Fachkliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie Körperleid und Seelenpein Therapeutisches Netzwerk bei chronischen Schmerzen Informationsveranstaltung bei arcus Peine 17. Dezember 2009 Dr. med. Rainer Jung Klinik für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie AWO Psychiatriezentrum Königslutter
Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung 2
Zur Einführung Schmerzen: Die häufigste Ursache für den Gang zum Arzt! Schmerzen zu lindern ist eine heilige Aufgabe. Galenus von Pergamon (129-199) 3
Zur Einführung: Der eigene Weg zum Thema Anästhesie Psychiatrie und Psychotherapie Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie 4
Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen WHO-Studie (1997) in 8 Weltmetropolen: 30% der befragten Einwohner beklagen relevante chronische Schmerzen Bundesgesundheits-Survey (1998): 10% der Befragten beklagen starke bis sehr starke Schmerzen 47% der Befragten beklagen leichte bis mäßige Schmerzen 10% der Schmerzleidenden beklagen erhebliche Einschränkungen im Alltag. Schätzwert (mit Dunkelziffer): 5-8 Millionen Deutsche leiden unter chronischen Schmerzen (Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung) 5
Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen Schmerzbedingte Arbeitsausfälle und vorzeitige Berentungen verursachen in Deutschland jährliche Kosten von mindestens 25-30 Milliarden Euro. Chronische Schmerzerkrankungen (insbesondere des Bewegungsapparates) stehen in Deutschland an Platz 2 der Ursachen für vorzeitige Berentung. Chronische Schmerzen: Ein Thema von hoher medizinischer und volkswirtschaftlicher Relevanz! (Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung) 6
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Was ist Schmerz? 8
Was ist Schmerz? Das alte Cartesianische Weltbild René Descartes (1596-1650) Mensch: eine von Gott geschaffene Maschine Keine Verbindung zwischen Leib und Seele Descartes, De Homine (1644) Kein Schmerz ohne Gewebeschädigung 9
Was ist Schmerz? Die heutige Sichtweise Schmerz ist eine unangenehme Empfindung, die dem Körper zugeschrieben wird. die seelische Wahrnehmung (Gefühl) der Folgen einer körperlichen oder seelischen Verletzung (real, drohend oder früher) ein Vorgang, der nicht alleine durch körperliche Prozesse erklärbar ist. In Anlehnung an die Definition der IGSS (1979) 10
Was ist Schmerz? Schmerz ist das, was der Patient sagt, und nicht das, was im Labor oder im Röntgenbild zu sehen ist! 11
Was ist Schmerz? TUT MIR LEID, SIE KÖNNEN GAR KEINE SCHMERZEN HABEN: LAUT COMPUTER-DIAGNOSE SIND SIE KERNGESUND. 12
Wie entsteht Schmerz? Ebenen der Schmerzverarbeitung Gehirn Nervenbahnen Rückenmark Fühler an den Nervenenden: sog. Nozizeptoren 13
Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung Der Schmerzreiz wird auf dem Weg zum Gehirn an verschiedenen Stellen gefiltert. Nozizeptoren 14
Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung Schmerzgedächtnis Türwächter oder Gate Control : Was oder wie viel darf durch? 15
Hilfreiche absteigende Hemmung 16
Unterscheide: akuter Schmerz chronischer Schmerz Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Biologisch sinnvoll: Warnsignal Frische Schädigung Biologisch nicht mehr sinnvoll: Keine frische Schädigung 17
Unterscheide: akuter Schmerz chronischer Schmerz Akuter Schmerz Biologisch sinnvoll: Warnsignal Frische Schädigung Attacken-Schmerz Chronisch wiederkehrend (> 3-6 Monate) Biologisch nicht mehr sinnvoll: Keine frische Schädigung Chronischer Schmerz Dauerschmerz (> 3-6 Monate) Biologisch nicht mehr sinnvoll: Keine frische Schädigung Symptom Gefahr eines eigenständiges Krankheitsbildes: Chronische Schmerzkrankheit 18
Wege in die Chronische Schmerzkrankheit Am Anfang steht meistens eine körperliche oder seelische Verletzung, eine Entzündung oder ein Tumor in Verbindung mit akuten Schmerzen. Chronische Schmerzen können entstehen: Wenn die körperliche Grunderkrankung nicht abheilt. Wenn die Nervenbahnen- und Endigungen überaktiv bleiben. Wenn die akute Schmerzsituation zu Verhaltensänderungen führt, die eine Chronifizierung begünstigen: Muskuläre Verspannung Schonverhalten Ängste, Depressivität, u.v.m. Wenn akuter seelischer Schmerz nicht abheilt. 19
Chronische Schmerzkrankheit Betroffen ist nicht nur der Körper, sondern auch die Seele und das soziale Umfeld. Gefühle Gedanken Verhalten Körpererleben Lebensgeschichte Soziales Umfeld Bio-Psycho-Soziale Wechselwirkungen! 20
Gefühle und Schmerz Schmerzerleben Affekte und Emotionen Gemeinsame Lokalisation im Gehirn Negative Gefühle werden oft als Schmerz wahrgenommen. Körperschmerz Seelenschmerz Die Trennung zwischen körperlicher und seelischer Störung ist aus der Sicht der heutigen Neurobiologie überholt. 21
Teufelskreis Chronische Schmerzen Schmerzerleben Überzeugung: Aktivität Schmerzen Angst vor weiteren Schmerzen Inaktivität / Vermeidung Gedanken Gefühle Verhalten Chronische Schmerzkrankheit modifiziert nach Pfingsten (2005) 22
Häufige Krankheitsbilder (in Auswahl) Rückenschmerzen Kopfschmerzen (vom Spannungstyp, Migräne, medikamentenbedingt) Bauchschmerzen und gynäkologische Schmerzen Fibromyalgie-Syndrom Rheumatoide Erkrankungen Komplexes regionales Schmerzsyndrom (Sudeck) Schmerzen bei Gürtelrose Phantomschmerzen Tumor-Schmerzen Seelische Schmerzen u. v. m. 23
Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (I) Unzureichende körperliche Vorbehandlung (zu viel oder zu wenig) Anhaltender negativer Stress (privat + beruflich) Schmerzerfahrungen durch Gewalt in der Kindheit Schwere körperliche Erkrankungen mit Schmerzen in der Kindheit Depressions- und Angsterkrankungen in der Vorgeschichte Andere Schmerzkranke in der Familie 24
Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (II) Fixierung auf alleinige körperliche Ursache (durch Patient und Arzt) Wenn der Arzt nichts (Ausreichendes) findet, kann (darf) der Patient nichts haben! Katastrophen-Denken Selbstvorwürfe Angst- und Vermeidungs-Verhalten Ignorieren der eigenen Grenzen Keine tragfähige Kommunikation im sozialen Umfeld Krankheitsgewinn : Soziales Umfeld Gesundheitssystem 25
Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (III) Was mich nicht umbringt, macht mich noch stärker. Friedrich Nietzsche Ein Indianer kennt keinen Schmerz. Karl May (?) Heldenhaft aber potenziell schädlich! 26
Schmerz-Chronifizierung: Schutzfaktoren Tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung Frühzeitige ausreichende medikamentöse Schmerz-Behandlung Tragfähiges soziales Netz Angemessene Akzeptanz der Erkrankung Ressourcen-Aktivierung Erfahrungen früherer gelungener Krisenbewältigungen 27
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Schmerztherapie Moderne Schmerztherapie ist ein Netzwerk: Ärzte + weitere Berufsgruppen der Patientenversorgung Für Ärzte: Zusatzqualifikation gemäß Ärztekammer-Richtlinien (sog. Spezielle Schmerztherapie ) Zusatzqualifikation Spezielle Schmerz-Psychotherapie in Entwicklung (für Ärzte und Psychologen mit abgeschlossener psychotherapeutischer Aus- bzw. Weiterbildung) Pflegekräfte Physiotherapeuten Ergotherapeuten 29
Schmerztherapie: Teilmethoden Umfassende interdisziplinäre Diagnostik Patientenschulung Medikamentöse Therapie Spezielle Injektionsbehandlungen Operative Eingriffe Entspannungsverfahren und Hypnose Biofeedback Akupunktur Physiotherapie und Ergotherapie Physikalische Verfahren Psychotherapie 30
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (I) Keine Therapie ohne vorhergehende Diagnostik! Ausführliche Erhebung der (speziellen) Krankheitsgeschichte Sichtung bisheriger Untersuchungsergebnisse Ergänzende eigene Untersuchungen Körperliche Untersuchung Ggf. technische Zusatz- Untersuchungen 31
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (II) Standard: Deutscher Schmerzfragebogen Fragebogen zu speziellen Themen wie: Schmerzstärke Schmerzdauer Schmerzlokalisation 32
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (III) Schmerztagebuch Protokollierung der Zusammenhänge von Schmerzstärke, Medikation und Aktivität 33
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (IV) Chronische Schmerzkrankheit Mischformen sind möglich! nachweisliche anatomische Schädigungen ev. mit seelischen Folgeerkrankungen funktionelle Störungen ev. mit seelischen Folgeerkrankungen seelische Erkrankungen mit Leitsymptom Schmerz Unfallbedingt Behandlungsfolgen Schwerster Verschleiß Entzündungen Tumoren u.v.m. Oft: Fehlhaltung, Bewegungsund Trainingsmangel modifiziert nach Egle (2009) Somatoforme Schmerzstörungen Fibromyalgie-Syndrom Posttraumatische Belastungsstörung Depressionen Psychosen u.v.m. 34
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (V) Zum Begriff der Somatoformen Schmerzstörungen: Somatoform: es sieht wie körperlich begründet aus, hat aber keine körperliche periphere Ursache. Vereinfacht: Der Schmerz entsteht direkt im Kopf! Typischer Vertreter: Fibromyalgie-Syndrom 35
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (VI) Zum Begriff des Fibromyalgie-Syndroms: Symptome: chronische, generalisierte Schmerzen im Bereich der Muskulatur, des Bindegewebes und der Knochen Unpräziser Begriff: Weichteil-Rheuma Nach heutigem Kenntnisstand der Wissenschaft: Keine periphere Ursache (Außenseiter postulieren das Gegenteil!) Zentrale Schmerzverarbeitungsstörung In hohem Maße biographische Bedingungsfaktoren 36
Schmerztherapie: Patientenschulung Psychoedukation: Der Patient muss zum Experten seiner eigenen Erkrankung werden! Einzelberatung, oder besser: Gruppenarbeit Wichtige Themen: Schmerzentstehung und Verarbeitung Schmerzarten Chronische Schmerzerkrankung = Körper und Seele sind betroffen Behandlungselemente Eigene Buchführung (Schmerz-Protokolle) Anleitung zum Selber-Handeln: Was kann ich tun? 37
Schmerztherapie: Medikamentöse Therapie Schmerzmittel (Analgetika) nach WHO-Stufenschema Antidepressiva Antikonvulsiva Andere Medikamente Sonderfall: Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung von früher verabreichten Medikamenten Medikamente: In der Regel orale Verabreichung oder Pflaster 38
Schmerztherapie: WHO-Stufenschema der Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel + Unterstützende andere Medikamente + Schwaches Opiumartiges Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel + Unterstützende andere Medikamente + Starkes Opiumartiges Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel + Unterstützende andere Medikamente Stufe I Stufe II Stufe III Beispiele: Aspirin Paracetamol Novalgin Diclofenac Ibuprofen Beispiele: Tramal Valoron Beispiele: Morphin Oxygesic Fentanyl 39
Schmerztherapie: unterstützende andere Medikamente Beispiele: Antidepressiva: Amitryptilin (Saroten R ) Duloxetin (Cymbalta R ) Antikonvulsiva: Carbamazepin (Tegretal R ) Gabapentin (Neurontin R ) Cortison Pregabalin (Lyrica R ) Magenschutz-Medikamente Mittel gegen Übelkeit Abführmittel und andere 40
Schmerztherapie: Medikamenten-Regeln Individuelle, ärztlich kontrollierte Dosierung und Anleitung Verabreichung, so lange wie nötig Wechsel der Strategie, wenn bisheriges Konzept wirkungslos Orale Gabe, solange wie möglich Mitbehandlung von Nebenwirkungen Medikation nie nach Bedarf, sondern immer nach festem zeitlichen Schema und retardiert (kontinuierliche Wirkstoff- Abgabe) Achtung: Fallstricke! 41
Schmerztherapie: Medikamente / Gefahren Eine Medikamentenbehandlung ist sehr häufig unabdingbar. Eine Medikamentenbehandlung birgt auch Gefahren: Bei falscher Anwendung durch den Arzt Bei falscher Anwendung durch den Patienten Beispiele: Abhängigkeitsentwicklung bei einigen Medikamenten Gefahr der Schmerzverstärkung durch Schmerzmittel (!) Schmerzmittel-Kopfschmerzen Schmerzverstärkung nach Anwendung Opiumartiger Schmerzmittel 42
Schmerztherapie: Invasive Verfahren Injektionsbehandlungen (Nervenblockaden) Schmerzmittelpumpen Operative Eingriffe 43
Schmerztherapie: Entspannungsverfahren und Hypnose Aktiver Patient: Progressive Muskel-Relaxation nach Jacobson (PMR) Imaginationsübungen Passiver Patient: Hypnose 44
Schmerztherapie: Biofeedback Verborgene Vorgänge (z. B. Muskelverspannung) mit technischer Hilfe sichtbar machen ermöglicht bessere Kontrolle durch Rückkoppelung 45
Schmerztherapie: Physikalische Verfahren In Auswahl: Wärme- und Kälte-Anwendungen Ultraschall Reizstrom TENS: Transcutane Elektrische Nervenstimulation 46
Schmerztherapie: Akupunktur Wiederholte Wirksamkeitsnachweise bei chronischen Schmerzzuständen Zunehmende Bedeutung als Teilmethode in der Schmerztherapie 47
Schmerztherapie: Physiotherapie Bewegung ist Leben Physiotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung zur ärztlichen Diagnostik Individuelle Physiotherapie: z. B. Behandlung von Störungen der Bewegungsorgane + Anleitung zum Selber-Handeln! 48
Schmerztherapie: Ergotherapie Bewegung ist Leben Ergotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung zur ärztlichen Diagnostik Individuelle Ergotherapie: Behandlung von Fähigkeitsstörungen + Anleitung zum Selber-Handeln! U. a. Einüben von alltagsrelevanten Bewegungsabläufen 49
Schmerztherapie: Psychotherapie (I) 50
Schmerztherapie: Psychotherapie (II) Nahtloser Übergang von der Psychoedukation zur Psychotherapie Grundsätzlich sinnvoller (und notwendiger) Baustein in der Gesamtbehandlung Je nach individueller Gegebenheit: so frühzeitig wie erforderlich beginnen Aufbau-Maßnahmen: Spezielle Angebote für bestimmte Schmerzkrankheitsbilder Spezielle Angebote bei seelischen Grund- oder Zusatzerkrankungen Basis-Maßnahmen: Allgemeine Schmerz-Psychotherapie 51
Schmerztherapie: Psychotherapie (III) Basis-Maßnahmen: Erstes Ziel: Individuelle Bewältigung, nicht Schmerzfreiheit! Aktive Gestaltung Verhaltensbezogen Strukturiert Zeitlich begrenzt Ausrichtung der Basismaßnahmen eher an der Methodik der Verhaltens-Psychotherapie als an der Methodik der tiefenpsychologischen oder analytischen Psychotherapie! 52
Schmerztherapie: Psychotherapie (IV) Basis-Maßnahmen / Themen: Entkoppelung zwischen Schmerz und Aktivität Balance zwischen übermäßiger Schonung und übermäßiger Aktivität Differenzierung zwischen Schmerz und Gefühl Zeit nehmen für sich selbst Perfektionismus abbauen Konfliktfähiger werden Nein sagen lernen Verbalisieren von belastenden Ereignissen, Kränkungen und Traumatisierungen 53
Schmerztherapie: Psychotherapie (V) Basis-Maßnahmen / Themen: Was wirkt sich lindernd auf meine Schmerzen aus? Was lenkt mich von meinen Schmerzen ab? Was hilft mir, Positives im Blickfeld zu behalten? Was bewirkt bei mir Entspannung? Wie kann ich genießen trotz meiner Schmerzen? Was kann ich konkret tun, wenn meine Schmerzen gerade leicht, mittel oder schwer sind (individueller Stufenplan)? 54
Schmerztherapie: Psychotherapie (VI) Aufbau-Maßnahmen / Themen: Spezielle Konzepte für Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen (z. B. Fibromyalgie-Syndrom) und / oder Traumafolgen Ergänzend erforderlich: Therapeutisches Know-How in der tiefenpsychologischen bzw. psychoanalytischen Methode sowie der speziellen Trauma-Psychotherapie! 55
Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung 56
Zusammenfassung (I) Schmerzen entstehen durch schädigende körperliche Reize und / oder durch negative emotionale Ereignisse bzw. Erinnerungen. Schmerzen sind für das Gehirn eine spezielle Variante von schädlichem Stress. Es gibt eine neurobiologisch gesicherte Verzahnung zwischen Körperschmerz und Seelenschmerz. Chronische Schmerzen sind eine eigenständige Krankheit mit komplexen körperlichen, seelischen und sozialen Folgen. Schmerztherapie ist ein Weg der kleinen Schritte. Vorsicht mit therapeutischen Heilsversprechungen: Wunderheiler sind oft Beutelschneider! 57
Zusammenfassung (II) Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert ein interdisziplinäres Netzwerk. Die beteiligten Fachleute benötigen Zusatzqualifikationen. Sinnvoll ist die Kombination individuell abgestimmter Medikamente mit physiotherapeutischen, physikalischen und psychotherapeutischen Maßnahmen. Psychotherapie möglichst frühzeitig und nicht als letzter Strohhalm! Der Patient muss zum Spezialisten seiner eigenen Erkrankung werden. Der Patient muss aktiv beteiligt werden und zum eigenverantwortlichen Handeln angeleitet werden. 58
Wo finde ich konkrete Hilfe? Hausarzt als Koordinator! Speziellen Schmerztherapeuten mit ins Boot holen! Ein guter Schmerztherapeut gibt nicht nur Medikamente! Vor invasiven Maßnahmen ggf. Zweitmeinung einholen! 59
Entwicklung in der Region Helmstedt Aufbau eines interdisziplinären Schmerz-Netzwerkes: AWO Psychiatriezentrum: Psychotherapieabteilung Anästhesie-Abteilung Krankenhaus Helmstedt Niedergelassene schmerztherapeutisch tätige Fachärzte verschiedener Disziplinen des Großraumes Ab 2010: Regelmäßige interdisziplinäre Schmerzkonferenzen Ambulantes Gruppenangebot für Schmerz-Patienten 60
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 61