Antrag auf Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin

Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abteilung Qualitäts- und Verordnungsmanagement Doctor-Eisenbart-Ring 2 39120 Magdeburg Antrag auf Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin Hiermit beantrage ich/beantragen wir bei der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt die Förderung der Weiterbildung gemäß der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V und den durch den Vorstand der KVSA erlassenen Richtlinien. Name und Anschrift des antragstellenden Vertragsarztes: Gebietsbezeichnung: Name und Anschrift des Arztes in Weiterbildung: Fachgebiet der Weiterbildung: Dauer der Beschäftigung; von: bis: Vollbeschäftigung Teilzeitbeschäftigung im Umfang von: Stunden/Woche Dauer des Weiterbildungsabschnitts*: bis: Es wird ausdrücklich auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt für Maßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (Sicherstellungsrichtlinien) und die Richtlinien des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt zur Förderung der Weiterbildung verwiesen. Die Inhalte der Richtlinien sind unter http://www.kvsa.de einsehbar. Sollte eine der Voraussetzungen für eine Förderung nicht oder nicht mehr vorliegen, so wird die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt den der Förderung zugrundeliegenden Verwaltungsakt aufheben und entsprechende Beträge zurückfordern. Stempel, Unterschrift des Weiterbilders Ansprechpartnerin: Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Frau Claudia Hahne Tel.: 0391 627-6447 Fax: 0391 627-8436 E-Mail: claudia.hahne@kvsa.de Seite 1 von 11

Erklärungen des Arztes in Weiterbildung 1. Hiermit verpflichte ich mich, den in der Praxis abzuleistenden Weiterbildungsabschnitt als Teil meiner Weiterbildung im Fachgebiet zu nutzen. 2. Verpflichtung über den Nachweis der Weiterbildungsplanung Hiermit verpflichte ich mich, die für die Förderung zuständige Kassenärztliche Vereinigung Sachsen- Anhalt über die bereits vorliegenden Zusagen für die Beschäftigung als Arzt in Weiterbildung zumindest für das nächste Weiterbildungsjahr spätestens 3 Monate vor Abschluss des aktuell beantragten Weiterbildungsabschnitts zu informieren. 3. Wahrnehmung der Weiterbildung und Teilnahme an der Facharztprüfung Ich erkläre hiermit, die für die Förderung erforderliche Weiterbildung zum Facharzt für zu absolvieren und an der entsprechenden Facharztprüfung teilzunehmen. 4. Verpflichtung, Resultat der Facharztprüfung der KV anzuzeigen Ich verpflichte mich, die zuletzt für die Förderung der Weiterbildung zuständige Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt über den Abschluss der Prüfung zum Facharzt für: zu informieren. 5. Absicht, als Vertragsarzt tätig zu werden Ich beabsichtige, nach dem Abschluss der Weiterbildung im vertragsärztlichen Bereich in der geförderten Facharztgruppe tätig zu sein. 6. Erklärung der Hinderungsgründe Hiermit erkläre ich, dass ich nicht rauschgiftsüchtig bin, es auch in den zurückliegenden fünf Jahren nicht war. Ich musste mich in den letzten fünf Jahren keiner Entziehungskur wegen Rauschgift oder Trunksucht unterziehen und es stehen keine gesetzlichen Hinderungsgründe der Ausübung meines ärztlichen Berufs entgegen. 7. Anzeigepflicht bei Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätigkeit Der zuletzt für meine Förderung der Weiterbildung zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung werde ich anzeigen, wenn ich vertragsärztlich tätig werde. Die Anzeige wird den Zeitpunkt und den Planungsbereich umfassen. 8. Teilnahmebereitschaft an KV-Informationsveranstaltungen Ich erkläre mich bereit, einmal im Quartal an einem Werktag an einer Informationsveranstaltung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt teilzunehmen. Folgende Unterlagen sind beigefügt: Original oder begl. Kopie der Approbationsurkunde Promotion, soweit vorhanden Name, Titel des Arztes in Weiterbildung, Telefon/Handy: Straße, PLZ, Ort: Unterschrift des Arztes in Weiterbildung Seite 2 von 11

zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Erklärungen des Arztes in Weiterbildung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einerseits und die Gesetzlichen Krankenversicherungen (PKV) andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf ab, insbesondere den Anteil der Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erhöhen und die vertragsärztliche Tätigkeit weiterer Facharztgruppen zu stärken. Die sozialgesetzliche Regelung in 75a SGB V bestimmt, dass folgende Partner weitere Regelungen treffen sollen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese haben einvernehmlich mit dem PKV-Verband sowie unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) die Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V (Fördervereinbarung) mit weiteren Anlagen geschlossen. Die Fördervereinbarung selbst beschreibt die Grundsätze der gesamten Weiterbildungsförderung. Die Anlagen I und II beschreiben die Verfahren im vertragsärztlichen und im stationären Bereich. Die Anlage III der Fördervereinbarung beschreibt die Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung. Die Anlage IV beschreibt die Förderung von Kompetenzzentren Weiterbildung (KW). Die Mittelverwendung ist den Kostenträgern, den gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, bzw. ihren Vertretern, dem GKV-SV und dem PKV-Verband einerseits sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen andererseits nachzuweisen. Der Datenumfang dieses Nachweises (gemäß Einwilligungserklärung) ist der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt von den Vertragspartnern der Fördervereinbarung vorgegeben und leitet sich aus der Fördervereinbarung ab. Um die Wirksamkeit der Förderung zu bewerten, werden Förderdaten analysiert. Wirksamkeit im Sinne der Förderziele bilden sich aus Sicht der Vertragspartner durch steigende Zahlen bei den Facharztanerkennungen und den Tätigkeitsaufnahmen in der ambulanten Versorgung sowie stringentere Weiterbildungsverläufe ab. Diese Wirkungen zeichnen sich erst mittel- bzw. langfristig ab und werden über Verbleibanalysen im Anschluss an die Facharztanerkennung nach drei, fünf und zehn Jahren durch einen Datenabgleich mit dem Bundesarztregister ausgewertet. Im Rahmen dieser Evaluation wird eine einheitliche Nummer (AiW-Nr.) an jeden Förderprogramm-Teilnehmer vergeben, um standardisierte Auswertungen durchführen zu können. Die erhobenen personenbezogenen Daten (gemäß Einwilligungserklärung) fließen in die Gesamtevaluation der Förderung ein. Es werden ausschließlich auf KV-Bezirksebene aggregierte Auswertungen ohne Personenbezug erstellt. Die zugrundeliegenden personenbezogenen Daten werden nach Abschluss der Verbleibanalyse, d.h. zehn Jahre nach Erlangung der Facharztanerkennung, gelöscht. Sofern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erworben oder dem Gesamtevaluator bekannt gemacht wird, werden die Daten gelöscht. Für die Datenverarbeitung und nutzung der personenbezogenen Daten durch die beteiligten Institutionen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erforderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt jederzeit widerrufen können. Einwilligung in die Datenerhebung und verarbeitung Ich willige gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt ein, dass zum Zwecke des Mittelverwendungsnachweises und der Evaluation der Förderung meine nachfolgend aufgelisteten personenbezogenen Daten erhoben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen nach 67b SGB X zwischen den im Folgenden genannten Institutionen und in der im Folgenden beschriebenen Weise ausgetauscht und verarbeitet werden. Im Rahmen des Mittelnachweises werden folgende Daten von der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen- Anhalt erhoben und an die KBV übermittelt, die diese Daten zusammenführt und dem KGV-Spitzenverband sowie dem PKV-Verband im Rahmen der Jahresabrechnung als Verwendungsnachweis weiterleitet: Vorname, Name, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum, Facharztbezeichnung, Praxisort, PLZ des Praxisortes, Name des Planungsbereiches der Bedarfsplanung, Förderungsbeginn und ende, Förderungsart (Förderung bei Unterversorgung oder drohender Unterversorgung), Förderungsdauer in Monaten, jahresübergreifende Förderung ja/nein, vollzeitige oder teilzeitige Weiterbildung, Seite 3 von 11

Förderbetrag gesamt und Förderbetrag KV-Anteil, Teilnahme an einer Verbundweiterbildung (ja/nein). Diese Daten werden von den genannten Institutionen für die Dauer der Weiterbildung, im Falle von Teilzeit für maximal 10 Jahre gespeichert. Für die Evaluationsmaßnahmen der Vereinbarung und ihrer Anlagen werden nachfolgende Daten von den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesärztekammern sowie von der Zentralen Registrierungsstelle bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammengeführt und beim Gesamtevaluator, gegenwärtig die KBV, verarbeitet: a. Familienname, Vorname b. Geburtsdatum und Geburtsname c. Arztnummer (AiW-Nr.) d. Angaben zum Verlauf der Weiterbildung: KV-Bereich, Förderzeitraum, Fachgebiete, Weiterbildungsziel, Tätigkeitsumfang und art, ausgezahlte Fördergelder, bestehende Facharztanerkennungen e. Erwerb der Facharztanerkennung f. spätere Berufstätigkeit im vertragsärztlichen Bereich. Es werden ausschließlich auf KV-Bezirksebene aggregierte Auswertungen ohne Personenbezug erstellt. Die Lenkungsgruppe gemäß 10 der Fördervereinbarung erhält und analysiert diese zusammengefassten Auswertungen der personenbezogenen Daten. Ihr gehören an: die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie der GKV-Spitzenverband. Des Weiteren sind der PKV-Verband und die Bundesärztekammer (BÄK) an der Lenkungsgruppe beteiligt. Die Information zur Einwilligung in die Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme an den Angeboten der Kompetenzzentren Weiterbildung gemäß 75a SGB V habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass die KVSA die oben genannten Daten an die genannten Institutionen übermittelt und diese durch die genannten Institutionen für die genannten Zwecke verarbeiten kann. Die Speicherung meiner Daten bei dem Gesamtevaluator der Weiterbildungsförderung (gegenwärtig die KBV) dauert zehn Jahre nach Erhalt der Facharztanerkennung an. Sofern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erworben oder nachgewiesen wurde, werden die Daten gelöscht. Mit ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen- Anhalt jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erfolgt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den oben genannten Institutionen eingesetzt, sofern diese noch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung. Seite 4 von 11

Erklärungen des Weiterbilders Information zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einerseits und die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sowie privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf ab, insbesondere den Anteil der Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erhöhen und die vertragsärztlichen Tätigkeit weiterer geförderter Facharztgruppen zu erhöhen. Die sozialgesetzliche Regelung in 75a SGB V bestimmt, dass folgende Partner weitere Regelungen treffen sollen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese haben einvernehmlich mit dem PKV-Verband sowie unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) die Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V (Fördervereinbarung) mit weiteren Anlagen geschlossen. Die Fördervereinbarung selbst beschreibt die Grundsätze der gesamten Weiterbildungsförderung. Die Anlagen I und II beschreiben die Verfahren im vertragsärztlichen und im stationären Bereich. Die Anlage III der Fördervereinbarung beschreibt die Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung. Die Anlage IV beschreibt die Förderung von Kompetenzzentren Weiterbildung (KW). Die Mittelverwendung ist den Kostenträgern, den gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen bzw. ihren Vertretern, dem GKV-SV und dem PKV-Verband einerseits sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen andererseits nachzuweisen. Der Datenumfang dieses Nachweises (gemäß Einwilligungserklärung) ist der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt von den Vereinbarungspartnern der Fördervereinbarung vorgegeben und leitet sich aus der Fördervereinbarung ab. Für die Datenverarbeitung und nutzung der personenbezogenen Daten durch die beteiligten Institutionen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erforderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt widerrufen können. Einwilligung in Datenerhebung und nutzung Ich willige gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt ein, dass zum Zwecke des Mittelverwendungsnachweises meine personenbezogenen Daten erhoben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen insbesondere nach 67b SGB X zwischen den im Folgenden genannten Institutionen ausgetauscht und verarbeitet werden: die KBV führt die Daten zusammen und übermittelt diese im Rahmen der Jahresendabrechnung an den GKV-Spitzenverband und den PKV- Verband. Nachfolgende Daten werden übermittelt: a. Familienname, Vorname, Titel, Facharztbezeichnung des Weiterbilders b. Praxisort, PLZ des Praxisortes, Name des Planungsbereiches c. Förderungsbeginn und ende, Förderungsdauer in Monaten sowie Angabe jahresübergreifende Förderung (j/n), vollzeitige oder teilzeitige Weiterbildung d. Förderungsart (Unterversorgung/drohende Unterversorgung); Förderbetrag gesamt und Förderbetrag KV-Anteil e. Teilnahme an einem Weiterbildungsverbund (j/n). Diese Daten können bei den genannten Institutionen über die Dauer der Weiterbildungsförderung hinaus gespeichert werden, bis alle Verwendungsnachweise seitens der weiterbildenden Praxis erbracht sind und das Förderverfahren beendet ist. Seite 5 von 11

Mit ist bekannt, das sich meine Einwilligung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erfolgt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen- Anhalt. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den oben genannten Institutionen eingesetzt, sofern diese noch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhobenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluation der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung. Unterschrift Vertragsarzt / Vertragsärztin Sofern der obige Unterzeichner nicht auch gleichzeitig der Weiterbilder ist, wird zusätzlich die Einwilligung des weiterbildenden Arztes der Praxis/BAG/MVZ erforderlich: Seite 6 von 11

Erklärungen des Arztes in Weiterbildung Ärztekammer Sachsen-Anhalt Landesgeschäftsstelle Abteilung Weiterbildung Doctor-Eisenbart-Ring 2 39120 Magdeburg Weiterbildung im Gebiet: in der Facharztkompetenz: hier: Mitteilung, welche Weiterbildungszeiten noch abzuleisten sind: Hiermit beantrage ich die Anerkennung meiner bisherigen ärztlichen Tätigkeit als Weiterbildung. Als Nachweis füge ich meine Weiterbildungszeugnisse im Original oder als beglaubigte Kopie bei. (bei noch fehlenden Zeugnissen bitte die Weiterbildungsabschnitte mit Angabe des Weiterbilders, der Weiterbildungsstätte und einer ggf. absolvierten Teilzeitweiterbildung (Stunden/Woche) formlos aufführen). Mit der Weiterleitung meiner Daten zum Stand der Weiterbildung und zum Zweck der Mitteilung, welche Weiterbildungszeiten noch abzuleisten sind ( 3 Abs. 4 der Anlage I zur Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V) an die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen- Anhalt erkläre ich mich einverstanden. Name, Vorname: Seite 7 von 11

Weiterbildungsplanung Die Weiterbildung gestaltet sich wie folgt: bisher: Abschnitt Dauer Praxis/Klinik weiterbildungsbefugter Arzt Umfang Std./Woche zukünftig: Abschnitt Dauer Praxis/Klinik weiterbildungsbefugter Arzt Umfang Std./Woche Seite 8 von 11

Erklärungen des weiterbildenden Arztes 1. Erklärung über die voraussichtliche Dauer des Weiterbildungsabschnitts Herr Frau Titel: Name, Vorname: Anschrift: wird vom: bis: im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für in meiner Praxis tätig werden. (Bitte Kopie des Arbeitsvertrages beifügen.) 2. Erklärung, dass die genehmigten Fördermittel in voller Höhe an den Arzt in Weiterbildung abgeführt werden Die Fördermittel werden in voller Höhe an den Arzt in Weiterbildung als Bruttoarbeitsentgelt ohne Arbeitgeberanteil abgeführt. Mir ist bekannt, dass die Fördermittel als laufender Arbeitslohn, der von dritter Seite gezahlt wird, zu betrachten sind und als solche dem Einkommenssteuergesetz unterliegen. 3. Sofern ich den Arzt in Weiterbildung nicht im Rahmen einer Weiterbildung gemäß 3 der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung nach 75a SGB V beschäftige, bin ich verpflichtet, die erhaltenen Fördermittel an die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt zurückzuzahlen. Für diesen Fall bin ich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt den sich ergebenden Rückzahlungsbetrag mit meiner Restzahlung verrechnet. 4. Erklärung, der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt eine Aufstellung der ausgezahlten Fördermittel vorzulegen Ich verpflichte mich, der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt am Ende des Weiterbildungsabschnitts/mit Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses einen Nachweis über die an den Arzt in Weiterbildung weitergegebenen Förderbeträge, mittels Lohnnachweis oder Bescheinigung des Steuerberaters, zuzusenden. 5. Freistellungsverpflichtung für KV-Informationsveranstaltungen Ich verpflichte mich, den Arzt in Weiterbildung einmal im Quartal an einem Werktag zum Zweck der Teilnahme an einer Informationsveranstaltung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt freizustellen. 6. Hiermit verpflichte ich mich, dem Arzt in Weiterbildung ausreichend Zeit zu widmen. Beizufügende Unterlagen: Kopie des Arbeitsvertrages Kopie der Weiterbildungsbefugnis (sofern sie der KVSA noch nicht vorliegt) Stempel/Unterschrift/weiterbildender Arzt Seite 9 von 11

Ärztekammer Sachsen-Anhalt Landesgeschäftsstelle Abteilung Weiterbildung Doctor-Eisenbart-Ring 2 39120 Magdeburg Weiterbildung im Gebiet Allgemeinmedizin hier: Antrag auf Anerkennung bisher abgeleisteter Tätigkeitsabschnitte als Weiterbildung Hiermit beantrage ich die Anerkennung meiner bisherigen ärztlichen Tätigkeit als Weiterbildung. zur Erlangung der Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin gemäß der Weiterbildungsordnung Sachsen-Anhalt (WBO) vom 16.04.2005 in der Fassung vom 01.01.2011 (5 Jahre Weiterbildung, 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung gemäß 4 Abs. 8 WBO) zur Erlangung der Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin im Rahmen des Quereinstiegs (zeitlich begrenzte Sonderregelung für Fachärzte in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung) Als Nachweis füge ich meine Weiterbildungszeugnisse im Original oder als beglaubigte Kopie bei. (bei noch fehlenden Zeugnissen bitte die Weiterbildungsabschnitte mit Angabe des Weiterbilders, der Weiterbildungsstätte und einer ggf. absolvierten Teilzeitweiterbildung (Stunden/Woche) formlos aufführen; Quereinsteiger bitte nur die allgemeinmedizinischen Weiterbildungsabschnitte) Mit der Weiterleitung meiner Daten zum Stand der Weiterbildung an die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt erkläre ich mich einverstanden. Name, Vorname: Seite 10 von 11

Erklärung des Arztes in Weiterbildung Koordinierungsstelle für die Weiterbildung zum Facharzt in der Allgemeinmedizin Geschäftsstelle Kassenärztliche Vereinigung Ärztekammer Sachsen-Anhalt Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring 2 Doctor-Eisenbart-Ring 2 39120 Magdeburg 39120 Magdeburg Tel.-Nr.: 0391 6054-7630 Tel.-Nr.: 0391 627-6447 Fax-Nr.: 0391 6054-7000 Fax-Nr.: 0391 627-8436 E-Mail: kosta@aeksa.de E-Mail: claudia.hahne@kvsa.de Die Ärztekammer Sachsen-Anhalt (ÄKSA), die Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt (KGSAN) und die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA) haben mit dem Ziel der engagierten Förderung und Unterstützung des ärztlichen Nachwuchses in der Allgemeinmedizin auf Grundlage der bundesweit geltenden Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V eine gemeinsame Koordinierungsstelle (KOSTA) gebildet. Die Geschäftsstelle der KOSTA ist bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt angesiedelt. Die KVSA hat nach der genannten Vereinbarung die Aufgaben der Antragsbearbeitung, Bewilligung und Auszahlung von Fördermitteln wie auch die Vergabe der lebenslangen Arztnummer für die Ärzte in Weiterbildung (LANR). Für eine schnelle, reibungslose und möglichst unbürokratische Aufgabenerfüllung mit dem Ziel der effektiven Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in Sachsen-Anhalt ist der Austausch personenbezogener Daten zwischen der Geschäftsstelle der KOSTA, der ÄKSA und der KVSA notwendig. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle der KOSTA bei der ÄKSA, einschließlich ihrer Regionalverantwortlichen, die Kompetenzzentren für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin, die ÄKSA und die KVSA nachfolgend aufgeführte, meine Person betreffende Daten zum Zweck der Aufgabenerledigung im Rahmen der Organisation und Förderung der Weiterbildung untereinander austauschen. Zur Unterstützung der KOSTA sind an den Medizinischen Fakultäten der Universitäten Magdeburg und Halle Kompetenzzentren für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin angesiedelt. Die Kompetenzzentren unterstützen Ärzte in Weiterbildung bei der Organisation der Weiterbildung, bieten Seminarprogramme und Mentorenprogramme an. Wir bitten deshalb um Ihre Zustimmung zur Übermittlung von personenbezogenen Daten wie folgt: Datenschutzrechtliches Einverständnis betreffend die Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin Titel, Vorname, Name: Anschrift: E-Mail: Telefon: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Geschäftsstelle der KOSTA bei der ÄKSA einschließlich ihrer Regionalverantwortlichen und der KVSA nachfolgend aufgeführte, meine Person betreffende, Daten zum Zweck der Aufgabenerledigung im Rahmen der Organisation und Förderung der Weiterbildung untereinander austauschen. Name, Vorname Kontaktdaten (Anschrift, Telefonnummer, E-Mail) Bitte nicht ausfüllen! Weiterbildungsstätte o weiterbildungsbefugter Arzt o ggf. Betriebsstättennummer Fachgebiet Beginn und voraussichtliches Ende der Weiterbildung (einschließlich bereits absolvierter Weiterbildungsabschnitte) Lebenslange Arztnummer (9-stellig) ggf. Weiterbildung in Teilzeit prozentualer Anteil Datum der bestandenen Facharztprüfung Ich kann dieses Einverständnis jederzeit mit sofortiger Wirkung gegenüber der KOSTA bzw. der ÄKSA oder der KVSA widerrufen. Seite 11 von 11