Ich absolviere meine Weiterbildung innerhalb eines Weiterbildungsverbundes: ja nein

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1 Antrag der Genehmigung zur Beschäftigung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung und der finanziellen Förderung im Rahmen der vertragsärztlichen Versrgung (Allgemeinmedizin) Die Beschäftigung und finanzielle Förderung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung setzt die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen vraus. Bitte lassen Sie uns hierfür das vllständig ausgefüllte Antragsfrmular mit den erfrderlichen Nachweisen zukmmen. 1. Antragsteller Medizinisches Versrgungszentrum Berufsausübungsgemeinschaft Praxisinhaber/ Einzelpraxis Name, Vrname Betriebsstättennummer (BSNR) Geschäftsführer/ Kaufmännische Leitung (BAG/MVZ) PLZ/ Ort Straße Telefn Fax 2. Ärztin/Arzt in Weiterbildung Name, Vrname PLZ/ Ort Straße Telefn Fax Geburtsdatum Geburtsrt Ich abslviere meine Weiterbildung innerhalb eines Weiterbildungsverbundes: ja nein Wir bitten die.g. Felder vllständig auszufüllen, da nur s eine abschließende Antragsbearbeitung möglich ist. KV Hessen Seite 1 vn 11 Versin:

2 3. Nachweise Für die Beschäftigung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung sind die nachflgend aufgeführten Unterlagen bzw. Nachweise einzureichen. Weiterbildung im Fachgebiet: Mitteilung über die Dauer: vm: bis: (bitte nur vlle Mnate angeben) Hinweis: Eine finanzielle Förderung ist immer nur zum 1. eines Mnats möglich Art der Beschäftigung (halbtags/dreiviertel/ganztags) In der BAG der im MVZ ist die weiterbildungsbefugte Ärztin/der weiterbildungsbefugte Arzt zu benennen, dem die Verantwrtung für die Ärztin/den Arzt in Weiterbildung bliegt Weiterbildungsbefugnis der weiterbildenden Ärztin/des weiterbildenden Arztes Die Weiterbildungsbefugnis wird bei der Landesärztekammer Hessen beantragt: Landesärztekammer Hessen Im Vgelsgesang Frankfurt am Main Tel: Kpie der Apprbatinsurkunde der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung Arbeitsvertrag/Anstellungsvertrag (TV-Ärzte) KV Hessen Seite 2 vn 11 Versin:

3 4. Finanzielle Förderung Hiermit beantrage ich die finanzielle Förderung für die Weiterbildung Allgemeinmedizin Bitte reichen Sie zusätzlich zu dem unter Punkt 3 aufgeführten Unterlagen flgende Nachweise ein. Vrwegentscheid: Bestätigung der Landesärztekammer Hessen, aus der ersichtlich ist, welche Weiterbildungszeiten die Ärztin/der Arzt in Weiterbildung nch abzuleisten hat (Bitte beachten Sie, dass der Vrwegentscheid zu Beginn der Förderung nicht älter als 3 Mnate sein darf) Vrwegentscheid beantragt Kpie des Persnalausweises der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung Weiterbildungsplan der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung (Ein Musterbeispiel finden Sie im Dwnladbereich der Hmepage) Unterschriebene Erklärungen/Datenschutzerklärungen (Seite 4-10) Bitte senden Sie Ihren Antrag nebst Unterlagen an: Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätsförderung Förderung Weiterbildung Eurpa-Allee Frankfurt am Main Tel: Fax: genehmigung.weiterbildung@kvhessen.de Für Rückfragen zur finanziellen Förderung stehen wir Ihnen unter flgenden Kntaktdaten gerne zur Verfügung. Kassenärztliche Vereinigung Hessen Abteilung Qualitätsförderung Förderung Weiterbildung Eurpa-Allee Frankfurt am Main Tel: und Fax: ferderung-allgemeinmedizin@kvhessen.de KV Hessen Seite 3 vn 11 Versin:

4 Alle Details zu den Regelungen finden Sie in der Richtlinie zur Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen auf Grundlage der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V mit Wirkung zum 1. Juli Bitte beachten Sie, dass erst mit Eingang der vllständigen Unterlagen und Prüfung des Antrages eine Genehmigung erflgen kann. Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich. die Leistungen, die die Ärztin/der Arzt in Weiterbildung in Ihrer Praxis erbringt, mit der lebenslangen Arztnummer (LANR) des weiterbildenden Arztes gekennzeichnet werden. die Beschäftigung eines Arztes in Weiterbildung nach 32 Abs. 3 und 4 der Zulassungsverrdnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) nicht zur Vergrößerung der Vertragsarztpraxis der der Aufrechterhaltung eines übergrßen Praxisumfanges dienen darf und der Arzt in Weiterbildung zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten ist. Wir versichern, dass die in diesem Antragsfrmular gemachten Angaben vllständig und richtig sind. Unterschrift aller Vertragsärzte Vertragsarztstempel KV Hessen Seite 4 vn 11 Versin:

5 Erklärung der für die Vertragsarztpraxis/das MVZ/die BAG Bevllmächtigten Wir erklären, dass wir die vn der KVH erhaltene Förderung unverzüglich in vller Höhe als Bruttarbeitslhn der als dessen Bestandteil an die Ärztin/den Arzt in Weiterbildung auszahlen. Wir erklären, dass wir das Bruttgehalt der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung auf die im Krankenhaus übliche Vergütung gemäß dem aktuell gültigen TV-Ärzte/VKA anheben. Sfern wir die geförderte Ärztin/den geförderten Arzt in Weiterbildung nicht im Rahmen einer Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in zulässiger Weise beschäftigen, erklären wir hiermit, dass ich die Förderbeträge an die KVH zurückzahlen. Wir verpflichten uns, Unterbrechungen der Weiterbildung, insbesndere aus Gründen des Mutterschutzes, der Elternzeit, Betreuungszeit der der Krankheit (vn insgesamt jährlich mehr als sechs Wchen) der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung als auch Unterbrechungen der Weiterbildung unsererseits an die KVH unverzüglich zu melden. Wir verpflichten uns, im Falle vn Krankheitszeiten des Arztes in Weiterbildung vn insgesamt jährlich nicht mehr als sechs Wchen, keine Leistungen nach dem AAG (Aufwendungsausgleichsgesetz) zu beantragen, da in diesem Fall die Förderung aufrechterhalten wird. Wir verpflichten uns am Ende des Weiterbildungsabschnittes, der KVH einen Nachweis über die an die Ärztin/den Arzt in Weiterbildung weitergegebenen Förderbeträge ggf. mittels Bescheinigung des Steuerberaters zuzusenden (jährlich). Uns ist bekannt, dass wir ein vrzeitiges Ausscheiden der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung unverzüglich der KVH mitzuteilen haben. Wir verpflichten uns, der KVH unverzüglich mitzuteilen, falls das Arbeitsverhältnis mit dem für die Weiterbildung der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung zuständigen bei der Vertragsarztpraxis/dem MVZ/der BAG angestellten Arzt nicht mehr besteht, der die Weiterbildungsbefugnis des für die Weiterbildung der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung zuständigen bei der Vertragsarztpraxis/dem MVZ/der BAG angestellten Arztes ungültig wird. Wir versichern, dass der für die Weiterbildung der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung zuständige bei der Vertragsarztpraxis/dem MVZ/der BAG angestellte Arzt in allen Belangen der Weiterbildung weisungsunabhängig ist. Wir verpflichten uns, bei Abbruch der Förderung vr Ablauf eines anerkennungsfähigen Weiterbildungsabschnittes der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung (bei ganztägiger Beschäftigung 3 Mnate), die Zuschüsse an die KVH zurückzuzahlen. Wir haben den gefrderten Weiterbildungsplan für die finanzielle Förderung Allgemeinmedizin der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung zur Kenntnis genmmen. Unterschrift aller Vertragsärzte KV Hessen Seite 5 vn 11 Versin:

6 Erklärung des bei dem Vertragsarzt/bei dem MVZ/bei der BAG angestellten Arztes Ich verpflichte mich, der KVH unverzüglich mitzuteilen, falls mein Arbeitsverhältnis mit der Vertragsarztpraxis nicht mehr besteht der meine Weiterbildungsbefugnis ungültig wird. Unterschrift KV Hessen Seite 6 vn 11 Versin:

7 Erklärungen der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung Ich verpflichte mich, diesen Weiterbildungsabschnitt in der Praxis/dem MVZ/der BAG..... als Teil meiner Weiterbildung Allgemeinmedizin zu nutzen. Ich verpflichte mich, vr Beginn der Förderung Weiterbildung Allgemeinmedizin der KVH alle Weiterbildungszeiten mitzuteilen (Weiterbildungsplan). Ich erkläre, dass ich der KVH, am Ende eines jeweiligen Weiterbildungsabschnittes swie jährlich im Februar des auf die Förderung flgenden Jahres und nach Abschluss der Förderung rückwirkend, einen Nachweis der mnatlichen Gehaltsnachweise zusenden werde. Ich verpflichte mich hiermit, die vrgeschriebene Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin der zum Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) zu abslvieren und an der entsprechenden Facharztprüfung teilzunehmen. Ich verpflichte mich hiermit, bei Aufnahme einer Vertragsarzttätigkeit, die KVH unverzüglich zu infrmieren. Hiermit erkläre ich meine Absicht, nach der Beendigung meiner Weiterbildungszeit als Hausarzt in Hessen tätig zu sein. Unterschrift Arzt in Weiterbildung (AiW) KV Hessen Seite 7 vn 11 Versin:

8 Einwilligung Datenerhebung und verarbeitung (Ärztin/Arzt in Weiterbildung) Infrmatin zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einerseits und die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) swie privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf ab, insbesndere den Anteil der Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen in der vertragsärztlichen Versrgung zu erhöhen und die vertragsärztliche Tätigkeit weiterer Facharztgruppen zu stärken. Die szialgesetzliche Regelung in 75a SGB V bestimmt, dass flgende Partner weitere Regelungen treffen sllen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese haben einvernehmlich mit dem PKV-Verband swie unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) die Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V (Fördervereinbarung) mit weiteren Anlagen geschlssen. Die Fördervereinbarung selbst beschreibt die Grundsätze der gesamten Weiterbildungsförderung. Ihre Anlagen I und II beschreiben die Verfahren im vertragsärztlichen und im statinären Bereich. Die Anlage III der Fördervereinbarung beschreibt die Gesamtevaluatin der Weiterbildungsförderung. Die Anlage IV beschreibt die Förderung vn Kmpetenzzentren Weiterbildung (KW). Die Mittelverwendung ist den Kstenträgern, den gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, bzw. ihren Vertretern, dem GKV-SV und dem PKV-Verband einerseits swie die Kassenärztlichen Vereinigungen andererseits nachzuweisen. Der Datenumfang dieses Nachweises (gemäß Einwilligungserklärung) ist der KV vn den Vertragspartnern der Fördervereinbarung vrgegeben und leitet sich aus der Fördervereinbarung ab. Um die Wirksamkeit der Förderung zu bewerten, werden Förderdaten analysiert. Wirksamkeit im Sinne der Förderziele bilden sich aus Sicht der Vertragspartner durch steigende Zahlen bei den Facharztanerkennungen und den Tätigkeitsaufnahmen in der ambulanten Versrgung swie stringentere Weiterbildungsverläufe ab. Diese Wirkungen zeichnen sich erst mittel- bis langfristig ab und werden über Verbleibanalysen im Anschluss an die Facharztanerkennung nach drei, fünf und zehn Jahren durch einen Datenabgleich mit dem Bundesarztregister ausgewertet. Im Rahmen dieser Evaluatin wird eine einheitliche Nummer (AiW-Nr.) an jede/n Förderprgramm-Teilnehmer/in vergeben, um standardisierte Auswertungen durchführen zu können. Die erhbenen persnenbezgenen Daten (gemäß Einwilligungserklärung) fließen in diese Gesamtevaluatin der Förderung ein. Es werden ausschließlich auf KV-Bezirksebene aggregierte Auswertungen hne Persnenbezug erstellt. Die zugrundeliegenden persnenbezgenen Daten werden nach Abschluss der Verbleibanalysen, d.h., zehn Jahre nach Erlangung der Facharztanerkennung, gelöscht. Sfern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erwrben der dem Gesamtevaluatr bekannt gemacht wird, werden die Daten gelöscht. Für die Datenverarbeitung und -nutzung der persnenbezgenen Daten durch die beteiligten Institutinen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erfrderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung jederzeit widerrufen können. Einwilligung in Datenerhebung und -verarbeitung Ich willige gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen, Eurpa-Allee 90, Frankfurt am Main ein, dass zum Zwecke des Mittelverwendungsnachweises und der Evaluatin der Förderung meine nachflgend aufgelisteten persnenbezgenen Daten erhben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen nach 67b SGB X zwischen den im Flgenden genannten Institutinen und in der im Flgenden beschriebenen Weise ausgetauscht und verarbeitet werden. Im Rahmen des Mittelnachweises werden flgende Daten vn der Kassenärztlichen Vereinigung erhben und an die KBV übermittelt, die diese Daten zusammenführt und dem GKV-Spitzenverband swie dem PKV-Verband im Rahmen der Jahresabrechnung als Verwendungsnachweis weiterleitet: KV Hessen Seite 8 vn 11 Versin:

9 Vrname, Name, Titel, Geschlecht, Geburtsdatum, Facharztbezeichnung, Praxisrt, PLZ des Praxisrts, Name des Planungsbereichs der Bedarfsplanung, Förderungsbeginn und -ende, Förderungsart (Förderung bei Unterversrgung der drhender Unterversrgung), Förderungsdauer in Mnaten, jahresübergreifende Förderung ja/nein, vllzeitige der halbtätige Weiterbildung, Förderbetrag gesamt und Förderbetrag KV-Anteil, Teilnahme an einer Verbundweiterbildung (ja/nein) Diese Daten werden vn den genannten Institutinen für die Dauer der Weiterbildung, in Falle vn Teilzeit für maximal zehn Jahre gespeichert. Für die Evaluatinsmaßnahmen der Vereinbarung und ihrer Anlagen werden nachflgende Daten vn den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesärztekammern swie vn der Zentralen Registrierstelle bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammengeführt und beim Gesamtevaluatr, gegenwärtig die KBV, verarbeitet: a. Familienname, Vrname b. Geburtsdatum und Geburtsname c. Arztnummer (AiW-Nr.) d. Angaben zum Verlauf der Weiterbildung: KV-Bereich, Förderzeitraum, Fachgebiete, Weiterbildungsziel, Tätigkeitsumfang und -art, ausgezahlte Fördergelder, bestehende Facharztanerkennungen e. Erwerb der Facharztanerkennung, f. Spätere Berufstätigkeit im vertragsärztlichen Bereich Es werden ausschließlich auf KV-Bezirksebene aggregierte Auswertungen hne Persnenbezug erstellt. Die Lenkungsgruppe gemäß 10 der Fördervereinbarung erhält und analysiert diese zusammengefassten Auswertungen der persnenbezgenen Daten. Ihr gehören an: die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft swie der GKV-Spitzenverband. Des Weiteren sind der PKV-Verband und die Bundesärztekammer (BÄK) an der Lenkungsgruppe beteiligt. Die Infrmatin zur Einwilligung in die Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme an den Angebten der Kmpetenzzentren Weiterbildung gemäß 75a SGB V habe ich zur Kenntnis genmmen. Ich bin damit einverstanden, dass die KV die ben genannten Daten an die genannten Institutinen übermittelt und diese durch die genannten Institutinen für die genannten Zwecke verarbeitet werden. Die Speicherung meiner Daten bei dem Gesamtevaluatr der Weiterbildungsförderung (gegenwärtig die KBV) dauert zehn Jahre nach Erhalt der Facharztanerkennung an. Sfern zehn Jahre nach Förderende keine Facharztanerkennung erwrben der nachgewiesen wurde, werden die Daten gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber der KV jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erflgt gegenüber der KV Hessen, Eurpa-Allee 90, Frankfurt am Main. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erflgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhbenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den ben genannten Institutinen eingesetzt, sfern diese nch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhbenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluatin der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung. Unterschrift (Ärztin/Arzt in Weiterbildung) KV Hessen Seite 9 vn 11 Versin:

10 Einwilligung Datenerhebung und verarbeitung (Vertragsarzt weiterbildende Praxis und ggf. angestellter Weiterbilder) Infrmatin zur Einwilligung in die Datenverarbeitung Die Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einerseits und die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) swie privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) andererseits finanziert. Die Förderung zielt darauf ab, insbesndere den Anteil der Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerinnen in der vertragsärztlichen Versrgung zu erhöhen und die vertragsärztliche Tätigkeit weiterer geförderter Facharztgruppen zu erhöhen. Die szialgesetzliche Regelung in 75a SGB V bestimmt, dass flgende Partner weitere Regelungen treffen sllen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese haben einvernehmlich mit dem PKV-Verband swie unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) die Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V (Fördervereinbarung) mit weiteren Anlagen geschlssen. Die Fördervereinbarung selbst beschreibt die Grundsätze der gesamten Weiterbildungsförderung. Ihre Anlagen I und II beschreiben das Förderverfahren im vertragsärztlichen und im statinären Bereich. Die Anlage III der Fördervereinbarung beschreibt die Gesamtevaluatin der Weiterbildungsförderung. Die Anlage IV beschreibt die Förderung vn Kmpetenzzentren Weiterbildung (KW). Die Mittelverwendung ist den Kstenträgern, den gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen, bzw. ihren Vertretern, dem GKV-SV und dem PKV-Verband einerseits swie die Kassenärztlichen Vereinigungen andererseits nachzuweisen. Der Datenumfang dieses Nachweises (gemäß Einwilligungserklärung) ist der KV vn den Vertragspartnern der Fördervereinbarung vrgegeben und leitet sich aus der Fördervereinbarung ab. Für die Datenverarbeitung und nutzung der persnenbezgenen Daten durch die beteiligten Institutinen ist nach 67b SGB X Ihre Einwilligung erfrderlich, die Sie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung widerrufen können. Einwilligung in Datenerhebung und -verarbeitung Ich willige gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Hessen, Eurpa-Allee 90, Frankfurt am Main ein, dass zum Zwecke des Mittelverwendungsnachweises meine persnenbezgenen Daten erhben und unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen insbesndere nach 67b SGB X zwischen den im Flgenden genannten Institutinen ausgetauscht und verarbeitet werden: die KBV führt die Daten zusammen und übermittelt diese im Rahmen der Jahresendabrechnung an den GKV-Spitzenverband und den PKV-Verband. Nachflgende Daten werden übermittelt: a. Familienname, Vrname, Titel, Facharztbezeichnung des Weiterbilders /der Weiterbilderin b. Praxisrt, PLZ des Praxisrts, Name des Planungsbereichs c. Förderungsbeginn und ende, Förderungsdauer in Mnaten swie Angabe jahresübergreifende Förderung (j/n), vllzeitige der teilzeitige Weiterbildung d. Förderungsart (Unterversrgung/drhende Unterversrgung); Förderbetrag gesamt und Förderbetrag KV-Anteil e. Teilnahme an einem Weiterbildungsverbund (j/n) Diese Daten können bei den genannten Institutinen über die Dauer der Weiterbildungsförderung hinaus gespeichert werden, bis alle Verwendungsnachweise seitens der weiterbildenden Praxis erbracht sind und das Förderverfahren beendet ist. KV Hessen Seite 10 vn 11 Versin:

11 Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung gegenüber der KV jederzeit widerrufen kann. Der Widerruf erflgt gegenüber der KV Hessen, Eurpa-Allee 90, Frankfurt am Main. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erflgten Verarbeitung nicht berührt. Die bis zum Widerruf erhbenen Daten werden für den Mittelverwendungsnachweis gegenüber den ben genannten Institutinen eingesetzt, sfern diese nch für den Verwendungsnachweis einer Jahresabrechnung benötigt werden. Die bis zum Widerruf erhbenen Daten stehen für die beschriebene, turnusmäßige Gesamtevaluatin der Weiterbildungsförderung weiterhin zur Verfügung. Unterschrift Vertragsarzt/Vertragsärztin Sfern der/die bige Unterzeichner/in nicht auch gleichzeitig der/die Weiterbilder/in ist, wird zusätzlich die Einwilligung des/der weiterbildenden Arztes/Ärztin der Praxis / BAG / MVZ erfrderlich: Ich willige in die ben beschriebene Datenverarbeitung ein. Unterschrift Weiterbilder/Weiterbilderin KV Hessen Seite 11 vn 11 Versin: