Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. L. Kiesel Albert-Schweitzer-Straße 33 48149 Münster Kinderwunschsprechstunde Priv.-Doz. Dr. med. R. Greb Durchwahl: (02 51) 83 5 82 80 Fax: (02 51) 83 5 64 97 E-Mail: ufk@uni-muenster.de www.unifrauenklinik-muenster.de Vermittlung: (02 51) 83 0 Merkblatt für die Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit mittels in-vitro-fertilisation (IVF) / intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) Sehr geehrtes Kinderwunschpaar, mit diesem Merkblatt möchten wir Sie über den Ablauf der so genannten künstlichen Befruchtungen an unserer Einrichtung informieren. Wir hoffen Ihnen damit Informationen, aber auch wichtige Hinweise zur optimalen Gestaltung des Behandlungsablaufs als Leitfaden in die Hand geben zu können. Bitte lesen Sie die folgenden Informationen vor der Behandlung noch einmal gründlich durch. Bei Fragen oder Unklarheiten wird Ihnen unser Behandlungsteam selbstverständlich zur Seite stehen. Allgemeines: Die Schwangerschaftsrate nach ln-vitro-fertilisation (IVF) ggf. mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) und anschließendem Embryotransfer beträgt gut 30% pro durchgeführten Embryotransfer. Leider kommt es nicht bei allen Behandlungen zu einem Embryotransfer, bzw. Schwangerschaften können durch eine Fehlgeburt verloren gehen, so dass in etwa 17% aller Behandlungszyklen mit der Geburt eines Kindes gerechnet werden kann. Eine IVF oder ICSI Behandlung darf nur bei verheirateten Paaren angewandt werden. Allerdings können Sie auch als nicht verheiratetes Paar bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe eine Genehmigung beantragen. Einzelheiten können wir mit Ihnen durchsprechen. Darüber hinaus regelt das Embryonenschutzgesetz, dass nur Eizellen und Spermien der beiden Partner zur Befruchtung verwendet werden dürfen. Maximal 3 Embryonen dürfen dann in die Gebärmutter übertragen werden. Meistens werden heutzutage aber nur noch 2 Embryonen transferiert, um das Mehrlingsrisiko zu senken. Behandlungsablauf: 1) Vorbehandlung Zunächst müssen die Hormone der Hirnanhangsdrüse der Frau unterdrückt werden, damit unter der eigentlichen Hormonstimulation kein vorzeitiger Eisprung erfolgt. Dazu wird im Vorzyklus i.d.r. eine
- 2 - Antibabypille verabreicht und zusätzlich ein Medikament (sog. GnRH-analogon) eingesetzt (z.b. als Injektion unter die Haut oder als Nasenspray), das die Produktion bestimmter Hormone in der Hirnanhangsdrüse für die Dauer der Behandlung hemmt. Mit dem GnRH-analogon wird meistens am 21. Zyklustag begonnen. Alternativ wird bei einigen Patientinnen ein Medikament (als Injektion unter die Haut) erst während der hormonellen Stimulation ab einer bestimmten Eibläschengröße gegeben. Über das für Sie geeignete Verfahren entscheidet der behandelnde Arzt. Diese Vorbehandlung versetzt die Hirnanhangsdrüse vorübergehend in einen Ruhezustand, wodurch die Stimulationsbehandlung der Eierstöcke gezielter durchgeführt werden kann, die Wahrscheinlichkeit eines frühzeitigen Abbruchs der Behandlung abnimmt und die Befruchtungs- und Schwangerschaftsraten erhöht werden können. Bei Beginn dieser Behandlung im Vorzyklus können allerdings auch Nebenwirkungen auftreten, z.b. Hitzewallungen, Schweißausbrüche, eine depressive Stimmungslage und andere Beschwerden, wie sie auch in den Wechseljahren vorkommen. Diese Symptome verschwinden jedoch bald nach Beginn der hormonellen Stimulation der Eierstöcke. Nach Medikamentengabe dauert es ca. 14 Tage, bis die Wirkung voll eingetreten ist. Durch eine Blutuntersuchung wird sichergestellt, dass mit der Stimulationsbehandlung begonnen werden kann. 2) Die Stimulationsbehandlung der Eierstöcke Im Normalfall entwickelt sich im Eierstock pro Monat nur ein Eibläschen (Follikel) bis zum Eisprung (Ovulation). Die Wahrscheinlichkeit, mit nur einer natürlich gereiften Eizelle eine Schwangerschaft durch IVF oder ICSI zu erzielen, ist gering. Daher hat sich die Stimulation der Eierstöcke bewährt, mit der eine größere Anzahl von Eibläschen zur Reife gebracht werden kann. Aus ca. 80% der vorhandenen Eibläschen kann später eine Eizelle gewonnen werden, und ca. 60% dieser Eizellen können dann im Reagenzglas auch regelrecht befruchtet werden. Wir versuchen im Durchschnitt ca. 10 reife Eizellen zu gewinnen, wobei individuell das Ansprechen der Eierstöcke auf die Hormonbehandlung sehr unterschiedlich ausfallen kann. Danach werden möglichst viele der entnommenen Eizellen entweder durch Zugabe von Spermien (IVF) oder durch Injektion jeweils eines einzelnen Spermiums in eine Eizelle (ICSI) befruchtet. Nach äußeren Merkmalen werden am Tag nach der Befruchtung entweder 2 oder 3 so genannte Vorkernstadien ausgewählt, die sich für die spätere Übertragung in die Gebärmutter im Brutschrank zu Embryonen weiterentwickeln. Die restlichen befruchteten Eizellen müssen nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz entweder verworfen, oder in diesem Stadium eingefroren werden. Wenn mehrere Embryonen übertragen werden, muss die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft in Kauf genommen werden: Insgesamt liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Zwillingsschwangerschaft bei 15-20% und für eine Drillingsschwangerschaft bei Übertragung von 3 Embryonen bei 4-5 %. Das Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft ist somit ca. um das Zehnfache erhöht. Mehrlingsschwangerschaften sind vor allem für die Kinder durch die häufige Frühgeburtlichkeit mit hohen gesundheitlichen Risiken verbunden. Wie oben bereits ausgeführt wurde, muss zur Erzielung einer guten Schwangerschaftsrate bei der IVF/ICSI- Behandlung eine hormonale Stimulation der Eierstöcke erfolgen. Um die Risiken dieser Therapie zu minimieren, müssen wir Sie zur intensiven Überwachung zu wiederholten Blutuntersuchungen und regelmäßigen Ultraschallkontrollen mit Messung von Anzahl und Größe der Eibläschen in der Regel im
- 3 - Abstand von zwei bis vier Tagen einbestellen. Aufgrund der Ergebnisse dieser Untersuchungen wird jeweils neu festgelegt, wie viele Ampullen der Stimulationsmedikamente gespritzt werden sollen. In der Regel dauert die Stimulationsbehandlung 10 bis 14 Tage, in Einzelfällen auch länger oder kürzer. Unter der Stimulationsbehandlung kommt es zu einer Größenzunahme der Eierstöcke. Dadurch kann es in sehr seltenen Fällen zur so genannten Stieldrehung der Eierstöcke mit plötzlicher Abschnürung der Blutzufuhr bis hin zur notwendig werdenden operativen Entfernung der Eierstöcke kommen. Daher sollten Sie während der Behandlung körperliche Anstrengungen, die mit ruckartigen Bewegungen verbunden sind, vermeiden. Bei manchen Frauen kommt es trotz sorgfältiger Therapieüberwachung zu einer zu starken Stimulationsreaktion der Eierstöcke, die sich meist erst nach Abschluss der Behandlung als so genanntes Überstimulationssyndrom äußert. Im Rahmen dieser Überstimulation kann eine starke Vergrößerung der Eierstöcke und eine Ansammlung von Wasser vor allem in der Bauchhöhle und in der Lunge auftreten, was zu bedrohlichen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen wie Thrombosen, Embolien, Kreislaufkollaps und Nierenversagen führen kann. Das Überstimulationssyndrom kann eine stationäre Krankenhausaufnahme, manchmal sogar eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich machen, vor allem wenn durch den Eintritt der erhofften Schwangerschaft die Symptome durch die Wirkung des Schwangerschaftshormons noch verstärkt werden. Ob sich Ihr Risiko für das Auftreten von bösartigen Eierstocktumoren in den Jahren oder Jahrzehnten nach der durchgeführten Stimulationsbehandlung erhöht, ist unklar und kann heutzutage noch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Um die oben genannte Risiken so klein wie möglich zu halten, und trotzdem eine genügend große Anzahl an Follikeln heranreifen zu lassen, wird die Stimulationsbehandlung bei uns wie folgt durchgeführt und überwacht: An den Werktagen erhalten Sie kurzfristige Termine für die morgendlichen Blutentnahmen und Ultraschalluntersuchungen zwischen 7.00 Uhr und 8.30 Uhr. Diese Termine müssen unbedingt pünktlich eingehalten werden, damit Sie am gleichen Nachmittag unter der Telefonnummer 02 51 83 5 57 44 erfragen können, wie viele Ampullen des Stimulationsmedikamentes Sie sich an den darauf folgenden Tagen bis zur nächsten Untersuchung spritzen müssen. Die Injektionen sollten täglich ungefähr zur gleichen Zeit, am besten zwischen 16 und 22 Uhr verabreicht werden. Die Stimulationsmedikamente werden meist subkutan (unter die Haut z.b. in das Bauchfettgewebe) injiziert. Am einfachsten für Sie ist die Selbstinjektion. Wir werden Ihnen die Technik genau erklären, ggf. auch Informationsmaterial zur Selbstinjektion aushändigen und auf Wunsch die Injektionstechnik mit Ihnen üben. Alternativ können die Injektionen auch von Ihrem behandelnden Hausarzt oder Gynäkologen verabreicht werden. 3) Injektion zur Auslösung des Eisprungs Bei ausreichender Reife der Eibläschen (ca.16-20 mm Durchmesser) und ausreichendem Anstieg der Blutöstrogenwerte wird der Zeitpunkt der Eibläschenpunktion festgelegt. Hierzu ist eine Injektion des Hormons hcg (Schwangerschaftshormon) unter die Haut (subkutan) erforderlich. Der Zeitpunkt für die Verabreichung der Spritze ist hierbei genau einzuhalten, ebenso müssen Sie sich genau an die in der Telefonsprechstunde durchgegebene Dosis halten. Je nach Präparat müssen vor Injektion Lösungsmittel und Pulver (Wirksubstanz) gemischt werden. Etwa 34-36 Stunden nach dieser Auslösespritze findet die Gewinnung der Eizellen durch Follikelpunktion statt.
- 4-4) Follikelpunktion zur Eizellengewinnung Bereits vor der Eibläschenpunktion müssen uns die von Ihnen unterzeichneten Vertragsunterlagen zum Einfrieren überzähliger, befruchteter Eizellen vorliegen, sofern Sie dies wünschen. Andernfalls müssen überzählige befruchtete Eizellen in jedem Falle verworfen werden. Weiterhin müssen Sie uns vor der Punktion schriftlich bestätigen, falls Sie die Übertragung von drei Embryonen wünschen, sofern die Chancen auf eine Einnistung von Embryonen bei Ihnen (z.b. Alter der Frau über 35 Jahre) vermindert sind. Bei der Punktion werden die Eibläschen mit einer Hohlnadel punktiert und die in den Eibläschen enthaltene Flüssigkeit zusammen mit der Eizelle abgesaugt. Diese Punktion erfolgt unter Ultraschallsicht durch die Scheidenwand hindurch. Sie müssen am Tag der Follikelpunktion nüchtern sein (d.h. nach Mitternacht keine Nahrungs- der Flüssigkeitsaufnahme mehr). Die Harnblase muss vorher entleert werden. Der Partner kann bei dem Eingriff selbstverständlich anwesend sein. Vor der Punktion wird zunächst über eine Plastikkanüle am Arm ein Infusionszugang gelegt, über den ein starkes Schmerzmittel verabreicht werden kann. Danach erfolgt auf dem gynäkologischen Stuhl die Desinfektion der Scheide. Schwerwiegende Komplikationen (u.a. Atemnot, Herz-Kreislauf-Versagen) treten unter diesen Medikamenten äußerst selten auf. Auch die Punktion der Eibläschen durch die Scheide ist ein Eingriff, der komplikationsarm ist. Dennoch kann es in seltenen Fällen zu Blutungen aus Gefäßen oder zu Organverletzungen (Darm, Blase, etc. ) kommen. Selten kann die Punktion zu schwerwiegenden Infektionen der Bauchhöhle führen. Im Anschluss an die Punktion werden Sie bis zur Entlassung in unserem Ruheraum über einen Zeitraum von ca. 1-2 Std. überwacht, bis die Wirkung der verabreichten Medikamente abgeklungen ist. Sie dürfen allerdings an diesem Tag nicht mehr am Straßenverkehr teilnehmen, oder Maschinen bedienen. Leichtere Bauchschmerzen am Tag der Punktion sind als normal zu betrachten, ebenso wie leichtere vaginale Blutungen. Vorteilhaft sind kühlende Maßnahmen (z.b. Eisbeutel, Kühlelemente), keine Wärmeapplikation. Falls anhaltende Schmerzen oder Blutungen auftreten, sollten Sie das nächstgelegene Krankenhaus aufsuchen oder sich an den diensthabenden Arzt der Universitäts-Frauenklinik Münster (Tel.: 02 51 83 4 80 02) wenden, falls unser Bereich nicht mehr besetzt ist. Der Ehemann erhält für den Tag der Punktion ebenfalls einen Termin für die Abgabe einer Spermaprobe im Institut für Reproduktionsmedizin. In der Regel sollte zwischen 3 und 7 Tagen vor der Eizellentnahme der Frau kein Samenerguss mehr stattfinden. Eine bis zu zwei Monate zurückliegende Medikamenteneinnahme des Mannes kann die Spermienqualität so massiv herabsetzen, dass eine IVF oder ICSI nicht durchführbar ist. Bitte sprechen Sie aus diesem Grunde notwendige medikamentöse Therapien mit uns oder den Andrologen ab. Falls kryokonservierte Spermien oder kryokonservierte TESE-Proben eingesetzt werden sollen, müssen Sie selbst rechtzeitig die mit der Aufbewahrung beauftragte Firma (z.b. Messer) beauftragen die dort eingefrorenen Proben rechtzeitig an das Institut für Reproduktionsmedizin zu liefern. Für den Fall, dass die Spermien durch einen operativen Eingriff (z.b. TESE) gewonnen werden sollen, müssen Sie sich spätestens bei Beginn der Behandlung der Frau einen Termin in der
- 5 - Sprechstunde für operative Andrologie der Klinik und Poliklinik für Urologie, Frau Dr. Kliesch, Tel.: 02 51 83 4 74 46, zur Besprechung des operativen Vorgehens und zur Narkosevorschau, besorgen. Für evtl. Rückfragen wenden Sie sich bitte an uns oder die Andrologen des Instituts für Reproduktionsmedizin, Tel.:02 51 83 5 60 95. 5) IVF/ICSI und Embryotransfer Die IVF ggf. in Verbindung mit einer ICSI wird einige Stunden nach der Eizellengewinnung durchgeführt. Dazu werden die Spermien aufbereitet (gewaschen), was etwa 2-3 Stunden in Anspruch nimmt. Es werden ausschließlich Spermien des Ehemannes mit den Eizellen der Ehefrau zusammengeführt. Am nächsten Tag können wir Ihnen in der Regel telefonisch unter der Nr. 02 51 83 5 57 44 mitteilen, ob eine Befruchtung der Eizellen stattgefunden hat. Zwei bis drei Tage nach der Eizellgewinnung werden die Embryonen (in der Regel zwei, maximal drei) in die Gebärmutter eingesetzt. Die Embryonen befinden sich dann im 2- bis 8- Zell-Stadium. Der Embryotransfer ist in der Regel nicht schmerzhaft und mit einer normalen gynäkologischen Untersuchung vergleichbar. Mittels eines feinen Katheters werden alle Embryonen durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutter übertragen. Die Einnistung der Embryonen in die Gebärmutterschleimhaut findet erst mehrere Tage später statt. 6) Gelbkörperphase In dieser Phase findet die mögliche Einnistung der Embryonen statt. Um die Wahrscheinlichkeit einer Einnistung zu erhöhen, wird Ihnen nach der Eizellentnahme natürliches Gelbkörperhormon verschrieben, das täglich in die Scheide eingeführt wird. Durch die Stimulation der Eierstöcke sowie durch die Unterstützung der Gelbkörperphase sind die Eierstöcke vergrößert, was sich durch Völle- und Spannungsgefühl im Bauchraum und Müdigkeit bemerkbar machen kann. Aufgrund der vermehrten Durchlässigkeit der Blutgefäße für Flüssigkeit ist eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme, am besten in Form von elektrolythaltigen Getränken (z.b. Schorle, Elektrolytdrinks, Früchtetee, mindestens 3 Liter pro Tag), besonders wichtig. Achten Sie in dieser Phase besonders auf eine gesunde Lebensweise mit ausreichend Schlaf und Verzicht auf Genussgifte wie Nikotin und Alkohol. Während, wie oben bereits erwähnt, von extremen körperlichen Belastungen, vor allem in Verbindung mit plötzlichen, intermittierenden und ruckartigen Bewegungen abzuraten ist, können leichte Ausdauerbelastungen durchaus zum Stressabbau und Steigerung des Wohlbefindens eingesetzt werden. Auch auf Geschlechtsverkehr muss während und nach der Behandlung nicht verzichtet werden. Entscheidend scheint die bestmögliche Bewältigung der in dieser Phase oft erheblichen psychischen Anspannung zu sein. 14 Tage nach dem Embryotransfer werden wir Sie noch einmal zur Blutuntersuchung einbestellen, um eine Frühschwangerschaft anhand des Hormonverlaufs nachweisen zu können. Bitte kommen Sie in jedem Falle zu dieser Untersuchung, oder lassen Sie sich bei Ihrem Haus- oder Frauenarzt Blut zur Bestimmung in unserem Labor abnehmen, da auch bei Auftreten einer Blutung manchmal trotzdem eine Schwangerschaft vorliegen kann, und dann zur Erhaltung der Schwangerschaft die entsprechenden Medikamente weiter rezeptiert werden müssen.
- 6-7) Schwangerschaft Nach dem Eintreten einer Schwangerschaft sind weitere Kontrolluntersuchungen erforderlich. Wenn das Schwangerschaftshormon einen bestimmten Wert erreicht hat, erfolgt zunächst eine Ultraschallkontrolle, um den korrekten Sitz der Schwangerschaft, die Anzahl der Fruchthöhlen und die Herzaktion des Embryos nachzuweisen. Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter z.b. im Eileiter (Extrauteringravidität) kommen in ca. 2 % der Behandlungen vor. In den ersten drei Monaten ist die Gefahr einer Fehlgeburt am größten (ca. 15-25 %). Die normalen Vorsorgeuntersuchungen sollten Sie dann bei Ihrem Frauenarzt besonders gewissenhaft wahrnehmen. Auch während der Schwangerschaft stehen wir auf Überweisung durch Ihren Frauenarzt für spezielle Untersuchungen (z.b. Ersttrimester-Screening 02 51 / 83 4 82 61, Spezielle Schwangerschaftssprechstunde 02 51 / 83 4 82 55) zur Verfügung. Besonders würden wir uns natürlich freuen, wenn Sie sich dazu entschließen, das Angebot unserer familienfreundlichen geburtshilflichen Abteilung wahrzunehmen, und wir die Entbindung bei uns im Hause durchführen dürfen. Nach Geburt Ihres Kindes möchten wir Sie bitten, unseren Schwangerschaftserfassungsbogen ausgefüllt an uns zurückzusenden. Natürlich freuen wir uns über Ihre Nachricht zum weiteren Schwangerschaftsverlauf und besonders zur Geburt (auch Bilder). Wir hoffen, Ihnen mit diesem Merkblatt eine Hilfestellung bezüglich allgemeiner Aspekte der Behandlung gegeben zu haben. Natürlich kann im Einzelfall Ihr individuelles Behandlungsschema hiervon abweichen. Scheuen Sie sich nicht, uns bei Unklarheiten anzusprechen, für Ihre Fragen werden wir stets ein offenes Ohr haben. Für Ihre Behandlung wünscht Ihnen Ihr Kinderwunschteam viel Erfolg. i. A. PD Dr. med. Robert R. Greb