Name / Vorname *: Straße *: Postleitzahl / Wohnort *: Geburtsdatum *: Geschlecht *: männlich weiblich Staatsangehörigkeit *: Telefon / Handy: E-Mail: Name / Vorname Erziehungsberechtigter: (bei Minderjährigen *) beantragt ab dem *: die Mitgliedschaft beim VfR Haffen-Mehr-Mehrhoog 1922 e. V. als aktives Mitglied passives Mitglied. Die Vereinssatzung ist im Internet auf der Vereinshomepage www.vfr-mehrhoog.de hinterlegt. Sie ist mir bekannt und in vollem Umfang anerkannt. Jahresbeiträge Kinder & Jugendliche 65,00 Erwachsene 72,00 Familienbeitrag 145,00 über 65 Jahre 60,00 über 70 Jahre beitragsfrei Zur Beantragung des Spielerpasses wird der beiliegende Antrag des Westdeutschen Fußballverbandes (WDFV) von mir ausgefüllt und inklusive eines aktuellen Passbildes mit dieser Anmeldung bereitgestellt. Stand 12/2018 (* = Pflichtfelder) Seite 1 von 5
Einwilligung zur Datenverarbeitung * Die umseitig abgedruckten Informationspflichten gemäß Artikel 13 bis 14 DSGVO habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Einwilligung in die Veröffentlichung von Personenbildnissen Ich willige ein, dass Fotos und Videos von meiner Person bei sportlichen Veranstaltungen und zur Präsentation von Mannschaften angefertigt und in folgenden Medien veröffentlicht werden dürfen: Homepage des Vereins Facebook-Seite des Vereins regionale Presseerzeugnisse (z.b. Rheinische Post, Der Westen, FuPa, etc.) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Fotos und Videos mit meiner Person bei der Veröffentlichung im Internet oder in sozialen Netzwerken weltweit abrufbar sind. Eine Weiterverwendung und/oder Veränderung durch Dritte kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf der Einwilligung muss in Textform (Brief oder per Mail) gegenüber dem Verein erfolgen. Eine vollständige Löschung der veröffentlichten Fotos und Videoaufzeichnungen im Internet kann durch den nicht sichergestellt werden, da z.b. andere Internetseiten die Fotos und Videos kopiert oder verändert haben könnten. Der kann nicht haftbar gemacht werden für Art und Form der Nutzung durch Dritte wie z. B. für das Herunterladen von Fotos und Videos und deren anschließender Nutzung und Veränderung. Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass trotz meines Widerrufs Fotos und Videos von meiner Person im Rahmen der Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen des Vereins gefertigt und im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit veröffentlicht werden dürfen. Der Widerruf ist zu richten an:, Im Rehagen 49, 46499 Hamminkeln, marcel.klinkhardt@vfrmehrhoog.de Stand 12/2018 (* = Pflichtfelder) Seite 2 von 5
Informationspflichten nach Artikel 13 und 14 DSGVO Nach Artikel 13 und 14 EU-DSGVO hat der Verantwortliche einer betroffenen Person, deren Daten er verarbeitet, die in den Artikeln genannten Informationen bereit zu stellen. Dieser Informationspflicht kommt dieses Merkblatt nach. 1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen:, Im Rehagen 49, 46499 Hamminkeln, gesetzlich vertreten durch den Vorstand nach 26 BGB, Herrn Berthold Krusen, Herrn Marcel Klinkhardt und Herrn Christian Bollwerk 2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten/der Datenschutzbeauftragten: Der hat keinen Datenschutzbeauftragten ernannt. Anfragen zum Datenschutz sind an den Vorstand gemäß Punkt 1 zurichten. 3. Zwecke, für die personenbezogenen Daten verarbeitet werden: Die personenbezogenen Daten werden für die Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses verarbeitet (z.b. Einladung zur Mitgliederversammlungen, Beitragseinzug, Organisation des Sportbetriebes). Ferner werden personenbezogene Daten zur Teilnahme am Wettkampf-, Turnier- und Spielbetrieb der Landesfachverbände an diese weitergeleitet. Darüber hinaus werden personenbezogene Daten im Zusammenhang mit sportlichen Ereignissen einschließlich der Berichterstattung hierüber auf der Internetseite des Vereins, in Auftritten des Vereins in Sozialen Medien sowie auf Seiten der Fachverbände veröffentlicht und an lokale, regionale und überregionale Printmedien übermittelt. 4. Rechtsgrundlagen, auf Grund derer die Verarbeitung erfolgt: Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten erfolgt in der Regel aufgrund der Erforderlichkeit zur Erfüllung eines Vertrages gemäß Artikel 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO. Bei den Vertragsverhältnissen handelt es sich in erster Linie um das Mitgliedschaftsverhältnis im Verein und um die Teilnahme am Spielbetrieb der Fachverbände. Werden personenbezogene Daten erhoben, ohne dass die Verarbeitung zur Erfüllung des Vertrages erforderlich ist, erfolgt die Verarbeitung aufgrund einer Einwilligung nach Artikel 6 Abs. 1 lit. a) i.v.m. Artikel 7 DSGVO. Die Veröffentlichung personenbezogener Daten im Internet oder in lokalen, regionalen oder überregionalen Printmedien erfolgt zur Wahrung berechtigter Interessen des Vereins (vgl. Artikel 6 Abs. 1 lit. f) DSGVO). Das berechtigte Interesse des Vereins besteht in der Information der Öffentlichkeit durch Berichtserstattung über die Aktivitäten des Vereins. In diesem Rahmen werden personenbezogene Daten einschließlich von Bildern der Teilnehmer zum Beispiel im Rahmen der Berichterstattung über sportliche Ereignisse des Vereins veröffentlicht. 5. Die Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten: Personenbezogene Daten der Mitglieder, die am Spiel- und Wettkampfbetrieb der Landesfachverbände teilnehmen, werden zum Erwerb einer Lizenz, einer Wertungskarte, eines Spielerpasses oder sonstiger Teilnahmeberechtigung an den jeweiligen Landesfachverband weitergegeben. Stand 12/2018 (* = Pflichtfelder) Seite 3 von 5
Die Daten der Bankverbindung der Mitglieder werden zum Zwecke des Beitragseinzugs an die Niederrheinische Sparkasse Rhein-Lippe (NISPA) weitergeleitet. Der organisiert seine Mitgliederverwaltung u.a. über die Software DFBnet Verein der DFB GmbH. Daher werden Daten an die DFB GmbH weitergeleitet und dort im Auftrag des gespeichert. Die Datenverarbeitung mit der DFB GmbH ist vertraglich geregelt. 6. Die Dauer, für die die personenbezogenen Daten gespeichert werden: Die personenbezogenen Daten werden für die Dauer der Mitgliedschaft gespeichert. Mit Beendigung der Mitgliedschaft werden die Datenkategorien gemäß den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen weitere zehn Jahre vorgehalten und dann gelöscht. In der Zeit zwischen Beendigung der Mitgliedschaft und der Löschung wird die Verarbeitung dieser Daten eingeschränkt. Bestimmte Datenkategorien werden zum Zweck der Vereinschronik im Vereinsarchiv gespeichert. Hierbei handelt es sich um die Kategorien Vorname, Nachname, Zugehörigkeit zu einer Mannschaft, besondere sportliche Erfolge oder Ereignisse, an denen die betroffene Person mitgewirkt hat. Der Speicherung liegt ein berechtigtes Interesse des Vereins an der zeitgeschichtlichen Dokumentation von sportlichen Ereignissen und Erfolgen und der jeweiligen Zusammensetzung der Mannschaften zugrunde. Alle Daten der übrigen Kategorien (z.b. Bankdaten, Anschrift, Kontaktdaten) werden mit Beendigung der Mitgliedschaft gelöscht. 7. Der betroffenen Person stehen unter den in den Artikeln jeweils genannten Voraussetzungen die nachfolgenden Rechte zu: das Recht auf Auskunft nach Artikel 15 DSGVO, das Recht auf Berichtigung nach Artikel 16 DSGVO, das Recht auf Löschung nach Artikel 17 DSGVO, das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Artikel 18 DSGVO, das Recht auf Datenübertragbarkeit nach Artikel 20 DSGVO, das Widerspruchsrecht nach Artikel 21 DSGVO, das Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde nach Artikel 77 DSGVO das Recht, eine erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen zu können, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung hierdurch berührt wird. 8. Die Quelle, aus der die personenbezogenen Daten stammen: Die personenbezogenen Daten werden grundsätzlich im Rahmen des Erwerbs der Mitgliedschaft erhoben. Ende der Informationspflicht Stand 12/2018 (* = Pflichtfelder) Seite 4 von 5
SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige, bis auf Widerruf, den VfR Haffen-Mehr-Mehrhoog 1922 e. V. den Mitgliedsbeitrag gemäß Satzung für oben aufgeführtes Mitglied per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom VfR Haffen-Mehr-Mehrhoog 1922 e. V. auf mein / unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Meine Einzugsermächtigung erlischt durch eine satzungsgemäße Kündigung automatisch. Name / Vorname *: Bankname / -Ort *: IBAN *: BIC *: DE / / / / / Bitte buchen Sie den fälligen Jahresbeitrag wie folgt vom oben genannten Konto ab: jährlich (Abbuchung erfolgt zum 31.01.) halbjährlich (Abbuchung erfolgt anteilig zum 31.01. und 31.07.) als Einzelbeitrag als Familienbeitrag Der Jahresbeitrag wird mit folgenden Informationen eingezogen: Zahlungsempfänger: Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenznummer: DE74VFR00000847775 wird per Anmeldebestätigung / erster Abbuchung mitgeteilt Ort / Datum / Unterschrift *: (bei Minderjährigen Unterschrift Erziehungsberechtigter) Stand 12/2018 (* = Pflichtfelder) Seite 5 von 5
WESTDEUTSCHER FUSSBALLVERBAND E.V. Postfach 101512, 47015 Duisburg, Telefon: 0203 7172-0 Telefax: 0203 7172-2750, www.wdfv.de, pass@wdfv.de Antrag auf Erteilung einer Spielberechtigung (Blockbuchstaben) 1. Vereinsname und Ort: Pass-Nr. (falls vorhanden) 2. Kennziffer LSB: I I I I I I I I 1 5 0 3 0 1 3 3. Name: 4. Vornamen (Rufname unterstreichen): Eintragung nur durch die Passabteilung! 5. Geburtsdatum: I I I I I I I I I I I I I I I I I I 6. Geburtsort: 7. Geschlecht: m w 8. Nationalität: 9. PLZ: 10. Wohnort: 11. Straße: A. Erstausstellung Nur für Junioren/innen Bestätigung des Geburtsdatums durch eine Original-Geburtsurkunde oder durch Bestätigung des Einwohnermeldeamtes bzw. durch Stempel und Unterschrift des Kreisjugendausschusses. B. Vereinswechsel 1. Bisher gespielt bei (Verein): 2. Soweit nicht Westdeutscher Fußballverband, Angabe des Fußballverbandes: 3. Austritt (per Einschreiben) am: 4. Besteht eine Verbandsstrafe? Nein Ja 5. Noch ausstehende Verbandsstrafe? Nein Ja C. Spieler, die aus dem Ausland kommen Für Spieler ab dem vollendetem 10. Lebensjahr, die aus dem Ausland kommen, muss die Antragsrückseite ausgefüllt werden (unabhängig davon, ob sie bereits einem Verein angehörten oder vereinslos waren). Für Spieler, die zwischen 10 und 18 Jahre alt sind und nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, wird zusätzlich, die von den Erziehungsberechtigten unterschriebene Erklärung benötigt, dass der Umzug der Familie aus Gründen erfolgt ist, die mit dem Fußballsport nichts zu tun haben. D. Zweitausfertiqunq Begründung: Passverlust Die Richtigkeit vorstehender Angaben wird versichert. Bei nachträglicher Feststellung der Unrichtigkeit werden Verein und Spieler im Rahmen eines sportgerichtlichen Verfahrens nach der Satzung und Ordnung des WDFV belangt. Der Spieler bzw. ein Erziehungsberechtigter erklärt sich damit einverstanden, dass der WDFV die Spielerdaten gemäß 43 Verbandssatzung speichert und weiterverwendet. Ort, Datum Vereinsunterschrift mit Stempel (Original) Anschrift für die Passzustellung: Bitte einen ausreichend frankierten Rückumschlag beifügen! Abmeldedatum: Ort, Datum Unterschrift Spieler/Spielerin (Original) Zusätzlich bei Jugendlichen: Unterschrift eines Erziehungsberechtigten (Original) Durch diese Unterschrift wird die sportgesundheitliche Eignung bestätigt.
Spieler, die aus dem Ausland kommen (bitte auch ausfüllen, wenn der Spieler keinem Verein angehört hat) Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Letzter Wohnort (Stadt) im Ausland: Land / Staat: In Deutschland ansässig ab: Vorname Vater und Mutter: Für Spieler aus folgenden Ländern werden für die Anfrage bei dem betreffenden Nationalverband zusätzliche Angaben benötigt: Argentinien, Ägypten, Bosnien-Herzegowina, Bulgarien, Ghana, Japan, Kosovo, Kroatien, Mazedonien, Mexiko, Montenegro, Libyen, Saudi-Arabien, Schweden, Serbien, Spanien, Türkei, Ukraine, Ungarn und USA. Eine Übersicht der zusätzlichen Angaben kann per Fax direkt bei der Passabteilung (0203 / 7172-2750) angefordert oder auf den Internet-Seiten des Westdeutschen Fußballverbandes (www.wdfv.de -> Spielberechtigungen) eingesehen und heruntergeladen werden. WESTDEUTSCHER FUSSBALLVERBAND E. V. Passabteilung Postfach 10 15 12 47015 Duisburg