Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2009

Antrags Nr.: Interne Vermerke: Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherer Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industrietrasse 2, FL 9487 Bendern Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2009 Angebotsnummer vom Fondsgebundene Rentenversicherung mit Kapitalwahlrecht oder lebenslanger Rentenzahlung. Persönliche Daten Versicherungsnehmer 1* (VN1): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor und Nachname Kommentar [m1]: Angebotsnummer und Datum wird bei Onlineerstellung automatisch angeführt. Hauptwohnsitz Strasse / Haus Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person *): ja nein *) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Persönliche Daten Versicherungsnehmer 2* (VN2): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor und Nachname Kommentar [m2]: Erlernter Beruf: Nicht zwingend Kommentar [m3]: Ausgeübter Beruf: Zwingende Angabe Kommentar [m4]: Politisch exponiert: Zwingende Angabe Hauptwohnsitz Strasse / Haus Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht * Sämtliche Zuschriften und Erklärungen des Versicherers ergehen an den 1. Versicherungsnehmer und gilt auch an den 2. Versicherungsnehmer als zugestellt. Der 2. Versicherungsnehmer erkennt dies mit seiner Unterschrift an. Kommentar [m5]: Wie oben Kommentar [m6]: Wie oben Persönliche Daten der versicherten Person (VP): 1.VN 2.VN Andere Person Vor und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person *): ja nein *) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Kommentar [m7]: Wie oben Kommentar [m8]: Wie oben Der gegenständliche Versicherungsvertrag wird in EUR CHF beantragt. Wird keine Auswahl getroffen gilt EUR als vereinbart. Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche Zahlenangaben im Angebot und der Modellrechnung in der beantragten Währung zu verstehen sind. Version 1, Stand 2012, A 1 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Fondsgebundene Rentenversicherung Versicherungsbeginn* * Jedoch frühestens der nächste Monatserste nach Policierung der Beginn der Rentenzahlung verschiebt sich entsprechend. Beginn der Rentenzahlung* Aufschubsdauer Beitragszahlungsdauer Rentenzahlweise Rentengarantiezeit Zusätzliche Todesfallleistung* Anlagestrategie Die Anlagebeiträge sollen in folgende Fonds investiert werden: % (30 150% der Beitragssumme) *Zusatzblatt Erklärung der zu versicherten Person erforderlich. Fondsname ISIN/WKN Prozent Die Aufteilung der Anlagestrategie sowie der vorhandene Fondsanteil kann jederzeit neu festgelegt werden. Beitrag Selecta 2009 RL Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Selecta 2009 RLD Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot policiert.) Beitrag inkl. 4% VerSt _ Zahlweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. Bei vorzeitigem Rentenbeginn endet die Beitragszahlung mit dem Beginn der Altersrente, spätestens jedoch zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Im Todesfall sind die Beiträge bis zum Ende der laufenden Zahlungsperiode zu entrichten. Beitragsdynamik Für die fondsgebundene Rentenversicherung kann entsprechend den "Besonderen Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung" eine jährliche Beitragsdynamik von 3% 5% 10% vorgesehen werden. Erstmalig zu Beginn der zweiten Jahresperiode. Beitragszahlung / Einzugsermächtigung Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Die Beiträge sollen bis auf Widerruf per Lastschrifteinzug gezahlt werden: Kommentar [m9]: Versicherungsbegin n: Beachten Sie bitte die Annahmerichtlinien Kommentar [m10]: Beginn der Rentenzahlung: Kontrollangabe. Versicherungsbeginn plus Aufschubdauer ergibt den Rentenzahlungsbeginn. Über die wahlweise Kapitalabfindung kann zu Beginn der Rentenzahlung entschieden werden. Kommentar [m11]: Aufschubzeit: Aufschubzeit = Vertragslaufzeit bis zum gewünschten Rentenzahlungsbeginn Kommentar [m12]: Beitragszahlungsd auer: Die Zahlungsdauer kann entsprechend der Annahmerichtlinien von der Aufschubzeit abweichen Kommentar [m13]: Rentenzahlweise: Diese Angabe ist zu Vertragsbeginn nicht zwingend Kommentar [m14]: Rentengarantiezei t: Diese Angabe ist zu Vertragsbeginn nicht zwingend. Wird bei Vertragsabschluss keine Angabe gemacht so wird ohne Rentengarantiezeit policiert. Kommentar [m15]: Anlagestrategie: Bitte den Fondsnamen und ISIN vollständig angeben. Achten Sie bei Auswahl mehrerer Fonds auf die Prozentaufteilung (mind. 10% pro Fonds; Prozentsumme 100%). Kommentar [m16]: Selecta 2009 RL: Tarif mit Abschlussprovision Kommentar [m17]: Selecta 2009 RLD: Tarif ohne Abschlussprovision Kommentar [m18]: Dynamik: Wird keine Auswahl getroffen so wird ohne Dynamik policiert. Geldinstitut Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragssteller) Vor und Nachname Bankleitzahl Strasse / Haus Nr. Kontonummer PLZ / Ort Unterschrift des Kontoinhabers (falls abweichend vom Antragssteller) Selecta 2009 RE Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Einmalbeitrag Selecte 2009 RED Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot policiert.) Kommentar [m19]: Selecta 2009 RE: Tarif mit Abschlussprovision Kommentar [m20]: Selecta 2009RED: Tarif ohne Abschlussprovision Beitrag inkl. 4% VerSt _. In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. Beitragszahlung / Einzugsermächtigung Die Beitragszahlung erfolgt einmalig. Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Der Beitrag ist sieben Werktage vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn auf das nachstehende Bankkonto zu bezahlen: Erste Bank AG / Konto Nr.: 293 553 99300 / BLZ: 20111 / IBAN: AT44 2011 1293 5539 9300 / BIC: GIBAATWWXXX Kontoinhaber: Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Version 1, Stand 2012, A 2 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Bezugsrecht Im Erlebensfall ist VN 1 VN 2 VP bezugsberechtigt (falls nichts anderes bestimmt ist): Vorname Nachname Widerruflich* Geburtsdatum Unwiderruflich* Strasse / Haus Nr. PLZ / Ort *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Im Ablebensfall ist bezugsberechtigt: Widerruflich* Unwiderruflich* Vorname Nachname Geburtsdatum Prozent Kommentar [m21]: Widerruflich: Jederzeit vom Versicherungsnehmer änderbar. Kommentar [m22]: Unwiderruflich: Nur mit Zustimmung des unwiderruflich Begünstigten änderbar. Regelung für den Vorsterbefall *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Bitte beachten Sie: Wird niemand namentlich genannt, gilt in jedem Fall der Versicherungsnehmer als bezugsberechtigt; Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person identisch, gelten im Ablebensfall die Erben als bezugsberechtigt. Kommentar [m23]: Regelung im Vorsterbefall: Beispiel: Nur im Vorsterbefall des genannten Begünstigten sollen die Kinder des Versicherungsnehmers begünstigt werden (Name und Geburtsdatum erforderlich). Abtretung Abtretung zu Gunsten Gläubiger PLZ/Ort Zur Gänze Strasse / Haus Nr. Kredit KtoNr.: _ Bis Betrag Verpfändungs / Abtretungsanzeige liegt diesem Antrag bei. Korrespondenzadresse und/oder abweichende Zustelladresse Versicherungsschein Korrespondenzadresse: Vor und Nachname bzw. Firmenname, Strasse, Hausnummer, PLZ und Ort Abweichende Zustelladresse Versicherungsschein: Korrespondenzadresse Vermittler An diesen Antrag bin ich 14 Tage oder, falls eine ärztliche Untersuchung verlangt wird, 4 Wochen gebunden. Für die beantragte Versicherung gilt österreichisches Recht. Bitte unterschreiben Sie mit Vor und Zunamen; bei Firmen auch Stempel. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers Version 1, Stand 2012, A 3 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Aufgrund des liechtensteinischen Sorgfaltspflichtgesetzes sind wir verpflichtet, beim Abschluss einer fondsgebundenen Rentenversicherung bzw. bei Erhöhung der Prämie(nsumme) die Identität des Versicherungsnehmers und der versicherten Person sowie die wirtschaftlich berechtigte Person festzustellen. Diese Prüfung erfolgt durch den Vermittler. Bitte immer ausfüllen! Wirtschaftliche Berechtigung Der/Die Versicherungsnehmer ist/sind an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. Die versicherte Person ist an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. An den Vermögenswerten ist letztlich wirtschaftlich berechtigt (wurde im Erlebens oder Todesfall eine unwiderrufliche Begünstigung vereinbart, so ist an dieser Stelle die unwiderrufliche Person zu identifizieren.): weiblich männlich juristische Person Name, Vorname / Firma Geburtsdatum / Gründungsdatum Wohnsitzadresse / Sitzadresse (Strasse, PLZ/Ort, Land) Politisch exponierte Person *): ja nein Beruf/Zweck der Gesellschaft Nationalität *) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Identifikation: Kopie vom Original Personalausweis Reisepass Registerauszug (beglaubigt) Kommentar [m24]: Registerauszug: Bei juristischen Personen erforderlich Vermögensherkunft Im Sinne des liechtensteinisches Sorgfaltspflichtgesetzes und der Verordnung bitten wir Sie, uns folgende Fragen zur Herkunft der Vermögenswerte und Ihrer persönlichen Vermögenssituation zu beantworten. Die Gelder, die an die Vienna Life AG Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group einbezahlt werden, stammen aus Einkommen aus eigener Erwerbstätigkeit Erbschaft/Schenkung Einkommen aus Vermögensverwaltung/Finanzerträgen Versicherungsleistungen Andere Quellen Grund für den Abschluss der Police: Die Unterzeichneten bestätigen mit ihren Unterschriften die Richtigkeit der Angaben. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers Version 1, Stand 2012, A 4 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Erklärung des Versicherungsnehmers zum Beratungsgespräch Verfügen Sie über Kenntnisse bzw. Erfahrungen auf dem Gebiet der Veranlagung von Wertpapieren bzw. Investmentfonds und Alternative Investments? Ja Nein Wir bitten Sie dennoch diese Erklärung zu unterschreiben, da wir eine Verpflichtung zur Beratung in gesetzlichem Mindestumfang haben. Ihr Berater informiert Sie über alle Chancen und Risiken dieser Veranlagungsform. Bitte beachten Sie insbesondere unser umfangreiches Informationsmaterial und verlangen Sie Auskunft über alle Unklarheiten! Kommentar [m25]: Antragsannahme nur mit vollständig ausgefüllter Erklärung des Versicherungsnehmers zum Beratungsgespräch. 1 Anlagestrategie & ziel: Meine Investition ist folgendermaßen geplant: Risikoklasse 1 Sicherheitsorientierte Veranlagung Risikoklasse 2 Konservative Veranlagung Risikoklasse 3 Gewinnorientierte Veranlagung Risikoklasse 4 Risikobewusste Veranlagung Veranlagungsziel: 10 15 Jahre über 15 Jahre 2 Risiko: Ich bestätige, dass ich über folgende Punkte und Risiken aufgeklärt wurde: Rücktrittsrecht und Widerspruchsrecht vorzeitiger Ausstieg = Rückkaufsabschläge die Möglichkeit, dass die gewählten Veranlagungen deutliche Verluste aufweisen können die Möglichkeit, dass einzelnen Veranlagungsstrategien Totalausfall erleiden können die Möglichkeit, dass zur Veranlagung des Deckungskapitals auch einzelne Produkte ohne Vertriebszulassung im Wohnsitzstaat des Versicherungsnehmers eingesetzt werden und/oder solche Produkte, die im betreffenden Land keiner reglementierten Kontrolle unterliegen den Umstand, dass auch die gewählten Veranlagungsstrategien keine Zusagen über künftige Erträge möglich machen den Umstand, dass aus erzielten Erträgen in der Vergangenheit keine Schlüsse für zukünftige Erträge zulässig sind Emittentenrisiko (Ausfall des Anleihenemittenten bzw. Ausfall eines eventuellen Kapitalgarantiegebers) 3 Steuer: Ich bestätige, dass ich folgende Punkte verstanden habe und diese akzeptiere. Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group und einem Versicherungsnehmer mit Sitz in einem anderen Staat als dem Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen nationalen steuerlichen Vorschriften anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erklärt mit seiner Unterschrift, sich selbst sämtliche Informationen über die anwendbaren nationalen Steuergesetze und deren Konsequenzen zu besorgen und die daraus entstehenden Fragen, vor Abschluss des Versicherungsvertrages, an sein zuständiges Wohnsitzfinanzamt oder seinen Steuerberater zu richten. Die Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht werden. 4 Sicherheit: Persönliche finanzielle Verhältnisse Für eine Anlageberatung ist es notwendig den Rahmen Ihrer finanziellen Möglichkeiten abstecken zu können; wir bitten Sie daher um folgende Angaben: Höhe der regelmäßigen monatlichen Einkünfte: Höhe des frei zur Verfügung stehenden Anlagekapitals: Ich bestätige, dass ich die Verbraucherinformation zur von mir gewünschten Anlage und die darin enthaltenen Kosten und Risikohinweise gelesen und verstanden habe und diese als Teil des Versicherungsvertrages akzeptiere. Ich bin über die einzelnen Anlagemöglichkeiten aufgeklärt worden und bestätige, dass meine Anlageauswahl meinen Vorstellungen und die Höhe der Prämie meinen finanziellen Verhältnissen entspricht. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group auf die Wertentwicklung der Portfolios (Fonds) keinen Einfluss nimmt und daher für die Anlageerfolge nicht haftbar gemacht werden kann. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift und Stempel des Vermittlers Version 1, Stand 2012, A 5 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Weitere Erklärungen / Unterschriften Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten müssen schriftlich erfolgen. Der Antragsteller übernimmt durch seine Unterschrift die Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben auch dann, wenn er diese nicht eigenhändig geschrieben hat. Tritt zwischen der Antragstellung und der Annahme des Antrages eine Erhöhung der Gefahr ein, so hat der Versicherungsnehmer, sobald er von der Gefahrenerhöhung Kenntnis erlangt, dem Versicherer unverzüglich Anzeige zu machen. Ein Gefahrenumstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. AUSDRÜCKLICHE ZUSTIMMUNG ZUR ERMITTLUNG, ÜBERMITTLUNG UND SONSTIGEN VERWENDUNG VON DATEN Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, Fragen nach gefahrenerheblichen Umständen, insbesondere die Gesundheitsfragen, richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie sonstigen vom Antragsteller bzw. der versicherten Person in Anspruch genommenen Einrichtungen der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht; sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht; über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht. Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen Schweigepflicht können vom Antragsteller und den versicherten Personen gemäß den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) im Einzelfall widerrufen werden. RÜCKTRITTSRECHT NACH 3 KONSUMENTENSCHUTZGESETZ Der Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens gehört, ist soferne der Antrag außerhalb der vom Versicherer dauernd benützten Räume unterfertigt wurde berechtigt, von seinem Versicherungsantrag oder vom Vertrag zurückzutreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen einer Woche erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb des genannten Zeitraumes abgesendet wird. Das Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller jedoch nicht zu, wenn er die geschäftliche Verbindung zwecks Schließung des Vertrages selbst angebahnt hat. PRÄMIEN UND GEBÜHREN Die Prämie beinhaltet bereits die Versicherungssteuer. An Nebenleistungen berechnen wir in bestimmten Fällen Arztkosten aber sonst keine zusätzlichen Gebühren, außer für Mehraufwendungen, die von Ihnen veranlasst werden (z.b. Mahngebühren bei Prämienverzug, Shiftgebühr, Einhebegebühr bei Erlagscheininkasso). VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN Für diesen Antrag gelten die dem gewählten Tarif entsprechenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen. ERKLÄRUNG ZUM ABBUCHUNGSAUFTRAG FÜR LASTSCHRIFTEN Das kontoführende Kreditinstitut wird hiermit widerruflich beauftragt, die von der Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group ausgefertigten und zum Einzug über mein/unser Konto bestimmten Lastschriften durchzuführen. Die vom Konto abzubuchenden Beträge unterliegen keiner betragsmäßigen Beschränkung. Das kontoführende Kreditinstitut ist berechtigt, Lastschriften zurückzuleiten, insbesondere dann, wenn das Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist. Teilzahlungen sind nicht zu leisten. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Einspruch gegen Belastungen, die im Rahmen dieses Auftrages erfolgen, dem kontoführenden Kreditinstitut gegenüber nicht möglich ist. Einwendungen, die sich auf das der Lastschrift zugrunde liegende Rechtsgeschäft beziehen, sind zwischen mir und der Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group direkt zu regeln. Ein Widerruf dieses Auftrages gilt ab dem Zeitpunkt des Einlangens bei der kontoführenden Stelle. Vom Widerruf werde ich die Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group gleichzeitig benachrichtigen. Im Übrigen gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen für Bankgeschäfte. Version 1, Stand 2012, A 6 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Alle für die Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind an deren Hauptverwaltung zu richten. Versicherungsvermittler sind zur Entgegennahme nicht bevollmächtigt. Ich erkläre hiermit, dass ich die Antragsfragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet habe. Mit ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie sämtliche Hinweise und Erklärungen wie u.a. die Ermächtigungen zur Entbindung der Schweigepflicht, die ausdrückliche Zustimmung zur Verwendung Ihrer Daten sowie Informationen über den Umfang der Vertretungsvollmacht des Vermittlers gelesen und verstanden haben. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie diesen Erklärungen ausdrücklich zu und machen Sie zum Inhalt des Antrages. Bitte unterschreiben Sie mit Vor und Zunamen; bei Firmen auch Stempel. Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Version 1, Stand 2012, A 7 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

Auflistung der dem Antragsteller ausgehändigten Unterlagen Produktinformationsblatt für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2009 RL Angebot vom xx.xx.xxxx Allgemeine Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung (AVB A09 Stand: 10.2010) Informationen zu den Anlagemöglichkeiten Antrag zum Angebot Nr. 904 xxxxx vom xx.xx.xxxx Hiermit bestätige ich, alle oben aufgelisteten Unterlagen rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung erhalten zu haben. Vorname und Nachname des 1.Antragsstellers (in Blockschrift): Vorname und Nachname des 2.Antragsstellers (in Blockschrift): : Unterschrift des 1.Antragsstellers (VN1) Unterschrift des 2.Antragsstellers (VN2) Die Richtigkeit der zuvor gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Versicherungsnehmers / der versicherten Person zu seinen / ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Unterschrift des Vermittlers Mobilfunk Nr. des Vermittlers Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Geschäftsführung: Mag. Johann Fahrnberger; Roman Theisen Direktion: Industriestrasse 2, FL 9487 Bendern, Tel.: +423 235 0660 Fax +423 235 0669 Sitz: Wagnerweg 6, FL 9494 Schaan Registriert beim Öffentlichkeitsregister Liechtenstein unter FL 0002.010.458 6 www.vienna life.li Version 1, Stand 2012, A 8 Vermittler Nr.:, Datum xx.xx.xxxx

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