Schizophrenie Psychiatrie II Doz. Fleischhacker Schizophrene können abstrakte Darstellungen nicht denken. Z.B. Was bedeutet im Glashaus mit Steinen werfen? Schizophrener: dass das Glas bricht. Die Bedeutung wird nicht erfasst. Mythen bezüglich Schizophrenie: Sch. ist unheilbar/unbehandelbar Sch. ist eine geistige Behinderung Von Sch. kann man sich nicht erholen Sch. Patienten sind gefährlich und unberechenbar Sch. Patienten können nicht arbeiten Sch. Patienten können keine Familie haben Sch. wird durch Erziehungsfehler verursacht Häufigkeit schizophrener Störungen: Lebenszeitrisiko ca. 1 % Erkrankungsgipfel: 2. und 3. Lebensjahrzehnt Frauen erkranken gleich häufig wie Männer, allerdings später haben dann mehr Ressourcen durch (Beruf, Familie, soz. Status) kommen weniger in stat. Behdlg. Kommt in allen Kulturkreisen und sozialen Schichen vor spricht gegen soziale Faktoren. Schizophrenie Symptome: Positive Symptome (gut behandelbar): Realitätsverkennung Wahn bizarr durch Realität nicht korrigierbar, Inhalt stark Kulturabhängig Halluzinationen Störung der Wahrnehmung Desorganisation formale Denkstörungen inadäquater Affekt Negative Symptome (schwer behandelbar): Einschränkung der Psychomotorik flacher Affekt empfinden anders als Gesunde, missverständliche Kommunikation (mimisch oder verbal) Sprachverarmung Kogn. Defizite IQ beeinträchtig, Aufmerksamkeit/Konzentration/Abstraktion/ reduziert Antriebsreduktion 1
Wahnideen: Verfolgungs-/Religionswahn, Allmachts-/Versündigungsideen! Absolut keine Realitätsnähe! Oftmals magische & mythische Inhalte! Erkrankte fühlen sich beeinflusst und gesteuert! (auch Feindseeligkeit, Aggression) lässt sich nicht vom Gegenteil überzeugen) Halluzination: meist akustische Halluzination Stimmen (Befehle, Anweisungen, kommentieren, auch Zwiegespräche) Diagnostische Leitlinien Schizophrenie I: Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr wenn weniger eindeutig) der unten genannten Punkte 1-4 oder mindestens zwei Symptome der Punkte 5-8. Diese Symptome müssen ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. Eine organische Ursache der Störung (z.b. Gehirnerkrankungen, Drogeneinfluss, etc.) muss ausgeschlossen sein. Diagnostische Leitlinie Schizophrenie II: 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung. 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen. 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen. 4. Anhaltender kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn, wie der, eine religiöse oder politische Persönlichkeit zu sein, übermenschliche Kräfte und Fähigkeiten zu besitzen (z.b. das Wetter kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Außerirdische zu sein). Diagnostische Leitlinien Schizophrenie III: 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodularität, begleitet entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, täglich über Wochen oder Monate auftretend. 6. Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt. 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor. Diagnostische Leitlinien Schizophrenie IV: 8. <Negative> Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit. (Diese Symptome dürfen nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht sein). 2
Schizophrenie Verlauf: 22% nur eine Episode keine Restsymptomatik - bei Ersterkrankung 1 2 Jahre Medikation/Reduktion, absetzen 35% mehrere Episoden keine oder minimale Restsymptomatik 8 % Restsymptomatik nach der ersten Episode, wiederholte Episoden, keine (restitutio ad integrum). 35% Restsymptomatik nimmt nach jeder Episode zu. Schizophreniebehandlung: Psychopharmaka Antipsychotika (Neuroleptika) (Schwierigkeit - in unterschiedlichen Bereichen des Gehirnes kommt es zu verminderter (kogn. Defizite) und zu verstärkter Aufnahme (psychotisch, hyperaktiv) von Dopamin. WIRKUNG: zuerst sind die Wahn- und Wahrnehmungsstörungen weg Kog. Defizite sprechen am schlechtesten an (Dopaminmangel), nach ca. 6-7 Monaten symptomfrei Psychosoziale Maßnahmen Psychotherapie - Familientherapie - Psychoedukation - Verhaltensmodifikation lernen mit KH umzugehen (Psychoanalyse hat sich nicht bewährt!) Soziotherapie - Erlernen sozialer Fertigkeiten - Sicherung sozialer Grundbedürfnisse (wohnen, essen, trinken, ) - (Arbeits-) Rehabilitation Klinisch wichtige Antipsychotikanebenwirkungen: Bewegungstörungen (v.a. ältere Antipsychotika) Unruhe Gewichtszunahme Müdigkeit Blutdruckveränderungen Sexualstörungen Selten: Blutbild- und EKG-Veränderungen 3
Pharmakotherapie der Schizophrenie: Je früher, desto erfolgreicher 80% aller Ersterkrankten erholen sich innerhalb von 3-6 Monaten bei 60-80 % aller Patienten kann durch Langzeitbehandlung mit Antipsychotika ein Rückfall vermieden werden. Nutzen/Risiko-Profil muss bei jedem Patienten individuell abgestimmt werden Frühwarnzeichen: Allgemein für psychische Erkrankungen Nervosität, Spannung Niedergeschlagenheit Leistungsknick Schlafstörungen Unruhe Konzentrationsstörungen Lustlosigkeit Gedächtnisstörungen Sozialer Rückzug Speziell bei Schizophrenie kommen dazu Eigenartige ( Bizarre Vorstellungen) Übererregbarkeit Wahrnehmungsveränderungen Patienten und Angehörige: Wie soll man sich gegenüber Erkrankten verhalten? Akzeptieren, dass der Patient aufgrund seiner Krankheit nicht in der Lage ist, die gleiche Leistung zu erbringen wie vor der Erkrankung Stress und Überbelastung vermeiden Rückzugsmöglichkeiten schaffen Einfach und unmissverständlich kommunizieren Ehrlich und zuverlässig sein Für eine stabile Tagesstruktur sorgen Nicht zu viel kritisieren Den Mittelweg zwischen Über- und Unterstimulation finden Halluzinationen oder Wahnideen nicht versuchen wegzuargumentieren Keine unrealistischen Ziele setzen. 4
Persönlichkeitsstörungen ICD-10: Die Zustandsbilder sind nicht direkt auf beträchtlichere Hirnschädigungen / Hirnkrankheiten oder auf eine andere psychiatrische Störung zurückzuführen und erfüllen die folgenden Kriterien: 1. Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen. 2. Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt. 3. Das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend. Diagnostische Leitlinien II: 4. Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. das Umfeld leidet stark mit. 5. die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf. 6. Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden. Persönlichkeitsstörungen Charakteristika: Inadäquate, rigide Verhaltensmuster v. a. in Stresssituationen wenig coping- Systeme Unfähigkeit, aus Erfahrung zu lernen Lustprinzip dominiert über Realitätsprinzip Realitätsfremdheit Langanhaltende, chronische, stabile Störungen Charakterpanzer rigide Charaktere nicht mit, aber auch nicht ohne andere leben können machen neutrale Distanz schwierig nicht Lieben und nicht Arbeiten können Distanzprobleme Defizitprobleme Defizit gelerntes im soz. Bereich umzusetzen Können sich nicht an Regeln halten Sind völlig überempfindlich Verhaltensveränderungen sind sehr schwierig! 5
Die 3 Hauptgruppen der Persönlichkeitsstörungen: Erscheinungsbild und Abwehrmechanismen: 1. Gruppe A: schizophren eigenartig, verdächtig, verry strange 2. Gruppe B: Psychopathisch schillernde, veränderliche Personen, extrovertiert 3. Gruppe C: neurotisch zurückgezogen, introvertiert Gruppe A: schizophren eigenartig, verdächtig, verry strange seltsam exzentrisch introvertiert sozial isoliert Diagnose: o paranoid o schizoid - besonders misstrauisch - abnormes in Beziehung setzten der Umwelt zu sich selbst - besonders vorsichtig - sehr unsicher, vertraut niemandem - schwer zu durchschauen - lassen niemand an sich heran - können ihr Verhalten nicht modifizieren - kommen nie in Zweifel (Affekte in der Umwelt werden nicht wahrgenommen) o schizotypisch - kurze Wahnideen - eigenartige Wahrnehmung - genetisch Gruppe B: Psychopathisch schillernde, veränderliche Personen, extrovertiert dramatisch emotional launenhaft extrovertiert manipulierend Diagnose: o histrionisch - brauchen pausenlos Bestätigung - dramatisch, übertrieben, pompös - sehr bunt und schillernd o narzisstisch - überzeugt von ihren begnadeten Fähigkeiten - kein lernen am Modell 6
o dissozial o Borderline - starke Schwankungen im Affekt - jähzornig, impulsiv, gewalttätig - mangelnde Affektkontrolle - Triebhaftigkeit - Kleinkriminell sehr früh auffällig (soziale Auffälligkeiten werden mit aufgelistet einziger Bereich in der Psychiatrie) - Grenzgänger zur Neurose/Psychose - schwarz/weiß denken - autoaggressiv - extreme Stimmungsschwankungen Gruppe C: neurotisch zurückgezogen, introvertiert ängstlich furchtsam introvertiert Diagnose: o Zyklothymie - Stimmungsschwankungen können sehr gut gelaunt und produktiv sein (hypermanisch) o ängstlich vermeidend - Rückzug, klammernd o anankastisch - sehr strukturierte Menschen, bleiben am Detail hängen o abhängig-asthenisch - kraftlos, schwach o passiv/aggressiv - sagt ja, tut es aber nicht! Allgemeine Therapieprinzipien I Aufbau einer therapeutische Allianz Strukturen und Grenzen vorgeben (aber keine Therapieverträge!) Verhalten des Patienten und nicht dessen Erklärungen sollte im Vordergrund stehen (Interpretationen werden als Be- oder Entschuldigungen missverstanden) Ressourcen des Patienten bemühen, statt Ratschläge oder Handlungsanweisungen zu geben Ratschläge und Kritik werden von Mitbetroffenen besser akzeptiert als von Therapeuten 7
Allgemeine Therapieprinzipien II: Soziale Unterstützung und Gruppenzugehörigkeit fördern Nicht in die Sterotypiefalle tappen Cave Abhängigkeit vom Therapeuten Therapeut muss berechenbar und ehrlicher Partner sein Therapeut braucht hohes Maß an Frustrationstoleranz und Bescheidenheit. Psychopharmakotherapie Allgemeines: symptomorientiert immer in Verbindung mit nichtpharmakologischen Therapiemaßnahmen oft nur kurzzeitig wirksam cave Compliance und Verträglichkeit Spezielle Psychopharmakotherapie I: Impulsivität, Aggressivität, Spannung: Antipsychotika, Antidepressiva Depressivität, Stimmungsschwankungen, Unsicherheit-Angst, Vermeidungsverhalten: Antidepressiva, Benzodiazepine Psychose und psychosenahe Zustände: Antipsychotika 8
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) gute Prognose, weniger schwer ausgeprägt, die häufigsten psychischen Erkrankungen F 40 phobische Störung F 41 sonstige Angststörungen F 42 Zwangsstörung F 43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F 44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F 45 somatoforme Störungen F 48 sonstige neurotische Störungen Angststörungen - häufigste psychische Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung = plötzlich starke Sensationen (Schwitzen, Herzrasen, Atemnot ) ICD-10, DSM- 4 Generalisierungseffekt, wenn man nichts gegen die Angststörungen unternimmt. Angst = Ungewissheit, (körperliche) Anspannung und Furcht, die durch eine eingetretene oder erwartete Bedrohung (z.b. Schmerz, Verlust, Tod) hervorgerufen wird. Angst ist ein Warnsignal, sie schützt vor Gefahr und dient der Selbsterhaltung. Arten v. Angststörungen: Agoraphobie (Platzangst weite offene Plätze) Panikstörungen ( Phasen intensiver, akuter Angst, mit starken Sensationen) Panikstörungen ohne Agoraphobie (aus heiterem Himmel) Panikstörungen mit Agoraphobie (örtlich ausgelöst Enge, große Plätze, viele Menschen, ) Agoraphobie ohne Panikstörungen in der Vorgeschichte (Platzangst ohne Panik) Soziale Phobie (unangemessen starke Angst, wenn man mit anderen Menschen zu tun hat rot werden, stottern, sich zu blamieren, ) Spezifische Phobie ( auf einen Gegenstand gerichtet z.b. Höhenangst) Generalisierte Angststörung (Angst ständiger Begleiter alles ist angstbesetztgenetisch - hohe Angstbereitschaft) Zwangsstörung Akute Belastungsstörung (direkt nach einer Traumatisierung) Posttraumatische Belastungsstörung (kommt oft Jahre später) Angststörung aufgrund eines Krankheitsfaktors (Schilddrüsenüberfunktion, ) Nicht näher bezeichnete Angststörung 9
1. Phobie nach ICD 10 Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein: 1. Die Angst muss begrenzt sein auf die Anwesenheit der bestimmten phobischen Situation. 2. Die Vermeidung der phobischen Situation wird angestrebt. 3. Abgrenzung: Die psychologischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn- oder Zwangsgedanken beruhen. Phobie etwas bedrohliches (Tiere, Fahrzeuge, Gebäude) sind symbolische Aufladungen in der Regel ist nie etwas passiert. (best. Objekt ist außerhalb des Körpers). Unverhältnismäßigkeit der Angst viel zu groß Kann mit Vernunft die Angst nicht beseitigen Der Wille hat keinen Einfluss Starke Einschränkung des täglichen Lebens Behandlung: Verhaltenstherapie guter Ansatz Frühintervention Es gibt kombinierte Phobien (Spinnen, Käfer, Würmer). Eine Phobie kann eine andere ablösen (zuerst Angst vor dem Luft, dann vor Brücken, ) nicht behandelte Störungen werden stärker Generalisierung. 2. Panikstörung nach ICD-10 Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein: 1. Auftreten von mehreren schweren Panikattacken (Angstanfällen) mit körperlichen (vegetative) und psychischen Symptomen (s.oben). 2. Zeitkriterium: Die Panikattacken müssen innerhalb eines Zeitraumes von einem Monat aufgetreten sein. 3. Die Panikattacken treten in Situationen auf, in denen keine objektive Gefahr besteht. 4. Die Panikattacken sind nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt. 5. Zwischen den Panikattacken müssen weitgehend angstfreie Zeiträume liegen (Erwartungsangst ist jedoch häufig). 6. Spezifische Ausschlussdiagnosen: Fehlen einer Phobie (insbesondere der Agoraphobie). Bei Vorliegen einer depressiven Störung sollte eine Panikstörung nicht als Hauptdiagnose erscheinen. Behandlung: Medikamente: Antidepressiva, kurzzeitig angstlösende Med.(Benzodiazpine) Psychotherapieverfahren ME nach Jakobsen - Joga 10
- Biofeedback 3. Generalisierten Angststörung nach ICD 10 Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein: 1. Zeitkriterium: Auftreten von primären Symptomen der Angst an den meisten Tagen, mindestens mehrere Wochen lang 2. Symptomatik: In der Regel treten folgende Einzelsymptome auf: Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw.) Motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen) Vegetative Übererregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit, etc.) 3. Spezifische Ausschlussdiagnosen: Es dürfen nicht die vollständigen Kriterien der depressiven Episode (F32), phobische Störung (F40), Panikstörung (F41.0) oder Zwangsstörung (F42) erfüllt sein. Behandlung komplexer schwieriger und aufwändiger Bereich Medikamente: Antidepressiva, Benzodiazepine Psychotherapie: - kognitiv, behavioral, analytisch 4. Somatisierungsstörungen nach ICD 10 Körperliche Symptome stehen im Vordergrund und betrifft jüngere Erwachsene (20-30 Jahre) 1. Seit mindestens 2 Jahren multiple körperliche Beschwerden, die nicht ausreichend durch eine körperliche Erkrankung erklärt werden können. 2. Der Patient leidet unter den Beschwerden, so dass er mehrfach Untersuchungen oder Behandlungen veranlasst hat. 3. Die Versicherung des Arztes, dass die Beschwerden nicht auf eine körperliche Erkrankung zurückgehen, kann bestenfalls nur kurz akzeptiert werden. 4. Mindestens 6 Symptome aus mindestens 2 Organsystemen. 5. Die Beschwerden sind nicht auf eine Schizophrenie, eine affektive Störung oder eine Panikstörung zurückzuführen. Beispiele für Beschwerden sind: Bauchschmerzen, Übelkeit, Gefühl der Überblähung, schlechter Geschmack im Mund oder extrem belegte Zunge, Klagen über Erbrechen oder Reflux von Speisen, Klagen über häufigen Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus, atemlos ohne Anstrengung, Brustschmerzen, Dysurie oder Klagen über die Miktionsfähigkeit, unangenehme Empfindungen in oder um den Genitalbereich, Beschwerden über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss, Beschwerden über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der 11
Haut, Schmerzen in den Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, unangenehme Taubheit oder Empfindungen. Patienten wollen eine körperliche Lösung keine psychische! Patienten neigen zum Missbrauch von Medikamenten und zum Symptomwechsel! Sekundärer Krankheitsgewinn (Geborgenheit, Kümmern, ) Behandlung: Schwierig behandelbar Keine Mitarbeit des Patienten Vertrauensverhältnis aufbauen Verständnis zeigen Arztwechsel möglichst verhindern Korrelation von körperlichen Beschwerden und seelischen Folgen aufzeigen. 5. Hypochondrie nach ICD 10 betrifft hauptsächlich über 50 Jährige. 1. Entweder: Angst vor einer ernsten Krankheit oder Überzeugung, sehr krank zu sein. Oder: Überzeugung, eine körperliche Entstellung zu haben (Körperdysmorphe Störung). Die Beschwerden bestehen seit mindesten 6 Monaten. 2. Mit den Beschwerden geht ein ausgeprägtes Leiden einher. 3. Die Versicherung des Arztes, dass keine schwere körperliche Erkrankung vorliegt, kann bestenfalls nur kurz akzeptiert werden. 4. Ausschlusskriterien: Die Symptome treten ausschließlich während einer Schizophrenie oder Depression auf. Patienten wollen nicht behandelt werden, sondern nur die Bestätigung der Krankheit/Diagnose. 1000 Ärzte. Sekundärer Krankheitsgewinn (Anteilnahme, Sorge der Angehörigen, ) In der Regel keine Beschwerden Behandlung: Psychotherapie (Sokratischer Dialog) kurzfristig angstlösende Med. Benzodiazepine viel Anteilnahme und Verständnis 6. Zwangsstörungen nach ICD 10 1. Symptomatik Vorliegen von entweder Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen 2. Dauer der Symptomatik 2 Wochen lang an den meisten Tagen auftretend 3. Behinderung durch Symptomatik subjektiv quälend oder normale Aktivität störend 4. Merkmale der Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen Werden als eigenen Gedanken oder Impulse erkannt 12
Widerstand (auch erfolglos) wenigstens für einen Gedanken oder einer Handlung Gedanken oder Handlungen dürfen an sich nicht angenehm sein (nicht gemeint ist Erleichterung von Spannung und Angst nach Ausführung der Zwangshandlung) Gedanken oder Handlungen müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen Zwangshandlungen sind psychische Störungen - Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Typische Beispiele sind der Waschzwang und der Ordnungszwang. Diese zwanghaften Gedanken und Handlungen erfordern einen hohen Zeitaufwand und behindern den Alltag erheblich. Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Die Erkrankung beginnt meist langsam zunehmend und verschlimmert sich stetig. Ohne wirksame Therapie verläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem weiteren Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen. Zwangsideen ( Ich muss etwas bestimmtes denken (z.b. Fenster zählen), sonst passiert etwas. Zwangsimpulse (die Angst etwas Schreckliches zu tun. Aggressive oder sexuelle Impulse) das moralische System ist hoch entwickelt ICH-DYSTON ich weiß um die Unmöglichkeit, kann es aber nicht lassen. Zwangshandlungen Waschzwang, Kontrollzwang, ICH-SYNTON ich bin überzeugt von meinem Tun. Höchstes Suizidrisiko! Hohe psychische Belastung Zwangsphänomene sind unsinnig. Z.B. Sauberkeitszwang, Ordnungszwang, Waschzwang,.. Patienten erkennen die Unsinnigkeit des handeln, können es aber nicht beeinflussen. Syndromshift Wechsel des Zwanges nach einer Therapie. Behandlung: Psychotherapie Verhaltenstherapie Expositionstherapie ( Aushalten lernen) 7. Akute Belastungsstörung nach ICD 10 1. ungewöhnliche Belastungssituation, z.b. Naturkatastrophe, Unfall, Verbrechen, Vergewaltigung, 2. Zeitkriterium Unmittelbarer (meist nur wenige Minuten) und klarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Belastung und Beginn der Symptome. Bei Entfernung aus belastender Situation rasche Remission, längstens innerhalb von wenigen Stunden. Wenn Belastung weiter besteht, beginnen die Symptome nach 24 bis 48 Stunden abzuklingen und sind nach 3 Tagen nur noch minimal vorhanden. 13
3. Symptomatik gemischt und gewöhnlich wechselnd, kein Symptom ist längere Zeit vorherrschend, Anfänglich Betäubung, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität oder Rückzug. 4. Eine Vorgeschichte von früheren psychiatrischen Erkrankungen spricht nicht gegen diese Diagnose. Behandlung: Schlafkuren bei extremer Belastung Medikamente wirken schnell Es besteht ein Risiko einer Chronifizierung 8. Posttraumatische Belastungsstörungen nach ICD 10 1. Traumatisierendes Ereignis von außergewöhnlicher Schwere 2. Zeitkriterium Die Störung soll innerhalb von 6 Monaten nach dem traumatisierendem Ereignis aufgetreten sein. Wenn der Abstand mehr als 6 Monate beträgt, die klinischen Merkmale typisch sind und keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt werden kann. 3. Unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszensierungen des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen. 4. Symptomatik: emotionaler Rückzug, Gefühlsabstumpfung, vegetative Störungen, Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten. Die Symptomatik trägt zur Diagnose bei, ist jedoch nicht von erstrangiger Bedeutung (wie Punkte 1-3) 5. wenn chronifiziert: d.h. Folgen, die noch nach Jahrzehnten nach der belastenden Erfahrung bestehen, sollten als andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) diagnostiziert werden (z.b. nach Konzentrationslager). Trauma drängt sich immer wieder auf Behandlung: Ruhe Medikamente Psychotherapie 14
9. Anpassungsstörung nach ICD 10 1. Besondere Veränderung im Leben (Belastendes Ereignis) + überzeugende Gründe, dass die Störung ohne diese Belastung nicht aufgetreten wäre 2. Zeitkriterium (Auftreten innerhalb von 3 Monaten) 3. Sorgfältige Bewertung der Beziehung zwischen A) Art, Inhalt und Schwere der Symptome B) Anamnese und Persönlichkeit und C) belastendem Ereignis, Situation oder Lebenskrise 4. Symptomatik Kodierung nach vorherrschendem klinischen Bild: F43.20 Kurze depressive Reaktion, Dauer nicht länger als 1 Monat F43.21 Längere depressive Reaktion, Dauer nicht länger als 2 Jahre F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt F43.23 Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen F43.24 Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens 5. Schwere der Symptome Keines der unter 4 genannten Symptome ist so schwer, dass es eine spezifische Diagnose rechtfertigt Störung entwickelt sich erst im Laufe von Monaten (z.b. Scheidung, langfristige Konflikte,..) Im wesentlichen körperliche Symptome, generell aber nicht sehr dramatisch! Burn aut Anpassungsstörung Behandlung: Hintergrundänderungen Psychotherapie Psychiatrie für ältere Menschen 1. Veränderungen in der Intelligenzstruktur: Alter allein bedeute nicht intellektueller Abbau! Alte sind nur langsamer als junge Menschen (dies bedeutet oftmals ein Nachteil beim IQ-Test!) Tests betreffend der Aufmerksamkeit, Gedächtnisleistung, Wahrnehmung sind alte Menschen meist gleich wie junge! 2. Ressourcen Modell: Was kann ich noch? Alte Menschen verfügen über einen breiten Erfahrungsschatz (Weisheit Achtung vor dem Alter) gute Vergesslichkeit: betrifft nur das Kurzzeitgedächtnis meist nur Irrelevantes! Kurzzeitgedächtnis ist sehr empfindlich oft das Erste, was verloren geht Langzeitgedächtnis bleibt sehr lange erhalten 15
3. Grundsätzlich: Nervenüberträgerstoffe sind reduziert Alten Menschen sind empfindlicher und wollen keine Kraft mehr aufbringen Neigung zum sozialen Rückzug und zur Resignation Nicht mehr so flexibel Selbstwertgefühl ist schwächer Die Neigung psychisch krank zu werden steigt (65a 25%, 80a < 30%) Vertragen Medikamente schlechter Vorsicht i.d. Dosierung, NW-Profil Leiden oft an mehreren Erkrankungen nehmen unterschiedliche Med., haben verschiedene Ärzte (schlechte Absprachen, nehmen willkürlich einige Med.) Behandlungstreue (Compliance) ist nicht so gegeben Merken sich Dosierung schwerer Psychotherapeut. Interventionen Ressourcen! 4. Spezifische Erkrankungen: 1. DEMENZ (gibt es auch bei jungen Menschen) Verblödung Intellektuelle Beeinträchtigungen sind so stark, was das Arbeiten und Leben unmöglich bzw. sehr schwierig macht Einschränkung der Intellektuellen Leistungen (erworben) Nicht prinzipiell unheilbar Ursachen sind vielfältig (Alkohol, Vergiftungen, Unfall, Hirnerkrankungen, ) Häufigkeit: 4,5% < 65a, 20% < 80a Krankheitsverlauf langsam ansteigend (progredient) Kontinuierlicher Abbau von Hirnzellen (normal wären: 1000/Tag von 100 Milliarden) In Schüben aufgrund der Blutgerinnung, Durchblutungsstörungen, Symptome: Einbuße des Gedächtnisses, Konzentrationsstörungen, Vergessen, Beeinträchtigung des Erlebens und der Kognition, Orientierungsstörungen, nimmt zu! Verlust des biografischen und des momentanen Standpunktes (z.b. schlafen am Tag und sind in der Nacht wach) leben im Langzeitgedächtnis (z.b. Krieg) Stimmungsschwankungen, paranoide Ideen, Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen), Charakterveränderungen, Konfabulation (Geschichten erfinden) Schablonendenken Eine bunte Mischung an Symptomen Defizite werden kaschiert! Behandlung: Demenz (Prozess des Abbaus) kann für 1-2 Jahre verzögert werden. bei Depressionen Antidepressiva Psychosozialer Bereich: Wohnumfeld anpassen, Familien entlasten, Arteriosklerosebehandlung 16
2. ALZHEIMER: < 65 LJ über 70% aller Demenzen Störung des Gedächtnis, Konzentration Persönlichkeitsvergröberung (deutliche Geschmacksveränderungen, sexuelle Fehlleistungen, unpassendes Verhalten) Sprachvergröberung ( Vornehmer flucht dauernd) Wahnideen, Halluzinationen, depr. Verstimmung Verhaltensstörungen Hirnleistung wird zunehmend schlechter Dauer: unterschiedlich (5-9 aber auch 15 Jahre) die Betreuung ist ausschlaggebend (med./ sozial) Prophylaxe: intellektuell fordern (lesen, lernen, diskutieren) Diagnose: Sorgen ernst nehmen Anamnese Grobe Neuropsychologische Diagnose Spezifische Testverfahren Neuroradiologische Testverfahren Magnetresonanztomographie (Reduktion der Masse, Furchen tiefer) Letztlich Hirnuntersuchung nach dem Tod Genetisches Risiko für Alzheimer: (ca. 3%) 65a 2% Alzheimer 85a 20% Alzheimer Azetylcholin ist stark reduziert (bis 80% weniger) Behandlung: Acetylcholinspiegel anheben (Erkrankungsdauer wird verlängert 2-3 Jahre) Schizophreniemedikamente gegen Wahn Symptomatische Therapie (Depression, ) Ressourcen pflegen und erhalten Stützung der Angehörigen Alzheimerpatienten dekompensieren, wenn sie aus dem gewohnten Umfeld genommen werden. Ambulante Behandlung bevorzugt! 17
Essstörungen Anorexia Nervosa (Magersucht) Bulimia Nervosa (Fresssucht) Adipositas ist nicht unter psych. Erkrankungen Essstörungen angeführt, weil es nicht die Merkmale von psychischen Erkrankungen hat. Anorexia Nervosa DSM-IV Absichtlich herbeigeführtes Untergewicht mind. 15% unter dem BMI Starke Angst vor Gewichtszunahme trotz Untergewicht Störung der eigenen Körperwahrnehmung Amenorrhoe seit mindestens 3 Monaten Selbstwert ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig Restriktiver Typ: Heißhungerattacken, Erbrechen, Laxantienabusus tritt nicht auf. Bulimischer Typ: Heißhungerattacken, Erbrechen, Laxantienabusus tritt regelmäßig auf. Zeichen von Anorexia: Übermäßiges beschäftigen mit dem Essen beinahe zwanghaft (entfernen von zusätzlichen Kalorien aus dem Salat (Pinienkerne, ), A. beschäftigen sich häufig mit Essenszubereitung, aber nur für andere essen selber nichts Tragen weite Kleider um die Krankheit zu verbergen Absurde Verleugnungen (beim abwiegen Steine in den Taschen, ) Klinische Merkmale: 50% Symptomshift zur Bulimie Soziale Isolierung Depressive Zustände, Zwanghaftigkeit, Perfektionismus Gedankliche Verengung Thema: Gewicht, Essen, Kalorien Rigide kognitive Denkmuster Sexuelles Desinteresse Geringe bis keine Krankheitseinsicht Merkmale sind nach einer Gewichtszunahme reversibel. 18
Befunde: Haut: Akrozyanose, trockene Haut, Petechien, Lanugobehaarung, Karotin Pigmentierung, dünnes Haar, Blässe Bradykardie < 50, RR niedrig Rhytmusstörungen Verdauungsstörungen Nierenbeschwerden Kognitive Störungen Osteoporose/penie Stark gestörte Laborwerte Bulimia Nervosa DSM IV Wiederholte Episoden von Essanfällen mit Kontrollverlust Kompensatorische Verhaltensweisen zur Gewichtskontrolle: - selbstinduziertes Erbrechen - Laxantien - /Diuretikaabusus - Fasten/Hyperaktivität Essanfälle und kompensatorische Verhaltensweisen treten seit mind. 3 Monaten 2x/Woche auf Selbstwert ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig 2 Subtypen mit erbrechen - ohne erbrechen (kompensieren mit Sport, Hyperaktivität, ) Bulimia entsteht häufig aus früherer Anorexie! Klinische Merkmale: Sozialer Rückzug Depressive Zustände, Obsession der Figur Gedankliche Verengung Thema: Gewicht, Essen, Kalorien Rigide kognitive Denkmuster Impulsivität, Selbstverletzung Borderlinepersönlichkeit Krankheitseinsicht 19
Verteilung der Essstörungen: o Geschelchtsverhältnis: 10F : 1 M o Junge Frauen Alter bis 35 Jahre (AN 14-19 Jahre, BN 20-24 Jahre) o Westlicher Kulturkreis o Stadt > Land o Durch alle Bevölkerungschichten o Vorkommen: AN 0,3%, BN 1% o Essstörungen nehmen sehr stark zu Entwicklungsfaktoren: Ablehnung der weibl. Rolle? Westlicher Kulturkreis Schlankheitswahn (wird zunehmend für Männer relevant) Postpub. Phase Risikofaktoren: 10F:1M weiße Menschen Leben in best. Kulturen wo das Gewicht eine große Rolle spielt (zb. Catwalk, ) Gewichtsgestörte Eltern Überfordernde Eltern Missbrauch Verhaltensauffälligkeiten: ϖ Regelm. verschiede Diäten ausprobieren Körperproportionen sind sehr wichtig! ϖ Übersteigerte Körperwahrnehmung ϖ Zwangsstörung ϖ Phobien ϖ Depression ϖ Geringes Selbstwertgefühl ϖ Kinder die sehr vorsichtig essen und heikel sind ϖ Kinder die ungenießbares essen (Steine, Erde, ) ϖ Kinder die ängstlich sind, sozialphobisch ϖ Kinder die wegen ihres Körpers gehänselt werden Behandlungsplan: Gewichtszunahme (Ziel: Mentruationsgewicht) Med. Komplikationen behandeln Motivationsarbeit (Compliance, Akzeptanz Essen/Gewicht) Information, Aufklärung Therapeutisch (Einstellung, Glaubenssätze, Ängste) Komorbidität (Depression, Zwang, Phobien) Einbezug der Familie Rüchfallprophylaxe Es gibt keine wirklich wirksame Pharmatherapie für die Essstörungen! 20
sehr therapieresistent Rezitivprophylaxe: Antidepressiva Psychotherapeutische Intervention Verlauf: o Remission: AN 50%, BN: 60% ( - symptomfrei) o Chronisch: 25 40% o Symptomshift: 60% o Mortalitätsrate: AN 5-18%, BN: 1-3% 21
o Organische Grundlagen psychischer Störungen nach ICD 10 F0 Kommt nicht zur Prüfung! Definition: 1. Körperlich begründbare psychische Störungen sind psychopathologische Syndrome, die sich nachweisbar und ausschließlich bzw. vorrangig auf eine zerebrale Erkrankung, auf eine Hirnverletzung oder eine andere systematische Erkrankung, die eine Beeinträchtigung der Hirnfunktionen nach sich zieht, zurückführen lassen. 2. es besteht ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Entwicklung der zugrunde liegenden Krankheit und dem Auftreten des psychischen Syndroms 3. es kommt zur Rückbildung der psychischen Störung nach Rückbildung oder Besserung der zugrunde liegenden vermuteten Ursache 4. Hinweise für andere Ursachen der psychischen Störung (z.b. belastende Familiengeschichte, auslösende belastende Ereignisse) liegen nicht vor. primäre Hirnfunktionsstörungen: es liegen Erkrankungen, Verletzungen oder Störungen vor, die das Gehirn direkt betreffen Sekundäre Hirnfunktionsstörungen: das Gehirn ist im Rahmen anderer Erkrankungen mitbetroffen. Von der psychischen Symptomatik alleine kann nicht auf eine spez. Äthiologie geschlossen werden. Verlauf: Akute Ereignisse, die zeitlich auf den Verlauf der auslösenden Erkrankung beschränkt sind bzw. dadurch bestimmt werden. Chronische Veränderungen, die eine dauerhafte Symptomatik verursachen (z.b. Demenzen). Ursachen: 1. Entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems (Menignoenzephalitis, Neuroborelliose, Syphillis, Aids 2. Hirntumoren 3. Schädel-Hirn-Traumata 4. Intoxikationen 5. Medikamente: Koritkoide, Tuberkulosstatika, Reserpin, Appetitzügler 6. Fieberhafte Erkrankungen 7. Kardiopulmonale Erkrankungen Hypoxidose des Gehirns 8. Lebererkrankungen 9. Operationen 22
Untersuchungen zum Ausschluss organischer Ursachen: Akut: Anamnese, klinisch-somatischer Status, BB, Elyte, BZ, RR, Puls, Drogenkonsum Kurzfristig: Sturkturabklärung (CT, EEG, MR) EKG, LFP, NFP Mittelfristig: Hormonstatus (Schilddrüse, Sexualhormone); anamneserelevante Spezialuntersuchungen. 23