Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 11 61 Die implantatprothetische Versorgung des (fast) zahnlosen Patienten Ein befundbezogenes, patientenspezifisches Behandlungsprotokoll Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1, 2, Dr. Frank Kistler 1, Dr. Steffen Kistler 1, Dr. Georg Bayer 1, Dr. Dr. Martin Scheer 2, Priv.-Doz. Dr. Dr. Daniel Rothamel 2 und Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller 2, 1 Landsberg am Lech, 2 Köln Die vielfach diskutierte demografische Entwicklung unserer Gesellschaft stellt auch die Zahnheilkunde vor immer größer werdende Herausforderungen. Dies besonders dann, wenn im hohen Alter eine festsitzende Versorgung auf natürlichen Pfeilern aufgrund des Zustandes der Zähne und des Zahnhalteapparates sowie der Pfeilerverteilung nicht mehr möglich ist [7,10,17]. Die Akzeptanz einer herausnehmbaren oder nicht mehr sicher fixierten prothetischen Versorgung im Sinne einer Totalprothese nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab, da die funktionelle Anpassungsfähigkeit der perioralen und der Kaumuskulatur eingeschränkt ist [15]. Aus Angst, die letzten Pfeilerzähne zu verlieren, erfolgt oftmals keine weitere Therapie, was aufgrund der dann vorliegenden chronischen Entzündungsherde auch zu einer Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes führen kann. Durch eine funktionierende prothetische Versorgung wird eine regelgerechte Nahrungsaufnahme möglich, die somit wiede - rum das Risiko von internistischen Erkrankungen durch eine Fehl- oder Mangelernährung reduzieren kann [18]. Daher ist der implantatprothetische Behandlungsaufwand nicht nur unter den Aspekten der Kau- und Sprachfunktion zu sehen, sondern auch unter den Aspekten der Ernährung und Verdauung [9]. Implantologische Versorgung Wird beim älteren Patienten eine prothetische Therapie mittels Implantaten in Erwägung gezogen, müssen die gesamten Lebensumstände berücksichtigt werden [22]. Mit steigendem Lebensalter nehmen internistische Erkrankungen zu, die aber aufgrund der Fortschritte der Medizin durch unterschiedliche therapeutische Maßnahmen gut eingestellt werden können. Dies bedingt für den chirurgisch tätigen Kollegen eine genaue Abklärung der internistischen Befunde, da die Patienten bei subjektivem Wohlbefinden ihren Krankheitszustand Abb. 1: Ausgeprägtes Hämatom nach Implantationen im zahnlosen Unterkiefer bei vom Patienten nicht angegebener Antikoagulantientherapie und das damit verbundene Operationsrisiko nur bedingt einschätzen können [11] (Abb. 1). Wenn die Medikation bereits über zehn oder 20 Jahre erfolgte, kann die Sensibilität für vorhandene Risiken verloren gehen. Dies besonders dann, wenn in den vergangenen Jahren keine Verschlechterung des Befindens eingetreten ist beziehungsweise wenn keine Einschränkungen der Lebensqualität wahrgenommen wurden. Neben der Zunahme der internistischen Risikofaktoren zeigt sich mit steigendem Lebensalter der Patienten auch eine Abnahme der kognitiven und manuellen Fähigkeiten, sodass das Verständnis für einen komplexen implantatprothetischen Behandlungsablauf oftmals nicht mehr gegeben ist. Auch die Mund- und Prothesenhygiene, die mit zum Verlust der letzten Pfeilerzähne beigetragen hat, kann eingeschränkt sein [8,25]. Daher empfiehlt es sich, die Behandlungsplanung in Absprache mit den Angehörigen durchzuführen. Je nach notwendigem Behandlungsprotokoll sind unterschiedliche chirurgische Eingriffe erforderlich, deren Umfang und zeitlicher Aufwand der Nachsorge von manchen Patienten nicht mehr in der notwendigen Weise nachvollzogen werden kann (Abb. 2a bis c). Als Alternative zu umfangreichen augmen-
62 BZB Juli/August 11 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 2a: CAD/CAM-gefräster Titansteg zur Aufnahme einer gaumenfreien Prothese im Oberkiefer Abb. 2b: Gaumenfreie Oberkieferprothese Abb. 2c: Fixation der Prothese mit einem konfektionierten Steg riegel. Seine Bedienung kann den Patienten bei reduzierter manueller Geschicklichkeit überfordern. Abb. 3a: Interforaminale Insertion von durchmesserreduzierten Implantaten bei schmalem Kieferkamm zur Vermeidung umfangreicher augmentativer Maßnahmen Abb. 3b: Durchmesserreduzierte Implantate mit Kugelkopf-Attachments zur lagestabilen Verankerung einer Totalprothese Abb. 3c: Postoperative Röntgenaufnahme. Der Sagittalschnitt belegt die Notwendigkeit durchmesserreduzierter Implantate. Abb. 4: Kontrolle der Locator-Attachments (Zest Anchors, Escondido, CA,USA) bei lagestabil verankerter Prothese und reizloser Gingiva tativen Techniken bietet sich bei ausreichender vertikaler Dimension des Kieferkamms die Insertion von durchmesserreduzierten Implantaten an [6,14] (Abb. 3a bis c). Patientenspezifisches Behandlungsprotokoll Das Spektrum der Behandlungsprotokolle ist heutzutage besonders bei der implantatprothetischen Ver - sorgung des zahnlosen Kiefers sehr breit gefächert.
Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 11 63 Anzahl der Implantate pro Kiefer Funktion der Implantate Prothetisches Konstruktions element 1 Lagefixierung einer Prothese Attachment, Doppelkrone 2 bis 3 Lagestabilisierung einer Prothese Attachment, 3 bis 4 Retention einer Prothese Konfektionssteg, Doppelkrone 4 bis 6 (8) Verankerung einer Prothese, Abstützung einer Extensionsbrücke Individuell gefräster Steg, Doppelkrone, zirkuläre Brücke 6 bis 8 Abstützung von individuellen Brücken kleinspannige Brücke, verblockte Einzelkronen 8 bis 10 (12) Abstützung von Brücken und verblockten Einzelkronen Tab. 1: Behandlungsprotokoll in Abhängigkeit der Implantatanzahl Abb. 5: Geteilter Extensionssteg zur Abstützung und Retention einer Unterkiefer - prothese Abb. 6a: Implantataufbauten (industriell konisch gefertigt) können auch als Primärkronen dienen. Reizlose periimplantäre Gingiva. Abb. 6b: Doppelkronengestützte Deckprothese im Unterkiefer Abb. 7a: Hygienefähige Implantate im Oberkiefer mit Primärkronen aus Zirkon oxid Abb. 7b: Abnehmbarer, perioprothetisch und gaumenfrei gestalteter Zahnersatz mit integrierten Galvanosekundärkäppchen So werden zur Versorgung des zahnlosen Kiefers Lösungen mit einem bis hin zu zwölf Implantaten pro Kiefer empfohlen [2,3,13,23,24] (Tab. 1). Der Nutzen dieser einzelnen Versorgungsformen wird in verschiedenen, teilweise prospektiven Studien positiv bewertet. Allerdings werden bei diesen Studien sehr unterschiedliche Ausgangslagen als Referenz angenommen [12]. So kann zum Beispiel bei einem hoch atrophen Kiefer die Insertion eines Implantates zu einer positiven Veränderung der Wahrnehmung der Lagefixierung des Zahnersatzes führen. Sie bedingt aber auf der anderen Seite auch ein relativ hohes Risiko, da lediglich ein Implantat eingebracht wird, das bei Nichterreichen oder Verlust der Osseointegration im Vergleich zum Operationsrisiko keinen Nutzen mehr zeigt. Die minimale Behandlungsoption stellt daher unseres Erachtens die Versorgung des zahnlosen Kiefers mit mindestens zwei Implantaten dar, die mit kostengünstigen Attachments eine Lagestabilität der Prothese ermöglichen [4,5]. Bereits mit vier Implantaten kann eine flächenhafte, trapezförmige Abstützung des Zahnersatzes erreicht werden. Je nach Patientengegebenheiten sind dann Attachments, ein konfektionierter oder individuell gefräster Steg, oder teilweise auch festsitzende Versorgungen möglich (Abb. 4 bis 7b). Herausnehmbare Versorgungen, gerade auf Attachments, erleichtern die Mund- und Prothesenhygiene. Die Option zur einfachen Mund- und Prothesenhygiene sollte bei mehr oder minder stark pflegebedürftigen Patienten immer in Betracht gezogen werden. Höherwertige Ver-
64 BZB Juli/August 11 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 8a: Posterior inserierte Implantate im Oberkiefer wegen anterior stark ausgeprägter Atrophie des Alveolarkamms Abb. 8b: Ausgeprägtes Lippenschild zur Unterstützung der eingefallenen Oberlippe Abb. 9a: Weit posteriore Position der Aufbauten der beiden distalen, anguliert inserierten Implantate im zahnlosen Unterkiefer (Sky fast & fixed, bredent medical, Senden) (vgl. Abb. 9c). Dadurch wird gemeinsam mit den beiden anterioren Implantaten eine flächenhafte, trapezförmige Abstützung des Zahnersatzes erreicht. Abb. 9b: Auf vier Implantaten verschraubte Extensionsbrücke Abb. 9c: Radiologische Kontrolle anguliert inserierter Implantate drei Jahre nach der prothetischen Versorgung sorgungen mit individuell gefrästen Stegen und sekundären Verankerungselementen erlauben eine sehr stabile Verankerung des Zahnersatzes, die mit derjenigen einer festsitzenden Brücke vergleichbar ist. Jedoch unterscheiden sich die einzelnen Versorgungen hinsichtlich Kosten und Hygienefähigkeit (Tab. 2). Bei der Entscheidung über die Art der prothetischen Verankerung sollte auch die Notwendigkeit zur Unterstützung der Lippen berücksichtigt werden. Diese kann mit einer herausnehmbaren steg- oder teleskopverankerten Prothese am günstigsten realisiert werden, da hier eine Extension des Prothesensattels nach vestibulär sicher abgestützt werden kann [16] (Tab. 3, Abb. 8a und b). Bei der Eingliederung von brückenartigem Zahnersatz bei älteren Patienten sollte die semipermanente Fixierung mittels provisorischer Zemente oder die verschraubte Verankerung bevorzugt werden (Abb. 9a bis c). Dies ermöglicht die Umarbeitung einer eingegliederten Arbeit, die dann den jeweiligen patientenspezifischen Anforderungen und der individuellen Mundhygiene gerecht werden kann. Auch bei der Auswahl des Implantatsystems sollte die Option einer späteren Umarbeitung des Zahnersatzes gegeben sein, da die Erfahrung der letzten Jahre gezeigt hat, dass selbst zum Zeitpunkt der Implantattherapie schon achtzigjährige Patienten hundert Jahre alt werden können. Die langfristige Implantatnachsorge kann sich schwierig gestalten, wenn nicht die volle Optionalität der unterschiedlichen prothetischen Aufbauteile angeboten wird. Konstruktionsart des Zahnersatzes Individuell gefräster Steg Konfektionierter Steg Doppelkronen Attachments Aufwand Kosten Pflege Tab. 2: Abschätzung des Kosten- und Pflegeaufwandes nach Kons - truktionsart Fixation des Zahnersatzes Herausnehmbar, rein implantatgetragen Herausnehmbar, implantat-tegumental getragen Festsitzend, rein implantatgetragen Unterstützung des Lippenprofils günstig ungünstig Tab.3: Unterstützung der extraoralen Weichteile durch den Zahnersatz
Wissenschaft und Fortbildung BZB Juli/August 11 65 Abb. 10a: Ausgeprägte Periimplantitis mit einem Knochenabbau von über vier Millimetern Abb. 10b: Desinfektion durch photodynamische Therapie (Helbo, bredent medical, Senden) Abb. 10c: Augmentation der tiefen Anteile der Tasche mit anodisch oxidiertem, weißem Titangranulat (Tigran PTG white, Tigran Technologies, Malmö, Schweden) Abb. 10d: Reizlose gingivale Verhältnisse sechs Monate nach Therapie der Periimplantitis mit Verlust der Weichgewebsanlagerung Risiken der Implantattherapie Bei den immer älter werdenden Patienten ist auch eine Zunahme der Parodontalerkrankungen zu beobachten. Gerade Patienten, bei denen parodontal stark geschädigte Zähne durch Implantate ersetzt wurden, weisen ein erhöhtes Periimplantitisrisiko auf (Abb. 10a bis d), ohne dass jedoch von einer geringeren Verweildauer der Implantate ausgegangen werden muss [20,21]. Um das individuelle Periimplantitisrisiko zu minimieren, sollte hier mit einer reduzierten Anzahl an Implantaten therapiert werden. Dieser Forderung wird der Trend in der derzeitigen Implantatprothetik gerecht, eine festsitzende Versorgung mit einer reduzierten Anzahl an Implantaten zu erreichen [19]. Es sind dann weniger Pfeiler vorhanden, die eine individuelle Pflege benötigen und es kann damit auch beim älteren Patienten eine ausreichende Mundhygiene erreicht werden (vgl. Abb. 6a und b). Besonders die Sofortbelastung von Implantaten erweist sich bei älteren Patienten als vorteilhaft, da in Anbetracht der internistischen Risiken lange Behandlungszeiträume und mehrfache Operationen vermieden werden können [1]. Diskussion Die unterschiedlichen chirurgischen und prothetischen Möglichkeiten bei der Versorgung des zahnlosen Patienten erlauben heute eine patientenspezifische Therapie, die unter verschiedenen Aspekten geplant und ausgewählt werden muss. Dabei spielen die Erwartungshaltung der Patienten nach einem festen Zahnersatz und die Wiederherstellung der Physiognomie ebenso eine wichtige Rolle wie auch das chirurgische Vorgehen unter Berücksichtigung der allgemeinmedizinischen Risiken, des prothetischen Aufwandes, der damit verbundenen notwendigen Pflege und der finanziellen Möglichkeiten des Patienten. Literatur bei der Redaktion Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1 86899 Landsberg am Lech neugebauer@implantate-landsberg.de www.implantate-landsberg.de