Botulinumtoxin in der Kosmetik Gut aussehen, gut fühlen Gerhard Sattler Bernard C. Kolster
Inhaltsverzeichnis Grundlagen... 5 1.1 Vom Gift zum Medikament... 6 1.2 Was ist Botulinumtoxin?... 6 1.3 Wie wirkt Botulinumtoxin?... 6 1.4 Botulinumtoxin als Faltenglätter... 7 1.5 Welche Falten können geglättet werden?... 7 1.6 Botulinumtoxin als Schweißstopper... 8 1.7 Wie lange hält die Wirkung an?... 8 1.8 Präparate... 9 1.9 Welche Komplikationen und Nebenwirkungen können auftreten?... 9 1.10 Wann darf ich nicht mit Botulinumtoxin behandelt werden?... 10 1.11 Wie oft kann die Behandlung wiederholt werden?... 11 1.12 Wenn die Wirkung ausbleibt... 11 1.13 Ist eine Behandlung mit Botulinumtoxin sicher?... 12 Behandlung... 13 2.1 Das Aufklärungsgespräch... 14 2.2 Wie läuft die Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin ab?... 14 2.3 Ist die Behandlung schmerzhaft?... 14 2.4 Führt Botulinumtoxin zu einem maskenhaften Gesicht?... 14 2.5 Was muss ich nach der Behandlung beachten?... 15 2.6 Was kostet eine Behandlung mit Botulinumtoxin?... 15 2.7 Werden die Kosten erstattet?... 16 Anwendung... 17 3.1 Horizontale Stirnfalten... 18 3.2 Zornesfalte... 22 3.3 Brauenhebung... 26 3.4 Krähenfüße... 30 3.5 Knitterfalten in der Unterlidregion...34 3.6 Lidspaltenvergrößerung... 38 3.7 Nasenfalten... 42 3.8 Falten im Ober- und Unterlippenbereich... 46 3.9 Marionettenlinien... 50 3.10 Pflastersteinkinn... 54 3.11 Halsfalten... 58 3.12 Übermäßige Schweißbildung... 62 III
Beispiele... 67 4.1 Horizontale Stirnfalten... 68 4.2 Glabella (Zornesfalte) Fall 1... 69 4.3 Glabella (Zornesfalte) Fall 2... 70 4.4 Brauenhebung... 71 4.5 Krähenfüße Fall 1... 72 4.6 Krähenfüße Fall 2... 74 4.7 Nasenfalten ( Bunny-Lines )... 76 Anhang... 79 Internetlinks... 80 Hersteller von Botulinumtoxin-Präparaten... 80 Literatur... 80 IV
GRUNDLAGEN 1.1 Vom Gift zum Medikament Die Kenntnisse über Botulinumtoxin reichen lange in die Vergangenheit zurück. Während die Substanz früher jedoch vor allem als Auslöser einer Lebensmittelvergiftung gefürchtet wurde, haben ihr die therapeutischen Erfolge der heutigen Zeit zu neuer Berühmtheit verholfen. Seit die Medizin Botulinumtoxin als heilsame Wirksubstanz entdeckt hat, findet es wie kaum ein anderes Medikament breite Anwendung in den verschiedensten Gebieten der Medizin. Seit vielen Jahren wird Botulinumtoxin zur Behandlung einiger Nervenerkrankungen eingesetzt. So kann die Injektion von Botulinumtoxin bei Schiefhals, Muskelspastiken und verschiedenen Bewegungsstörungen helfen. Große Erfolge hat Botulinumtoxin in der Behandlung von Lidkrämpfen erzielt. In der Augenheilkunde können zudem verschiedene Sehfehler mit Botulinumtoxin therapiert werden. Seit den neunziger Jahren wird Botulinumtoxin erfolgreich in der ästhetischen Medizin eingesetzt. Die außerordentlich geringen Mengen an Botulinumtoxin, die in der kosmetischen Medizin zum Einsatz kommen, machen die Behandlung zu einem sicheren und komplikationsarmen Verfahren. Da Botulinumtoxin überaktive Gesichtsmuskeln entspannt, findet es besonders in der kosmetischen Faltenreduktion breite Anwendung. Auch zur Behandlung von übermäßigem Schwitzen wird Botulinumtoxin angewandt. Dieser Ratgeber erläutert und beschreibt die Möglichkeiten einer wirksamen und schonenden Behandlung mit Botulinumtoxin in der Ästhetik. Dabei geht es um das Potenzial von Botulinumtoxin, mimische Falten des Gesichts zu glätten. 1.2 Was ist Botulinumtoxin? Botulinumtoxin ist ein Wirkstoff, der aus dem Bakterium Clostridium botulinum gewonnen wird. Er entfaltet seine Wirkung an der Schaltstelle zwischen Nerven und Muskeln. Dort hemmt er die Übertragung von Nervenimpulsen und lässt für einige Zeit die Muskulatur erschlaffen. Die moderne Medizin hat es möglich gemacht, den Wirkmechanismus des Bakteriengiftes gezielt und kontrolliert einzusetzen und sich zu Nutze zu machen. 1.3 Wie wirkt Botulinumtoxin? Botulinumtoxin hemmt die Reizübertragung von Nerven auf die Muskulatur. Der Wirkstoff wird in die Nervenzelle aufgenommen und spaltet dort Proteine, die für die Freisetzung des wichtigen Botenstoffes Acetylcholin unerlässlich sind. Acetylcholin ist ein Botenstoff, der die Signalübertragung eines Nervenimpulses auf einen Muskel ermöglicht. Wird Acetylcholin nicht ausgeschüttet, kann der Muskel sich nicht zusammenziehen und erschlafft. Indem Botulinumtoxin die Freisetzung von Acetylcholin hemmt, verhindert es die Reizübertragung auf den Muskel und führt somit zu dessen Entspannung. 6
1.4 Botulinumtoxin als Faltenglätter Viele Gesichtsfalten sind Folge einer Überaktivität der kleinen mimischen Muskeln, die wir oft unbewusst einsetzen. Solche Falten lassen sich durch eine Behandlung mit Botulinumtoxin korrigieren. Dabei werden geringste Dosen des Wirkstoffs gezielt in den jeweiligen Muskel gespritzt und bewirken in den folgenden Wochen dessen Entspannung. Diese Entspannung äußert sich in einer Faltenglättung. 1.5 Welche Falten können geglättet werden? Mit Botulinumtoxin können dynamische Falten behandelt werden. Das sind solche Falten, die durch eine ständige Überaktivität der mimischen Gesichtsmuskulatur entstehen. Oft setzen wir die mimischen Gesichtsmuskeln unbewusst ein, wie z. B. beim Stirnrunzeln. Diese Falten können sich so eingraben, dass sie auch bei entspanntem Gesicht erhalten bleiben. Am häufigsten entstehen mimische Falten auf der Stirn (Sorgenfalten), an der Nasenwurzel (Zornesfalten) und um die Augen herum (Krähenfüße). Auch Halsfalten, hängende Mundwinkel und Kinngrübchen können mit Botulinumtoxin behandelt werden. Botulinumtoxin entspannt die Muskulatur und führt somit zu einer Glättung der dynamischen Falten. Gleichzeitig wird auch der Entstehung neuer Falten vorgebeugt. Sonnen- und Altersfalten lassen sich dagegen besser durch Laserbehandlung, Peeling oder Unterspritzung glätten. 7
BEHANDLUNG In diesem Abschnitt werden der Ablauf der Behandlung und die Einsatzmöglichkeiten von Botulinumtoxin in der Faltenkorrektur sowie bei der Therapie von übermäßiger Schweißbildung (Hyperhidrose) beschrieben. 2.1 Das Aufklärungsgespräch Vor der Behandlung mit Botulinumtoxin wird Sie der Arzt ausführlich über das Verfahren informieren. Er wird Ihnen die Möglichkeiten von Botulinumtoxin erklären, das Therapieziel mit Ihnen besprechen und Sie über Risiken und Nebenwirkungen aufklären. Der Arzt wird Sie nach Ihrer medizinischen Vorgeschichte fragen, um mögliche Gegenanzeigen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin auszuschließen. Ferner wird er Ihnen Therapiealternativen aufzeigen. Sie werden dann um Ihr schriftliches Einverständnis für die Behandlung gebeten. 2.2 Wie läuft die Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin ab? Die Behandlung mit Botulinumtoxin erfolgt ambulant und dauert wenige Minuten. Gegebenenfalls werden die Behandlungsareale vorher gekühlt, gereinigt und desinfiziert. Mit einer feinen Injektionsnadel wird der Wirkstoff in die entsprechenden Bereiche injiziert. Eine Betäubung des Einstichbereichs ist nicht notwendig. Nach der Injektion können die Einstichstellen erneut gekühlt werden, um Schwellungen und Blutergüssen vorzubeugen. Zu Zwecken der Dokumentation werden häufig vor und nach der Behandlung Fotos gemacht. Sie können die Praxis oder Klinik in der Regel nach der Behandlung sofort verlassen und uneingeschränkt Ihren alltäglichen Beschäftigungen nachgehen. 2.3 Ist die Behandlung schmerzhaft? Die Injektion des Wirkstoffs erfolgt mittels sehr feiner Injektionsnadeln. Die Nadeln haben einen Außendurchmesser von gerade mal 0,3 mm und gehören zu den feinsten in der Medizin verfügbaren Hohlnadeln. Die Injektion verursacht daher einen kaum spürbaren Stich. Das Kühlen des Hautareals vor der Behandlung führt außerdem zu einem geringeren Schmerzempfinden der Haut. 2.4 Führt Botulinumtoxin zu einem maskenhaften Gesicht? Bei sorgfältiger Anwendung von Botulinumtoxin durch einen erfahrenen Arzt wird der Wirkstoff exakt in den zu behandelnden Gesichtsmuskel gespritzt. Somit wird nur dieser eine Muskel entspannt. Eine Auswirkung auf die übrige Gesichtsmuskulatur, was zu einem ausdruckslosen, maskenhaften Gesicht führen könnte, ist daher nicht zu erwarten. Bei falscher Platzierung oder Überdosierung der Injektion kann es jedoch tatsächlich zu einer unnatürlichen Mimik kommen. Botulinumtoxin sollte daher von erfahrenen Ärzten angewandt werden, die mit der Technik des Verfahrens vertraut sind. 14
2.5 Was muss ich nach der Behandlung beachten? In den ersten Stunden nach der Behandlung sollten Sie sich nicht hinlegen, sondern den Kopf aufrecht halten, da das Medikament einige Zeit braucht, bis es von der Muskulatur vollständig aufgenommen wird. Sie sollten die behandelten Gesichtsmuskeln kurz nach der Behandlung für einige Zeit übertrieben gebrauchen (z. B. die Stirn runzeln), jedoch die Haut nicht massieren. Körperliche Anstrengungen sowie extreme Sonneneinstrahlung oder der Besuch eines Solariums sollten am Behandlungstag vermieden werden. 2.6 Was kostet eine Behandlung mit Botulinumtoxin? Die Kosten für die Behandlung mit Botulinumtoxin sind individuell sehr unterschiedlich. Der Wirkstoff selbst ist sehr teuer und verursacht in der Regel den Hauptteil der Kosten. Je nach Anzahl der behandelten Falten, des verwendeten Medikaments und der benötigten Menge des Präparats entstehen jeweils unterschiedliche Kosten. Dies hängt auch von der Muskelstärke und der Größe des zu behandelnden Hautareals ab. Die verschiedenen Faktoren wird Ihr Arzt mit Ihnen in einem ausführlichen Beratungsgespräch vor der Behandlung besprechen. 15
ANWENDUNG In diesem Abschnitt werden einige Anwendungsmöglichkeiten von Botulinumtoxin im Rahmen der Ästhetik genauer vorgestellt. Dabei werden die Voraussetzungen, die Möglichkeiten sowie die Grenzen der einzelnen Anwendungsbeispiele beschrieben. 3.1 Horizontale Stirnfalten Stirnfalten sind Aufmerksamkeitsfalten. Sie entstehen beim Zuhören, bei Anteilnahme oder ganz allgemein bei Interesse. Sie signalisieren Lebenserfahrung und sind positiv belegt. Eigentlich wirken Stirnfalten nur negativ, wenn sie besonders tief ausgeprägt sind. Diese Falten werden im Wesentlichen durch die Anspannung eines flachen Muskels im Stirnbereich hervorgerufen. Wenn Stirnfalten durch willentliche Anspannung hervorgerufen oder durch gezielte Entspannung abgeschwächt werden können, sind sehr gute Behandlungsergebnisse zu erwarten. Bei Personen mit einem erhöhten Muskeltonus sind die Falten sowohl in Ruhe als auch in Anspannung vorhanden. In diesem Fall ist die Behandlung der Stirnfalten mit Botulinumtoxin eine gute Möglichkeit zur Faltenreduktion. Wiederholungen von Botulinumtoxin-Injektionen sind unter Umständen nötig. Bei querverlaufenden Stirnfalten, besonders wenn sie aktiv und willkürlich hervorgerufen werden können, ist eine Behandlung mit Botulinumtoxin zur Faltenreduktion geeignet. 18
Der Stirnmuskel kann die Augenbrauen anheben und die Stirn in tiefe Querfalten legen. Er wird damit zu einem Gegenspieler des ringförmigen Augenmuskels. 19
ANWENDUNG Die Behandlung zielt auf die Minderung oder Beseitigung der aktiv hervorgerufenen Querfalten im Stirnbereich ab. Die Injektionspunkte befinden sich in V-förmiger Anordnung in der Mitte der Stirn. 20
So wird behandelt Um den Verlauf des Muskels zu überprüfen, wird Sie der Therapeut bitten, Ihren Stirnmuskel aktiv anzuspannen. Anschließend wird Botulinumtoxin gemäß dem Schema auf S. 20 in den Stirnmuskel injiziert. Checkbox Bewertung Können die Falten aktiv hervorgerufen werden, ist ein gutes Ergebnis zu erwarten. Risiken Der Stirnmuskel ist der alleinige Brauenheber. Eine zu starke Ruhigstellung des Muskels kann zu einem Herabsinken der Brauen führen. Dies lässt sich vermeiden, wenn zunächst niedrigere Mengen des Wirkstoffs verabreicht werden. Nach 10 bis 14 Tagen sollte dann eine Nachinjektion erfolgen. Das Absinken der Brauen bildet sich mit dem Nachlassen der Wirkung von Botulinumtoxin nach drei bis vier Monaten wieder vollkommen zurück. Wenn die zentralen Anteile des Stirnmuskels behandelt werden, können die seit lichen Anteile des Muskels noch eine gewisse Anspannung in den äußeren Bereichen der Augenbrauen zulassen, sodass es hier zu einer so genannten Mephisto-Braue kommen kann. Kombinationsmöglichkeiten Eine oberflächliche Behandlung von Restfalten kann mit der Anwendung von so genannten Fillern kombiniert werden. 21
ANWENDUNG 3.7 Nasenfalten So genannte Bunny Lines oder Häschenfalten sind mehr oder weniger feine Fältchen im Bereich der oberen und seitlichen Nasenflügel. Sie können auf den Nasenbereich begrenzt sein oder sich mit ihren Ausläufern bis hin in die Unterlidregion ziehen. Die Fältchen treten unter anderem beim Lachen und Schmunzeln auf und imponieren als so genannte Lachfältchen. Sie sind mit einer positiv motivierten Mimik assoziiert und geben dem Gesicht eine sympathische oder sogar niedliche Prägung. Bunny Lines können nach einer Behandlung der Zornesfalten oder der Krähenfüße als kompensatorische Aktivierung beim Blinzeln oder Zusammenkneifen der Augen auftreten. In dieser Konstellation spricht man vom Botulinumtoxin-Zeichen. Nasenfalten können, wenn sie als subjektiv störend empfunden werden, gut behandelt werden. 42
Der obere Nasenmuskel ist der wichtigste Muskel für die Hervorbringung der Bunny Lines und der Zielmuskel bei der Behandlung mit Botulinumtoxin. 43
ANWENDUNG Behandlungsziel ist die Verminderung oder Beseitigung der Bunny Lines, und zwar entweder der natürlich vorhandenen oder derjenigen, die nach einer Behandlung der Zornesfalte oder von Krähenfüßen auftreten. Die Injektion erfolgt je nach Faltenausprägung an ein bis zwei Stellen pro Nasenseite im mittleren oberen Anteil des Nasenflügels. 44
So wird behandelt Um den Verlauf der Muskeln zu überprüfen, wird Sie der Therapeut bitten, die Region aktiv anzuspannen. Die Anweisung lautet: Kneifen Sie die Augen zusammen, als würden Sie ohne Sonnenbrille in die Sonne schauen! Anschließend wird Botulinumtoxin gemäß dem Schema auf S. 44 in den seitlichen Nasenbereich injiziert. Checkbox Bewertung Nasenfalten oder Bunny-Lines lassen sich gut mit Botulinumtoxin reduzieren. Risiken Es können Blutergüsse im Bereich der Einstichstelle auftreten. Kleinere Blutungen kommen durch Druck mit einem Wattestäbchen schnell zum Stillstand. Die Injektion sollte nicht zu weit seitlich der Nasenflügel erfolgen, da die Gefahr besteht, tiefer liegende Muskeln mit Bezug zur Mundregion zu schwächen. Dies kann zu einem Herabhängen der Oberlippe und damit zu Störungen der Sprache und des Mundschlusses führen. Kombinationsmöglichkeiten Die Botulinumtoxin-Behandlung der Nasenfalten kann gut mit einer Laserbehandlung kombiniert werden. Voraussetzung ist, dass die Botulinumtoxin-Injektionen zeitlich vor einer Laserbehandlung erfolgen. 45
ANWENDUNG 3.8 Falten im Ober- und Unterlippenbereich Strahlenförmig verlaufende Falten im Bereich der Ober- und Unterlippe sind ein sichtbares Zeichen des Alterns. Im Bereich der Oberlippe ist die Unterhaut sehr dünn. Zusammen mit der ausgeprägten Aktivität des ringförmigen Mundmuskels entstehen hier bevorzugt Falten. Da im Mundbereich nur mit sehr geringen Dosierungen von Botulinumtoxin behandelt wird, halten sich die zu erwartenden Auswirkungen in Grenzen. Eine vorzeitige Behandlung der Oberlippen kann im Rahmen einer Faltenvorbeugung bei jüngeren Frauen erwogen werden. 46
Der ringförmige Mundmuskel bildet die Grundlage des Bewegungsapparates der Lippen. Der weiter von der Mundöffnung entfernte Teil des Muskelringes kann die Mundöffnung verkleinern und das Lippenrot dabei vorstülpen, wie etwa beim Pfeifen. Zieht sich nur der Teil zusammen, der im Lippenrot an der Lippenkante liegt, so wird das Lippenrot nach innen gegen die Frontzähne geneigt und damit der sichtbare Teil verkleinert. Die Tonisierung des Muskels ist wichtig für die Rückhaltung des Speichels, der bei einer Lähmung aus dem Mundwinkel austreten kann. 47
ANWENDUNG Behandlungsziel ist die Minderung oder Beseitigung strahlenförmig verlaufender Falten im Ober- und Unterlippenbereich bzw. eine Faltenprävention. Die Injektionspunkte befinden sich an der Faltenbasis am Übergang von Oberlippenweiß in Oberlippenrot, je nach Faltenrelief. 48
So wird behandelt Um den Verlauf der Muskeln zu überprüfen, wird Sie der Therapeut bitten, die Region aktiv anzuspannen. Die Anweisung lautet: Spitzen Sie Ihre Lippen wie beim Pfeifen! Anschließend wird Botulinumtoxin gemäß dem Schema auf S. 48 in den Mundbereich injiziert. Eine Kühlung der Oberlippe vor der Behandlung ist ratsam, da die Injektionen als schmerzhaft empfunden werden. Checkbox Bewertung Alternativen zur Behandlung der Lippen mit Botulinumtoxin sollten vor Beginn der Therapie besprochen werden, denn die Faltenkorrektur im Mundbereich ist eher eine Indikation zweiter Wahl. Risiken Personen, die als Berufsmusiker Blasinstrumente spielen, werden nicht mit Botulinumtoxin in der Mundregion behandelt. Eine Übertherapie kann zu einer Beeinträchtigung des Mundschlusses, zu Artikulationsstörungen sowie zu gestörter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme führen. Daher dürfen nur sehr niedrige Dosierungen von Botulinumtoxin injiziert werden. Kombinationsmöglichkeiten Die Faltenreduktion in der Ober- und Unterlippenregion ist gut geeignet für eine Kombination von Botulinumtoxin mit aufbauenden Verfahren. Die Unterspritzung mit Fillersubstanzen, wie z. B. Polymilchsäure, führt zu einer Wiederherstellung des Lippenvolumens und der formgebenden Strukturen. 49
BEISPIELE 4.6 Krähenfüße Fall 2 Ausgangsbefund rechts: Beim Lachen treten zahlreiche radiär verlaufende Falten auf. 13 Tage nach der Behandlung mit Botulinumtoxin zeigt sich eine eindrucksvolle Minderung der Falten. 74
Ausgangsbefund rechts: Beim Lachen treten zahlreiche radiär verlaufende Falten auf. 13 Tage nach der Behandlung mit Botulinumtoxin zeigt sich eine eindrucksvolle Minderung der Falten. 75
BEISPIELE 4.7 Nasenfalten ( Bunny-Lines ) Ausgangsbefund von vorne: Beim Lachen zeichnen sich feine Fältchen im oberen Nasendrittel ab. Ausgangsbefund rechts: deutlich sichtbare Falten im seitlichen oberen Drittel der Nase 76
Rechts: 14 Tage nach Behandlung mit Botulinumtoxin zeigen sich keine Falten mehr beim Lachen. Links: 14 Tage nach Behandlung mit Botulinumtoxin zeigen sich keine Falten mehr beim Lachen. 77