Internationale Artikel Überlegungen zu verborgenen pathogenen Faktoren Ein praktischer Ansatz zur klinischen Anwendung Charles Chace Eines der beziehungsreichsten Konzepte innerhalb der modernen klinischen Praxis der Chinesischen Medizin ist das der verborgenen pathogenen Faktoren ( 伏 邪 fú xié). 1 Heute wird der Begriff verborgener pathogener Faktor am häufigsten als Mittel zum Verständnis schwer zu handhabender moderner Erkrankungen verwendet, die durch pathogene Faktoren charakterisiert sind, häufig Viren, die vor ihrer aktiven Manifestation im Körper ruhen. Dazu gehören Erkrankungen wie solche durch das Epstein-Barr-Virus, Hepatitis C und AIDS. Dieser Ansatz, obgleich durchaus gültig, führt dennoch zu inhärenten Begrenzungen in unserer Verwendung der chinesisch medizinischen Vorstellung von verborgenen pathogenen Faktoren. 2 In diesem Text werde ich verborgene pathogene Faktoren als Behandlungsmethodik diskutieren, im Gegensatz zu einem pathogenen Faktor mit einer spezifischen Ätiologie, charakterisiert durch einen Ruhezustand. Ich werde diese Perspektive dann anhand einer Fallgeschichte illustrieren und schließlich untersuchen, ob diese Strategie zu den geschicktesten und schnellsten Behandlungsergebnissen führt. Der klassische Begriff eines verborgenen pathogenen Faktors hat seine Wurzeln in Kapitel 3 von Grundlegende Fragen (Su Wen), in dem es heißt: Wenn der Körper im Winter von Kälte angegriffen wird, so wird die Person im Frühling an einer Wärme-Erkrankung leiden. 3 Während der Qing-Dynastie entwickelte sich diese Idee eines saisonal bedingten verborgenen pathogenen Faktors zur Erkrankungskategorie der Frühlings-Wärme-Erkrankungen und wurde in jüngerer Zeit extrapoliert, um sich auf jeden pathogenen Faktor zu beziehen, den eine Person sich irgendwann in der Vergangenheit zugezogen hat, mit oder ohne vorhandene Symptome, der vor seiner aktiven Manifestation für unbestimmte Zeit im Ruhezustand verweilt. Einer der Gründe dafür, dass die chinesische Vorstellung von verborgenen pathogenen Faktoren so verlockend ist, ist die, dass sie, zumindest oberflächlich, dem gegenwärtigen biomedizinische Verständnis der Pathologie der oben erwähnten tödlichen und schwer zu handhabenden Erkrankungen ähnlich ist. Von da aus ist es nur ein kleiner Schritt, um die Konsequenzen von Antibiotika und Impfungen im Kontext von verborgenen pathogenen Faktoren in interpretieren, und zwar in der Hoffnung, dass die Chinesische Medizin diesen sehr modernen medizinischen Herausforderungen gegenüber etwas zu bieten hat. Eine inhärente Fallgrube dieses Unternehmens jedoch ist es, dass das biomedizinische Modell seinen eigenen Einfluss auf unser Verständnis von verborgenen pathogenen Faktoren ausübt und wir werden, meist unbewusst, leicht zum Verfechter der scheinbaren Wahrheit der Biomedizin. In unseren Bemühungen, ein integratives Verständnis von Erkrankungen zu schaffen, trübt unser biomedizinisches Denken häufig unsere chinesische medizinische Sicht. Am Ende bleiben wir mit einer Anzahl von unausgesprochenen und typischerweise nicht untersuchten Vermutungen in Bezug auf verborgene pathogene Faktoren zurück, die klinisch relevant sein können oder auch nicht. Indem wir den chinesischen medizinischen Begriff eines verborgenen pathogenen Faktors mit einem Spirochet, einem Virus, seinem abgeschwächten Impfstoff oder einem Antibiotikum in Zusammenhang bringen, richten wir unsere Aufmerksamkeit auf einen der am wenigsten aussichtsreichen Aspekte verborgener pathogener Faktoren. Wenn wir uns auf den Bug (den Verursacher) konzentrieren und nicht auf den Prozess, dann beschränken wir unseren Anwendungsbereich des Paradigmas verborgener pathogener Faktoren beträchtlich. Was nun macht aus der Perspektive der klinischen Praxis einen verborgenen pathogenen Faktor zu einem verborgenen pathogenen Faktor? Wir können uns natürlich auf die schon erwähnte Definition aus Grundlegende Fragen berufen, stoßen aber sofort auf zwei in Wechselbeziehung stehende Probleme. Das erste Problem ist, dass selbst ein flüchtiger Überblick über die Literatur historischer Fallgeschichten von Wärme-Erkrankungen zeigt, dass der Begriff fú xié sich meistens nicht auf pathogene Faktoren bezieht, die tatsächlich 134 ZTCM 3/2004 134-Verborgene Faktoren.indd 134 01.10.2004 11:09:18 Uhr
Verborgene pathogene Faktoren für eine bestimmte Zeit von der klinischen Landkarte verschwunden sind, sondern auf diejenigen, die einfach weiter bestehen oder die schwer hantierbar geworden sind. Wir sehen dies selbst an Fallgeschichten zu verborgenen pathogenen Faktoren von einigen der einflussreichsten vormodernen Denker. 4 Folglich können wir den Begriff oder das Konzept verborgener pathogener Faktoren nicht auf Pathodynamiken beschränken, die durch einen zeitweiligen Ruhezustand charakterisiert sind. Das zweite Problem besteht darin, dass selbst Frühlings-Wärme-Erkrankungen, das wohl am stärksten entwickelte Beispiel für verborgene pathogene Faktoren, kaum etwas an konkreten Ratschlägen bereithalten, wie etwa Erkrankungen wie Hepatitis C zu behandeln sind. Historisch lagen Erkrankungen wie diese schlicht nicht im Bereich des Modells der Frühlings- Wärme-Erkrankungen und selbst heute ist dieses Modell kaum relevant. Während moderne Fallgeschichten häufig einen verborgenen pathogenen Faktor diagnostizieren, ist es dennoch nicht unüblich, dass die tatsächlich verordnete Rezeptur zu einem großen Teil wie ein Standard Wen Bing und sogar wie eine Zang Fu Behandlung aussieht. Dies liegt zumindest teilweise daran, dass die Behandlungsprinzipien für verborgene pathogene Faktoren grundsätzlich die gleichen sind wie jene zur Behandlung irgendeines Wärmepathogens. So ist zum Beispiel das Verschieben des pathogenen Faktors vom Konstruktions- zum Qi-Aspekt keinesfalls den Behandlungsstrategien für verborgene pathogene Faktoren vorbehalten. Die Dinge werden dann besonders prägnant, wenn ein pathogener Faktor niemals wirklich von der klinischen Landkarte verschwindet. Eines, was wir in Bezug auf verborgene pathogene Faktoren sagen können, ist dies: Eine verborgene Wärme-Erkrankung bewegt sich vom Inneren zum Äußeren. 5 Unabhängig von der Ätiologie und der Natur des pathogenen Faktors ist eine Neigung zur Externalisierung ein bestimmendes Merkmal eines verborgenen pathogenen Faktors. Unglücklicherweise verlagern sich nicht alle verborgenen pathogenen Faktoren von sich aus nach außen, tatsächlich tun es gerade die widerspenstigsten von ihnen nicht. Nach Liu Bao Yi ist es, pathologisch gesprochen, ein gutes Zeichen, wenn ein verborgenes Hitzepathogen von innen nach außen kommt, und es ist ein schlechtes Zeichen, wenn es im Inneren verbleibt und nicht nach außen kommen kann. 6 Wenn wir daher unsere Behandlungsstrategien für verborgene pathogene Faktoren auf jene Pathodynamiken beschränken, die spontan nach außen leiten, so werden wir unvermeidlich bestimmte Behandlungsmöglichkeiten versäumen. In Begrifflichkeiten der Behandlung ist das Hauptunterscheidungsmerkmal eines verborgenen pathogenen Faktors, dass er durch die multiplen Schichten in sequenzieller Weise vertrieben wird. Diskussionen über die Behandlung verborgener pathogener Faktoren in vormodernen Quellen sprechen von einem Durcharbeiten durch Schichten bei ihrer Beseitigung. Es ist typischerweise ein stufenweiser Prozess. Zum Beispiel enthält einer der längeren Fälle, den Liu Bao Yi verwendet, um seinen Ansatz bei verborgenen pathogenen Faktoren zu illustrieren, folgende Bemerkung: Wenn man wünscht, zur Wurzel der Erkrankung vorzudringen, muss man sorgfältig auf die Details achten. Verborgene Wärmepathogene wie dieses haben viele Schichten. Nach Auflösung und Stillstand [der Symptome] für 1 2 Tage muss man fortfahren, um die nächste Schicht zu behandeln. Darüber hinaus ist der pathogene Faktor der nachfolgenden Schicht unvermeidlicherweise schlimmer als der erste. 7 Liu spricht hier vom Bewegen im Inneren, vom Abschälen der Schichten einer pathologischen Zwiebel, obwohl andere Ärzte deutlich in Begriffen einer Bewegung von innen nach außen denken. Der gemeinsame Faden ist aber das Sequenzielle in der Behandlung. Für mich selbst lässt sich der Begriff des verborgenen pathogenen Faktors am besten als therapeutischer Prozess und nicht als spezifischer pathogener Faktor verstehen. Ein verborgener pathogener Faktor ist kein Ding, das in erster Linie vertrieben werden muss, sondern eine Idee, die es mir erlaubt, effektiv zu handeln. Praktisch gesprochen hat das, was einen pathogenen Faktor zu einem verborgenen pathogenen Faktor macht, wenig mit der Natur des pathogenen Faktors zu tun, nicht einmal damit, wie er in den Körper gelangt ist, sondern vielmehr mit der Strategie, die zu seiner Behandlung verwendet wird. Das Paradigma eines verborgenen pathogenen Faktors hilft uns, den Verlauf der Therapie sachkundiger zu interpretieren und zu leiten. Jene, die daran festhalten, dass ein verborgener pathogener Faktor in den Begrifflichkeiten eines Ruhezustandes definiert werden muss, werden vermutlich die folgende Fallgeschichte nicht für die Behandlung eines verborgenen pathogenen Faktor halten, da es um eine relativ akute Pathodynamik geht, die niemals zur Ruhe gekommen ist. Dennoch erfüllt sie meine eigenen Kriterien, um bei einer sequenziell ausgerichteten Behandlungsstrategie zu bleiben. Zudem werden die Symptome, die mein Patient nach einer Antibiotikatherapie entwickelte, häufig in Begriffen eines ver- ZTCM 3/2004 135 134-Verborgene Faktoren.indd 135
Internationale Artikel borgenen pathogenen Faktor diskutiert. 8 Unbehandelt hätte sich die Situation der Patientin sehr wahrscheinlich zu etwas entwickelt, das viel eher als ein ruhender pathogener Faktor identifizierbar gewesen wäre. Vielleicht müssten wir korrekterweise den pathogenen Faktor in diesem Fall als einen pathogenen Faktor im Entwicklungszustand bezeichnen. Von semantischen Problemen jedoch einmal abgesehen, denke ich, dass die meisten Ärzte zustimmen würden, dass es die bessere Medizin ist, jegliches Ungleichgewicht zu behandeln, bevor es sich festsetzt, und verborgene pathogene Faktoren bilden da keine Ausnahme. Außerdem ist es wesentlich einfacher, im Frühstadium eines Erkrankungsprozesses einen pathogenen Faktor vom Hintergrundzustand des Patienten zu unterscheiden. Dies wirft ein weiteres Problem in unserem Verständnis eines verborgenen pathogenen Faktors auf. So einfach die Pathodynamik dieses Falls auch erscheinen mag, seine Ätiologie ist dennoch relativ verschwommen, und er steht damit stellvertretend für Fälle, denen die meisten von uns tagtäglich in ihrer Praxis begegnen. Meine Patientin hatte außerdem eine Anzahl anderer Therapien hinter sich, die sehr wahrscheinlich zu ihrer Situation beigetragen haben. In Wahrheit ist es schwierig zu sagen, woher genau die verborgene Hitze stammt. Dies ist tatsächlich einer der zentralen Punkte dieses Falles. Ich glaube, dass eine ätiologische Ambiguität wie diese ein derart häufiges Szenario in der klinischen Praxis ist, dass ich zu der Überzeugung gelangt bin, dass die Anstrengungen, den durch bestimmte pharmakologische oder biomedizinische Entitäten verursachten pathogenen Faktor zu identifizieren, im Wesentlichen Zeitverschwendung sind. Es endet damit, dass wir uns mit der Frage quälen, ob der verborgene pathogene Faktor das Ergebnis der Antibiotika ist, die der Patient gerade eingenommen hat, der homöopathischen Mittel, die er vorher genommen hatte, oder der Impfung, die er mit zwei Jahren erhalten hat. In der klinischen Praxis jedoch ist das Einzige, was wirklich wichtig ist, dass wir erfassen, welchen pathogenen Komplex wir jetzt im Kontext der Chinesischen Medizin vor uns haben, also Hitze, Feuchtigkeit, Kälte etc. Dies erlaubt es uns, den Zustand mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln zu behandeln. Um es noch einmal zu wiederholen: Die Behandlungsmethode ist das Einzige, was einen verborgenen pathogenen Faktor als solchen definiert. Ich räume ohne Umschweife ein, dass es vorzuziehen gewesen wäre, wenn meine Patientin einfach nach dem ersten Schluck ihrer ersten Tasse ihrer ersten Kräuterverschreibung gesund geworden wäre. Wie dem auch sei, sie wurde in einer Art und Weise gesund, die ich als ordnungsgemäß bezeichnen würde, und der Verlauf der Ereignisse war sowohl lehrreich, als auch konzeptuell befriedigend. Gewiss hätte man an diesen Fall anders und vielleicht geschickter herangehen können. Mein Ansatz nun führte dazu, dass sich der pathogene Faktor unzweideutig vom Inneren nach außen bewegte. Wir sehen hier einen tief in die Patientin eingedrungenen pathogenen Faktor auf seinem Weg zurück, wobei er entlang seines Weges alte Symptome auslöst. Die Fallgeschichte Eine mir nahe stehende Kollegin ging durch eine Phase großer emotionaler Umwälzungen, die in Symptomen wie Palpitationen, Engegefühl im Thorax und schlechtem Schlaf kulminierten. Sie hatte ein homöopathisches Präparat namens Coro Calm genommen, das zu sofortigen Linderung aller Symptome führte. Allerdings entwickelte sie nach einigen Tagen der Einnahme des Mittels eine schwere Harnwegsinfektion mit deutlicher Hämaturie. Ihr Eindruck war, dass sie Hitze im Herzen hatte und dass das homöopathische Mittel zu ihrem Dünndarm und ihrer Blase gezogen war. Daraufhin nahm sie Ba Zheng San (Acht Schätze Pulver) und ein homöopathisches Vaginalzäpfchen, was anfänglich die Symptome in Schach zu halten schien. Die Hämaturie blieb jedoch bestehen. Schließlich griff sie zu einem Sulfonamid, wenn sie das Gefühl hatte, der Schmerz zöge in ihr Becken und strahle den Rücken hinauf. Zunächst reagierte meine Kollegin so heftig auf das Antibiotikum, dass sie glaubte, sterben zu müssen, doch nach dem fünften Tag der Einnahme hatten sich ihre Blasensymptome weitgehend gelegt. Dennoch fühlte sie sich immer noch schrecklich, war völlig erschöpft und hatte beständigen Brechreiz. An diesem Punkte fragte sie mich nach einer Rezeptur. Erste Visite: Ihre Zunge war trocken und rot, mit leicht erhöhten Papillen und ihr Puls war drahtig und kräftig. Sie hatte extrem kalte Hände und Füße und einen schlechten Geschmack im Mund. Sie klagte darüber, sehr verschleimt zu sein, hatte eine Abneigung gegen das Trinken von Wasser und es bestand immer noch ein leichtes Brennen bei der Miktion. Meine Diagnose lautete: eingezwängte Hitze in der Shao Yang-Schicht, verkompliziert durch verbliebenen Schleim und Feuchtigkeit. Ich verordnete ihr die folgende Rezeptur: 136 ZTCM 3/2004 134-Verborgene Faktoren.indd 136
Verborgene pathogene Faktoren Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae).......... 9 g (während der letzten 10 Minuten des Kochvorgangs hinzugefügt) Huang Qin (Radix Scutellariae)................ 6 g Dang Shen (Radix Codonopsitis Pilosulae)....... 6 g Gan Cao (Radix Glycyrrhizae Uralensis)........ 6 g Sheng Jiang (Rhizoma Zingiberis Officinalis Recens) 3 g Ze Xie (Rhizoma Alismatis Orientalis).......... 6 g Zhu Ye (Herba Lophatherii Gracilis)............ 9 g Zhu Ru (Caulis Bambusae in Taeniis)........... 9 g Pei Lan (Herba Eupatorii).................... 9 g Entsprechend meiner Diagnose wäre Xiao Chai Hu Tang (Kleineres Radix Bupleuri Dekokt) als Grundrezeptur gewiss eine Möglichkeit gewesen, jedoch war mir klar, dass die Verordnung von Chai Hu (Radix Bupleuri) als Kaiserarznei für meine Kollegin zu stark gewesen wäre. Sie hatte eine Vorgeschichte von Vertigo und war überempfindlich gegen alle Arten von Medikation. Ich benötigte also etwas, das den pathogenen Faktor in sanfter Weise vom Shao Yang/Qi-Aspekt vertrieb. Hao Qing Wen Dan Tang wäre eine andere Möglichkeit gewesen, die der feuchten Hitze in ihrem Zustand näher gekommen wäre, doch erschien mir die stark diuretische Komponente, die diese Rezeptur charakterisiert, zu unbeholfen und so wählte ich eine Mischform. Ich schätze Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) sehr. Nach Wang Tian Ru ist Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) seiner Natur nach bitter, leicht scharf und kalt. Sein Qi ist leicht und es ist aromatisch. Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) wird typischerweise bei Fieber durch dampfende Knochen verwendet und bei äußerlich zugezogener Sommerhitze, Feuchtigkeit und Fülle-Hitze. Es hat einen Bezug zu Milz, Magen, Leber, Herz und Nieren. Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) ist zwar bitter, schädigt aber nicht das Yin; es ist kalt, aber erzeugt keine Feuchtigkeit; es ist scharf und wandelt Trübes um. Es ist leicht und beseitigt und vertreibt pathogene Faktoren. Seine drei Hauptfunktionen sind: Ableiten von Hitze Lösen von Anspannungszuständen Beseitigen von Sommerhitze Es kann für warme pathogene Faktoren auf jeder Schicht verwendet werden Abwehr-Schicht, Qi- Schicht, Aufbau-Schicht und Blut-Schicht. Es kann als Kaiser- oder als Hilfsarznei eingesetzt werden, abhängig davon, mit welchen anderen Arzneien es kombiniert wird. 9 Dem geschwächten Zustand meiner Patientin entsprechend und der Anwesenheit von Hitze und Feuchtigkeit war Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) eine gute Wahl. Meiner Erfahrung nach ist es aber nur wirksam, wenn es für 10 Minuten oder weniger dekoktiert wird. Dann stellte sich die Frage, wie viel Feuchtigkeit tatsächlich vorhanden war. Meine Kollegin klagte darüber, stark verschleimt zu sein und über eine starke Abneigung gegenüber Flüssigkeiten, obwohl ihre Zunge sehr trocken war. Ich interpretierte dies als eine Verlegung der Wasserwege, die es erforderlich machte, etwas mehr Hitze gemeinsam mit dieser Feuchtigkeit abzuleiten und gleichzeitig ihre Flüssigkeiten zu schützen, und zwar mit: Zhu Ye (Herba Lophatherii Gracilis) Zhu Ru (Caulis Bambusae in Taeniis) und Pei Lan (Herba Eupatorii), das ich rückblickend betrachtet möglicherweise aus der Rezeptur hätte streichen können. Da es sich hauptsächlich um ein Problem des Qi-Aspektes handelte und meine Kollegin immer noch Hitze im Harnwegsystem aufwies, nutze ich die Gelegenheit, diese Hitze sanft durch Diurese abzuleiten, und zwar durch: Ze Xie (Rhizoma Alismatis Orientalis) anstatt durch das stärkere Bi Yu San (Indigo Pulverata Levis Pulver). Eine Dosis der Kräuter wurde in 6 Tassen Wasser auf 3 Tassen heruntergekocht und dreimal täglich eine Tasse getrunken. Nächste Visite: Meine Kollegin fühlte sich schon nach der ersten Tasse der Verschreibung deutlich besser. Sie berichtete am folgenden Morgen, dass ihre kalten Extremitäten verschwunden wären, ebenso das Brennen beim Wasserlassen und der schlechte Geschmack im Mund. Ihr Durst war jetzt normal. Dennoch war sie erschöpft und asthmatisch aufgewacht, eines ihrer alten Symptome. Aus reiner Intuition nahm sie eine Dosis Sheng Mai San (Pulver, das den Puls erzeugt), was eine deutliche, wenn auch nur kurzzeitige Verbesserung brachte. Ihre Brust war eng und sie hatte Atemprobleme. Sie sagte, dass ihr Gesicht sich anfühle als würde es vibrieren und dass sie einen leichten nasalen Ausfluss hätte. Ihre Zunge etwas weniger gerötet mit roten Papillen und die Feuchtigkeit war zurückgekehrt. Ihr Puls war schnell und voll. Sie fühlte sich nicht großartig, aber deutlich besser als am Vortag. Mein Eindruck war, dass wir die Hitze vom Shao Yang-Aspekt zum Qi-Aspekt der Lunge verlagert hatten, und dass sie sich schon nach außen bewegte. Ich zog ZTCM 3/2004 137 134-Verborgene Faktoren.indd 137
Internationale Artikel in Erwägung, ihr Ma Xing Shi Gan Tang (Dekokt mit Herba Ephedrae, Semen Pruni Armeniacae, Gypsum fibrosum und Radix Glycyrrhizae in Honig geröstet) zu verschreiben, um die in der Brust eingezwängte Hitze zu beseitigen. Wir wussten jedoch, dass die Patientin überempfindlich auf Ma Huang (Herba Ephedrae) reagierte, doch ohne den stark nach außen drängenden Einfluss von Ma Huang (Herba Ephedrae) würde Shi gao (Gypsum Fibrosum), so war ich überzeugt, die Hitze weiter einzwängen. 10 Ich wählte also stattdessen einen milderen Ansatz, der dem Zustand meiner Patientin besser entsprach: Sang Bai Pi (Cortex Mori)....................15 g Di Gu Pi (Cortes Lycii Radicis)................15 g Zhi Mu (Rhizoma Anemarrhenae Asphodeloidis).12 g Ren Shen (Radix Ginseng).................... 9 g Xing Ren (Semen Pruni Armeniacae)...........12 g Dan Du Chi (Semen Soja praep.).............. 6 g (während der letzten 7 Minuten hinzugefügt) Jing Jie (Herba Schizonepetae)................ 9 g. Eine Dosis der Kräuter wurde in 6 Tassen Wasser auf 3 Tassen heruntergekocht und dreimal täglich eine Tasse getrunken. Da die Enge der Brust und die Kurzatmigkeit zuverlässige Indikatoren für irgendeine Form von Einzwängung sind, ist es durchaus angemessen sich zu fragen, warum ich nicht mehr Qi-Beweger in die Rezeptur eingefügt habe. Nun, wie ich schon angedeutet habe, bewegen viele starke, kalte und Hitze beseitigende Arzneien wie etwa Huang Qin (Radix Scutellariae) und Huang Lian (Rhizoma Coptidis) das Qi nicht wirklich und zwängen es, werden sie nicht mit Qi-bewegenden Komponenten gepaart, häufig noch weiter ein. In diesem Fall gab es jedoch schon eine Neigung zu Bewegung. Gewiss, es gab Zeichen einer Einzwängung, aber das Qi war schon dabei, sich nach außen zu bewegen. Meine Absicht war es also, einfach sicherzustellen, dass die Tür offen war, und zwar mit sanften, leicht warmen, scharfen und nach außen gerichteten Paaren wie Dan Du Chi (Semen Soja praep.) und Jing Jie (Herba Schizonepetae). In meiner ersten Verschreibung verwendete ich die aromatischen Kräuter Qing Hao (Herba Artemisiae Annuae) und Pei Lan (Herba Eupatorii), um die Hitze zu kanalisieren und nach außen zu leiten, und Ze Xie (Rhizoma Alismatis Orientalis), um über die Miktion abzuleiten. Jetzt aber hatten sich die Wasserwege normalisiert und die Dinge waren in Bewegung gekommen, und ich entschied mich, hier nicht mehr einzugreifen, sondern damit fortzufahren, die Hitze ausschließlich über die Oberfläche abzuleiten. Im Großen und Ganzen hält die Wen Bing-Theorie nicht viel davon, zu früh im Verlauf einer Behandlung, also bevor der pathogene Faktor vollständig beseitigt ist, zu ergänzen und zu unterstützen. Und auch ich glaube, dass eine ergänzende Methode, um ein Hitzepathogen zu beseitigen, häufig nicht gut funktioniert. Wie kann ich aber dann meine Verwendung von Ren Shen (Radix Ginseng) rechtfertigen? Hätte meine Patientin nicht ihr eigenes kleines Experiment mit Sheng Mai San (Pulver, das den Puls erzeugt) an jenem Morgen durchgeführt, hätte ich Ren Shen (Radix Ginseng) nie in die Rezeptur aufgenommen. Obwohl sie unzweifelhaft sehr erschöpft war, erschien es mir, dass der Nutzen der Einnahme von Sheng Mai San eher auf der Ebene der Flüssigkeiten lag. Ich rechtfertigte also meine Verwendung von Ren Shen (Radix Ginseng) damit, dass ich mich daran erinnerte, dass Ren Shen (Radix Ginseng) im Shang Han Lun sowohl zum Schutz der Flüssigkeiten als auch zur Stärkung des Qi eingesetzt wurde. Dritte Visite: Wiederum verbesserte sich der Zustand meiner Patientin sofort nach der ersten Dosis und sie berichtete am nächsten Morgen, dass sie sich nahezu gesund fühle. Sie fühlte sich wieder kalt an und hatte eine rinnende Nase, obwohl sie immer noch über ein leichtes Gefühl von Trockenheit und Enge klagte. Ihre Zunge war noch rot, der Puls aber oberflächlich und entspannt, was nahe legte, dass der pathogene Faktor letztendlich über die Oberfläche vertrieben werden konnte. Die Verwendung von Gui Zhi Tang, um Wärme-Erkrankungen im Frühstadium zu behandeln, wird in der Wen Bing-Literatur heiß diskutiert, jedoch ist es der allgemeine Konsens, dass dies eine schlechte Idee ist. All dies zusammen genommen verwendete ich als Grundrezeptur Gui Hou Po Tang aus folgenden Gründen: Erstens entsprachen mit Ausnahme der Zunge alle Symptome meiner Kollegin der Gui Zhi-Darstellung. Zudem hatte sie Gui Zhi Tang in der Vergangenheit schon sehr häufig mit Erfolg genommen, um Wind-Kälte zu behandeln. Und sie war sehr schlank und empfindlich, was in Übereinstimmung mit der Konstitution des Gui Zhi-Typus stand. Und ich bin der Meinung, dass, selbst wenn Wind-Kälte sich zu Wind-Hitze wandelt, der pathogene Faktor irgendwann im Verlauf der Behandlung als Wind-Kälte angesprochen werden muss. Ich verordnete also: 138 ZTCM 3/2004 134-Verborgene Faktoren.indd 138
Verborgene pathogene Faktoren Gui Zhi (Ramulus Cinnamomi Cassiae)......... 9 g Jing Jie (Herba Schizonepetae)................ 9 g Bai Shao (Radix Paeoniae Lactiflorae).......... 4 g Da Zao (Fructus Zizyphi Jujubae).............. 6 g Gan Cao (Radix Glycyrrhizae Uralensis)........ 9 g Hou Po (Cortex Magnoliae)..................12 g Xing Ren (Semen Pruni Armeniacae)...........12 g Ren Shen (Radix Ginseng).................... 6 g Ungeachtet meiner Zweifel über Ren Shen (Radix Ginseng) schien dieses Heilkraut letztlich zur Lösung des Problems beizutragen und deshalb ließ ich es in der Rezeptur. Hou Po (Cortex Magnoliae) ist eine Modifikation von Gui Zhi Tang, um die Brust zu öffnen, es kann jedoch gut sein, dass, wenn ich das Qi mit der vorhergehenden Rezeptur etwas mehr bewegt hätte, ich Hou Po jetzt nicht hätte verwenden müssen. Am nächsten Tag fühlte sie sich gut. Auf eigene Initiative setzte sie fort, Shen Mai San zu nehmen, was eine gute Entscheidung gewesen zu sein scheint. Eine gute Faustregel beim Lesen von Fallgeschichten ist es, nicht zu fragen, warum der Praktiker nicht so behandelt hat, wie Sie behandelt hätten, sondern zu versuchen zu verstehen, warum er gemacht hat, was er gemacht hat. Auf diese Weise lernt man vermutlich wesentlich mehr und für eine Kritik im Nachhinein ist später immer noch Zeit. Dennoch verbringen diejenigen von uns, die sorgfältig in ihrer klinischen Praxis bleiben, wohl eine beträchtliche Zeit mit Selbstkritik. Allerdings ist dieser Teil der therapeutischen Bemühungen eher den misslungenen Fällen vorbehalten und eine solche Kritik findet in der Regel nicht statt, wenn man einen Fall für einen Erfolg hält. Manchmal ist jedoch das, was ein Arzt nicht getan hat, ebenso informativ wie das, was er getan hat. Daher kann diese Art der kritischen Nachfrage sehr hilfreich für den Praktiker selbst sein, da sie ihn zwingt, Entscheidungen deutlich zu machen, die häufig nahezu unbewusst getroffen werden. Und schließlich ist es auch allzu leicht, zu sagen, Schau, wie geschickt ich beim Lösen dieses Rätsels war! und eine wesentlich größere Herausforderung zu fragen, Wie hätte ich es besser machen können?. Was wäre geschehen, wenn ich bei meiner ersten Verschreibung einen kräftigeren Ansatz verfolgt hätte, kräftigere Diuretika und nach unten leitende Komponenten, wie sie ja in der Originalversion von Hao Qin Wen Dan Tang enthalten sind? Hätte ich dann die verborgene Hitze mit einem Schlag beseitigt? Einige von Ye Tian Shis Fallgeschichten scheinen darauf hinzudeuten, dass er einen verborgenen pathogenen Faktor mit der Verordnung einer einzigen Rezeptur vertrieben hat. 11 Hätte eine aggressivere Behandlungsstrategie eine schon geschwächte Patientin noch weiter geschwächt? Ich denke, dass dies sehr wahrscheinlich der Fall gewesen wäre, kann das aber nur damit begründen, dass ich schon Erfahrung in der Behandlung dieser Patientin hatte. Wenn man diesen Fall untersucht, mag sich die Frage lohnen, warum überhaupt die Wen Bing- Theorie heranziehen? Die ersten beiden Visiten in diesem Fall könnten leicht im Kontext der etablierten TCM Zang Fu-Theorie interpretiert werden. Genau genommen war es zu der Zeit, als ich den Fall übernahm, schwer zu sagen, dass die Situation überhaupt aus der Perspektive eines äußeren pathogenen Faktors gesehen werden musste. Es lässt sich auch eine andere Behandlungsstrategie vorstellen, die sich auf Leber-Hitze durch emotionale Anspannung, die dann in die Lungen eindringt, konzentriert. Die rationale Erklärung der zum Schluss auftretenden Gan Mao- Symptome stellt zugegebenermaßen ein Problem dar, aber nochmals: Das Qi meiner Patientin war deutlich geschwächt und die Leute werden häufig krank als Folge der ausschließlichen Behandlung innerer Zustände. Letztlich nun denke ich, dass es das zentrale Problem ist, dass wir durch die Linse der Zang Fu-Diagnose mit drei statischen Standbildern zurückbleiben (ich meine die drei Visiten meiner Patientin). So präzise die Bilder auch sein mögen, so verlieren wir dennoch den realen Sinn für die Verbindung oder den Fluss zwischen diesen Bildern, und aus meiner Perspektive ist es wesentlich, zu verstehen, was in diesem Fall wirklich vorgeht. Es ist die Fähigkeit aktiv auf diese Verbindung zu reagieren, die den Unterschied ausmacht zwischen dem einfachen Ergreifen des Tigerschwanzes und dem, darauf gefasst zu sein, dem Tiger auf den Kopf zu schlagen, wenn er sich umdreht, um uns zu beißen. Eine Frage der orthodoxen Methode Die Behandlung von verborgenen pathogenen Faktoren ist in Fällen wie diesem häufig sehr befriedigend, wo wir beobachten können, wie ein pathogener Faktor über die Oberfläche zurück nach außen verschwindet, ähnlich einem Geschwür, das aufplatzt. Allerdings muss ich sagen, dass dies, zumindest meiner klinischen Erfahrung nach, nicht die Norm ist. Verborgener pathogener Faktor oder nicht, die Dinge sind meist wesentlich unklarer. Dies wirft natürlich die Frage auf, ob wir überhaupt äußere Symptome sehen sollten, wenn wir einen ver- ZTCM 3/2004 139 134-Verborgene Faktoren.indd 139
Internationale Artikel borgenen pathogenen Faktor an die Oberfläche treiben. Vielleicht haben wir, wenn wir unsere Arbeit gut gemacht haben, den verborgenen pathogenen Faktor vom Qi-Aspekt an die Oberfläche gebracht, ohne klinisch manifeste äußere Symptome auszulösen. Dies mag ein weiterer Grund dafür sein, warum viele Fallgeschichten, die sich auf die Diagnose eines verborgenen pathogenen Faktors berufen, eine so bemerkenswerte Ähnlichkeit zu normalen Wen Bing-Fällen aufweisen. Wir wissen, dass wir einen pathogenen Faktor erfolgreich vom Konstruktionsaspekt zum Qi-Aspekt gelenkt haben, wenn die Symptome der Konstruktionsschicht verschwinden und wir Symptome der Qi-Schicht zu sehen beginnen, und die Literatur der Fallgeschichten spiegelt dies wider. Ist ein pathogener Faktor einmal zurück zum Qi-Aspekt gebracht, haben wir eine Vielfalt von Möglichkeiten, ihn vollständig zu vertreiben, von denen der Weg durch die Oberfläche nur eine ist. Wesentlich häufiger jedoch sprechen die Fallgeschichten von einer Lösung des pathogenen Faktors aus der Qi-Schicht ohne die Entwicklung äußerer Symptome. Eine letzte Frage, die sich stellt, ist, ob wir den verborgenen pathogenen Faktor überhaupt beseitigt haben. Die Quellenliteratur spricht von einer konstitutionellen Schwäche, meist der Nieren, die es einem pathogenen Faktor erlaubt, sich festzusetzen. Dies ist zwar ein hübsches Modell, wirkliche Patienten sind jedoch komplizierter. Im Verlauf ihres Lebens neigen die Menschen dazu, viele prädisponierende Unausgewogenheiten zu entwickeln, und erleiden, wie wir schon erörtert haben, eine Vielzahl pathologischer Angriffe, die häufig nur unvollständig aufgelöst wurden. Wenn wir den Begriff des verborgenen pathogenen Faktors auf eine wirkliche Person mit einem sich kontinuierlich entwickelnden Muster anwenden, dann müssen wir beachten, dass pathogene Faktoren sich auf vielen, in Wechselbeziehung stehenden Schichten verbergen können. In den meisten Fällen ist es richtiger, vom Komplex eines verborgenen pathogenen Faktors zu sprechen. In diesem Fall ist es sehr wahrscheinlich, dass das, was wir beseitigt haben, nur die oberflächliche Schicht dieses Komplexes war. Das konventionelle Wissen um verborgene pathogene Faktoren ist, dass der Behandlungsverlauf dazu tendiert, sehr langwierig zu sein. Lui Guo Hui spricht davon, einen Seidenfaden aus einem Kokon zu ziehen. Wenn man an dem Faden zieht, scheint es so, als wäre kein Ende in Sicht. 12 Meiner Erfahrung nach ist die Behandlung von Patienten mit Komplexen von verborgenen pathogenen Faktoren häufig ein andauernder Prozess. Schlussbemerkung Eine biomedizinische Erkrankung, die durch Ruheperioden charakterisiert ist, als verborgenen pathogenen Faktor zu identifizieren, bedeutet nicht, dass die Methodik für verborgene pathogene Faktoren die Behandlungsstrategie der Wahl für diese Zustände ist. Umgekehrt können klinische Situationen, die nicht sofort als verborgener pathogener Faktor erscheinen, wirksam mit der Methodik für verborgene pathogene Faktoren behandelt werden. Wie fruchtbar ein integratives Verständnis von Chinesischer Medizin und Biomedizin auch sein mag, es ist gleichermaßen wichtig, das Konzept verborgener pathogener Faktoren aus dem gesamten Reichtum seines Kontextes heraus zu verstehen. In diesem Licht ist der wirksamste Ansatz gegenüber verborgenen pathogenen Faktoren, den ich gefunden habe, diese Vorstellung primär als eine Behandlungsmethodik aufzufassen und nicht als eine Ätiologie. Kurz skizzierte Ideen wie die verborgener pathogener Faktoren in modernen chinesischen Medizintexten sind bestenfalls nur Referenzen zu einem wesentlich breiteren Verständnis. Lehrbuchdarstellungen filtern chinesische Medizinvorstellungen unvermeidlich in einer Art und Weise, die sie statisch machen und sie vom Fluss der Behandlung abtrennen. Die Literatur zu Fallgeschichten ist wesentlich fließender, um diesen Aspekt der klinischen Praxis zu beleuchten. Abschließend sein noch gesagt, dass Fallgeschichten, jenseits dessen, was für einen Praktiker in einer gegebenen Situation funktioniert und was nicht, ein Forum darstellen zur kritischen Analyse unseres Denkens bei jedem Schritt in der therapeutischen Begegnung. Anmerkungen 1 Wenn der Begriff verborgener pathogener Faktor in diesem Essay verwendet wird, so bezieht er sich nur auf die chinesischen Medizinkonzepte. 2 Ob es tatsächlich klinisch hilfreich ist, solche Erkrankungen im Kontext des historischen Konzeptes der verborgenen pathogenen Faktoren zu betrachten, ist weitgehend eine offene Frage für mich. Es kann sehr gut sein, dass die wirksamsten chinesischen Medizinmethoden, die möglicherweise zur Behandlung von Erkrankungen wie Hepatitis C und AIDS entwickelt wurden, wenig Ähnlichkeit mit dem historischen Medizinbegriff von fú xié haben. 3 Annotated Huang Dis Inner Classic: Basic Questions ( 黄 帝 内 經 素 校 釋 Huang Di Nei Jing Su Wen Jiao Shi), Beijing, Renmin Weisheng Chubanshu:1980:46 4 Siehe zum Beispiel die Fallgeschichten der beiden bedeutendsten Denker zu verborgenen pathogenen Faktoren, Ye Tian Shi s ( 葉 天 士 ) Clinical Guide to Patterns Based on Case Studies ( 臨 証 指 南 醫 案 Lin Zheng Zhi Nan Yi An ), und Liu Bao Yi s ( 柳 寶 冶 ) Select Case Histories From Four Currents. ( 柳 選 四 家 医 案 Liu Xuan Si Jia Yi An) 5 Liu, Guo Hui, 2000,66 140 ZTCM 3/2004 134-Verborgene Faktoren.indd 140 01.10.2004 11:09:20 Uhr
Verborgene pathogene Faktoren 6 Liu Bao Yi, Journey to the Origin of Warm-Febrile Disease ( 溫 熱 逢 原 Wen Re Feng Yuan), An Encyclopedia of Chinese [Medical] Classics 中 華 醫 典 Zhong Hua Yi Dian- auf CD ROM 2000 Hongyu@public.cs.hn.cn 7 Liu s Select Case Histories From Four Currents ( 柳 選 四 家 医 案 - Liu Xuan Si Jia Yi An) Zhong Guo Zhong Yi Yao Chubanshu Beijing:1997. Es handelt sich um eine Anthologie von vier Fallsammlungen, verfasst von You Zai Jing ( 尤 在 涇 ), Bo Ren ( 伯 仁 ) Wang Xu Gao ( 王 旭 高 ) und Zhang Zhong Hua ( 張 仲 華 ). Liu stellte die Sammlung zusammen und kommentiert jeden Fall. Die zitierte Passage taucht im Kontext eines Falles in Wangs s Case Histories from the Encircling River and the Grass Court ( 環 溪 草 堂 医 案 - Xuan Huan Xi Cao Tang Yi An) auf. 8 Siehe zum Beispiel Liu Guo Hui, Warm Diseases, A Clinical Guide, Seattle, Eastland Press, 2001, Vorwort S. 13. Demnächst in deutscher Übersetzung von Barbara Kirschbaum beim VGM, Kötzting. 9 Wang Tian Ru ( 王 天 如 ) in A Select Wen Bing Anthology 溫 病 專 輯 Wen Bing Zhuan Ji, Beijing, Zhong Yi Gu Zhu Chu Ban Shu:1988; 146-147. 10 Die meisten Lehrbücher schreiben Shi gao (Gypsum Fibrosum) die Eigenschaft zu, pathogene Faktoren zu vertreiben. Es ist kalt, aber zwängt pathogene Faktoren nicht ein. Das entspricht nicht meiner persönlichen Erfahrung und auch nicht der Erfahrung erfahrenerer Praktiker. Siehe z. B. mein Essay: Bitter Realities, Applying Wenbing Principles in Acute Respiratory Tract Infections, Journal of Chinese Medicine, #63, Juni 2000, S. 12-17. 11 Dies stellt natürlich die gesamte Prämisse dieses Artikels in Frage. Andererseits gibt es bei Ye viele Fälle, bei denen eine sequenzielle Strategie erforderlich war. 12 Liu Guo Hui, 2001, S. 67 Über den Autor Charles Chace graduierte 1983 an der New England School of Acupuncture, wo er ebenfalls Chinesisch studierte. Zusätzlich zu extensiven privaten Tutorenkursen in Akupunktur und der chinesischen Klassiker, studierte er Chinesische Pharmakologie am Shanghai College of Traditional Chinese Medicine. Charles Chace ist Übersetzer einer Reihe von Büchern zur Chinesischen Medizin und Autor vieler Artikel. Er ist Mitglied der National Academy of Acupuncture and Oriental Medicine. Er betreibt eine gut gehende Praxis in Boulder, Colarado. Charles Chace ist gemeinsam mit Miki Shima Autor des Buches Channel Divergences: Deeper Pathways of the Web, erschienen bei Blue Poppy, ISBN 0-891845-15-2. ZTCM 3/2004 141 134-Verborgene Faktoren.indd 141 01.10.2004 11:09:20 Uhr