Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie Prof. Dr. Ralph Viehhauser Sigmund Freud (1856-1939). Kurzcharakteristik der Grundannahmen des (klass.) psychoanalytischen Krankheitsmodells (1) Tiefenpsychologisch ausgerichtete Theoretiker glauben, dass das Verhalten einer Person, in starkem Maße e von untergründigen ndigen psychischen Kräften bestimmt wird, deren sich die Person nicht bewusst ist. Dabei nimmt Freud drei Grundkräfte (sog. Instanzen) an, die seiner Ansicht nach die Persönlichkeit (bzw. deren Verhalten, Denken und Fühlen) formen: instinktive Bedürfnisse (ES( ES), rationales Denken (ICH)) und moralische Maßst stäbe (ÜBER( BER-ICH). Diese Kräfte sind weitgehend unbewusst. Sie verhalten sich dynamisch d.h., sie interagieren miteinander, und ihre Interaktion formt das Verhalten, Denken und Fühlen F der Person. Diese verschiedenen Persönlichkeitsanteile können k mehr oder weniger harmonisch miteinander interagieren bzw. in einen mehr oder weniger großen Konflikt miteinander geraten. Hochschule Landshut 1
Kurzcharakteristik der Grundannahmen des (klass.) psychoanalytischen Krankheitsmodells (2) Werden die innerpsychischen Konflikte groß,, führen f sie nach psychoanalytischer Vorstellung zu psychischen Störungen. Die innerpsychischen Konflikte werden dabei v.a. als das Resultat unbewältigter Entwicklungsaufgaben betrachtet., die v.a.. durch problematischen Eltern-Kind Kind-Interaktion in der frühen Kindheit entstanden sind. Die nur unzureichend bewältigten frühkindlichen Konflikte werden sozusagen als Schwachstellen in der Persönlichkeitsstruktur des Betroffenen aufbewahrt. Wird dieser nun im Laufe seines Lebens durch Herausforderungen, Belastungen, Gefährdungen oder Traumatisierungen aus seinem fragilen Gleichgewicht gebracht, können k die unbewussten nicht bewältigten infantilen Konflikte wieder reaktiviert und in anderer Form wieder auftauchen als Symptome psychischer Erkrankungen. Kurzcharakteristik des (klass.) psychoanalytischen Behandlungsmodells In einer psychoanalytisch orientierten Psychotherapie geht es v.a. darum, traumatische Ereignisse der Vergangenheit und die inneren Konflikte, die sich aus ihnen ergeben haben, aufzudecken. Dazu entwickelte Freud spezielle Behandlungstechniken, mit dem die d Patienten gemeinsam mit dem Psychoanalytiker ihr Unbewusstes erforschen sowie die dabei zutage tretenden Konflikte bearbeiten können (z.b. die Techniken: freie Assoziation, Deutung, Katharsis und Durcharbeiten.) Durch das Erinnern, Wiedererleben,, Wiederholen, Durcharbeiten und das allmähliche Verstehen der Ursachen und Zusammenhänge,, besteht die Chance, dass die früheren Erlebnisse Schritt für f Schritt verarbeitet werden können. k Die Symptome, die vermeintlich Schutz geboten haben vor den früheren negativen Erfahrungen, verlieren so ihren ursprünglichen Sinn. I.d.R.. schwächen chen Sie sich ab oder verschwinden völlig v und es werden reifere Bewältigungsm ltigungsmöglichkeiten glichkeiten entwickelt. Hochschule Landshut 2
Das ES derjenige Teil der Persönlichkeit, der die gesamte Energie für f r das psychische Geschehen liefert und von Geburt an da ist. besteht aus den grundlegenden Bedürfnissen nach Nahrung, Wasser, Ausscheidung, Wärme, W Zuwendung und Sexualität. t. sucht unmittelbare Befriedigung und folgt dem Lustprinzip. Bleibt die Befriedigung aus, entsteht Spannung, und das ES strebt danach, diese Spannung so schnell wie möglich zu beseitigen. Das ICH arbeitet mit vernünftiger nftiger Überlegung und lässt l uns erkennen, wann wir unseren ES-Impulsen ohne negative Konsequenzen Ausdruck geben dürfen d und wann nicht. plant und entscheidet und trägt damit der Tatsache Rechnung, dass das uneingeschränkte nkte Vorherrschen des Lustprinzips, wie es dem ES entspräche, kaum der effektivste Weg zur Erhaltung des Lebens ist. hat zwischen den Anforderungen der Realität, t, den Ansprüchen des ES (und ÜBER-ICHs) ) zu vermitteln. entwickelt Abwehrmechanismen,, um unerwünschte nschte ES-Regungen zu kontrollieren. Das ÜBER BER-ICH ist im Wesentlichen Träger der moralischen Normen der Gesellschaft, wie sie dem Kind vermittelt werden. Freud nahm an, dass sich das ÜBER-ICH aus dem ICH entwickelt wie das ICH aus dem ES. Wenn Kinder entdecken, dass viele ihrer Impulse, wie etwa Beißen en oder Bettnässen, in den Augen ihrer Eltern unerwünscht nscht sind, fangen sie an, die Werte der Eltern zu ihren eigenen zu machen, um die Anerkennung ihrer Eltern zu erhalten und Missbilligung zu vermeiden. Es entwickelt sich ein Gewissen. Hochschule Landshut 3
Stadien der psychosexuellen Entwicklung orale Phase (von 0.-18. Lebensmonat): Säugling S beziehe größ ößtmögliche Befriedigung seiner Triebimpulse aus Nahrungsaufnahme und dem damit verbundenen Saugen und Beißen. en. anale Phase (ca. 18. Monat bis zum 3. Lebensjahr): hier konzentriere sich die Lustempfindung auf den Anus sowie das Abgeben und Zurückhalten der Ausscheidung. phallische Phase (vom 3. - 5./6. LJ): größ ößte Befriedigung durch Stimulation der Genitalien. Latenzphase (vom ca. 6. - 13. LJ): Während W dieser Jahre seien die ES-Impulse weniger stark und würden w keine unmittelbare Rolle für f die Verhaltensmotivation spielen. genitale Phase (ab ca. 13. LJ): das erwachsene Stadium, in dem heterosexuelle Interessen vorherrschend sind. Konzept der neurotischen Angst Ausgehend von der Vorstellung der Entwicklung des Menschen entlang der 4 psychosexuellen Phasen kann es in der einen oder anderen Phase zu Fixierungen kommen, was dazu führt, f dass sich die Persönlichkeit nicht voll entwickeln kann. Ein Mensch, dessen Persönlichkeit nicht voll entwickelt ist, kann neurotische Angst empfinden. Gemäß Freuds Vorstellung hat die neurotische Angst etwas damit zu tun, unbewusste, unerwünschte nschte Triebimpulse ins Bewusstsein gelangen könnten. k Neurotische Angst lindert man, indem man Zuflucht zu einem Abwehrmechanismus sucht und unbewusst die Wirklichkeit verzerrt. Hochschule Landshut 4
Abwehrmechanismen (1) Verdrängung: der bedeutsamste Abwehrmechanismus. Die verdrängende Person vermeidet Angst, indem sie es schmerzlichen oder gefährlichen Gedanken einfach verwehrt, ins Bewusstsein zu dringen. Alle anderen Abwehrmechanismen gehen aus der Verdrängung hervor. Verleugnung: Eine Person, die die Realität t leugnet, weigert sich einfach die Existenz einer äußeren Angstquelle anzuerkennen. Projektion: Bei der Projektion werden einem anderen Menschen Eigenschaften oder Wünsche W zugeschrieben, die eigentlich Eigenschaften und Wünsche W des Projizierenden sind, aber vom Bewusstsein nicht zugelassen werden. Verschiebung emotionaler Reaktionen von einem vielleicht gefährlichen Objekt auf ein Ersatzobjekt (anstatt den Chef anzubrüllen, brüllt man seinen Partner an). Abwehrmechanismen (2) Fixierung: Bindung an eine frühere Entwicklungsphase (erfolgt bei zuviel oder zu wenig Befriedigung). Reaktionsbildung: die Umwandlung eines Gefühls, wie etwa Hass, in sein Gegenteil, in Liebe bzw. ein Verhalten, das genau das Gegen- teil von Impulsen darstellt, die man nicht auszudrücken oder nicht einmal zu erkennen wagt. Rationalisierung: die Konstruktion eines sozial akzeptablen Grun- des für r eine Handlung, die eigentlich auf niedrige Beweggründe zurückgeht. Regression: der Rückzug R auf Verhaltensmuster einer früheren Ent- wicklungsstufe,, auf der keine Ansprüche an reifes und verantwort- liches Handeln gestellt werden. Hochschule Landshut 5
Abwehrmechanismen (3) Isolierung: Durch Isolierung verdrängt man die emotionale Komponente einer Reaktion und nimmt Zuflucht zu einem dezidiert logischen Umgang mit dem jeweiligen Problem. Identifikation: ist das Gegenteil von Projektion. Statt einen Aspekt der eigenen Gedanken oder Gefühle einem anderen zu unterstellen, versucht man sein Selbstwertgefühl zu steigern, indem man die Werte und Gefühle der Person übernimmt, die die Angst verursacht. Ungeschehenmachen: ein Versuch, für f r unannehmbare Wünsche W oder Handlungen zu sühnen, s häufig h durch ritualisiertes Verhalten. Überkompensation: ist der Versuch, eine persönliche Schwäche che durch hervorkehren einer anderen erwünschten Eigenschaft zu verdecken. Sublimierung: Bei der Sublimierung wird sexuelle oder aggressive Energie in einer Form ausgedrückt, die für f r die Gesellschaft akzeptabel ist. Abwehr kostet Energie Die abgewehrten Impulse des ES bestehen im Unbewussten weiter und können k das Erleben und Verhalten einer Person in erheblichem Maße e beeinflussen. Je mehr das ICH abwehrt, desto stärker wird der Druck aus dem ES; das ICH muss immer mehr psychische Energie für r die Abwehr aufbringen. Abwehrmechanismen helfen dem Ich momentan und vorüber ber- gehend,, mit Angstsituationen fertig zu werden; langfristig werden durch Abwehrmechanismen seelische Konflikte und reale Probleme jedoch nicht gelöst. Eine Person, die bei der Bewältigung von Problemen ständig Abwehrmechanismen einsetzt, verliert mit der Zeit den Zugang zu ihrer seelischen Erlebniswelt, was der Ausgangspunkt für f r seelische Fehlentwicklung ist. Hochschule Landshut 6
Bewertung des psychoanalytischen Paradigmas Die Person Freud hat heftige Kontroversen ausgelöst. st. Empirische Studien zu psychoanalyt.. Hypothesen zeigen, dass ein Großteil der Annahmen nicht haltbar ist, z.b.: Da psychoanalytische Theorien i.d.r.. auf Einzelfallbeo- bachtungen bei Therapiesitzungen und sehr selektiven Stichproben beruhen, sind sie nicht objektiv. Die psychoanalytische Vorstellung von psychischer Krankheit und deren Behandlung ist in hohem Maße durch die (eingeschränkte) nkte) Sichtweise des pathogene- tischen Paradigmas geprägt. gt. die Annahmen über die Entstehung der psychoanaly- tischen Charaktertypen, das Phasenmodell der psychosexuellen Entwicklung, Freuds Vorstellungen bezüglich der Rolle der Sexualität als Hauptmotivator menschlicher Entwicklung, der Ödipuskomplex. Allgemein anerkannte Annahmen Kindheitserfahrungen tragen zur Persönlichkeitsbildung des Erwachsenen maßgeblich bei. Das Verhalten wird durch unbewusste Prozesse beeinflusst. Menschen setzen Abwehrmechanismen ein, um belastende Gefühle zu bewältigen. Ursachen und Zweck menschlichen Verhaltens sind nicht immer offenkundig. Einsicht kann helfen. Fazit: Trotz aller Kritik bleibt Freuds Beitrag ein geschichtlicher Meilenstein. Hochschule Landshut 7
Psychoanalytische Behandlungstechniken freie Assoziation Deutung Katharsis Durcharbeiten Freie Assoziation Der Therapeut fordert den Patienten auf, alle Gedanken, Gefühle oder Bilder, die ihm einfallen, zu schildern, auch wenn sie ihm unwichtig oder irrelevant vorkommen. Damit verbunden ist die Vorstellung, dass mit dieser Methode der Patient einen Zugang zu unbewusstem Material bekommt. I.d.R.. liegt dazu der Klient auf der Couch (weil die entspannte Haltung ihm einen leichteren Zugang zu seinen inneren Bildern und Assoziationen ermöglicht) und der Psychoanalytiker sitzt hinter dem Kopf des Patienten. Katharsis Psychodynamisch orientierte Therapeuten sind der Ansicht, dass ein Wiedererleben verdrängter Gefühle einen gewissen reinigenden (= katharsischen) ) Effekt hat. In der Therapie müsse m man deshalb dem Patienten dieses emotionale Wiedererleben wiederholt ermöglichen. Die Klärung eines Problems hat nicht nur etwas mit einer intellektuellen (kognitiven) Einsicht zu tun, sondern auch mit einem emotionalen Prozess. Hochschule Landshut 8
Deutung Der Therapeut hört h dem Patienten aufmerksam zu. Er sucht nach wichtigen Hinweisen und versucht an einer geeigneten Stelle die Aussagen bzw. den Prozess des Patienten zu deuten. Wenn von deuten die Rede ist, wird darunter das Herstellen von Einsicht, Klärungsarbeit und Konfrontation verstanden. Dem Klienten soll damit ermöglicht werden, das aktuelle Erleben und Verhalten aus der individuellen Lebensgeschichte heraus zu verstehen und sinnvoll verknüpfen zu können. k Besonders wichtig ist die Deutung von 3 Phänomenen: Widerstand, Übertragung und Träume. Durcharbeiten Eine einzelne Sitzung mit Deutung und Katharsis wird einen Menschen nicht verändern. Der Patient und der Therapeut müssen m in vielen Sitzungen immer wieder dieselben Probleme untersuchen, jedes Mal mit schärferer Klarheit. Dieser Prozess wird Durcharbeiten genannt. Er kann lange dauern, oft einige Jahre. Das Widerstandskonzept Unter Widerstand versteht der Psychoanalytiker eine unbewusste Ablehnung (Abwehr) der Therapie. Der Klient schützt sich damit vor dem Wiedererleben schmerzhafter oder bedrohlicher affektiver Erfahrungen. D.h. Widerstände sind kein böswilliges b Nicht-wollen des Klienten, der die ihm angebotenen Hilfestellungen verweigert. Der therapeutische Umgang mit Widerständen muss demnach mit sehr viel Fingerspitzengefühl erfolgen. Wird der Klient zu stark konfrontiert, weicht er zurück, wird er lediglich empathisch begleitet, kann er sich womöglich nicht in genügendem gendem Maße e aus seinen Selbsttäuschungen befreien. Hochschule Landshut 9
Das klassische Übertragungskonzept Patienten zeigen Übertragung, wenn sie dem Therapeuten Gefühle entgegenbringen, die sie (z.b.) vorher bei wichtigen Personen in ihrem Leben (z.b. Eltern), empfunden haben. Unbewusst werden alte Beziehungserlebnisse oder wünsche wiederholt und auf den Therapeuten übertragen. Mitunter kann es sich dabei auch um Projektionen bzw. Externalisierungen eines inneren Konfliktes handeln. Nach der klassischen psychoanalytischer Ansicht ist es wichtig, dem Patienten im Laufe der Psychoanalyse, die bestehende Übertragung,, die eigene verzerrte Sichtweise und ihre Auswirkung auf die Gestaltung von Beziehungen bewusst zu machen.. Nur so können k ein neues Selbstverständnis und ein veränderter Umgang mit anderen Menschen entstehen. Das moderne Übertragungskonzept geht davon aus, dass: die klassische Abstinenzhaltung (=defensive Abstinenz) nicht zwangsläufig zu einer (gewünschten) Übertragung führt f und den Klienten auch (unnötig) frustrieren kann, die Übertragung immer eine Mischung aus dem Dort und Damals vergangener Beziehungserfahrungen (oder nach außen projizierter Persönlichkeitsanteile) und dem Hier und Jetzt der gegenwärtigen Beziehungseinflüsse sse ist, für r eine korrigierende Beziehungserfahrung eher eine subjekt- hafte (statt defensive) Abstinenz förderlich sei (d.h. ein Nicht-Reagieren auf das neurotische Rollenangebot des Klienten), generell die Übertragungsdeutung nicht zwingend notwendig und für f r viele Klienten ein empathischer Zugang wichtiger sei. Das Konzept der Gegenübertragung In den Anfängen ngen der Psychoanalyse ging man davon aus, dass die Gegenübertragung des Analytikers die unbewusste Reaktion auf die Übertragung eines Patienten darstellt. Freud hielt sie für f r eine Art Verunreinigung der Objektivität t des Erkennens, eine Art Störvariable, die es möglichst zu eliminieren gilt. Moderne Psychoanalyse geht dagegen davon aus, dass der Therapeut seine subjektiven Gefühle brauche, diese sogar ein wichtiger Schlüssel für f r das Verständnis des Klienten seien. Hochschule Landshut 10
Formen psychodynamischer Psychotherapien Psychoanalyse (=analytische Langzeitbehandlung) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychodynamische Kurztherapien Psychoanalytisch-interaktionelle interaktionelle Psychotherapie Weitere Formen sind: Psychodynamisch orientierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, Gruppen- therapie,, Paar- und Familientherapie, nicht-verbale Verfahren, wie Gestaltungstherapie, Körpertherapie, K Musiktherapie. Für r welche Klienten ist die PA geeignet? Psychoanalytische Verfahren scheinen v.a.. bei denjenigen Störungen indiziert zu sein, bei denen intrapsychische und/oder interpersonelle Konflikte in einem plausiblen Zusammenhang mit körperlichen k wie psychischen Symptomen stehen. Dieses ist bei allen Patienten mit Neurosen, aber auch bei zahlreichen Patienten mit psychosomatischen Störungen oder Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen der Fall. Wenig geeignet sind psychoanalytische Verfahren bei Suchterkrankungen, Zwangsstörungen, schizophrenen Erkrankungen. Welche Bedeutung hat die PA für f r die SA? Freud, war der Ansicht, dass die Psychoanalyse nicht ein Teil der Medizin sei, sondern eine Wissenschaft zum Verständnis des Menschen. Alfred Adler und die sog. Individualpsychologische Schule war deutlich sozialpädagogisch ausgerichtet. In der clinical social work in den USA dominierte der psychoanalytische Ansatz lange Zeit. Der Psychoanaylse ist es zu verdanken, dass Sie als erstes und am deutlichsten auf die Notwendigkeit der Selbsterfahrung und Selbstreflexion des sozial Hilfstätigen tigen hingewiesen hat (z.b. Stichwort Helfersyndrom ). Hochschule Landshut 11