Eine Sache der Biologie

Externer Sinuslift mit Knochendeckel Eine Sache der Biologie Ein Beitrag von Dr. Marc Hansen, Dortmund Bei einem geringen Knochenangebot im Oberkiefer-Seitenzahnbereich zählt der Sinuslift als das Verfahren der Wahl. Es wird zwischen externem und internem Sinuslift unterschieden. Bei der externen Variante kann zwischen einem ein- oder zweizeitigen Vorgehen gewählt werden, wobei sich durch die Ultraschall-Knochenbearbeitungstechnik neue Arbeitsansätze ergeben. In diesem Artikel wird die Knochendeckeltechnik bei einem externen Sinuslift besprochen, welche ein Vorgehen ohne Membran oder Knochenersatzmaterial erlaubt. Dieser biologische Sinuslift wird an Fallbeispielen demonstriert. Indizes: Implantate, Knochendeckel, Laser-Lok, Ultraschallchirurgie, Sinuslift Die Methode der Wahl ein Studienüberblick Der Sinuslift ist im Oberkieferseitenzahnbereich ein Standardverfahren zur Schaffung eines ausreichenden knöchernen Lagers vor oder während der enossalen Implantation [25]. Es werden diverse Techniken unterschieden: Beim so genannten internen Sinuslift nach Summers [26, 27] wird die Schneider'sche Membran durch den Bohrstollen für das Implantat hindurch angehoben. Dabei wird Knochenersatzmaterial eingebracht und mit Instrumenten (Osteotomen) nach oben geschoben. Die Schleimhaut in der Kieferhöhle wird dadurch flächig abgelöst. Danach folgt das Einbringen des Implantates. Der externe Sinuslift nach Tatum [30] benutzt einen anderen Zugang zur Kieferhöhle. Von vestibulär wird ein Fenster in die laterale Wand der Kieferhöhle gefräst, wobei die Schneider'sche Membran nicht beschädigt werden sollte. Danach erfolgt die vorsichtige Ablösung der Schleimhaut unter optischer Kontrolle. Erst dann wird der Bohrstollen für das Implantat angelegt. Die Erfolgswahrscheinlichkeiten der beiden Verfahren scheinen sich nicht zu unterscheiden [3]. Jedoch sinkt beim internen Sinuslift die Implantatüberlebensrate, wenn die Restknochenhöhe unter 5 mm fällt [22]. In diesem Falle sollte ein externer Sinuslift vorgenommen werden [31]. Sowohl das Eröffnen des Fensters beim externen Sinuslift als auch das Schaffen des Bohrstollens bei beiden Verfahren kann durch eine Ultraschallpräparation erfolgen [11, 16]. Vor allem bei einem externen Sinuslift wird zwischen dem ein- und zweizeitigen Verfahren unterschieden. Während beim einzeitigen Verfahren die Anhebung der Kieferhöhlenschleimhaut und das Einbringen der Implantate während des gleichen Eingriffes erfolgen, wird beim zweizeitigen Vorgehen zunächst lediglich der Knochenaufbau vorgenommen, um später nach der Knochenneubildung die Implantate inserieren zu können. Beide Verfahren weisen sehr ähnliche Erfolgswahrscheinlichkeiten auf [29, 4]. Die Entscheidung für eine der beiden Therapien fällt hauptsächlich nach der Bestimmung der vorhandenen Restknochenhöhe. Ein vorhandener Knochen von mindestens 5 mm erlaubt das synchrone Vorgehen [21, 24]. Ist der Knochen weniger als 5 mm stark, gilt die Vorgehensweise als umstritten. Einige Studien belegen, dass eine hervorragende Erfolgswahrscheinlichkeit von 97 Prozent bei 1 mm bis 5 mm Restknochenhöhe erreicht werden kann [19, 18] und weitere Studien sprechen bei 3 mm Restknochenhöhe von einer Überlebensrate von mindestens 86 Prozent [5]. Andere Autoren empfehlen das zweizeitige Vorgehen. Dabei gilt aber zu bedenken, dass Untersuchungen nachgewiesen haben, dass der marginale Knochenverlust der Implantate beim zweizeitigen Vorgehen höher ist [8]. Außerdem scheint die Knochen-Implantat-Kontaktfläche beim simultanen Vorgehen größer zu sein [29], was für eine bessere Verankerung sprechen würde. Daher wird geraten, immer dann das einzeitige Vorgehen zu wählen, wenn eine Primärstabilität erreichbar ist. 92 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12

Abb. 1 Patientenfall 1: Die Ausgangssituation im Orthopanthogramm (OPG). Deutlich sichtbar ist der Parodontalspalt an Zahn 25 Abb. 2 Das Brückenglied 26 wurde abgetrennt. Situation vor dem operativen Eingriff Die Erfolgswahrscheinlichkeit scheint mehr von anderen Faktoren als der vorhandenen Restknochenhöhe abzuhängen [9]. Normalerweise wird der neu entstandene Raum zwischen dem Kieferkamm und der angehobenen Schneider'schen Membran mit Knochenersatzmaterial beziehungsweise einer Mischung aus Knochenersatzmaterial und Eigenknochen aufgefüllt. Es gibt jedoch Studien, die postulieren, dass bei einem sicheren Abschluss der Kieferhöhle nach vestibulär eine Füllung mit Blut ausreicht, um eine gute Knochenneubildung zu erreichen [13, 7]. Weitere Vergleichsstudien belegen, dass eine Füllung nur mit Eigenknochen zwar einer Resorption unterliegt, nichtsdestotrotz jedoch gute Ergebnisse bringt [17, 28, 1]. Die Ergebnisse beim Vergleich von Eigenknochen mit Knochenersatzmaterial unterscheiden sich nicht, autogener Knochen kann auch ohne Zugabe von Fremdmaterial zu einer guten Neubildung von Knochen führen [6, 28]. Alternatives Vorgehen Knochendeckeltechnik Es scheint also sinnvoll zu sein, über ein Vorgehen ohne Beteiligung von Fremdmaterial nachzudenken. Wenn verhindert werden kann, dass Weichgewebe durch das vestibuläre Knochenfenster in den neu geschaffenen Raum einwachsen kann, scheint eine Füllung mit autologem Eigenknochen ausreichend zu sein, um ein gutes Knochenwachstum zu erreichen. Bei der Technik der Eröffnung des vestibulären Fensters mit Diamantkugeln opfert man jedoch zu viel Knochen, um einen Wiederverschluss des Fensters ohne resorbierbare Membran möglich zu machen. Entweder wird der Knochen durch das Abfräsen komplett entfernt oder der vorhandene Restknochen wird an der Schneider'schen Membran anhaftend in die Kieferhöhle geklappt. Bereits seit den 80er Jahren ist die Knochendeckeltechnik bekannt. Sie wurde sowohl bei der Wurzelspitzenre- sektion als auch bei Eingriffen an der Kieferhöhle eingesetzt. Ziel war es, eine schnellere Knochenheilung zu erreichen und das Einwachsen von Weichgewebe zu verhindern [12, 23, 10]. Warum hat sich die Technik nicht komplett durchgesetzt? Der Grund war, dass das Anlegen des Fensters beziehungsweise des Deckels den Einsatz von Diamant- beziehungsweise Hartmetallscheiben im schwer zugänglichen Raum erforderlich machte. Viele chirurgisch tätige Zahnärzte haben deshalb diese Methode nicht genutzt. Die Entwicklung der Ultraschalltechnik macht den Einsatz von Scheiben zwar nicht obsolet, bietet aber viele Vorteile. Das Anlegen feiner Knochenschnitte in schwer zugänglichen Regionen der Mundhöhle ist ohne Risiko der Weichgewebsverletzung möglich [11, 16]. Daher erscheint es logisch, die Knochendeckeltechnik und die Ultraschallchirurgie mit den Erkenntnissen der Erfolgsrate von rein autologen Knochentransplantaten zu verbinden, um einen biologischen Sinuslift ohne Fremdmaterial vorzunehmen. Die folgenden Fallbeispiele demonstrieren die chirurgische Technik und die Resultate. Fallbeispiel 1 Einer 62-jährigen Patientin wurde alio loco der Zahn 27 entfernt. Da dieser Zahn bis dato als Brückenpfeiler diente, war das Brückenglied 26 nunmehr ein Anhänger von 25. Eine radiologisch sichtbare Folge daraus war ein erweiterter Parodontalspalt an Zahn 25 (Abb. 1), weshalb das Brückenglied 26 abgetrennt werden musste (Abb. 2). Eine implantatprothetische Restauration sollte die Lücke schließen. Da die Patientin mit der verkürzten Zahnreihe gut zurecht kam, wünschte sie lediglich ein Implantat in regio 26. Nach der Aufklappung beziehungsweise der Freilegung des Kieferkammes wurde mit einem Ultraschall-Chirurgiegerät der Knochendeckel präpariert Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12 93

Abb. 3 Der Knochendeckel wurde präpariert Abb. 4 Mit einem feinem Raspatorium lies sich der Knochendeckel leicht entfernen Abb. 5 Der abgehobene Knochendeckel Abb. 6 Die Schneider sche Membran wurde angehoben und das Implantat eingebracht Abb. 7 Nach der Auffüllung des neu entstandenen Raumes mit Eigenknochen konnte der Knochendeckel reponiert werden Abb. 8 Der Wundverschluss (Abb. 3). Durch die Vibrationen beim Anlegen der Knochenschnitte ließ sich jetzt der Knochendeckel leicht mit einem feinen Raspatorium entfernen (Abb. 4 und 5). Die Schneider'sche Membran wurde mit den entsprechenden Ansätzen für das Ultraschall-Chirurgiegerät mobilisiert und angehoben. Das Einbringen des Implantates geschah auf konventionelle Weise (Abb. 6), sowohl während der Ultraschall-Chirurgie als auch beim Bohren des Implantatstollens wurden Knochenspäne mit einer entsprechenden Knochenfalle auf gefangen. Nach der Implantation (Tapered Internal Laser-Lok, BioHorizons) und dem Auffüllen des neu ent standenen Raumes mit Eigenknochen konnte der Kno chen deckel reponiert (Abb. 7) und nach dem Wundverschluss (Abb. 8) ein postoperatives Orthopantomogramm (OPG) angefertigt werden (Abb. 9). Die Einheilung verlief komplikationslos; die prothetische Ver - sorgung konnte wie geplant gefertigt werden (Abb. 10). Wie auf der Abbildung 6 zu sehen, sollte das verwendete Implantat bei diesem Vorgehen eine abgerundete Spitze haben. So wird sichergestellt, 94 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12

Einfach unverzichtbar - für die Oralchirurgie Abb. 9 Die Situation nach dem operativen Eingriff auf dem Orthopantomogramm Abb. 10 Die eingegliederte prothetische Versorgung dass die Schneider'sche Membran nicht durch scharfe Kanten oder Windungen verletzt wird. Zusätzlich sorgt bei dem hier verwendeten Implantat die so genannte Laser-Lok Texturierung am Implantathals dafür, dass sich das Hart- und Weichgewebe mit dem Implantat verbinden kann. Dies verbessert die Langzeitstabilität der periimplantären Ge webe. Die veröffentlichten Studien von Nevins [14] und Pecora [15] zeigen die Vorteile dieser Oberflächengestaltung am Implantathals. Es findet eine definierte, vorhersagbare Anlagerung von Weich- und Hart gewebe statt. Fallbeispiel 2 Bei diesem 63-jährigen Patienten waren nach jahrelanger Überlastung durch eine weite Brückenspanne von 23 auf 27 die Zähne nicht mehr er haltungswürdig und mussten extrahiert werden (Abb. 11). Nach der Abheilung der Extraktionswunden erfolgte die Aufklappung; es imponierte ein breiter, reizloser Kieferkamm (Abb. 12). Jetzt wurde der Knochen präpariert sowie der Knochendeckel entfernt (Abb. 13 und 14). Hierbei zeigte sich, dass die Kieferhöhle gekammert war und an dieser Stelle ein Septum besaß (Abb. 15). Dies bedurfte zweier getrennter Mobilisierungen der Schneider'schen Membran. Die Implantate wurden eingebracht (Abb. 16) und nach der Auffüllung mit Knochenspänen der Knochendeckel reponiert (Abb. 17). Der Wundverschluss verlief problemlos (Abb. 18). Das postoperative OPG (Abb. 19) bestätigte den korrekten Sitz der Implantate. Bei der Freilegung nach drei Monate waren Speziell für die präimplantologische- &maxillofaziale Chirurgie Inklusive umfangreichem Zubehör wie: LED-Lichthandstück und Starter-Kit Essential (6 Ansätze) Instrumente für jede Indikation (optional): Bone Surgery, externer Sinuslift, interner Sinuslift IntraLift, Extraktion, Crest Splitting und Crown Extension NEU Hotline: 0800 / 728 35 32 www.de.acteongroup.com oder fragen Sie Ihr Depot! Jetzt mit LED-Lichthandstück! Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12 95 ACTEON Germany GmbH Industriestraße 9 D-40822 Mettmann Tel.: +49 (0) 21 04 / 95 65 10 Fax: +49 (0) 21 04 / 95 65 11 info@de.acteongroup.com www.de.acteongroup.com Hotline: 0800 / 728 35 32 DGOI 2/12

Abb. 11 Patientenfall 2: Die Ausgangssituation im Orthopantomogramm (OPG). Die Zähne 23 und 27 mussten extrahiert werden Abb. 12 Nach der Abheilung der Extraktionswunden erfolgte die Aufklappung Abb. 13 Der Knochendeckel wurde entfernt, die Kieferhöhle zeigt sich gekammert Abb. 14 Der abgehobene Knochendeckel Abb. 15 Die Schneider'sche Membran wurde mobilisiert... Abb. 16... und die Implantate eingebracht alle Implantate fest (Abb. 20). Als Nebenbefund war das Implantat in regio 23 beinahe komplett von Knochen überwachsen. Dies zeigt die sehr gute Einheilung von Implantaten mit dem bereits beschriebenen Implantathals. Schlussfolgerung Die Technik des externen Sinuslifts ist seit 20 Jahren in der zahnärztlichen Implantologie bewährt. Die exakte und schmale Schneidbreite eines Ultraschall-Ansatzes erlaubt es nun, ein definiertes Kieferhöhlenfenster ohne den Einsatz von Diamantscheiben zu präparieren. Dieses kann nach dem Einbringen der Implantate und dem Auffüllen des neu geschaffenen Raumes mit Eigenknochen passgenau reponiert werden. Das Einwachsen von Weichgewebe in den aufgebauten Sinus wird wirksam verhindert, wodurch auch das Einbringen einer resorbierbaren Membran nicht mehr nötig ist. Der neugebildete Raum unterhalb der Schneider'schen Membran ist damit nur von Knochen (unten und 96 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12

ABSTRACT The external sinus lift technique has been successfully used in oral implantology for twenty years now. A new ultrasonic cutting tip, narrow and characterized by exact cutting action, now facilitates a well-defined sinus fenestration without the use of diamond disks. Once the implants have been inserted and the intra-sinus lumen has been filled with autologous bone, the fenestration can be sealed with high precision by replacing the previously removed bone block. The ingrowth of soft tissue into the augmented sinus is effectively prevented, rendering the use of resorbable membranes unnecessary. Allogeneic, xenogeneic, and alloplastic materials can be dispensed with completely, preventing unnecessary resorption and reducing cost. Patients no longer have to be informed that extraneous material will be inserted into the body, which will increase their willingness to consent to the procedure. In these times of globalization, we not infrequently meet patients hailing from diverse cultural backgrounds who, for religious or ethical reasons, refuse porcine or bovine materials. Biological sinus floor elevation using the bone block technique is the perfect procedure for these patients. Abb. 17 Nach dem Auffüllen mit Eigenknochenspänen konnte der Knochendeckel reponiert werden KONTAKTADRESSE: Dr. Marc Hansen Zahnarzt und Fachzahnarzt für Oralchirurgie Schüruferstraße 206 44269 Dortmund www.zahnarzt-dr-hansen.de Abb. 18 Die Situation nach Wundverschluss PRODUKTLISTE INDIKATION Ultraschall-Chirurgiegerät Knochenfalle Implantate Röntgengeräte NAME ImplantCenter II Tapered Internal Laser-Lok Orthoralix 9200 DDE Orthophos XG 3D HERSTELLER/VERTRIEB Acteon Ustomed BioHorizons Gendex Sirona vestibulär) und der Schneider'schen Membran umgeben. Ein völliger Verzicht auf allogene, xenogene oder alloplastische Materialien verhindert unnötige Resorptionsvorgänge und senkt die Kosten für Implantologen und Patienten. Außerdem entfällt die Aufklärungspflicht über das Einbringen von Fremd material und bringt so mehr Patienten dazu, diesem Eingriff zuzustimmen. Gerade in Zeiten der Globalisierung kommen wir immer mehr mit Patienten verschiedener Kulturkreise in Kontakt, die aus religiösen oder ethischen Gründen auf porcine oder bovine Materialien verzichten wollen. Ein biologischer Sinuslift mit Knochendeckeltechnik kann auch diesen Patienten gerecht werden. Abb. 19 Die Situation nach dem operativen Eingriff auf dem Orthopantomogramm Abb. 20 Bei der Freilegung nach drei Monaten war das Implantat in regio 23 gut mit Knochen überwachsen Z Oral Implant, 8. Jahrgang 2/12 97

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