Zusätzlicher Fragebogen über Kopfschmerzen

Transkript

1 Bereich Vertrag Antrags-Nr.: zu versichernde Person: geboren am: Zusätzlicher Fragebogen über Kopfschmerzen Bitte beantworten Sie alle Fragen (ankreuzen und ggf. ergänzen). 1. Wie lautet die ärztliche/medizinische Bezeichnung der Erkrankung? Spannungskopfschmerz Migräne Clusterkopfschmerz/Kopfschmerz vom Bing- Horton-Typ Kopfschmerzen ohne nähere Bezeichnung Kopfschmerzen verursacht durch Medikamentenahme Sonstige und zwar: 2. Wurde der Verdacht einer Migräne geäußert? Ja 3. Mit welchem Alter sind die Kopfschmerzen das erste Mal aufgetreten? 4. Wie oft leiden Sie durchschnittlich unter Kopfschmerzen? täglich mehrmals in der Woche, wie oft? mehrmals im Monat, wie oft? weniger als einmal pro Monat 5. Wie viele Stunden dauern die Kopfschmerzen durchschnittlich? 6. Wie intensiv sind die Kopfschmerzen? leicht mittelstark stark sehr stark 1/5 7. Wo ist der Schmerz am stärksten zu spüren? links rechts Stirn Schläfe am ganzen Kopf Gesicht Nacken

2 8. Bestehen während der Kopfschmerzen oder danach weitere Beschwerden? Übelkeit Erbrechen Sehstörungen Gefühlsstörungen, wo? Lähmungen, wo? Sprachstörungen Schwindel 9. Sind Ihnen Auslöser für die Beschwerden bekannt/aufgefallen? Stress Monatsblutung Nahrungsmittel Alkohol andere Auslöser: 10. Leiden Sie unter Ohnmachts- oder Krampfanfällen oder haben Sie darunter gelitten? Ohnmachtsanfälle, wann das erste Mal, wann das letzte Mal und wie oft im Jahr? Krampfanfälle, wann das erste Mal, wann das letzte Mal und wie oft im Jahr? 11. Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Erkrankung festgestellt und wann (Name und Anschrift, Jahr)? Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Behandlung/Diagnostik in den letzten 5 Jahren durchgeführt (Name und Anschrift)? 2/5 Bei welchem Arzt sind Sie aufgrund der Erkrankung aktuell in Behandlung (Name und Anschrift)?

3 12. Wurden Sie aufgrund der Beschwerden/der Erkrankung in einem Krankenhaus behandelt? Fanden Kuren/Rehabilitationen statt oder sind solche angeraten oder geplant? Sind Sie operiert worden oder ist eine OP angeraten/geplant? (Bitte Kopien der Entlassungsberichte beifügen) 13. Welche Untersuchungen wurden in den letzten 5 Jahren durchgeführt? Ultraschalluntersuchung Elektroenzephalogramm (EEG) Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Laboruntersuchung testpsychologische Untersuchungen Hirnleistungstests Röntgenuntersuchung Sonstige und zwar: 14. Wie wurden/werden Sie behandelt? (Bei EEG, CT und/oder MRT-Untersuchungen bitte eine Kopie des Berichts beifügen) keine Behandlung Akupunktur Psychotherapie/Vehaltenstherapie/Gesprächstherapie, Anzahl der Sitzungen und bis wann? Medikamente (Siehe Frage 15) andere Therapien: 3/5

4 Von wann bis wann fand die Behandlung statt? von bis 15. Werden oder wurden Medikamente eingenommen? Ja, welche (Präparatname) und Dosierung? Über welchen Zeitraum? dauerhaft 1-2 mal pro Woche 1-2 mal pro Monat von sonstiger: bis 16. Ist eine weitere Behandlung/Untersuchung vorgesehen oder zu erwarten? Ja, folgende: 17. Liegt bei Ihnen eine Grunderkrankung vor? Infektion Rückenerkrankung Bluthochdruck Kopfverletzung Augenerkrankung Geschwulst/Tumor Hals-, Nasen-, Ohrenerkrankung Zahnerkrankung sonstige: 18. Haben Sie in den letzten 5 Jahren unter Rückenbeschwerden oder Verspannungen gelitten oder leiden Sie weiterhin darunter? Ja, welche Beschwerden lagen/liegen vor und wann? 4/5

5 19. Sind Sie in Ihrem Beruf besonderen psychischen Belastungen oder Stress ausgesetzt? Ja, welchen? 20. Können Sie Ihre Arbeit erledigen, wenn Sie Kopfschmerzen haben? Ja Ja, teilweise 21. Waren Sie wegen der Beschwerden/der Erkrankung in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig? Ja, von wann bis wann? 22. Sind Sie völlig beschwerdefrei? Ja, seit, folgende Beschwerden bestehen noch: Ich bestätige hiermit, dass ich alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Des Weiteren bestätige ich hiermit, dass seit der Antragstellung zu den im Antrag gestellten Fragen am Gesundheitszustand keine Veränderungen/Verschlechterungen aufgetreten sind. Falsche oder unvollständige Angaben zu den vorstehenden Fragen können uns in Abhängigkeit der Schwere Ihres Verschuldens berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift der zu versichernden Person ab 16 Jahren 5/5