HELIOS Kliniken Bad Grönenbach Fachbereich Stiftsberg FO 347 Tinnitus-Fragebogen Patienten Aufnahme D D heutiges Datum: Ihr Name: Alter: Geschlecht: Angaben zu Ihrem Tinnitus (wenn Sie nicht unter Tinnitus leiden, weiter bei Frage 25): 1. Auf welchem Ohr hören Sie den Tinnitus? rechts (oder überwiegend rechts) links (oder überwiegend links) beidseits (oder etwa gleich) im Kopf 2. Wie etwa klingt Ihr Tinnitus? 3. Wann hat Ihr Tinnitus begonnen? rechts: links: 4. Hat Ihr Tinnitus urplötzlich oder langsam einschleichend begonnen? rechts: links: urplötzlich langsam einschleichend 5. Hat sich die Lautstärke Ihres Tinnitus im Laufe der Zeit verändert? rechts: links: stärker geworden schwächer geworden im wesentlichen gleich geblieben 6. Wie laut ist Ihr Tinitus, wenn Sie ihn mit üblichen Umgebungsgeräuschen vergleichen? Grad I: Tinnitus hörbar nur bei Stille Grad II: Grad III: Tinnitus hörbar bei geringen Umgebungsgeräuschen und maskierbar durch gewöhnlichen Lärm Tinnitus übertönt alle Geräusche
7. Ändert sich die Lautstärke Ihres Tinnitus bei oder nach lauten Umgebungsgeräuschen? wird leiser ändert sich nicht (oder kaum) wird lauter 8. Ist Ihr Tinnitus tagsüber immer gleich laut, ist er ständig da? gleich laut wird eher lauter wird eher leiser ständig, ohne Unterbrechungen meist hörbar mit kurzen Pausen ( 1 Std.) mit längeren Pausen ( 1 Std.) z.t. ganze Tage ohne Tinnitus 9. Erleben Sie Ihren Tinnitus als belastend oder quälend? belastend: ja teilweise/manchmal nein quälend: ja teilweise/manchmal nein 10. falls Frage 10 zutrifft: Seit wann erleben Sie Ihren Tinnitus als quälend? von Anfang an wurde erst später quälend quälend seit: Jahren, Monaten 11. Lässt Ihr Tinnitus beeinflussen durch: bestimmte Kopfbewegungen körperliche Anstrengung bestimmte Kieferbewegungen Stress 12. Ist der Tinnitus zusammen mit einer Hörminderung und/oder Ohrdruck aufgetreten? ja nein nicht bekannt Psychologische Belastung durch den Tinnitus vor der Rehabilitation Autoren dieser Fragen: G. Goebel & W. Hiller 13. Ich bin mir der Ohrgeräusche vom Aufwachen bis zum Schlafengehen bewusst 14. Ich mache mir wegen der Ohrgeräusche Sorgen, ob mit meinem Körper ernstlich etwas nicht in Ordnung ist 15. Wenn die Ohrgeräusche andauern, wird mein Leben nicht mehr lebenswert sein 16. Aufgrund der Ohrgeräusche bin ich mit meiner Familie und meinen Freunden gereizter 17. Ich sorge mich, dass die Ohrgeräusche meine körperliche Gesundheit schädigen könnten 18. Wegen der Ohrgeräusche fällt es mir schwer, mich zu entspannen
19. Oft sind meine Ohrgeräusche so schlimm, dass ich sie nicht ignorieren kann 20. Wegen der Ohrgeräusche brauche ich länger zum Einschlafen 21. Wegen der Ohrgeräusche bin ich leichter niedergeschlagen 22. Ich denke oft darüber nach, ob die Ohrgeräusche jemals weggehen werden 23. Ich bin ein Opfer meiner Ohrgeräusche 24. Die Ohrgeräusche haben meine Konzentration beeinträchtigt Die folgenden Fragen beziehen sich auf eine mögliche Schwerhörigkeit: 25. Besteht bei Ihnen eine Hörminderung? ja nein, dann weiter bei Frage 29 nicht bekannt rechts seit: links seit: 26. Wie schätzen Sie selbst Ihre Schwerhörigkeit ein? leichtgradig mittelgradig hochgradig 27. Tragen Sie Hörgeräte? ja nein rechts seit: links seit: die aktuellen Hörgeräte habe ich seit: 28. In welchen Situationen haben Sie Probleme mit dem Verstehen? in Gruppen- bzw. Gesprächssituationen mit mehreren Teilnehmern bei ungünstigen akustischen Bedingungen (Hintergrundgeräusch, schlechte Akustik) beim Telefonieren in Einzelgesprächen Die folgenden Fragen beziehen sich auf eine mögliche Geräuschempfindlichkeit: Sollten Sie nicht unter einer Geräuschempfindlichkeit leiden, weiter mit Frage 33 29. Erleben Sie leise oder durchschnittliche Geräusche (wie Zeitungsrascheln, Ventilator eines PC s, eigenes Lachen, Brummen des Kühlschrankes) als unangenehm bis schmerzhaft?
30. Benutzen Sie regelmäßig Watte oder anderen Gehörschutz auch in Umgebungen mit normalen Geräuschpegeln (z. B. beim Verlassen des Hauses)? 31. Bezieht sich Ihre Geräuschempfindlichkeit nicht nur auf bestimmte Geräusche (z.b. Schreien eines Kindes, Musik), sondern auf alle möglichen unterschiedlichen Geräusche und Gelegenheiten? 32. Sind Sie in der Lebensführung durch die Geräuschempfindlichkeit erheblich beeinträchtigt? Die folgenden Fragen beziehen sich auf eine mögliche Schwindel-Symptomatik: Sollten Sie nicht unter Schwindel leiden, weiter mit Frage 40 33. Seit wann leiden Sie unter Schwindel-Beschwerden: Monat Jahr 34. Wie häufig trat oder tritt bei Ihnen ein Schwindel auf? einmalig Attackenschwindel, plötzlich Dauerschwindel Schwindel, wie oft x/woche x/monat x/jahr 35. Wie nehmen Sie Ihren Schwindel wahr? Drehen Schwanken Gang- oder allg. Unsicherheitsgefühl 36. Wie lange dauert der Schwindel, wenn er auftritt an? Sekunden Minuten Stunden Tage Dauerschwindel 37. Wie tritt der Schwindel auf plötzlich, unerwartet allmählich zunehmend 38. Welche Beschwerden treten (häufiger) mit dem Schwindel zusammen auf? Übelkeit, Erbrechen Kopfschmerzen Sehstörungen Tinnitus lauter Hören schlechter Bewusstlosigkeit unregelmäßiger Herzschlag Kribbeln, Lähmungen andere: 39. falls Schwindel bereits ärztlich abgeklärt wurde, wie lautet die Diagnose: 40. Haben Sie Erfahrungen mit Psychotherapie? bin aktuell in Psychotherapie Psychotherapie seit: war früher in Psychotherapie von: bis:
41. Schätzen Sie bitte die Stärke Ihrer Beschwerden aktuell zwischen 0 und 10 ein: sehr gut schlecht Lebensqualität sehr zufrieden sehr unzufrieden Zufriedenheit Tinnitus keine Belastung sehr starke Belastung Hörminderung Geräuschempfindlichkeit Schwindel 42. Falls bekannt, geben Sie an, welche der folgenden Gründe für Ihre Beschwerden festgestellt wurden (Mehrfachnennungen möglich!) Innenohrschwerhörigkeit ja nein Schallleitungsschwerhörigkeit (z. B. Otosklerose) ja nein Hörsturz ja nein Durchblutungsstörung ja nein Störungen der Halswirbelsäule ja nein Störungen des Kiefergelenkes ja nein Lärmschädigung ja nein Morbus Menière ja nein schwere Kopfverletzung ja nein Akustikusneurinom (Tumor des Hörnerven) ja nein neurologische Erkrankung ja nein Schädigung durch Medikamente ja nein bestand in Ihrer Familie eine Schwerhörigkeit ja nein gibt es andere bekannte Ursachen:
abschließend noch einige Angaben zu Ihrer Person 43. Wie ist Ihr derzeitiger Familienstand? verheiratet getrennt geschieden feste Partnerschaft nie verheiratet verwitwet 44. Haben Sie Kinder? ja, Anzahl: keine Kinder 45. Welchen Beruf haben Sie erlernt? 46. Welchen Beruf üben Sie aktuell aus? 47. Seit wann sind Sie beim aktuellen Arbeitgeber beschäftigt? 48. Haben Sie bis zum letzten Tag vor der Reha gearbeitet? ja, ich bin arbeitsfähig nein, ich bin "krank"-geschrieben seit: 49. Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten insgesamt arbeitsunfähig? nie unter 3 Monaten 3 bis unter 6 Monate mehr als 6 Monate 50. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? ja nein beziehe bereits Rente 51. Haben Sie einen Schwerbehinderten-Ausweis? ja, GdB nein Antrag läuft Ort, Datum Unterschrift