Antrag auf Förderung einer erdgas- oder biogasbetriebenen Mikro-KWK-Anlage im Rahmen des MVV Klimaschutzfonds - Breitenförderprogramm - Eintrag durch Klimaschutzagentur An die Klimaschutzagentur Mannheim gemeinnützige GmbH D 2, 5-8 68159 Mannheim Eingang / Bearbeiter Förderzeichen KW. Formular zurücksetzen Beratungszeiten: Mo von 8 16 Uhr Do von 9 18 Uhr und nach Vereinbarung. Sie erreichen uns telefonisch Mo bis Fr von 9 12 Uhr und 14 16 (Fr 15) Uhr. Tel.: 0621 / 862 484-10 Fax: 0621 / 862 484-19 info@klima-ma.de www.klima-ma.de Bitte füllen Sie den Antrag in Druckschrift oder maschinell vollständig aus. Das unterschriebene Formular schicken Sie bitte im Original per Post an die obenstehende Adresse. Oder Sie kommen einfach persönlich bei uns vorbei. Per Fax, E-Mail oder in Kopie eingehende Formulare können nicht berücksichtigt werden. 1. Antragsteller 1.1 Kontaktdaten Frau Herr Firma Firma Name Vorname Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefone für Rückfragen Fax E-Mail-Adresse 1.2 Daten zum Antragsteller Ich / wir beantrage(n) als Privatperson freiberuflich Tätige(r) eingetragener Verein Kirchengemeinde Kleines / mittleres Unternehmen ( 250 Mitarbeiter, 50 Mio Jahresumsatz oder 43 Mio Jahresbilanzsumme) Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: 29.04.17 Seite 1 von 5
1.2 Daten zum Antragsteller (Forts.) Ich bin / Wir sind Eigentümer des unter 2.1 beschriebenen Objekts ja nein (Einverständniserklärung des Eigentümers liegt dem Antrag bei.) 2. Standort der Anlage 2.1 Standort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1.1 andernfalls: Straße / Hausnummer PLZ / Ort 2.2 Das Gebäude ist ein Neubau bestehendes Gebäude, Baujahr 2.3 Gebäudenutzung Ein- oder Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus, Anzahl der Wohneinheiten: Gewerblich genutztes Gebäude Sonstige Nutzung: 2.4 Im Haus werden ca. m² Wohn- / Nutzfläche beheizt. 2.5 Momentan vorhandene(s) Heizsystem(e) Gas- / Ölbrennwertkessel Baujahr Leistung kw Niedertemperatur-Kessel Baujahr Leistung kw Fernwärme Baujahr Leistung kw Luft-Wärmepumpe Baujahr Leistung kw Solarthermie Baujahr Fläche m² Sonstiges bitte eintragen: 2.6 Durchschnittlicher Jahresbrennstoffverbrauch der letzten 3 Jahre Brennstoffart Menge m³ Liter kg kwh Brennstoffart Menge m³ Liter kg kwh Brennstoffart Menge m³ Liter kg kwh 3. Angaben zur geplanten Mikro-KWK-Anlage (Herstellererklärung liegt bei) Hersteller Typbezeichnung Leistungsdaten elektrisch kw thermisch kw Name des Simulationsprogramms Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: 29.04.17 Seite 2 von 5
Erklärungen Ich erkläre, dass mir der Inhalt der Förderrichtlinie des MVV Klimaschutzfonds Breitenprogramm vom 19.10.2012 bekannt ist und ich sowohl förderberechtigt bin, als auch die Fördervoraussetzungen erfülle. ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. ich mit Sicht- und Funktionskontrollen der technischen Umsetzung innerhalb von 3 Jahren ab Auszahlung der Förderung durch die Klimaschutzagentur Mannheim oder die MVV Energie einverstanden bin. Mir ist bekannt, dass mit dem Vorhaben erst nach der Förderzusage begonnen werden darf. ich für die ersten 3 Jahre des Betriebs alle verfügbaren Leistungsdaten und Messwerte der geförderten Anlage auf Verlangen nachzuweisen habe. auch bei Vorliegen aller Voraussetzungen kein Rechtsanspruch auf die Gewährung eines Zuschusses besteht. zu Unrecht erhaltene Zuschüsse insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben an die MVV Energie ganz oder teilweise zurück zu zahlen sind. ich bei Inanspruchnahme von Zuschüssen verpflichtet bin, mindestens 3 Jahre nach Auszahlung der Fördermittel meinen gesamten Bedarf an Strom und Erdgas / Biogas bei der MVV Energie zu beziehen. Beende ich die Energielieferverträge vor Ablauf dieses Zeitraums, erfolgt eine teilweise Rückforderung der Fördermittel durch die MVV Energie. eine Haftung der MVV Energie, soweit gesetzlich zulässig, ausgeschlossen ist. Dies gilt nicht in Fällen von Vorsatz, grober Fahrlässigkeit oder bei fahrlässig oder vorsätzlich verursachten Personenschäden. dass Daten aus und aufgrund meines Förderantrages gemäß den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert, verarbeitet und weitergegeben werden, soweit dies zur Abwicklung der Förderung oder aufgrund gesetzlicher Pflichten notwendig ist. Ich erteile hierzu ausdrücklich mein Einverständnis. sofern ich Unternehmer bin, der Förderbetrag von mir brutto vereinnahmt wird und ich ggf. zur Ausstellung einer Rechnung verpflichtet bin. Ich bin einverstanden, dass Bildmaterial und Daten der ausgeführten Maßnahme für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen (z. B. auf der Homepage der Klimaschutzagentur Mannheim, in Broschüren etc.): ja nein Einzelnachfrage gewünscht Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Dem Antrag sind folgenden Unterlagen beizulegen: Anlage: Herstellererklärung (falls erforderlich) Ausdruck der Simulationsberechnung mit den Eingabe- und Ergebniswerten Projektbeschreibung (Auslegung und Ausführungsskizze) Gegebenenfalls Einverständniserklärung des Hauseigentümers Bitte beachten Sie: Das Formular muss mit einer Originalunterschrift versehen bei der Klimaschutzagentur Mannheim eingereicht werden! Anträge werden erst berücksichtigt, wenn die benötigten Unterlagen vollständig eingereicht wurden! Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: 29.04.17 Seite 3 von 5
Diese Herstellererklärung muss nur ausgefüllt werden, wenn die Mikro-KWK-Anlage nicht in der Liste der Klimaschutzagentur Mannheim aufgeführt ist (siehe: www.klima-ma.de). Anlage: Herstellererklärung zum Antrag auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage Diese Erklärung ist wesentlicher Bestandteil des Antrags auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage bis 11 kw el und kann nur anerkannt werden, sofern sie vom Hersteller ausgefüllt und unterschrieben wurde. Bitte diese Erklärung unbedingt mit dem dazugehörigen Antrag einreichen. 1. Name und Anschrift des Herstellers Firmenname Name Ansprechpartner Frau Herr Straße / Hausnummer Land / PLZ / Ort Telefone für Rückfragen Fax E-Mail-Adresse 2. Angaben zur Mikro-KWK-Anlage Folgende Mikro-KWK-Anlage wurde am lt. Antrag Punkt 2 genannten Standort eingebaut: Vollständige Typbezeichnung Leistungsdaten elektrisch kw thermisch kw Brennstoffart Wurde die Anlage serienmäßig hergestellt? ja nein Geplante Vollbenutzungsstunden Stunden pro Jahr 3. Angaben zu den Emissionswerten Gemäß TA-Luft werden von der Mikro-KWK-Anlage anhand von Prüfstands- Referenzmessungen folgende Werte abgegeben: No x-wert mg/m³ CO-Wert mg/m³ Partikel mg/m³ (nur für flüssige Brennstoffe) Sind die Anforderungen der jeweils gültigen TA-Luft für Kleinstanlagen eingehalten? ja nein Gemäß EU-Richtlinien für Kleinstanlagen werden folgende Werte nachgewiesen: Primärenergieeinsparung % Gesamtjahresnutzungsgrad % Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: 29.04.17 Seite 4 von 5
3. Angaben zu den Emissionswerten (Fortsetzung) Verfügt die Anlage über einen integrierten Stromzähler? ja nein Kann die Anlage über einen vom Hersteller angebotenen Vollwartungsvertrag betreut werden? ja nein Erklärungen Ich versichere, dass diese Angaben auf eigenen gewissenhaft durchgeführten Prüfungen / Messungen beruhen und durch vorliegende Gutachten auf Verlangen belegt werden. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Anlagenherstellers Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: 29.04.17 Seite 5 von 5
Anlage Datenschutzklausel zur Förderrichtlinie Datenschutzklausel bei Ersterhebung der Daten bei dem Betroffenen, Art. 13 DSGVO Im Folgenden informieren wir Sie gemäß Art. 13 der Europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) über den Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten. 1. Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist MVV Energie AG, Luisenring 49, 68159 Mannheim, E-Mail: kontakt@mvv.de und Telefon: 0800 6882255. 2. Der Datenschutzbeauftragte der MVV Energie AG ist wie folgt zu erreichen: MVV-Datenschutzbeauftragter, MVV Energie AG, Luisenring 49, 68159 Mannheim, E-Mail: datenschutz@mvv.de. 3. Ihre Daten werden zu folgenden Zwecken von uns verarbeitet (insb. erhoben, verwendet und gespeichert): a. gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO zur ordnungsgemäßen Durchführung der Förderung gemäß Ihrem Förderantrag. b. gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f) DSGVO zur Wahrung berechtigter Interessen von uns oder Dritten auch im Rahmen von Werbung oder Marktforschung, zur Verbesserung unserer Dienstleistungen oder unseres Services oder im Rahmen von Bonitätsauskünften sowie Straftaten aufzuklären oder zu verhindern (z.b. Energiediebstahl). c. gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a) DSGVO im Rahmen Ihrer Einwilligung, sofern Sie uns eine solche erteilt haben. d. gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. c) DSGVO aufgrund gesetzlicher Vorgaben, die uns als Unternehmen treffen, insb. handels- und steuerrechtliche Vorgaben. 4. Sofern es zur Abwicklung Ihres Fördervertrages erforderlich ist, übermitteln wir die erhobenen personenbezogenen Daten an unseren Partner, die Klimaschutzagentur Mannheim (KSA). Eine weitere Übermittlung erfolgt nur dann, wenn Sie zuvor in diese ausdrücklich eingewilligt haben. 5. Ihre Daten werden erstmals ab dem Zeitpunkt der Erhebung, soweit Sie oder ein Dritter uns diese mitteilen, bei uns verarbeitet. Die Verarbeitung endet mit Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten, in der Regel sind das zehn Jahre nach Auszahlung der Förderung. b. Berichtigung, Löschung und die Einschränkung der Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten zu verlangen, Art. 16 18 DSGVO, c. Ihr Recht auf Datenübertragbarkeit, Art. 20 DSGVO, auszuüben sowie d. gegen die Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten Widerspruch einzulegen, Art. 21 DSGVO. 7. Die vorgenannten Anfragen richten Sie bitte an die unter Ziffer 1 oder Ziffer 2 genannte Adresse. Wir informieren Sie durch Übersendung von Kopien oder sofern Sie die Anfrage elektronisch stellen in einem elektronischen Format. Darüber hinaus haben Sie auch das Recht, Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde einzulegen. 8. Sofern wir eine Verarbeitung zur Wahrung unserer berechtigten Interessen vornehmen (Ziffer 3. b.), haben Sie aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, jederzeit das Recht, gegen diese Verarbeitung Widerspruch einzulegen. Das umfasst auch das Recht, Widerspruch gegen die Verarbeitung zu Werbezwecken einzulegen. 9. Sofern Sie uns eine Einwilligung zur Verarbeitung Ihrer Daten ausdrücklich erteilt haben, sind Sie berechtigt, diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Bitte wenden Sie sich dazu an die unter Ziffer 1 genannte Adresse. Das gilt auch für den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die Sie uns vor der Geltung der DSG VO am 25. Mai 2018 erteilt haben. Der Widerruf der Einwilligung erfolgt für die Zukunft und berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf ver arbeiteten Daten. 10. Sie sind nicht gesetzlich verpflichtet, uns die geforderten personenbezogenen Daten zur Verfügung zu stellen. Die Angaben sind jedoch für die Förderung zwingend erforderlich. 11. Zur ordnungsgemäßen Durchführung der Förderung findet keine automatisierte Entscheidungsfindung einschließlich Profiling statt. Haben Sie Fragen? Dann sprechen Sie uns einfach an. Wir stehen gerne mit Rat und Tat zu Ihrer Verfügung! 6. Sie haben das Recht, jederzeit a. Auskunft zu verlangen, ob und welche Sie betreffende personenbezogene Daten von uns verarbeitet werden, Art. 15 DSGVO,