Antrag für eine Mitgliedschaft bei Librileo gemeinnützig Librileo gemeinnützig Kantstr. 75 10627 Berlin Hier FAlten... 1 : antrag ausfüllen 2 : unterschreiben 3 : per post schicken und hier auch Falten Fertig! Wir kümmern uns um den Rest. Hast du noch fragen? 030 / 55 28 14 77 0157 / 3306 7458 Antrag@librileo.de
In vier Schritten zu deinen Librileo Bücherboxen: Antrag ausfüllen Bitte fülle den Antrag vollständig aus. Bewilligungsbescheid Bitte füge eine Kopie deines aktuellen Bewilligungsbescheids hinzu. Antrag unterschreiben An Librileo schicken Librileo gug Kantstr. 75 10627 Berlin Fertig Du hast noch Fragen? Dann ruf uns gerne an: 030 / 55 28 14 77 Oder schreib eine Email an : Antrag@librileo.de
UM in Kontakt zu Bleiben: Nachname: Vorname: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß der DSGVO zur Qualitätssicherung gespeichert und ausgewertet werden. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gug oder eine durch Librileo gug autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung kontaktieren darf. Schriftliche Einwilligung gemäß der DSGVO Zweck der Datenerhebung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die personenbezogenen Daten von Librileo gemeinnützig gug zum Zwecke der Erfüllung des Antrages genutzt, gespeichert und weiterverarbeitet werden dürfen. Soweit wir für Verarbeitungsvorgänge personenbezogener Daten eine Einwilligung der betroffenen Person einholen, dient Art. 6 Abs. 1 lit. a EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) als Rechtsgrundlage. Weitergabe an Dritte: Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt einzig zur Erfüllung des Antrages und der Qualitätssicherung desselben. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gemeinnützig oder eine durch Librileo gemeinnützig autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung gem. Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO kontaktieren darf. Datenlöschung und Speicherdauer: Die bei der Nutzung des Antrags verarbeiteten Daten werden gemäß Art. 17 und 18 DSGVO gelöscht oder gesperrt, sobald der Zweck der Speicherung entfällt, der Löschung der Daten keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen und nachfolgend keine anderslautenden Angaben zu einzelnen Verarbeitungsverfahren gemacht werden. Nichteinwilligung und Folgen: Alle Angaben sind freiwillig. Bei Nichteinwilligung der Datenschutzerklärung kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Es besteht kein Anspruch auf eine Ersatzleistung. Auskunft und Widerruf der Kontaktdaten: Der Antragsteller ist gemäß 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) jederzeit berechtigt, eine umfangreiche Auskunftserteilung der eigenen personenbezogen Daten zu ersuchen. Gemäß 35 BDSG kann der Antragsteller die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Zudem kann der Antragsteller gemäß 28 Absatz 4 BDSG der Nutzung und Übermittlung personenbezogener Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung widersprechen, wobei die Daten unverzüglich für diese Zwecke zu sperren sind. Datum und Unterschrift
Tag der Antragstellung (Stempel) B 1 Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Hauptantrag Als Bezieherin/Bezieher von Leistungen nach dem: SGB II (Arbeitslosengeld II) SGB XII (Sozialhilfe/ BKGG (Kinderzuschlag) Bitte aktuellen Bescheid beifügen! Eingliederungshilfe Sonstiges WoGG (Wohngeld) Bitte aktuellen Bescheid beifügen! Aktenzeichen/BG-Nr.: (falls vorhanden) / 1. Daten der Antragstellerin/des Antragstellers (bzw. gesetzliche/-r Vertreter/-in des Kindes/ ugendlichen) Geburtsdatum.. Telefon: Wohnanschrift IBAN DE Kontoinhaber (falls nicht der Antragsteller) BIC Name, Sitz der Bank 2. Daten des Kindes/Jugendlichen Für wen werden die Leistungen beantragt: Geburtsdatum Schüler/in erhält eine Ausbildungsvergütung ja nein 3. Daten des Kindes/Jugendlichen Für welche Einrichtung werden die Leistungen beantragt: Name der Einrichtung Art der Einrichtung Anschrift der Einrichtung Klasse/Jahrgangsstufe Librileo gemeinnützig, Kantstr. 75, 10627 Berlin Stand: 26.01.2017
4. Welche Leistungen zur Bildung und Teilhabe werden beantragt? Übernahme der Kosten für einen eintägigen Schulausflug oder eine mehrtägige Klassenfahrt Bitte Antrag B2 beifügen Übernahme der Kosten für einen eintägigen Ausflug oder eine mehrtägige Fahrt mit der Kindertageseinrichtung oder mit der Kindertagespflegestelle Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf zum 01.08. (bitte Jahr eintragen) in Höhe von 70 zum 01.02. (bitte Jahr eintragen) in Höhe von 30 Bei Schülerinnen/Schülern unter 6 oder über 15 Jahre bitte Schulbescheinigung beifügen (Hinweis: Ein Antrag ist nicht erforderlich, wenn das Kind SGB II-Leistungen oder SGB XII-Leistungen bezieht und am Schuljahresbeginn am 01.08. mindestens 6 Jahre und jünger als 16 Jahre alt ist; in diesen Fällen wird die Leistung von Amts wegen geprüft.) Zuschuss zur gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung in der Schule nach Abzug des von mir zu leistenden Eigenanteils von 1 pro Mittagessen Bitte Antrag B3 beifügen Zuschuss zur gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung in der Kindestageseinrichtung, in der Kindertagespflegestelle nach Abzug des von mir zu leistenden Eigenanteils von 1 pro Mittagessen Bitte Antrag B3 beifügen Gewährung von Leistungen der sozialen und kulturellen Teilhabe: - Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit, - Unterricht in künstlerischen Fächern, - vergleichbare angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung, - Teilnahme an Freizeiten; - Anschaffung von Ausrüstungsgegenständen. Bitte Antrag B4 beifügen Übernahme der Schülerbeförderungskosten gesonderter Antrag B6 beifügen Gewährung ergänzender Lernförderung gesonderter Antrag B5 beifügen 5. Ergänzende Angaben Zur (teilweisen) Deckung des vorstehend geltend gemachten Bedarfs werden zweckidentische Leistungen gewährt bzw. sind zweckidentische Leistungen beantragt worden (z. B. Zuschuss durch einen Förderverein, Leistungsgewährung durch das Sozialamt oder das Jobcenter außerhalb des Bildungs- und Teilhabepakets.) Zahlung durch In Höhe von Die unter 2. genannte Person erhält Hilfe zur Erziehung, Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche oder Hilfe für junge Volljährige nach 27 41 SGB VIII oder kann diese beanspruchen. Im Fall der Bewilligung von Leistungen für Bildung und Teilhabe (außer bei der Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf und bei der Übernahme von Schülerbeförderungskosten) erfolgt die Leistungsgewährung aufgrund der gesetzlichen Vorgaben direkt an den jeweiligen Leistungsanbieter. Mir ist bewusst, dass der Sozialleistungsbezug der unter 2. genannten Person damit gegenüber dem Leistungsanbieter offenbart wird. In den Fällen in denen, aufgrund der Direktzahlung an den jeweiligen Leistungsanbieter, der Sozialleistungsbezug zwangsläufig offenbart wird, ermächtige ich die Bewilligungsbehörde zum Zweck der Verfahrensbeschleunigung benötigte Informationen und Unterlagen (z. B. Bankverbindung und Verwendungszweck) direkt beim jeweiligen Leistungsanbieter (z. B. Schule, Kindertageseinrichtung, Sportverein) zu erfragen. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Die Angaben im Antrag und in den dazugehörigen Anlagen werden aufgrund der 60-65 SGB I und der 67a, b, c SGB X für die Leistungen zur Bildung und Teilhabe erhoben, gespeichert und verarbeitet. Ich versichere, dass meine Angaben im vorliegenden Antrag sowie in den dazugehörigen Anlagen richtig und vollständig sind. Eine Kopie des aktuellen Sozialleistungsbescheides, die für die jeweilige Leistungsart benötigten Anlagen sowie die in diesen Anlagen genannten weiteren Unterlagen und Nachweise sind anliegend beigefügt. Mir ist bekannt, dass ich gemäß 60 Abs. 1 SGB I verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen (z. B. im Rahmen des vorliegenden Antrags oder der dazugehörigen Anlagen) abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Stand: 26.01.2017
Eingangsvermerk (Stempel) B 4 Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Als Bezieherin/Bezieher von Leistungen nach dem: SGB II (Arbeitslosengeld II) SGB XII (Sozialhilfe/ BKGG (Kinderzuschlag) Bitte aktuel- Eingliederungshilfe len Bescheid beifügen! Sonstiges WoGG (Wohngeld) Bitte aktuellen Bescheid beifügen! Aktenzeichen/BG-Nr. (falls vorhanden) / 1. Daten der Antragstellerin/des Antragstellers (bzw. gesetzliche/-r Vertreter/-in des Kindes/ Jugendlichen) Geburtsdatum.. Telefon: (freiwillig) Wohnanschrift 2. Daten des Kindes/Jugendlichen Für wen werden die Leistungen beantragt: Geburtsdatum Schüler/in erhält eine Ausbildungsvergütung ja nein 3. Angaben zur beantragten Aktivität Datum (am) / Zeitraum (von).. bis.. ab Zahlungseingang ein Jahr Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Mitgliedsnummer/PK-Nummer Datum BG-Nr. oder Kundennummer der Leistungsbehörde des Antragstellers Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin (bei Minderjährigen gesetzl. Vertreter) Stempel des Leistungsanbieters Stand: 15.03.2017
Vom Verein/Einrichtung (Leistungsanbieter) auszufüllen: Name des Vereines/ Anbieters Anschrift des Vereines/ Leistungsanbieters Librileo gemeinnützig, Kantstr. 75, 10627 Berlin Telefonnummer/Faxnummer Ansprechpartner 030 5528 1477 Fr. Eicke - Landeskoordinat. Brandenburg Angaben zur Aktivität: Mitgliedsbeitrag in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (Aufnahmegebühr) Unterricht in künstlerischen Fächern angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung Teilnahme an Freizeiten Sonstiges z. B. Ausrüstungsgegenstände kurze Beschreibung der Aktivität: Librileo-Vorleseveranstaltungen und Librileo Bücherboxen Die Kosten betragen im (Bei einem Familienbeitrag ist nur der Anteil des leistungsberechtigten Kindes/Jugendlichen anzugeben.) Monat Quartal Jahr Name Empfänger (Kontoinhaber) 62,- für den Kurs für die Veranstaltung halbjährlich Die Leistungen sollen überwiesen werden an: Überweisungen können nicht an den Antragsteller/Antragstellerin (Eltern) erfolgen! Librileo gemeinnützige UG IBAN DE 58 1005 0000 0190 3945 87 BIC Name der Bank (Kreditinstitut) Verwendungszweck Fälligkeit BELADEBEXXX Berliner Sparkasse Bitte die BG-Nr. oder Kundennummer der Leistungsbehörde des Antragstellers sofort Wurde der Beitrag/die Kursgebühr bereits vollständig vom Antragsteller/der Antragstellerin eingezahlt? ja nein Wichtige Hinweise zum Datenschutz: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Ort, Datum Stempel des Vereins/der Einrichtung Unterschrift Stand: 15.03.2017