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Inhaltsübersicht Grauer Teil: Diagnostik 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1 2 Labordiagnostik 21 3 Synovialdiagnostik 59 4 Bildgebende Diagnostik 62 Grüner Teil: Leitsymptome 5 Leitsymptome 86 Blauer Teil: Rheumatische Erkrankungen 6 Rheumatoide Arthritis 116 7 Spondyloarthritiden 133 8 Weitere bakteriell bedingte Arthritiden 173 9 Viral bedingte Arthritiden 196 10 Kollagenosen 207 11 Vaskulitiden 252 12 Arthritissonderformen mit Beteiligung anderer Organsysteme 287 13 Arthropathien und Spondylopathien bei Stoffwechselkrankheiten 297 14 Arthropathien bei endokrinologischen Erkrankungen 318 15 Arthropathien bei anderen Allgemeinerkrankungen 324 16 Gelenkerkrankungen unsicherer nosologischer Zuordnung 334 17 Degenerative Gelenkerkrankungen 338 18 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen 351 19 Extraartikulärer (Weichteil-)Rheumatismus 362 20 Karpaltunnelsyndrom und Algodystrophie 373 21 Rheumatische Symptome bei Osteopathien und Synovitis villonodularis 378 22 Juvenile idiopathische Arthritis 390 23 Weitere rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter 415 Roter Teil: Therapie 24 Therapie: Grundlagen und Übersicht 445 25 Patienteninformation und -schulung 446 26 Medikamentöse Therapie 447 27 Immuntherapien 500 28 Lokale Therapieverfahren 503 29 Diät, Phytotherapie und alternative Therapieverfahren 507 30 Therapie mit ionisierenden Strahlen 511 31 Physikalische Medizin 514 32 Operative Therapie 527 Anhang IV 33 Anhang 564 34 Sachverzeichnis 579
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Checklisten der aktuellen Medizin y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki II
Checkliste XXL Rheumatologie y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Bernhard Manger begründet von K. L. Schmidt unter Mitarbeit von R. Häfner B. Hellmich H. Schulze-Koops K. Tillmann H. Truckenbrodt 3., vollständig überarbeitete Auflage 316 Abbildungen 94 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart p New York III
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagbild: Studio Nordbahnhof, Stuttgart Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. 1. Auflage 1991 2. Auflage 2000 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Insbesondere sei hier auch noch darauf hingewiesen, dass die in diesem Buch aufgeführten Handelsnamen exemplarisch ausgewählt sind und keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. c 1991, 2005 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Unsere Homepage: http://www.thieme.de Satz: hagedorn kommunikation, Viernheim (Gesetzt auf 3B2) Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg IV ISBN 3-13-763003-7 1 2 3 4 5 6
Vorwort zur 3. Auflage Vorwort zur 3. Auflage Die klinische Rheumatologie hat in den vergangenen zehn Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Durch grundlegende Erkenntnisse über die Immunpathogenese entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wurden bereits eine Reihe von effizienten Behandlungsansätzen neu eingeführt und kontinuierlich werden neue Möglichkeiten therapeutischer Interventionen erprobt. Ein weiteres Gebiet, auf dem bedingt durch die Verfügbarkeit hochwirksamer Therapien ein erheblicher Wissenszuwachs stattfand, ist die Entwicklung von validierten Messinstrumenten zur Erfassung von Krankheitsaktivität, sowie radiologischen und funktionellen Outcome- Kriterien. Und schließlich führte die Chance auf eine grundlegende Beeinflussung des Krankheitsverlaufs entzündlich-rheumatischer Erkrankungen durch rechtzeitigen Behandlungsbeginn zu neuen Entwicklungen auf dem diagnostischen Sektor, sowohl bei der Labordiagnostik als auch bei den bildgebenden Verfahren. Somit war in vielen Abschnitten der Checkliste Rheumatologie eine umfassende Überarbeitung notwendig geworden. Nur der Weitsicht und der akribischen Arbeit von Herrn Prof. Klaus L. Schmidt und seinem Autorenteam der 2. Auflage aus dem Jahre 2000 ist es zu verdanken, dass dort bereits viele der sich abzeichnenden Veränderungen in der Rheumatologie konzeptionellen Eingang gefunden hatten und somit die aktuellen Überarbeitungen auf einem soliden Grundgerüst aufbauen konnte. Besonderes Vergnügen bereitete mir die Chance, die sich durch die Umstellung auf das XXL-Format bot, durch mehr als 100 zusätzliche Illustrationen die verschiedenen Krankheits bilder didaktisch noch besser darstellen zu können. Ich hoffe, dass dies dazu beiträgt, alle rheumatologisch interessierten Leser nicht nur umfassend zu informieren, sondern auch die Faszination an diesem klinisch so vielfältigen Gebiet zu wecken und zu verstärken. Vorwort zur 3. Auflage Erlangen, im Mai 2005 Bernhard Manger V
Anschriften Anschriften Anschriften Dr. med. Renate Häfner Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen Gehfeldstraße 24 82467 Garmisch-Partenkirchen Privatdozent Dr. med. Bernhard Hellmich Poliklinik für Rheumatologie Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Prof. Dr. med. Bernhard Manger Medizinische Klinik III mit Poliklinik und Institut für Klinische Immunologie der Universität Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Prof. Dr. med. Klaus L. Schmidt Kerckhoff-Klinik Abteilung Rheumatologie Ludwigstraße 37 39 61231 Bad Nauheim Privatdozent Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Medizinische Klinik III mit Poliklinik und Institut für Klinische Immunologie der Universität Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Prof. Dr. med. Karl Tillmann Orthopädische Abteilung Rheumaklinik Bad Bramstedt GmbH Oskar-Alexander-Straße 26 24576 Bad Bramstedt Prof. Dr. med. Hans Truckenbrodt ehemaliger Direktor der Rheuma-Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen Gehfeldstraße 24 82457 Garmisch-Partenkirchen VI
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Grauer Teil: Diagnostik 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1 1.1 Rheumatologische Anamnese 1 1.2 Klinische Untersuchung 2 2 Labordiagnostik 21 2.1 Praktisch wichtige Laboruntersuchungen bei rheumatischen Erkrankungen 21 2.2 Entzündungsparameter 21 2.3 Blutbild und Differenzialblutbild 26 2.4 Immunglobuline 27 2.5 Immunkomplexe, Kryoglobuline, Komplement 28 2.6 Autoantikörper 31 2.7 Histokompatibilitätsantigene 50 2.8 Klinisch-chemische Parameter 54 2.9 Labordiagnostik bei reaktiver Arthritis 56 2.10 Labordiagnostik bei virus-assoziierter Arthritis 58 2.11 Labordiagnostik bei infektiöser Arthritis 58 Inhaltsverzeichnis 3 Synovialdiagnostik 59 4 Bildgebende Diagnostik 62 4.1 Röntgendiagnostik 62 4.2 Computertomographie 71 4.3 Magnetresonanztomographie (MRT) 72 4.4 Szintigraphie 74 4.5 Gelenk- und Weichteilsonographie 75 4.6 Doppler-Sonographie 84 4.7 Thermographie 85 Grüner Teil: Leitsymptome 5 Leitsymptome 86 5.1 Polyarthritis 86 5.2 Monarthritis und Oligoarthritis 89 5.3 Schmerzen der Hüftregion und des Oberschenkels 91 5.4 Schmerzen im Bereich von Knie und Unterschenkel 94 5.5 Schmerzen im Bereich der Füße und Sprunggelenke 97 5.6 Schmerzen im Bereich der Hände und Finger 100 5.7 Schulterschmerz 103 5.8 Rückenschmerz 106 5.9 Muskelschwäche, Myalgien 111 5.10 Raynaud-Syndrom 114 Blauer Teil: Rheumatische Erkrankungen 6 Rheumatoide Arthritis 116 6.1 Grundlagen, Klinik, Verlauf 116 6.2 Diagnostik, Differenzialdiagnosen 121 6.3 Therapie, Verlauf und Prognose 125 6.4 Sonderformen der rheumatoiden Arthritis 131 7 Spondyloarthritiden 133 7.1 Grundlagen und Übersicht 133 7.2 Ankylosierende Spondylitis (AS) 136 7.3 Psoriasisarthritis (PsA) 148 7.4 SAPHO-Syndrom 155 VII
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 7.5 Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa 159 7.6 Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Sprue 161 7.7 Enteropathische Arthritiden: Intestinale Bypass-Arthritis 162 7.8 Enteropathische Arthritiden: Arthritis bei Morbus Whipple 163 7.9 Reaktive Arthritiden: Grundlagen und Übersicht 164 7.10 Reaktive Arthritis: Chlamydien-Arthritis 166 7.11 Reaktive Arthritiden: Yersinia-Arthritis 168 7.12 Reaktive Arthritiden: Salmonellen-, Shigellenund Campylobacter-Arthritis 170 8 Weitere bakteriell bedingte Arthritiden 173 8.1 Rheumatisches Fieber 173 8.2 Borrelien-Arthritis 176 8.3 Septische Arthritiden: Grundlagen und Übersicht 182 8.4 Septische Arthritiden: Gonokokken-Arthritis 188 8.5 Septische Arthritiden: Tuberkulöse Arthritis 190 8.6 Septische Arthritiden: Tuberkulöse Spondylitis (Wirbelsäulentuberkulose) 192 8.7 Weitere infektiöse (septische) Arthritiden 193 9 Viral bedingte Arthritiden 196 9.1 Grundlagen und Übersicht 196 9.2 Hepatitis-B-Arthritis 197 9.3 Hepatitis-C-Arthritis 198 9.4 Parvovirus B19-Arthritis 200 9.5 Arthritis bei HIV-Infektion (AIDS-Arthritis) 202 9.6 Weitere virale Arthritiden 204 10 Kollagenosen 207 10.1 Grundlagen und Übersicht 207 10.2 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 207 10.3 Besonderheiten und Sonderformen des SLE 220 10.4 Primäres Antiphospholipidsyndrom 221 10.5 Progressive systemische Sklerodermie (PSS) 224 10.6 Sonderformen der systemischen Sklerodermie 233 10.7 Mixed connective tissue disease (MCTD) 239 10.8 Dermatomyositis, Polymyositis 241 10.9 Sjögren-Syndrom 246 11 Vaskulitiden 252 11.1 Grundlagen und Übersicht 252 11.2 Takayasu-Arteriitis 255 11.3 Arteriitis temporalis 257 11.4 Polymyalgia rheumatica 260 11.5 Klassische Panarteriitis nodosa 262 11.6 Mikroskopische Polyangiitis 266 11.7 Wegener-Granulomatose 267 11.8 Churg-Strauss-Syndrom 271 11.9 Purpura Schönlein-Henoch 274 11.10 Kutane Vaskulitis 276 11.11 Erythema nodosum 277 11.12 Sekundäre Vaskulitiden 279 11.13 Morbus Behçet 282 VIII 12 Arthritissonderformen mit Beteiligung anderer Organsysteme 287 12.1 Felty-Syndrom 287 12.2 Still-Syndrom des Erwachsenen 288 12.3 Caplan-Syndrom 290 12.4 Arthritis bei akuter Sarkoidose: Löfgren-Syndrom 291 12.5 Rheumatische Symptome bei chronischer Sarkoidose 293 12.6 Arthritis bei multizentrischer Retikulohistiozytose 295 13 Arthropathien und Spondylopathien bei Stoffwechselkrankheiten 297
Inhaltsverzeichnis 13.1 Gicht 297 13.2 Chondrokalzinose 302 13.3 Periarthropathia calcarea generalisata 305 13.4 Apatit-Arthritis, Milwaukee-Schulter 307 13.5 Hämochromatose-Arthropathie 308 13.6 Oxalose-Arthropathie 311 13.7 Amyloidose-Arthropathie 312 13.8 Diabetische Arthropathie 314 13.9 Rheumatische Symptome bei Hyperlipoproteinämien 314 13.10 Ochronose (Alkaptonurie) 315 14 Arthropathien bei endokrinologischen Erkrankungen 318 14.1 Arthropathie bei Akromegalie 318 14.2 Arthropathie bei Hypoparathyreoidismus 319 14.3 Arthropathie bei Hyperparathyreoidismus 321 14.4 Arthropathie und Myopathie bei Schilddrüsenfunktionsstörungen 322 Inhaltsverzeichnis 15 Arthropathien bei anderen Allgemeinerkrankungen 324 15.1 Arthropathie bei Hämophilie 324 15.2 Arthropathie bei Sichelzellanämie und Thalassämie 325 15.3 Paraneoplastische Arthropathien 326 15.4 Hypertrophische Osteoarthropathie 327 15.5 Arthropathie bei Hypo- und Agammaglobulinämie 330 15.6 Arthropathie bei Allergien 331 15.7 Neuropathische Arthropathie 332 16 Gelenkerkrankungen unsicherer nosologischer Zuordnung 334 16.1 Hydrops intermittens 334 16.2 Palindromer Rheumatismus 334 16.3 Rezidivierende Polychondritis 336 17 Degenerative Gelenkerkrankungen 338 17.1 Arthrose: Allgemeines 338 17.2 Koxarthrose 343 17.3 Gonarthrose 344 17.4 Fingerpolyarthrose 346 17.5 Erosive (destruierende) Fingerpolyarthrose 349 18 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen 351 18.1 Grundlagen und Übersicht 351 18.2 Lumbalsyndrom 353 18.3 Lumbales Wurzelkompressionssyndrom 354 18.4 Lumbale Spinalkanalstenose 355 18.5 Zervikalsyndrom 357 18.6 Zervikales Wurzelkompressionssyndrom 357 18.7 Spondylosis hyperostotica 359 19 Extraartikulärer (Weichteil-)Rheumatismus 362 19.1 Pannikulose ( Zellulitis ) 362 19.2 Pannikulitis 362 19.3 Tendomyosen 363 19.4 Fibromyalgie 365 19.5 Tendopathien, Insertionstendopathien 369 19.6 Periarthropathia humeroscapularis (PHS) 370 20 Karpaltunnelsyndrom und Algodystrophie 373 20.1 Karpaltunnelsyndrom 373 20.2 Algodystrophie 374 IX
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 21 Rheumatische Symptome bei Osteopathien und Synovitis villonodularis 378 21.1 Osteoporose 378 21.2 Osteoporose-Sonderformen 384 21.3 Osteomalazie 385 21.4 Morbus Paget 386 21.5 Synovitis villonodularis 388 22 Juvenile idiopathische Arthritis 390 22.1 Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) Übersicht 390 22.2 JIA Klinische Gemeinsamkeiten 392 22.3 JIA Allgemeine Diagnostik 395 22.4 JIA Systemische juvenile idiopathische Arthritis 396 22.5 JIA Oligoarthritis 398 22.6 JIA Rheumafaktornegative Polyarthritis 400 22.7 JIA Rheumafaktorpositive Polyarthritis (adulte Polyarthritis) 401 22.8 JIA Juvenile Psoriasisarthritis 402 22.9 JIA Enthesitis assoziierte Arthritis 403 22.10 JIA Undifferenzierte Arthritis 405 22.11 Juvenile Spondyloarthritiden 405 22.12 JIA Therapie: Grundlagen und Übersicht 406 22.13 JIA Medikamentöse Therapie 406 22.14 JIA Nicht medikamentöse Therapie 410 22.15 JIA Allgemeine Hinweise zu Verlauf und Prognose 414 23 Weitere rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter 415 23.1 Reaktive postinfektiöse Arthritiden beim Kind und Jugendlichen 415 23.2 Schmerzverstärkende Syndrome 416 23.3 Kindliche Kollagenosen 420 23.4 Systemische Vaskulitis-Syndrome beim Kind 427 23.5 Periodisches Fieber im Kindesalter Übersicht 429 23.6 Erkrankungen unklarer nosologischer Zuordnung 436 Roter Teil: Therapie 24 Therapie: Grundlagen und Übersicht 445 25 Patienteninformation und -schulung 446 X 26 Medikamentöse Therapie 447 26.1 Nichtsteroidale Antiphlogistika 447 26.2 Glukokortikoide 453 26.3 Basistherapie: Grundlagen 457 26.4 Basistherapeutika: Methotrexat (MTX) 458 26.5 Basistherapeutika: Parenterales Gold 463 26.6 Basistherapeutika: Orales Gold 466 26.7 Basistherapeutika: D-Penicillamin 468 26.8 Basistherapeutika: Antimalariamittel 470 26.9 Basistherapeutika: Sulfasalazin 473 26.10 Basistherapeutika: Azathioprin 475 26.11 Basistherapeutika: Ciclosporin 478 26.12 Basistherapeutika: Cyclophosphamid 481 26.13 Basistherapeutika: Leflunomid 484 26.14 Basistherapeutika Kombinationstherapie 485 26.15 Antizytokintherapien 486 26.16 Urikosurika und Urikostatika 494 26.17 Chondroprotektiva 495 26.18 i. v. Immunglobuline 496 26.19 Analgetika, Muskelrelaxanzien, Psychopharmaka 497 26.20 Vasoaktive Therapien von Mikrozirkulationsstörungen bei rheumatischen Erkrankungen 499
Inhaltsverzeichnis 27 Extrakorporale Therapien und Stammzelltherapie 500 27.1 Extrakorporale Therapieverfahren 500 27.2 Therapie mit hämatopoetischen Stammzellen 501 28 Lokale Therapieverfahren 503 28.1 Intraartikuläre Glukokortikoidtherapie 503 28.2 Chemische Synoviorthese 504 28.3 Kutane und perkutane Rheumatherapie (Externa) 505 28.4 Glukokortikoide und Lokalanästhetika 505 29 Diät, Phytotherapie und alternative Therapieverfahren 507 29.1 Diät und Ernährung 507 29.2 Phytotherapie 508 29.3 Alternative Behandlungsverfahren 509 Inhaltsverzeichnis 30 Therapie mit ionisierenden Strahlen 511 30.1 Radiosynoviorthese 511 30.2 Weitere Verfahren 512 31 Physikalische Medizin 514 31.1 Grundlagen und Übersicht 514 31.2 Krankengymnastik 515 31.3 Massagen 516 31.4 Manuelle Medizin 517 31.5 Wärmetherapie 518 31.6 Kältetherapie 519 31.7 Elektrotherapie 520 31.8 Kombinationstherapie 521 31.9 Ergotherapie und Gelenkschutz 522 31.10 Kurorttherapie 523 31.11 Rehabilitation 524 32 Operative Therapie 527 32.1 Grundlagen 527 32.2 Operationstechniken 528 32.3 Wirbelsäule 534 32.4 Schultergelenk 535 32.5 Ellenbogengelenk 538 32.6 Handgelenk 540 32.7 Sehnen(scheiden) 543 32.8 Daumenstrahl 546 32.9 Fingergelenke II V 548 32.10 Hüftgelenk 551 32.11 Kniegelenk 554 32.12 Oberes Sprunggelenk/Rückfuß 556 32.13 Mittel-/Vorfuß 560 Anhang 33 Anhang 564 33.1 Empfehlungen zur Therapie bei Osteoporose des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften (DVO) 564 33.2 ICD-Klassifikation 568 33.3 Praxis der ICD-Klassifikation (ICD 10) 568 33.4 Wichtige Adressen und Telefonnummern 576 Sachverzeichnis 579 Bildnachweis 586 XI
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis XII
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1.1 Rheumatologische Anamnese Grundlagen n Die rheumatologische Anamnese braucht Zeit und Geduld und ist durch Fragebögen und PC nur ergänzbar, nicht aber ersetzbar. Sie ist fast 80 % der Diagnose und stellt die Weichen für anschließende gezielte Zusatzdiagnostik. Gliederung der Anamnese 1.1 Rheumatologische Anamnese n Hauptbeschwerden und aktuellen Anlass der Konsultation erfragen. n Familienanamnese: Erbkrankheiten (z. B. Diabetes)?, Infektionen (z. B. Tbc)? Frage nach familiär gehäuft auftretenden Erkrankungen (z. B. Ulkuserkrankungen, Hyperthyreose oder Hypertonie). Wesentliche Erkrankungen und ggf. Todesalter und -ursache aller Verwandten ersten Grades. Dazu Fragen nach rheumatischen Erkrankungen, Psoriasis, Wirbelsäulenleiden, Stoffwechselkrankheiten, allergischen Leiden, neurologischen und psychischen Erkrankungen. n Eigenanamnese: Frühere Erkrankungen aller Art, Unfälle, Infektionen und Operationen, Verläufe und Komplikationen dieser Erkrankungen, Behandlungen, Kuren? n Jetzige Anamnese: Zeitpunkt und Art des Beginns der Beschwerden (akut? subakut? chronisch?), Prodromalsymptome, zeitlicher Zusammenhang mit Vorerkrankung, Unfällen, Änderung der Lebensumstände, bisheriger Verlauf (Pausen? Kontinuierliche Beschwerden?), eingetretene Funktionsstörungen und Behinderungen, Allgemeinbefinden, psychische Beeinträchtigungen? Bisherige Diagnostik, Medikamenten- und Therapieanamnese sowie aktuelle Pharmakotherapie. n Spezielle Schmerzanamnese: x Wo? Gelenke oder Gelenkumgebung? Große oder kleine Gelenke? Wirbelsäule, welche Abschnitte? Muskeln, Bänder, Unterhaut, Sehnenansätze? Segmental? Schmerzlokalisation am besten vom Patienten zeigen lassen. x Wie? Plötzlich oder allmählich? Oberflächlich, tief, lokalisiert? Generalisiert? Ausstrahlend? Von Schwäche und/oder Missempfindungen begleitet? Kontinuierlich? Schubweise? Dauer der Schübe? Unerträglich? Schmerzfreie Pausen? x Wann? Tageszeit? Jahreszeit? In Ruhe? Bei Belastung (z. B. bei degenerativen Veränderungen)? Anlaufbeschwerden (z. B. bei Arthrosen)? Überall und immer (z. B. bei Fibromyalgie)? Schlaf schmerzgestört? n Merke: Nächtliche Schmerzverschlimmerung bedeutet meist Entzündungsschmerz (die Entzündung schläft nicht). x Wodurch ausgelöst? Durch Alltags- und/oder Berufsbelastungen? Durch Witterungseinflüsse und Temperaturänderungen? Durch bestimmte Bewegungen, Haltungen, Lagen, Tätigkeiten? Durch psychische und körperliche Belastungen? Durch Medikamente? n Soziale und berufliche Anamnese: Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Umschulung, Rentenverfahren, Arbeitsplatzwechsel, berufliche Belastung, Beeinträchtigung durch Krankheit? n Zusatzfragen bei Arthritiden: x Hauterkrankungen: Psoriasis (auch in der Familie)? Andere Hautleiden? x Augenentzündungen: Iritis, Konjunktivitis, Trockenheit, andere? p z. B. bei ankylosierender Spondylitis (S. 136), rheumatoider Arthritis (S. 116), Spondyloarthritiden, Morbus Behçet (S. 282), bei Sicca- (S. 247) und Sjögren-Syndrom (S. 246). x Beteiligung des Gastrointestinaltrakts: Durchfälle? Magen-Darm-Beschwerden? p z. B. bei enteropathischen Arthritiden (S. 159), reaktiver Arthritis (S. 164), Kollagenosen (Übersicht S. 207). 1 Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung 1
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y 1 1.2 Klinische Untersuchung Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung x Urogenitalerkrankungen: Urethritis und Harnwegsinfekte sowie Genitalerkrankungen? p z. B. bei Spondyloarthritis (S. 133), Morbus Behçet (S. 282), Gonorrhö (S. 188). x Mundschleimhautveränderungen: z. B. bei Morbus Behçet (S. 282), Kollagenosen (Übersicht S. 207). x Andere Infektionen: Bakterielle: z. B. Tbc; Streptokokkenangina (als Hinweis auf rheumatisches Fieber, S. 173)? Virale Infektionen: z. B. Röteln, Ringelröteln (bei Kindern in der Familie, Hepatitis? x Zeckenstiche? Insektenstiche? Mit und ohne Hautrötung, auch Jahre vorher. Als Hinweis auf Lyme-Arthritis. x Fieber: z. B. bei Kollagenosen (Übersicht S. 207), rheumatischem Fieber (S. 173), Gicht (S. 297), infektiösen (septischen) Arthritiden (S. 182), Still-Syndrom des Erwachsenen (S. 288), juvenilen Arthritisformen? x Rötung über den befallenen Gelenken: z. B. bei Gicht (S. 297), seltener bei Psoriasisarthritis (S. 148) und infektiösen Arthritiden (S. 182)? x Falls Gelenkschwellung: Von einem Arzt beobachtet? x Morgensteifigkeit? Wenn sie länger als 30 Minuten anhält, besteht Arthritisverdacht. n Aktuelle Beschwerden (auflisten!). n Merke: Vergisst man bei neu aufgetretenen Arthritiden nach zeitnahen Vorerkrankungen, wie Darm- und Urogenitalbeschwerden, Augenentzündungen, Zeckenstichen, Infektionen und vor allem nach Psoriasis (auch bei Verwandten), zu fragen, so sind diagnostische Irrwege unausweichlich. 1.2 Klinische Untersuchung Grundlagen n Eine klinische rheumatologische Untersuchung darf sich nie auf den Bewegungsapparat beschränken; eine allgemein-internistische und orientierende neurologische Untersuchung gehören immer dazu. Dies bedingt einen erheblichen, aber notwendigen Zeitaufwand (z. B. bei Organ- und ZNS-Beteiligung bei Kollagenosen, Vitium bei rheumatischem Fieber etc.). 1. Gelenkuntersuchung n Inspektion: Schwellungen, Hautveränderungen, Fehlstellungen, Deformierungen, Muskelatrophie? n Palpation: Temperatur, Kapselkonsistenz, Erguss, Druckschmerz, Krepitation, knöcherne Anbauvorgänge, Dolenz von Sehnenansätzen in der Gelenkumgebung? Praktisches Vorgehen bei den einzelnen Gelenken s. Abb. 1.1 Abb. 1.14. x Gaenslen-Handgriff (Kompressionsschmerz der Hand bzw. des Vorfußes): Frühes Arthritiszeichen. x Volarbeugeschmerz im Handgelenk: Frühes Arthritiszeichen. x Stammnahe Gelenke sind der Palpation meist nur schwer zugänglich. x Tanzende Patella : Hinweis auf Kniegelenkserguss. x Bei massiven Kniegelenkssynovitiden mit Erguss und Atrophie des M. quadriceps femoris ist eine deutliche Furche am Übergang zum oberen Rezessus der Gelenkkapsel zu tasten sowie die Umschlagsfalte des oberen Rezessus. x Die Zehengrundgelenke bei der Palpation niemals vergessen. 2
1.2 Klinische Untersuchung 1 Abb. 1.1 Untersuchung der proximalen Interphalangealgelenke: Die Hand des Patienten ist gestreckt; mit Daumen und Zeigefinger Fühlen des lateralen und medialen Gelenkrandes; mit Daumen und Zeigefinger der anderen Hand palmar und dorsal Druck auf das Gelenk ausüben Abb. 1.2 Untersuchung der Metakarpophalangealgelenke (Technik A): Die Hand des Patienten ist gestreckt, die Metakarpophalangealgelenke sind um 50h gebeugt; mit Daumen und Zeigefinger den rechten und linken vorderen Gelenkrand tasten; mit der anderen Hand die Hand des Patienten in der beschriebenen Position halten Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung Abb. 1.3 Untersuchung der Metakarpophalangealgelenke (Technik B): Die Hand des Patienten ist gestreckt, die Metakarpophalangealgelenke sind um 50h gebeugt; mit beiden Daumen den rechten und linken vorderen Gelenkrand tasten; mit den übrigen Fingern die Hand des Patienten stützen Abb. 1.4 Untersuchung des Handgelenks: Das Handgelenk ist gestreckt in neutraler Position; mit beiden Daumen dosal, mit den übrigen Fingern palmar tasten; das Gelenk vorsichtig um 10h und 20h dorsal bzw. palmar flektieren, dabei sanften Druck mit beiden Händen ausüben 3
1 1.2 Klinische Untersuchung Rheumatologische Anamnese und klinische Untersuchung Abb. 1.5 Untersuchung des Ellenbogengelenkes: Der Ellbogen ist zwischen 70h und 80h flektiert; Untersuchung mit beiden Händen; dabei den Daumen der untersuchenden Hand zwischen Olekranon und lateralem Epicondylus, den Zeigefinger in der Fossa cubitalis platzieren Abb. 1.6 Untersuchung des Schultergelenks; Untersuchung am leicht gebeugten Arm; der Untersucher umfasst das Schultergelenk und bewegt es passiv zwischen 0 50h; sorgfältig auf Schwellung achten; Beachte: Bei Schultergelenksschäden führt übermäßige Bewegung unvermeidbar zu Schmerzen Abb. 1.7 Untersuchung des Akromioklavikulargelenks; die Untersuchung erfolgt lediglich mit einer Hand; der Daumen des Untersuchers ist über dem Akromioklavikulargelenk platziert, die Finger am hinteren Teil des Schultergelenks 4 Abb. 1.8 Untersuchung des Sternoklavikulargelenks; Ausüben von Druck auf das Sternoklavikulargelenk mit Daumen oder Zeigefinger