metastasierung bei Krebsgrunderkrankung und hier ist die Vorgehensweise interdisziplinär, d.h., nach Sicherung der Tumordiagnose und weitestgehender Entfernung und Entlastung des Rückenmarks auf möglichst minimal invasivem Weg muss dann eine lokale Bestrahlung erfolgen und ggf. auch eine Chemotherapie. Bestrahlung und Chemotherapie sind die Haupttherapiesäulen bei spinalen Lymphomen, die man in der Regel nur biopsiert. Spontanverlauf: Die Tumoren des Spinalkanals führen aufgrund der erheblichen Enge dieses Kompartiments unweigerlich zur Ausbildung einer Querschnittsymptomatik, wobei die Zeit, die es zwischen Einsetzen der Symptome und vollständiger Querschnittslähmung braucht, nicht abzuschätzen ist, denn das Rückenmark wird sowohl direkt durch den Druck als auch durch massive Störungen der Durchblutung in seiner Funktion gefährdet. Gefahren der Operation: Jede Operation am Rückenmark hat grundsätzlich das Risiko einer Rückenmarkschädigung, d.h., einer Querschnittsymptomatik, wobei rechtzeitige Diagnose und ordentlich geplante Vorgehensweise mit minimalinvasiver Technik und optimaler Vorbereitung und Rückenmarkschutz durch intraoperative Hydrocortison-Gabe dieses Risiko deutlich reduziert, so dass eine Operation grundsätzlich dem Spontanverlauf überlegen ist. Prognose: Die langsam wachsenden Tumoren des Spinalkanals, also Meningeome und Neurinome, sind in der Regel chirurgisch heilbar, ebenso die langsam wachsenden intramedullären Tumoren, also die Ependymome. Gleiches gilt für die Tumoren des Spinalkanals unterhalb des Rückenmarkendes, d.h., lumbal. Die aggressiveren Tumoren bedürfen einer interdisziplinären Therapie und insbesondere bei metastatischen Erkrankungen richtet sich die Prognose nach dem Verlauf der Grunderkrankung

10 Spinale Gefäßerkrankungen Spinale Gefäßerkrankungen Definition: Spinale Gefäßerkrankungen betreffen die Blutversorgung des Rückenmarks. Dabei finden sich angeborene Gefäßfehlbildungen im Sinne von regelrechten Angiomen, aber auch Fistelbildungen zwischen dem arteriellen und venösen Blutkreislauf, sogenannte AV- Fisteln, die in der Rückenmarkshöhle liegen können, sogenannte durale AV-Fisteln oder solche, die auf dem Rückenmark selbst liegen, sogenannte perimedulläre Fisteln. Im Rückenmark selbst gibt es genau die gleichen Gefäßerkrankungen, die es auch im Hirn gibt, nämlich sogenannte kavernöse Hämangiome, d.h., Blutschwämme des kapillären Schenkels des Kreislaufsystems oder sogenannte Hämangioblastome, regelrechte Tumoren, die aus Blutgefäßen bestehen und die im Rahmen der von-hippel-lindau-erkrankung besonders häufig auftreten. Symptome: Die Gefäßerkrankungen des Spinalkanals haben eine sehr heterogene Symptomatologie. Am häufigsten sind die AV-Fisteln, die aufgrund einer Überlastung des Rückenmarkblutkreislaufs, die vom Rückenmark nur sehr begrenzt lange toleriert werden kann, zu schleichend einsetzenden Symptomen im Sinne von Gefühlsstörungen und meistens Beinschwäche führen, so dass zunächst eine degenerative Erkrankung vermutet wird. Die Symptomatik kann sich dann aber manchmal sehr rasch verschlechtern und da die Symptomatik meistens schmerzfrei ist, muss aufgrund charakteristischer MRT-Befunde dann eine Fistel vermutet werden, die dann neuroradiologisch auch durch eine Angiographie bestätigt wird. Die Blutschwämme des Rückenmarks, d.h., die Cavernome, die die häufigste Gruppe darstellen, werden meist akut symptomatisch, indem sie eine kleine spontane Blutung im Rückenmark verursachen, wodurch es zu einer plötzlichen Gefühlsstörung oder plötzlichen Lähmung kommt. Ähnlich ist die Symptomatik bei Angioblastomen, wobei hier manchmal eine langsam fortschreitende neurologische Ausfallsymptomatik zur Diagnose führt. Diagnose: Aufgrund der Symptomatik muss eine Bildgebung erfolgen, in der Regel eine Kernspintomographie, die entweder sogleich die Läsion zeigt oder die indirekten Zeichen im Sinne eines Rückenmarködems, so dass dann eine spinale Angiographie erfolgen muss. Differentialdiagnose: Degenerative Erkrankungen und entzündliche Erkrankungen sind aufgrund der Symptomatik nie auszuschließen, sind aber in der Bildgebung eindeutig zu unterscheiden. Ziel der Therapie: Ziel der Therapie bei spinalen Gefäßprozessen ist grundsätzlich deren Beseitigung, damit das Rückenmark sich erholen kann. Möglichkeiten der Therapie: Spinale Gefäßfehlbildungen im Sinne von Fisteln können heute zum Teil embolisiert werden, in den meisten Fällen wird aber ein operativer Verschluss der Fistel nach genauer Lokalisation durch die Neuroradiologie erfolgen. Intramedulläre Läsionen, d.h., die Blutschwämme, werden mikrochirurgisch, nachdem das Rückenmark sich von einer akuten Blutungssymptomatik erholt hat, entfernt. Spontanverlauf ohne Operation: Spinale AV-Fisteln, die aufgrund der Hämodynamik symptomatisch geworden sind, führen zu einer weiter progredienten und irgendwann auch nicht mehr umkehrbaren Querschnittsymptomatik. Spontanbesserungen treten nicht ein. Cavernome, die einmal geblutet haben, haben ein sehr hohes Risiko der Rezidivblutung, die zu immer weiter gehenden Schädigungen des Rückenmarks führen und schlussendlich zur kompletten Querschnittslähmung. Hämangioblasome nehmen über lange Zeit deutlich an Größe zu und beeinträchtigen das Rückenmark durch Druck, Ödembildung und nachteilige Veränderung der Rückenmarkdurchblutung und führen, je nach Lage im Rückenmark, zu schwerwiegenden halbseitigen oder querschnittartigen Ausfallsymptomen. Gefahren der Operation: Die Ausschaltung von AV-Fisteln kann im späten Stadium zu solchen hämodynamischen Veränderungen führen, dass die Rückenmarkdurchblutung sich auf diese Veränderungen nur schlecht einstellen Abb. 8 Angiogramm einer Durafistel im HWS- Bereich kann und die Symptomatik fortbesteht oder sich gar verschlechtert, was allerdings selten ist. Die Entfernung eines Blutschwammes aus dem Rückenmark beinhaltet prinzipiell das Risiko der Querschnittlähmung, was aber durch schonende Vorgehensweise in den allermeisten Fällen vermieden werden kann. Prognose: Die Prognose der spinalen AV-Fisteln ist stark abhängig von Schwere und Dauer der Symptomatik. Es geht von einer kompletten Heilung bei rechtzeitig erkannter Ursache neurologischer Ausfälle, bis zur langsamen, unaufhaltsamen Entwicklung einer Querschnittsymptomatik, trotz Beseitigung der Fistel aufgrund irreversibel in Gang gesetzter Umbauvorgänge im Rückenmark. Wird ein Cavernom 18 19

11 Spinale Gefäßerkrankungen Deformitäten mikrochirurgisch vollständig entfernt, ist die Prognose exzellent, ebenso bei der Entfernung von Angioblastomen, wobei je nach Schwere der zur Diagnose führenden Symptomatik Restsymptome bestehen bleiben können. Definition: Unterteilt werden die Deformitäten in Kyphosen, Skoliosen und klinisch sehr seltenen bedeutsame Lordosen. Die Skoliose (griechisch: skolios = krumm) ist eine Seitverbiegung der Wirbelsäule mit gleichzeitiger Rotation der Wirbel. Die Wirbelsäule bildet dabei einander gegenläufige Bögen, die sich kompensieren, um das Körpergleichgewicht aufrecht zu erhalten (S-Form). Eingeteilt werden die Skoliosen nach ihren Ursachen, aber auch nach ihrer Lokalisation. Als Ursache werden angeborene Veränderungen der Wirbelsäule, aber auch neurologische und muskuläre Erkrankungen genannt, bei einem Teil der Skoliosen lässt sich jedoch keine Ursache ausmachen (idiopatische Skoliose). Der Begriff Kyphose (griechisch: kyphos = gebückt) hat wie der Begriff der Lordose (im Volksmund Hohlkreuz) im Gegensatz zur Skoliose zunächst keinen Krankheitswert. Eine Kyphose im Brustwirbelsäulenbereich ist physiologisch. Hierzu abzugrenzen ist die Hyperkyphosierung, also eine pathologische Verstärkung des normalen Rundrückens. Kyphosen können aber auch in Abschnitten der Wirbelsäule auftreten, in denen normalerweise eine Hohlkreuz besteht. Hier ist dann die Kyphose durchaus als krankhaft zu bezeichnen. Verschiedenste Ursachen können zur Kyphose führen. Neben Tumoren, entzündlichen Veränderungen oder angeborenen Störungen werden gerade bei älteren Patienten Frakturen als Ursache für eine pathologische Kyphose beobachtet. Symptome: Das Beschwerdebild der Deformität hängt von der Ausprägung ab. Es gibt gering ausgeprägte Deformitäten, wie sie bei vielen Menschen vorliegen. Diese bleiben oft unbemerkt. Meistens werden Deformitäten während des Wachstumsschubs vor der Pubertät symptomatisch und mit etwa 10 bis 12 Jahren entdeckt. Die Kinder fallen allein durch die anatomischen Missverhältnisse auf (krumme Wirbelsäule, ungleiche Schulterhöhe usw.). Besteht die Deformität jedoch schon längere Zeit, so kann es zur Abnutzung kommen und somit können zunehmende Schmerzen entstehen. Diagnose: Eine eingehende körperliche Untersuchung mit nachfolgender nativer Röntgendiagnostik der gesamten Wirbelsäule gehört zur Grunddiagnostik. Je nach Ausprägung, Lokalisation und Alter muss dann für jeden Einzelfall das optimale Therapieregime erarbeitet werden. Weiterführend kann eine Kernspintomographie (MRT) der Wirbelsäule durchgeführt werden. Weitere Untersuchungen (z.b. Labor, Herzuntersuchungen sowie weitere radiologische Aufnahmen (Bending, Beckenübersicht, Handaufnahme zur Bestimmung des Skelettalters)) sind bei der Diagnostik hilfreich

12 Deformitäten Deformitäten Abb. 9 Die Röntgenaufnahme zeigt einen Patienten mit einer ausgeprägten Kyphose von 90 infolge mehrer Wirbelkörperbrüche. Daneben erkennbar das postoperative Ergebnis mit einer kompletten Korrektur der Kyphose. Aufgrund der schlechten Knochenqualität mussten die Implantate im Wirbelkörper verankert werden. Differentialdiagnose: Die Diagnose einer Deformität ist nach ausführlicher klinischer Untersuchung und dem nachfolgenden Röntgenbild sicher zu stellen. Über die oben beschriebenen individuellen Untersuchungen können dann Untergliederungen in der Gruppe der Deformitäten erfolgen. Ziel der Therapie: Ziel der Therapie bei Deformitäten ist grundsätzlich die Reduktion der Deformität, um weitere Folgen (z.b. eine nachfolgende Arthrose) zu verhindern. Möglichkeiten der Therapie: Skoliose: Von einer behandlungsbedürftigen Skoliose spricht man ab einem Krümmungswinkel von 10 nach Cobb, wobei bis zu einem Winkel von 20 Krankengymnastik zur Therapie ausreicht. Zwischen 20 und 40 ist besonders im Hauptwachstumsalter neben der Krankengymnastik eine Korsettversorgung notwendig. Mit dem Korsett werden Krümmungen, Rippenbuckel und Lendenwulst durch Druckzonen korrigiert. Ab 30 hängt der Behandlungsweg davon ab, wie alt der Patient ist und welche Skolioseursache vorliegt. Ab ca. 50 wird regelhaft eine operative Therapie der Skoliose erforderlich. Bei früh auftretenden Verkrümmungen oder bei angeborenen Wirbelsäulenverbiegungen ist eine Operation auch schon bei geringeren Krümmungswinkeln gerechtfertigt. Dies gilt insbesondere auch für Kinder mit Nerven- und Muskelerkrankungen (neuropatische und myopatische Skoliosen). Kyphosen: Für die meisten Kyphosen ist eine konservative Behandlung ausreichend. Nur beim Auftreten von Symptomen, wie erheblichen muskulären Verspannungen und hieraus resultierenden Rückenschmerzen oder starken Ausprägungsgraden von über 70 ist eine operative Korrektur notwendig. Gefahren der Operation: Ziel der Operation ist eine möglichst schonende, sichere und dauerhafte Korrektur der Deformität. Dafür werden modernste OP-Techniken wie die minimalinvasive Versteifung, eine in der OP genutzte CT- Untersuchungen mit Navigation sowie Neuromonitoring genutzt. Trotzdem ist das Risiko einer Querschnittlähmung gegeben. Dieses kann durch schonende Vorgehensweise in den allermeisten Fällen vermieden werden. Spontanverlauf: Deformitäten führen ohne Behandlung zu einer Zunahme der Deformität und somit zu Rücken bzw. Beinschmerzen, die ab einem gewissen Punkt nur noch schlecht zu beeinflussen sind. Auch eine Lähmung erscheint möglich, ist jedoch glücklicherweise sehr selten. Prognose: Die Prognose der Deformität ist abhängig von Schwere und Dauer der Symptomatik sowie dem Alter des Patienten. Es geht von einer kompletten Heilung bei rechtzeitig erkannter Ursache bis zur Entwicklung einer Querschnittlähmung. Abb. 10 Auch solch komplexe rekonstruktive Operationen können durch die von uns entwickelten Schlüssellochtechniken minimal-invasiv perkutan erfolgen. Links die notwendigen Zugänge von hinten. Rechts die Narben nach einer thorakoskopischen Operation

13 Instabilitäten Instabilitäten Definition: Von einer Instabilität der Wirbelsäule spricht man, wenn zwei Wirbelkörper sich bei Bewegung gegeneinander verschieben. Man unterscheidet hier verschiedene Formen: zum einen das Verschieben des oberen Wirbelkörpers gegen den unteren (Spondylolisthese) und den seitlichen Versatz (Drehgleiten). Des weiteren unterscheidet man nach freilegenden Operationen an der Wirbelsäule eine Instabilität als Folge der Operation im Sinne einer Makround einer Mikroinstabilität.Allen Formen des Wirbelgleitens ist gemeinsam, dass sich zwei Wirbelkörper gegeneinander verschieben, was zu einer vermehrten Belastung der Wirbelgelenke und der Bandscheiben führt. Symptome: Bei allen Erkrankungen stehen Schmerzen im Vordergrund. Auch kann es hierdurch zu einem Einklemmen von Nerven in den seitlichen Nervenkanälen oder von Rückenmark im zentralen Nervenkanal kommen. Dies führt zu bewegungsabhängigen Rückenschmerzen, jedoch auch zu ausstrahlenden Schmerzen in die Beine. Diagnose: Die vom Patienten geschilderten Beschwerden, ergänzt durch die ausführliche klinische Untersuchung sind die ersten Maßnahmen zur Einleitung der weiteren Diagnostik. Diese wird fortgeführt durch Nativröntgenaufnahmen sowie Schichtaufnahmen (CT, MRT). In einigen Fällen können Funktionsaufnahmen (Flexion/Extension sowie Bendingaufnahmen) hilfreich für die Diagnosestellung sein. Differentialdiagnosen: Zu den häufigsten Differnetialdiagnosen gehören die Claudicatio intermittens, Deformitäten, eine Spondylodiszitis, ISG-Arthropathien, das Facettensyndrom und der discogene Kreuzschmerz. Ziel der Therapie: Das Ziel der Therapie bei Instabilitäten ist grundsätzlich die Reduktion der Instabilität, um weitere Folgen (z.b. eine nachfolgende Arthrose/ Rückenmarksschädigung) zu verhindern. Möglichkeiten der Therapie: Zunächst wird bei fehlenden neurologischen Schäden eine konservative Therapie mit Schmerzmitteln (NSAR) begonnen. Unterstützt wird diese durch Krankengymnastik und Wärmeanwendungen. Kommt es zu keiner befriedigenden Beschwerdebesserung muss eine operative Versteifung in Erwägung gezogen werden. Operation: Die Therapie der Wahl ist eine stabilisierende Operation. Bei der klassischen Operationstechnik werden die beiden Wirbelkörper, welche sich gegeneinander verschieben, mittels Schrauben und Stangen miteinander verbunden. Ein weiteres Gleiten wird hierdurch verhindert. Je nach Ausgangssituation (Alter des Patienten, Knochenqualität, etc.) wird auch ein Wiederaufbau des Bandscheibenfaches über ein hinteres (PLIF, TLIF) oder vorderes Verfahren (ALIF) unterstützt. Gefahren der Operation: Ziel der Operation ist eine möglichst schonende, sichere und dauerhafte Korrektur der Instabilität. Dafür werden modernste OP-Techniken wie die minimalinvasive Versteifung oder eine in der OP genutzte CT-Untersuchungen mit Navigation genutzt. Trotzdem ist das Risiko einer Querschnittlähmung gegeben. Dieses kann durch schonende Vorgehensweise in den allermeisten Fällen vermieden werden. Spontanverlauf: Instabilitäten führen zu progredienten und somit schlecht beeinflussbaren Rücken bzw. Beinschmerzen. Auch Lähmungen erscheinen möglich, sind jedoch glücklicherweise sehr selten. Prognose: Die Prognose der Instabilität ist abhängig von Schwere und Dauer der Symptomatik sowie dem Alter des Patienten. Es geht von einer kompletten Heilung bei rechtzeitig erkannter Ursache bis zur Entwicklung einer Querschnittlähmung. Abb. 11 Röntgenbild und MRT zeigen ein geringes Wirbelkörpergleiten zwischen dem 5. Lendenwirbelkörper und dem 1. Sakralwirbel. Trotzdem ist der 40 jährige Patient auch unter einer multimodalen Schmerztherapie mehr als 3 Monate lang nicht arbeitsfähig. Abb. 12 Eine postoperative Röntgenaufnahme zeigt die vollständige Korrektur des Wirbelkörpergleitens durch eine Versteifungsoperation von hinten und von vorne. Durch die Verwendung der hier entwickelten minimal-invasiven Schlüssellochtechniken sind die notwendigen Zugänge sowohl von hinten als auch von vorne sehr klein. Durch die Verwendung dieser gewebeschonenden Verfahren sind die Patienten sofort belastbar und schneller in das Berufsleben wiedereinzugliedern

14 Extraspinale Tumore Extraspinale Tumore Definition: Tumoren an der Wirbelsäule umfassen benigne und maligne Neubildungen, die an Hand ihrer anatomischen Lage eingeteilt werden in die prozentual mit 90% sehr häufigen extraduralen Tumoren (z.b. Metastasen, primäre Knochentumore und hämatologische Tumore), die mit ca. 9% selteneren intraduralen aber extramedullären Tumoren (z.b. Neurinom, Meningeom, Ependymom) und die sehr seltenen (1%) intramedullären Tumoren (Ependymom, Astrozytom, Hämangioblastom). Auf die seltenen intraduralen Tumoren wird in einem extra Abschnitt eingegangen. Die extraduralen Tumoren umfassen die selteneren primären Knochentumoren und die ca. 40-mal häufigeren Absiedlungen (Metastasen) anderer Organe. Symptome: Im Rahmen von Tumoren der Wirbelsäule treten Schmerzen im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt in über 80% der Fälle auf. Annähernd die Hälfte der Patienten berichten über eine Schwäche der Extremitäten oder von Schmerzen im Bereich der Versorgungsgebiete eingeengter Nervenwurzeln (Radikulopathie) sowie Gangstörungen (Ataxie). Da die meisten Tumoren (66%) vor allem im vorderen Wirbelkörperbereich vorkommen, tritt nicht selten eine Schwäche der stammnahen Muskulatur zuerst auf. Im Rahmen von pathologischen Frakturen kann es auch zu einer schnell zunehmenden Querschnittssymptomatik mit je nach betroffener Wirbelsäulenhöhe Paraparese oder Tetraparese kommen. Diagnose: Eine eingehende körperliche Untersuchung mit einem differenzierten neurologischen Befund ermöglicht in vielen Fällen bereits eine Eingrenzung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts. Die native Röntgendiagnostik gehört nach wie vor zu den ersten Untersuchungen, da diese bereits eine Aufdeckung von Instabilitäten und pathologischen Frakturen ermöglicht. Als sensitivste Methode zur Beurteilung der epiduralen Raumverhältnisse und eventueller Differentialdiagnosen dient die Kernspintomographie (MRT) der Wirbelsäule, welche bei Verdacht auf einen Tumor wenn möglich mit Kontrastmittel durchgeführt werden sollte. Die Laboruntersuchungen sind nur in Ausnahmefällen bei der Diagnostik hilfreich und dienen vor allem dazu andere Erkrankungen auszuschließen. Differentialdiagnose: Durch die unterschiedlichen klinischen Symptome mit denen Wirbelsäulentumoren einhergehen, ist eine Vielzahl von Erkrankungen differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen. Neben den häufigen degenerativen Erkrankungen können auch rheumatische Erkrankungen, Infektionen der Wirbelsäule, ja sogar Brüche oder systemische Knochenerkrankungen in Frage kommen. In der Bildgebung können vor allem Infektionen und Knochenerkrankungen wie z.b. der M. Paget einen Tumor simulieren. Schwierig ist die Differentialdiagnose bei Tumoren der Wirbelsäule vor allem, wenn es zu einem Wirbelbruch gekommen ist. Dieser kann im Zweifelsfall von Infektionen, traumatisch oder auch durch verschiedene metabolische Erkrankungen mit nachfolgender Knochenarmut (Osteopenie) verursacht sein. Ziel der Therapie: Ziel ist die Beseitigung des Tumors mit Entlastung von neurologischen Strukturen wie Rückenmark und Nervenwurzeln und Wiederherstellung der Belastbarkeit und normalen Anatomie der Wirbelsäule. Möglichkeiten der Therapie: Bei den häufigen extraduralen Tumoren ist zunächst zur näheren Diagnostik eine Gewinnung von Gewebe durch eine Nadelbiopsie in lokaler Betäubung oder Vollnarkose notwendig. Dieses dient der genauen Typisierung des Tumors. Dieses ist notwendig, da Tumoren nicht alle gleich behandelt werden. Während benigne Tumoren der hinteren Wirbelsäulenanteile zum Teil nur operativ entfernt werden müssen (z.b. Osteoblastom) ist bei Metastasen mit Befall mehrerer Wirbelkörper häufig eine anschließende Strahlentherapie oder Chemotherapie notwendig. Die selteneren primären Knochentumoren wie das Osteosarkom werden zum Beispiel vor der operativen Entfernung bereits mit einem speziellen Schema medikamentös therapiert. Gewisse Tumoren ohne Beeinträchtigung der Stabilität der Wirbelsäule oder Kompression des Rückenmarkes können auch nur medikamentös oder mit einer Strahlentherapie behandelt werden (z.b. Lymphom). Im Falle von bösartigen Tumorerkrankungen (Krebserkrankungen) wird das genaue Vorgehen interdisziplinär mit den zuständigen Fachabteilungen nach den neuesten Erkenntnissen abgestimmt und somit der Behandlungserfolg optimal koordiniert. Ist eine Operation notwendig, wird diese nach modernsten Methoden wenn möglich minimalinvasiv durchgeführt. So sind in den letzten Jahren schonende, muskulaturerhaltende ( perkutane ) Eingriffe von hinten entwickelt worden, um bei tumorbedingten Instabilitäten eine schnelle Rehabilitation und Mobilisation des Patienten zu ermöglichen. Ist begleitend eine Entfernung des Wirbelkörpers und der Ersatz durch einen Kunstwirbelkörper aus Titan notwendig, um die Stabilität der Wirbelsäule herzustellen, sind auch hier die operativen Möglichkeiten durch die Brustspiegelung (Thorakoskopie) und Mini -Zugängen am Bauch deutlich erweitert worden. Begleitend ist häufig eine sog. Dekompression neurologischer Strukturen (Rückenmark, Nervenwurzeln) notwendig, die unter Operationsmikroskopen durchgeführt wird um eine bestmögliche Schonung der empfindlichen Strukturen zu erreichen. Gefahren der Operation: Jede Operation an der Wirbelsäule birgt Risiken, die sich im Wesentlichen auf die Nähe zu den neurologischen Strukturen (Rückenmark, Nervenwurzeln) und den umliegenden 26 27

15 Extraspinale Tumore Extraspinale Tumore Abb. 13 Eine Computertomographie die bei einer Patientin mit einer zunehmenden Gangstörung angefertigt wurde zeigt eine pathologische Fraktur des 3. Halswirbelkörpers mit einer Bedrängung des Rückenmarks. Aufgrund der neurologischen Ausfälle ist eine schnelle Diagnostik und Therapie für den Erfolg entscheidend. Abb. 14 Links erkennbar das postoperative CT nach der Resektion des 3. Halswirbelkörpers und Entlastung des Rückenmarks. Der Wirbelkörper wurde durch einen künstlichen Wirbelkörper aus Titan ersetzt. Rechts die Narben der perkutanen Stabilisation. Wissenschaftlich lassen sich die Vorteile einer solch gewebeschonenden Operation klar belegen, für den Patienten geht die Verwendung mit einer deutlich verkürzten Rehabilitationszeit einher. Organen, insbesondere der nahe gelegenen Gefäße begründet. So sind prinzipiell Rückenmarksschädigungen und Blutungen möglich, die jedoch durch eine differenzierte Operationsplanung und Vorbereitung meist vermieden werden können. Spontanverlauf: Selbst benigne Tumoren der Wirbelsäule, die keine Metastasierung (Tochterabsiedlungen) verursachen, bedürfen meistens einer operativen Therapie, da ein lokales Wachstum früher oder später zu einer Kompression von Rückenmark oder Nervenwurzeln mit Gefühlsausfällen und Lähmungen führt. Die seltenen malignen Tumoren des Knochens (z.b. Osteosarkom) führen unbehandelt zu einer unkontrollierten Tumoraussaat und früher oder später zum Tode. Im häufigsten Fall handelt es sich im Erwachsenenalter jedoch um Metastasen anderer Tumoren, wobei der Spontanverlauf der Metastasierung in die Wirbelsäule häufig von Schmerzen, Wirbelbrüchen und neurologischen Ausfällen gekennzeichnet ist. Hier ist der Spontanverlauf von der Ausprägung der Metastasierung, der begleitenden Therapie (Strahlen- und/oder Chemotherapie) und der Herkunft des Primärtumors abhängig. Prognose: Die Prognose gutartiger Tumoren ist im Regelfalle bei rechtzeitiger Diagnosestellung und zügiger operativer Entfernung gut, so dass der Patient geheilt werden kann. Bei bestimmten Tumoren (z.b. Chordom) ist jedoch die vollständige Entfernung schwierig und die Lokalrezidivrate hoch. Im Rahmen von malignen Knochentumoren ist die Prognose im Wesentlichen von der Größe und Lokalisation des Tumors in der Wirbelsäule abhängig. Wenn eine vollständige Entfernung (sog. Spondylektomie) möglich ist, sind hier hohe Heilungsraten zu erreichen. Im Rahmen der häufigen Metastasierung von Tumoren des Brust-, Prostata-, Lungen- und Nierengewebes hängt die Prognose vom Ausmaß der Tumoraussaat bei Diagnosestellung und der Herkunft des Primärtumors ab. Hier besteht die Aufgabe der Wirbelsäulenchirurgie vor allem in der Erhaltung der Lebensqualität durch Wiederherstellung der Stabilität der Wirbelsäule und somit Belastbarkeit der Patienten, der Reduktion der Schmerzen und der Entlastung neurologischer Strukturen, um eine Querschnittsymptomatik zu verhindern oder zu beseitigen

16 Spinale Radiochirurgie von malignen Wirbelsäulentumoren Spinale Radiochirurgie von malignen Wirbelsäulentumoren Definition: Die Radiochirurgie ist ein spezielles Behandlungsverfahren, mit dem Tumoren durch fokussierte Strahlung in einer Sitzung gezielt ausgeschaltet werden können. Der Fortschritt in der medizinischen Technologie hat die Radiochirurgie jetzt auch im Bereich der Wirbelsäule ermöglicht. In der spinalen Radiochirurgie wird eine Strahlendosis mit einer relativ hohen biologischen Wirksamkeit in einer oder wenigen Fraktionen von außen in eine Wirbelmetastase eingestrahlt. Am häufigsten wird die spinale Radiochirurgie bei folgenden malignen Tumoren eingesetzt: Metastasen des Nierenzellkarzinoms, des Mamma-, Bronchial-, Kolon- und Prostatakarzinoms sowie bei spinalen Manifestationen des Plasmozytoms und bei Sarkomen. Möglichkeiten und Ziele der Therapie: Die Radiochirurgie in der Wirbelsäule kann herkömmliche Behandlungsmethoden wie Operation und Strahlentherapie ergänzen oder in ausgewählten Situationen auch ersetzen. Ein Vorteil der ambulanten, nicht invasiven Radiochirurgie kann grundsätzlich immer dann angenommen werden, wenn es sich um kleine und in der Bildgebung abgrenzbare Tumoren handelt, die für den Betroffenen ein erhebliches Krankheitsproblem darstellen. Dieser Aspekt beschränkt die Zahl der Tumoren, die in der Wirbelsäule eines einzelnen Patienten sinnvoll behandelt werden können. Ein allgemeiner metastatischer Befall des Achsenskeletts stellt sicher keine radiochirurgische Indikation dar. Sinnvoll kann die Radiochirurgie aber bei ein bis zwei Wirbelsäulentumoren sein. In solchen Situationen ist die Einzeitbestrahlung in Verbindung mit einem steilen Dosisabfall außerhalb des Tumors gegenüber einer herkömmlichen, fraktinonierten Strahlentherapie wirksamer und schonender. Darüber hinaus ist der Zeitbedarf von wenigen Stunden der Radiochirurgie deutlich geringer als bei einer mehrwöchigen, fraktionierten Strahlentherapie. Dies kann für Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden, die häufig einer multimodalen Therapie bedürfen von Vorteil sein. Begleitende Therapie müssen nicht verschoben werden, und die therapiefreie Zeit der Patienten vergrößert sich. Im Hinblick auf die Operation kann die Radiochirurgie weder in der Notfallsituation noch in der bei Entlastungs- und Stabilisierungsbedarf eine Alternative sein. Beide Verfahren ergänzen sich jedoch vorteilhaft. Die Radiochirurgie kann zur Sterilisation einer Wirbelkörpermetastase eingesetzt werden. Auch bei entlastenden und stabilisierenden Eingriffen, bei denen metallisches Material verwendet werden muss, ist eine ähnliche Kombinationsbehandlung möglich. Eine wirksame Ausschaltung der radiochirurgisch behandelten Tumoren kann man in bis zu 80-90% erzielen. Hervorzuheben ist darüber hinaus die schmerzstillende Wirkung der spinalen Radiochirurgie. Die in unmittelbarer Nachbarschaft gelegenen Nervenbahnen zeigen in diesem Zusammenhang eine erstaunlich gute Toleranz gegenüber der radiochirurgischen Dosis. Die Indikationsstellung für die spinale Radiochirurgie sollte dabei immer interdisziplinär erfolgen. Fazit: Die spinale Radiochirurgie ist heute eine wenig belastende Methode zur Therapie von ausgewählten malignen Tumoren der Wirbelsäule. Sie hat eine große therapeutische Breite. Tumorbedingte Schmerzen können dauerhaft beseitigt werden. Dies erhält die Lebensqualität der an fortgeschrittenen Tumoren leidenden Patienten. Abb. 15 Transversaler CT-Schnitt durch einen metastatisch befallenen Wirbelkörper mit Darstellung der Dosisverteilung in der Metastase und Schonung der Risikoorgane (Rückenmark). Abb. 16 Sagittaler CT-Schnitt durch einen metastatisch befallenen Wirbelkörper 30 31

17 Verletzungen der Wirbelsäule Verletzungen der Wirbelsäule In unserer Klinik, die als überregionales Traumazentrum zertifiziert ist, werden jedes Jahr eine Vielzahl von Verletzungen der Wirbelsäule behandelt. Dabei reichen die Verletzungen der Wirbelsäule von einfachen Deckplatteneinbrüchen bis zu komplexen hochinstabilen Berstungsbrüchen mit kompletter Querschnittsymptomatik. In den letzten Jahren hat es gerade mit der Entwicklung der minimalinvasiven Stabilisierungen von vorne und hinten oder den computernavigierten Verfahren viele positive Entwicklungen gegeben, die die Therapie der betroffenen Patienten weiter verbessert haben. Abb. 17 Versorgung eines Berstungsbruchs des 1. Lendenwirbelkörpers mit Stabilisierung zunächst von hinten und dann im Verlauf von vorne mit Wirbelkörperersatz. Diagnostik und Einteilung Um eine entsprechende Therapie für eine Verletzung der Wirbelsäule einleiten zu können bedarf es einer genauen Diagnostik und Einteilung der Verletzung. Die Beurteilung der Stabilität ist dabei von großer Bedeutung. Vielfach wird darüber entschieden, ob eine Fraktur konservativ, d.h. ohne Operation oder mit einem operativen Verfahren versorgt wird. Eine Fraktur ist dann als stabil anzusehen, wenn unter Belastung keine neurologische Verschlechterung und keine Änderung der Stellung auftritt. Umgekehrt gilt eine Verletzung als hochgradig instabil, wenn durch Mobilisation eine neurologische Verschlechterung droht. Zur Untersuchung einer Wirbelsäulenverletzung zählt zunächst die genaue Erhebung des Unfallhergangs, insbesondere muss hierbei die Richtung und Größe der einwirkenden Kraft beachtet werden. So können sich daraus wesentliche Hinweise auf die mögliche Verletzung ergeben, z.b. bei einem Sturz aus großer Höhe oder bei Auffahrunfällen, wenn es zu einer erheblichen Beugung des Oberkörpers kommt und damit zu Verletzungen mit einer Flexions-Distraktionskomponente. Neben der üblichen Ganzkörperuntersuchung des Verletzten wird auf lokale Befunde, wie Druck- oder Klopfschmerzen, Fehlstellungen oder Stufenbildung an der Wirbelsäule geachtet. Beim beatmeten, schwerverletzten Patienten, der nicht befragt werden kann, muss daher immer die komplette Wirbelsäule im Röntgen abgebildet werden. Aus dem gleichen Grund sollte wenn möglich schon am Unfallort eine neurologische Einschätzung erfolgen und gut dokumentiert werden. Die orientierende neurologische Untersuchung, bezüglich der Sensibilität und Motorik, gehört zu jeder Untersuchung der Wirbelsäule, da sie ebenfalls einen Hinweis auf die Höhe einer Läsion bieten kann. Um eine Verletzung der Wirbelsäule sicher beurteilen zu können, erfordert jede frische traumatische Verletzung die konventionelle Röntgendiagnostik in 2 Ebenen und ein CT. Eine zusätzliche MRT, heißt kernspintomographische Untersuchung ist nur dann nötig, wenn nähere Informationen zum Ausmaß der Bandscheibenverletzung oder bei unklarer neurologischer Situation gebraucht werden. Die genaue Einteilung der Verletzung ist die Grundlage für die anschließende Therapie. Allgemeine Therapieziele und therapeutische Möglichkeiten Abb. 18 Minimalinvasive Stabilisierung einer BWK 12 Fraktur. Zunächst werden die Pedikelschrauben über ca. 1 cm lange Inzisionen eingebracht und dann die Verbindungsstangen subfaszial durchgeschoben. Ziel der operativen Versorgung ist die Begradigung der frakturbedingten Fehlstellung, die Freilegung des Spinalkanales mit dem Rückenmark, falls dieser eingeengt ist und der langfristige Erhalt der Stabilität. Grundsätzlich kommt dabei die Versorgung von hinten mit einem Fixateur intern, d.h. einem Schrauben-Stab System, die reine Versorgung von vorne oder die kombinierte Stabilisierung von hinten und von vorn zum Einsatz. Heutzutage kann in bestimmten Fällen die Instrumentierung minimalinvasiv mit kleinsten Schnitten mit einer deutlich reduzierten Weichteilschädigung vorgenommen werden. Die kombinierte Versorgung von hinten und von vorn kann ein- oder zweizeitig durchgeführt werden

18 Verletzungen der Wirbelsäule Verletzungen der Wirbelsäule Auch im Bereich der Halswirbelsäule können heutzutage schon bei bestimmten Indikationen von hinten die Instrumentierungen minimalinvasiv vorgenommen werden. An der Brust- und Lendenwirbelsäule werden die Operationen von vorne bzw. seitlich ebenfalls thorakoskopisch, d.h. in so genannter Schüssellochtechnik durchgeführt. Dies ist wesentlich schonender, als die offene Versorgung mit weiter Eröffnung der Brusthöhle. In dieser Technik sind Frakturen vom 5. Brustwirbelkörpers bis zum 1. oder 2. Lendenwirbelkörpers zu versorgen. Für die Wirbelkörperhöhen 5. bis 8. Brustwirbelkörper erfolgt der Zugang meist rechtsseitig, und ab dem 9. Lendenwirbelkörper üblicherweise minimalinvasiv über die linke Brustwand. Zumeist wird in der Notfallsituation eine primär Stabilisierung ggf. mit Dekompression d.h. Freilegung des Rückenmarkkanals durchgeführt und dann im Verlauf, wenn eine Rekonstruktion der vorderen Anteile der Wirbelsäule erforderlich ist, die sekundäre Versorgung mit Beckenkammspan, künstlichem Wirbelkörperersatz oder kombiniert mit Knochenanlagerung vorgenommen. Differenzierte Behandlungsoptionen Bei den meisten Verletzungen handelt es sich um Verletzungen der vorderen Anteile der Wirbelsäule ohne dass die hinteren Strukturen betroffen sind. Sie entstehen durch einfache Stürze häufig auch bei älteren Patienten mit einer vorbestehenden Osteoporose. Dabei handelt es sich um stabile Verletzungen ohne Einengung des Spinalkanals. Ein großer Teil dieser Brüche kann ohne Operation behandelt werden. Die Patienten können frühzeitig mobilisiert werden. Häufig imponieren die gebrochenen Wirbelkörper gerade bei vorbestehender Osteoporose als so genannte Fischwirbel und sind nicht immer mit einem akuten Unfallereignis assoziiert. Dennoch können diese erhebliche Schmerzen auslösen. Beim älteren Patienten mit entsprechenden klinischen Beschwerden besteht in diesen Fällen die Möglichkeit der Zementaugmentation d.h. der Wirbelkörper wird über eine kleine Inzision der Haut mit Zement aufgefüllt. Wirbelkörperbrüche, die über 50% des Wirbelkörpers komprimiert sind sollten eher operativ versorgt werden. Berstungsbrüche, bei denen entweder der obere oder untere Anteil des Wirbelkörpers mit der angrenzenden Bandscheibe betroffen ist, sollten ebenfalls operativ behandelt werden. Verletzungen mit einem neurologischen Defizit sind eine absolute OP Indikation. Bei Berstungsbrüchen, bei denen die vorderen und hinteren Anteile der Wirbelsäule mit den angrenzenden Bandscheiben verletzt sind, sollte mindestens eine bisegmentale Stabilisierung, d.h. über 2 Wirbelkörper hinausreichend, erfolgen. In Abhängigkeit von dem Ausmaß der Verletzung an der vorderen Säule, muss diese dementsprechend gegebenenfalls noch von vorne versorgt werden. Grundsätzlich bedarf die Therapie von Wirbelsäulenverletzungen einer genauen Anamnese, klinischen Untersuchung und exakten Klassifizierung um für jeden Patienten individuell das optimale Therapiekonzept zu finden. In unserem interdiziplinären Zentrum werden alle Verletzungen der Wirbelsäule gemeinsam auf höchstem Niveau versorgt, mit dem Ziel, wie es der große Chirurg Lorenz Böhler vor über 70 Jahren schon formuliert hat: Wir wollen nicht nur, dass die Lähmung verschwindet, sondern dass der Verletzte auch seine frühere normale Form, Beweglichkeit und Kraft wiedererlangt. Abb. 19 Zementauffüllung bei mehreren osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen. Die minimalinvasive Versorgung erlaubt die Mobilisation unmittelbar nach der Operation

19 Spinale Gangstörungen aus neurologischer Sicht Spinale Gangstörungen aus neurologischer Sicht Definition: Typische Ursachen spinal bedingter Gangstörungen sind die Spinalkanalstenose bzw. andere mechanisch bedingte Myelo- und Radikulopathien, spinale Gefäßmissbildungen, entzündliche Erkrankungen des Rückenmarkes und der Spinalnerven sowie degenerative, z.t. genetisch bedingte Erkrankungen. Die zeitliche Dynamik und Qualität der klinischen Symptomatik dieser verschiedenen Entitäten ist sehr unterschiedlich und bedarf einer differentiellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise. Wichtig ist auch die Abgrenzung gegen andere neurologische aber primär cerebrale Erkrankungen (siehe auch Differentialdiagnose). Hierzu liegt der Schlüssel häufig in einer detaillierten neurologischen und ggf. auch neuropsychologischen Anamnese und Untersuchung, zusätzlich kommen verschiedene bildgebende, aufwändige elektrophysiologische und auch laborchemische Verfahren in Blut und Liquor zum Einsatz. Symptome: Die Symptome spinal bedingter Gangstörungen sind vielfältig und je nach auslösender Ursache sehr unterschiedlich. Je nach Lokalisation der zugrunde liegenden Pathologie kann die Gangstörung durch schlaffe oder spastische Paresen der Beinmuskulatur entstehen. Ein weiteres wichtiges Symptom sind Schmerzen, häufig mit neuropathischem Charakter sowie Sensibilitätsstörungen. Hier sollte berücksichtigt werden, dass auch eine reine Störung der Tiefensensibilität zu ausgeprägten, insb. beim Gehen im Dunkeln betonten Gangstörungen führen kann. Begleitend können je nach Lokalisation der Schädigung Blasen- und Mastdarmstörungen auftreten. Je nach zugrunde liegender Pathologie können sich die Symptome sehr rasch entwickeln (z.b. Guillain-Barre-Syndrom) oder sich über längere Zeit entwickeln, z.t. mit fluktuierendem, z.t. mit stetig progredientem Verlauf (z.b. Chronisch inflammatorische Neuropathien, Hereditäre Spastische Spinalparalyse [HSP], Amytrophe Lateralsklerose [ALS], Spinalkanalstenose, spinale Gefäßmißbildungen). Diagnose: Entscheidend ist zunächst eine gründliche Anamnese und neurologische Untersuchung durch einen erfahrenen Neurologen. Erst nach Formulierung einer oder mehrerer Verdachtsdiagnosen kann die weiterführende Diagnostik sinnvoll zielführend geplant werden. Das bildgebende Verfahren der Wahl mit der besten Sensitivität für feingewebliche Veränderungen des Rückenmarkes ist die spinale Magnetresonanztomographie. Allerdings können auch eine spinale Angiograpie oder bildgebende Darstellungen des Liquorraumes nötig sein. Zur objektivierbaren Funktionstestung der langen motorischen und sensiblen Bahnen, der proximalen Nervenwurzel sowie der peripheren Nerven stehen verschiedene elektrophysiologische Untersuchungsverfahren wie SEP, MEP, NLG und EMG zur Verfügung. Insbesondere zur Diagnose und Einordnung entzündlicher Prozesse wie z.b. einer entzündlichen Radikulitis oder Myelitis ist eine Liquoruntersuchung richtungsweisend. Die Auswahl der gezielten weiteren Diagnostik bzgl. des auslösenden Krankheitserregers (z.b. Borrelien, Herpes Virus, CMV, HIV, Tuberkulose, Mykoplasmen, Chlamydien u.v.m) oder nicht-infektiöser Ursachen (Multiple Sklerose, granulomatöse Entzündungen wie Neurosarkoidose, Paraneoplasien etc.) richtet sich nach der Gesamtkonstitution des Patienten und geschilderten Begleitsymptomen. Zum Nachweis seltener degenerativer Erkrankungen des Rückenmarkes und der peripheren Nerven (z.b. spinale Muskelatrophie, hereditäre motorische und sensorische Neuropathie [HMSN], Friedreich Ataxie, etc. ist eine genetische Diagnostik und nachfolgende genetische Beratung notwendig. Differentialdiagnose: Gangstörungen sind ein sehr häufiges Symptom, welches Patienten zum Arzt führt. Die Ursachen sind nicht nur vielfältig (z.b. Störungen des Gleichgewichtssinnes, Sehstörungen, neurologische Erkrankungen, degenerative Veränderungen der Wirbelsäule etc.), gerade bei Patienten im höheren Lebensalter ist das Symptom Gangstörung häufig multikausal bedingt, so dass eine gute interdisziplinären Abstimmung notwendig ist. Aus neurologischer Sicht ist insbesondere die Abgrenzung gegen andere neurologische aber primär cerebrale Erkrankungen wichtig, wie die beiden folgenden Fallbeispiele zeigen: Fall 1: Ein 53 jähriger Patient berichtet seinem Hausarzt seit mehreren Monaten an starken, lumbosakral betonten Rückenschmerzen zu leiden. Außerdem sei die Stimmung gedrückt, der Schlaf schlecht. Dem Hausarzt fällt ein leicht schlurfiges Gangbild auf, in einer Röntgenübersichtsaufnahme der LWS werden mäßige degenerative Veränderungen der WS dokumentiert. Es wird die Diagnose leichte Depression und degenerative Wirbelsäulenveränderung gestellt. Auf Anraten der Familie stellt sich der Patient beim Neurologen vor. Nach einer ausführlichen Anamnese und Untersuchung kommen weitere Symptome zum Vorschein: Anosmie, vermindertes Mitschwingen des linken Armes, links betonter Rigor, leicht erhöhte Wendeschrittzahl, Mikrographie. Abb. 20 Deutliche rechtsbetonte Minderbelegung des Striatums im DAT-Scan

20 Spinale Gangstörungen aus neurologischer Sicht Spinale Gangstörungen aus neurologischer Sicht Die Eindosierung einer Monotherapie mit einem Dopaminagonisten führte zu einer Normalisierung des Gangbildes, einer deutlichen Besserung der allgemeinen Befindlichkeit, auch die Rückenschmerzen sind deutlich gebessert. Die Ursache der Rückenschmerzen und Gangstörung bei diesem Patienten war ein Morbus Parkinson, der medikamentös sehr gut zu behandeln war. Fall 2: Ein 68 jähriger Patient stellt sich in Begleitung seiner Angehörigen zur Abklärung einer sich seit einigen Monaten verstärkenden Gangunsicherheit beim Neurologen vor. Auf Nachfrage berichtet der Patient von einer Dranginkontinenz. Ursache hier war überhaupt keine Störung der Funktion des Rückenmarks oder peripherer Nerven, sondern lag weiter zentral. Nach Durchführung des CCTs wurde die Diagnose eines Normaldruckhydrozephalus gestellt. Die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shuntes führte Abb. 21 Vergrößerte und verplumpte Ventrikel bei normalen äußeren Liquorräumen im CCT. innerhalb von kurzer Zeit zu einer Normalisierung des breitbasigen Gangbildes, auch die Harninkontinenz hat sich deutlich gebessert. Weitere cerebrale Ursachen für Gangstörungen mit oder ohne subtile Zusatzsymptome sind z.b. die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), frontal betonte Meningeome oder neurodegenerative Erkrankungen. Ziel der Therapie: Wiederherstellung oder Erhalt der Gehfähigkeit, Beseitung zusätzlicher Symptome und effektive Schmerztherapie durch Behandlung der zugrunde liegenden Ursache oder durch optimale symptomatische Behandlung. Möglichkeiten der Therapie: Die Therapie richtet sich nach Ursache der spinalen oder cerebral bedingten Gangstörung und ist entsprechend vielfältig. Therapie der Wahl bei einer höhergradigen mechanischen Kompression des Spinalmarkes wie bei der Spinalkanalstenose ist eine operative Dekompression. Im Gegensatz dazu werden entzündliche Erkrankungen je nach auslösender Ursache antiviral, antibakteriell oder immunmodulatorisch behandelt. Bei paraneoplastischen Läsionen des Spinalmarkes steht neben einer immunmodulatorischen Behandlung die Behandlung des Primärtumors im Vordergrund. Bei den seltenen genetisch bedingten degenerativen Erkrankungen gibt es häufig keine kausale Therapie. Häufig kann aber allein die Stellung einer Diagnose sowie die Aufklärung über den typischen, häufig auch gutartigen Krankheitsverlauf, sowie die humangenetische Beratung der Familienangehörigen eine Entlastung darstellen. Die meisten Patienten wünschen Gewissheit über ihre Diagnose. Begleitend kommt der Physiotherapie bei vielen der genannten Erkrankungen eine große Bedeutung zu und es stehen zahlreiche medikamentöse Therapien und Hilfsmittel zur Verfügung, mit denen die Lebensqualität verbessert werden kann. Spontanverlauf: Auch der Spontanverlauf von spinalen oder cerebralen Gangstörungen ist ebenso vielfältig wie die auslösenden Ursachen. Die Verläufe reichen von einer spontanen Restitutio ad integrum bis zur kompletten Querschnittssymptomatik. Prognose: Wird die auslösende Ursache der Gangstörung wie z.b. eine mechanische Kompression oder eine Entzündung frühzeitig erkannt, führt eine kausale Behandlung häufig zu einer Rückbildung der Beschwerden