1 Anamnesebogen für Kopfschmerzen NAME: ALTER: GESCHLECHT: weiblich männlich Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Kopfschmerzen korrekt diagnostizieren zu können. Nehmen Sie sich in Ruhe die Zeit, möglichst alle Fragen zu beantworten. Allgemeine Fragen über Ihren Kopfschmerz 1. Haben Sie Ihre Kopfschmerzen jeden Tag, ab und zu mal oder leiden Sie gerade im Moment an unbekannten Kopfschmerzen? Ab und zu habe ich Kopfschmerzen. Es gibt aber auch Tage und manchmal sogar Wochen, da habe ich gar keine Kopfschmerzen Ich habe fast jeden Tag Kopfschmerzen Jetzt gerade habe ich Kopfschmerzen, die ich vorher so in dieser Form noch nicht hatte 2. Wo tut Ihr Kopf weh? Hinterhaupt/okzipital Seitenhaupt/Schläfe Holokraniell/ganzer Kopf Stirn/im Bereich der Augen 3. Sind die Schmerzen nur auf einer Seite Ihres Kopfes, oder auf beiden? Einseitig Beidseitig 4. Wie schwer sind Ihre Kopfschmerzen? Leicht bis mittel Mittel bis schwer Schwer bis sehr schwer
2 5. Wie fühlt sich Ihr Kopfschmerz an? Drückend/beengend Pulsierend/pochend/hämmernd/pulssynchron Stechend/bohrend 6. Haben Sie sich jemals so schlimm am Kopf verletzt, dass Sie zum Arzt mussten oder krank geschrieben waren?, ich hatte eine schwere Gehirnerschütterung, zum Glück habe ich mich noch nie so schlimm verletzt. Eine Beule hatte ich bestimmt schonmal, aber ins Krankenhaus oder zum Arzt musste ich wegen einer Kopfverletzung noch nie 7. Haben Sie bemerkt, dass, bevor Ihre typischen Kopfschmerzen beginnen, Sie unter Sehstörungen, Kribbel- oder Taubheitsgefühlen leiden? 8. Haben Sie vielleicht einen Zusammenhang zwischen dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel und dem Auftreten Ihrer typischen Kopfschmerzen bemerkt? 9. Stehen Ihre Kopfschmerzen eventuell in Zusammenhang mit alkoholischen Getränken...? 10. Haben Sie typischerweise in den frühen Morgenstunden bzw. nach dem Aufstehen Kopfschmerzen?, oft habe ich bereits kurz nach dem Aufwachen Kopfschmerzen. Nachmitttags oder abends eher selten oder sogar garnicht, meine Kopfschmerzen treten zu jeder Tageszeit auf, vielleicht gegen Abend sogar eher öfters
3 11. Haben Sie manchmal so starke Kopfschmerzen, dass Sie Ihrer üblichen Tagesbeschäftigung nicht mehr nachgehen können und sich stattdessen ins Bett legen müssen? 12. Gibt es an Ihrem Kopf eine scharf begrenzte Stelle, die weh tut, wenn Sie darauf drücken oder klopfen? Kopfschmerzen treten episodisch bzw. in Attacken auf (Falls sie das nicht tun, lassen Sie diese Passage bitte einfach aus) 13. Wie lange dauern die Kopfschmerzen ungefähr im Durchschnitt? Wenige Minuten bis etwa eine halbe Stunde Mehrere Stunden Nur wenige Sekunden Mehrere Tage 14. Treten Ihre Kopfschmerzen in mehr oder weniger kurzen Attacken auf, d.h. im Laufe eines Tages werden die Schmerzen von beschwerdefreien Stunden unterbrochen und fangen dann wieder von vorne an?
4 Chronische Kopfschmerzen (Falls Ihre Kopfschmerzen nicht jeden Tag auftreten, lassen Sie diese Passage bitte einfach aus) 15. Hatten Sie früher immer schon recht häufig Kopfschmerzen und sind diese Kopfschmerzen dann mehr und mehr in einen täglichen Dauerkopfschmerz übergegangen? 16. Haben Ihre Kopfschmerzen innerhalb weniger Stunden bis Tage begonnen und sind seitdem jetzt jeden Tag vorhanden? Sie können sich also ziemlich genau an den Beginn Ihrer Kopfschmerzen erinnern? Kopfschmerzen und Bewegung 17. Werden Ihre Kopfschmerzen bei körperlicher Betätigung schlimmer? Sie vermeiden dann übliche Aktivitäten wie z.b. Sport, Spazierengehen oder Treppensteigen und legen sich stattdessen lieber ins Bett? 18. Verspüren Sie während einer Kopfschmerzattacke eine starke Bewegungsunruhe (Sie können dann nicht still sitzen)? 19. Leiden Sie an einem Kopfschmerz, bzw. haben Sie jemals an einem solchen Kopfschmerz gelitten, der sich schnell verschlimmert, wenn Sie aufstehen oder sitzen und im Liegen schnell wieder besser wird?
5 Begleitsymptome 20. Ist Ihnen übel? Müssen Sie sich übergeben?, weder noch 21. Haben Sie Nackenschmerzen? 22. Leiden Sie an Appetitlosigkeit bzw. einem verfrühten Völlegefühl? Sie essen Ihre gewohnten Portionen nicht mehr auf? 23. Haben Sie Sehstörungen, bzw. Probleme mit Ihren Augen? 24. Leiden Sie an Beschwerden wie z.b. Kribbelgefühlen auf der Haut, Gangstörungen, Lähmungen, Missempfindungen, Sprachstörungen oder Taubheitsgefühlen? 25. Werden Ihre Schmerzen von Beschwerden wie starkem Schwitzen auf einer Gesichtshälfte oder Augentränen, einem geröteten Auge, einer verstopften Nase und/oder Fließschnupfen, einem geschwollenen Auge oder einem herabhängenden Augenlid begleitet?
6 26. Haben Sie Schmerzen in Ihrem Gesicht? 27. Haben Sie Schmerzen im Kiefer bzw. im Kiefergelenk (zwei Fingerbreit vor Ihren Ohren)? 28. Gehen Ihre Beschwerden mit Lichtempfindlichkeit (Augenzukneifen), Lärmunverträglichkeit und/oder Ekel vor Gerüchen einher? 29. Sind Sie während einer Attacke sowohl empfindlich gegenüber Geräuschen, als auch empfindlich gegenüber Licht?, ich kann dann weder laute Geräusche, noch Licht vertragen, gegen beides bin ich dann nicht empfindlich 30. Ist Ihnen aufgefallen, dass Sie während einer Attacke besonders empfindlich gegenüber bestimmten Gerüchen sind? Vielleicht ekeln Sie sich dann vor bestimmten Gerüchen oder es fallen Ihnen Gerüche unangenehm auf, die Sie sonst noch nicht einmal wahrnehmen?, ich bin während einer Attacke besonders empfindlich gegenüber bestimmten Gerüchen, was ich sonst eher nicht bin, so etwas ist mir noch nie aufgefallen Medikamentenanamnese 31. Nehmen Sie Hormone zur Verhütung (Anti-Baby-Pille) oder im Zuge einer Hormon- Ersatztherapie ein?
7 32. Wie oft nehmen Sie Schmerzmittel gegen Ihre Kopfschmerzen ein? Etwa 1 bis 2 Mal in der Woche Fast jeden zweiten Tag, oder sogar öfter, ist es nötig, ein Schmerzmittel zu nehmen So selten wie möglich, ich behandele meine Kopfschmerzen mit anderen Mitteln, bspw. Schlaf, frischer Luft oder Entspannungsübungen 33. Für wie lange schon nehmen Sie Schmerzmittel ein? Erst seit einigen Tagen oder Wochen Bereits seit Monaten oder gar Jahren 34. Haben Sie eventuell bereits Ihr bevorzugtes Schmerzmittel wechseln müssen, weil es nicht mehr stark genug war, bzw. haben Sie eventuell Erfahrungen damit gemacht, verschiedene Wirkstoffe zu kombinieren? 35. Starke Schmerzen erfordern harte Maßnahmen, denn schließlich wollen Sie Ihr Leben im Griff haben. Sind Ihre Schmerzen so stark, dass Sie Schlaf-, Aufputsch- und/oder Beruhigungsmittel einnehmen müssen, bzw. Nehmen Sie eines dieser Mittel ein (vielleicht auch nur ab und zu)? Sozialanamnese 36. Verspüren Sie den Druck, funktionieren zu müssen? Selbstverständlich! Ohne meine Anstrengung bricht im Haushalt oder auf der Arbeit alles zusammen Nö. Ich gönne mir auch gerne hin und wieder mal eine kleine Auszeit und lasse die Dinge auf mich zukommen 37. Macht Ihnen ein bestimmtes Ereignis oder Thema in Ihrem Leben Sorgen, z.b. ein Konflikt, der Verlust eines geliebten Menschen, Überforderung oder etwas Ähnliches?
8 38. Reagieren Sie sensibel auf Stress? Gehen Sie stressigen Situationen vielleicht sogar bewusst aus dem Weg?, ich vertrage Stress nicht, ich habe keine großen Probleme mit Stress 39. Leiden Sie unter Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen bzw. sind Sie oft müde nach dem Aufwachen?, ich habe einen schlechten Schlaf, ich schlafe recht gut und wenn ich morgens müde aufwache, dann weil ich zu spät ins Bett gegangen bin Vielen Dank für die Beantwortung dieses Fragebogens! Ihr Arzt wird in Ruhe die Antworten mit Ihnen durchgehen.