Plica- Syndrom am Knie Dr. med. Walter Seelig Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatololgie des Bewegungsapparates Hirslanden Klinik Birshof, CH- 4142 Münchenstein Liebe Patientin, Lieber Patient, Sie sind zu uns gekommen, weil Sie an Kniebeschwerden leiden. Die vorliegende Information soll Ihnen eine Antwort geben auf Ihre Fragen bezüglich Ihrer Beschwerden, den möglichen Folgen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Es soll das Gespräch mit uns jedoch nicht erset- zen; es ist uns ein Anliegen, dass Sie alle noch offenen Fragen mit uns besprechen können. Zusammenfassung Durch eine chronische Entzündung im Kniegelenk können sich Plicae (Schleimhautfalten) krank- haft verändern und Beschwerden verursachen. Ursache kann ein Unfall, dauernde Überbean- spruchung oder eine ungenügende Stabilität im Kniegelenk sein. Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Schilderung der Beschwerden und den ärztlichen Untersuchungsergebnissen. Gesi- chert wird die Diagnose durch die Arthroskopie (Gelenksspiegelung), welche gleichzeitig der operativen Behandlung dient. Unbehandelt erholt sich das Plica- Syndrom nur selten und kann zu Knorpelschäden an den Gelenksflächen des Oberschenkels und der Kniescheibe führen. Die Operation wird normalerweise unter Lumbalanästhesie (rückenmarksnaher Betäubung) durch- geführt. Verschiedene Massnahmen dienen der Vorbeugung von Komplikationen. Erfahrungen aus anderen Kliniken haben ergeben, dass bei einem isolierten Plica- Syndrom, die operative Behandlung von den PatientInnen subjektiv mit 75% bis 98% als erfolgreich gewertet wurde. Allgemeines Anatomie Der Oberschenkel- und Unterschenkelknochen bilden zusammen ein Scharniergelenk. Ver- schiedene Bänder im innern und seitlich am Gelenk stabilisieren das Knie. Die Gelenkflächen an den Knochenenden sind mit Knorpel überzogen, was ein sanftes Bewegen der Knochen gegen- einander erlaubt. Das Gelenk wird vorne durch die Kniescheibe geschützt. Die beiden Menisken (Faserknorpelscheiben) im Gelenk dienen der Vergrösserung der Kontaktzone zwischen Ober- und Unterschenkel und tragen nebst den Kreuz- und Seitenbändern zur Stabilisierung des Knies bei (Abb. 1). Plicae sind Schleimhautfalten. Es handelt sich dabei um normale Strukturen im Kniegelenk. Man unterscheidet aufgrund ihrer Lage verschiedene Plicae, welche unterschiedlich häufig vorkom- men und verschiedene Formen und Grössen aufweisen können (Abb. 2). 1 Die Häufigkeit für das Vorkommen einer Plica beträgt in der Bevölkerung 20% bis 60%, davon entwickeln aber nur 4% bis 7% Krankheitsymptome. 2,3,4 VICTORINOX:Handouts: Seite 1
Patella Femur Patella Plica suprapatellaris Meniskus Tibia Plicae Hoff ascher Fettgewebs- körper Plica femoropatellaris Plica centralis Abb. 1 Abb. 2 Einklemmung durch eine femoropatellare Plica Abb. 3 Abb. 4 Plica centralis Diagnose/Begriffe Durch einen Unfall (Prellung), dauernde Überbeanspruchung, eine ungenügende Stabilität im Kniegelenk oder auch ohne erkennbare Ursache kann eine Entzündung des Bindegewebes im Knie entstehen. 2,3,4,9 Dadurch schwillt die Plica an, verdickt sich (Fibrosierung) und wird un- elastisch. Es kann dadurch zu einer Einklemmungssymptomatik kommen (Abb. 3). Im weiteren kann das konstante Reiben der verdickten Plica am Knorpel des Oberschenkelknochens oder der Kniescheibe diesen schädigen.4 Dies hat zur Folge, dass der Entzündungsprozess aufrecht- erhalten wird. Das Krankheitsbild Plicasyndrom unterhält sich somit selber.2 Die Folge sind Schmerzen welche aufgrund der Einklemmung und/oder der Knorpelschäden resultieren.2,3,4 Der Prozess verläuft schubweise und ist in der Regel progredient. Behandlungsalternativen Ein Plicasyndrom kann primär konservativ, d.h. ohne Operation, behandelt werden. Die Thera- pie beinhaltet physiotherapeutische Massnahmen, eine medikamentöse Behandlung sowie Kälte- und/oder Wärmeanwendungen. 4 Sind diese Massnahmen erfolglos, sollte eine operative Seite 2
Entfernung der Plica erwogen werden. Der Eingriff wird dabei arthroskopisch durchgeführt. 2,6 Durch eine operative Behandlung können die Beschwerden deutlich vermindert werden, insbe- sondere wenn keine Knorpelverletzungen vorliegen. Oft verschwinden die Schmerzen vollstän- dig. Erfahrungen aus anderen Kliniken haben ergeben, dass bei isoliertem Plicasyndrom, die opera- tive Behandlung von den Patienten subjektiv mit 75% bis 98% als erfolgreich gewertet worden ist. Bei Vorhanden sein eines durch eine verdickte Plica hervorgerufenen Knorpelschadens ist die Zufriedenheit nur noch bei 42% bis 69%. Operation Die Arthroskopie ist ein Verfahren das dem Chirurgen ermöglicht, ein Gelenk einzusehen, eine Diagnose zu sichern und gleichzeitig eine Behandlung durchzuführen, ohne dass das Gelenk eröffnet werden muss. Der erste Teil der Arthroskopie dient der Diagnosesicherung. Plica femoropatellar Abb. 6 Vor Entfernung Abb.7 Nach Entfernung Zur Spiegelung eines Gelenks wird das Arthroskop (eine dünne Sonde vom Durchmesser eines Kugelschreibers) in das Kniegelenk eingeführt. An seinem äusseren Ende befindet sich eine Vi- deokamera, welche das Bild auf einen Fernsehmonitor überträgt. Die Vergrösserung ist etwa 20 100 fach. Zusätzlich erlauben dünne Sonden operative Eingriffe. Bei einer Lumbalanästhe- sie (rückenmarksnaher Betäubung) können Sie die Operation am Bildschirm mitverfolgen. Die Dauer des Eingriffs beträgt durchschnittlich 45 Minuten. Am Ende der Operation wird in der Regel ein Redon (Drainageschlauch) in das Kniegelenk eingelegt um Blut und Wundsekret abzu- leiten. Arthroskopische Operationen sind sehr häufig und gehören zur täglichen Routine; in den letz- ten Jahen sind an unserer Klinik jährlich 1 500-2 000 solcher Eingriffe am Knie durchgeführt worden. Bei der Operation wird mit einer arthroskopischen Sonde das veränderte Gewebe (die entzün- dete Plica) entfernt. Bei der Abbildung 6 sieht man eine solche Plica, welche zwischen Knie- scheibe und Oberschenkel einklemmt und Abbildung 7 zeigt den Zustand nach Entfernung die- ser Plica. Seite 3
Risiken/Komplikationen Jede auch noch so kleine Operation ist mit einem bestimmten Risiko behaftet. Die Höhe dieses Risikos ist ausser von der Art der Operation, vom Alter, vom Allgemeinzustand, von Restfolgen durchgemachter Krankheiten, dem Körpergewicht und nicht zuletzt von der Einstellung des Patienten zu seiner Operation abhängig. Lassen Sie sich durch die folgenden Hinweise nicht beunruhigen, sie gehören zu einer umfas- senden Orientierung. Das Ziel Ihrer Operation ist eine weitgehende Schmerzfreiheit. Es kann jedoch vorkommen, dass die Schmerzen nicht in vollem Umfang beseitigt werden können, was weitere Massnah- men erfordert. Gelegentlich muss man sich mit Teilerfolgen zufrieden geben. Es kann sein, dass das Knie nach der Operation aufgrund eines Ergusses anschwillt. Normaler- weise wird dies vom Körper ohne besondere Massnahmen verarbeitet. Das Risiko für die Bil- dung eines Hämarthros (Bluterguss ins Gelenk) liegt zwischen 2,6% bis 13%. 2,3,4,6 Selten ist eine Punktion deswegen notwendig. Das Risiko einer Nerven- oder Gefässverletzung liegt weit unter 0,1%. Das Risiko einer Wundinfektion liegt in unserem Haus unter 0,2%. Weitere Komplikationen betreffen das Wiederauftreten der Plica und die Bildung eines stören- den Narbengewebes. Neben diesen lokalen Risiken gibt es spezifische und allgemeine Risiken bei einer Operation am Knie. Zu den spezifischen Risiken einer Operation gehören die Thrombose (Verschluss einer Beinvene durch ein Blutgerinnsel) und als mögliche Folge die Lungenembolie (Verschluss eines Lungenar- terienastes). Eine Lungenembolie kann je nach Ort des Verschlusses in seltenen Fällen tödlich verlaufen. Die allgemeinen Risiken einer Operation werden durch Grunderkrankungen wie Diabetes melli- tus (Zuckerkrankheit), Koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefässe), Allergien, eine Abwehrschwäche oder Neigung zu Ulcus (Geschwürsbildung der Magen- oder Dünndarm- schleimhaut) erhöht. Unter Stresssituationen, wie es eine Operation darstellt, kann die Magen- oder Dünndarmschleimhaut mit einer Geschwürsbildung reagieren. Übersicht über die häufigsten Komplikationen (11 470 Patienten): Komplikationen Anzahl % Verletzung des Nervus saphenus 46 0.4 Verletzung des Nervus peroneus 7 <0.1 Arthrofibrosis (Einsteifung) 12 0.1 Erguss 1319 11.5 Tiefer Infekt/Empyem Sept. Arthritis 18 0.1 Oberflächlicher Infekt/Entzündung an 75 0.6 Stichinzision Tiefe Venenthrombose 33 0.3 Seite 4
Embolie 3 <0.1 davon 1 tödlich Hämarthrose 61 0.5 Seitenbandverkalkung 2 <0.1 Gefässverletzung 3 <0.1 Phlebitis 3 <0.1 Prophylaxen Um der Gefahr einer Thrombose vorzubeugen, wird eine Thromboembolieprophylaxe während 10 Tagen durchgeführt. Dazu bedarf es einer täglichen kleinen Spritze mit Clexane R 40 mg unter die Haut. Gelegentlich können dadurch etwas vermehrt (meist harmlose) Blutergüsse auftreten, was wegen den wichtigeren Vorteilen der Thromboembolie- Prophylaxe in Kauf genommen werden sollte. Unterstützend wirken auch die möglichst früh beginnende Bewegungstherapie sowie das Tragen von Gummistrümpfen während ca. 10 Tagen. Zur Vorbeugung von Infektionen erhalten Sie bei Beginn der Anästhesie ein Antibiotikum (Zina- cef R ). Eine sorgfältige Wundpflege und das Einlegen von Redons in das Wundgebiet tragen zur Vorbeugung gegen Infektionen bei. Patienten welche schon früher an einem Magengeschwür gelitten haben, oder neu entspre- chende Symptome entwickeln, erhalten einen medikamentösen Magenschutz. Sind bei den oben beschriebenen allgemeinen Risiken spezielle Massnahmen zur Vorbeugung von Komplikationen notwendig, wird Ihr Anästhesist Sie darüber unterrichten. Aufenthalt in der Klinik Bei Ihrer Ankunft in unserer Klinik haben Sie bereits in der ambulanten Anästhesie- Sprechstunde mit Ihrem Arzt über die Wahl des Anästhesie- Verfahrens gesprochen. In der Re- gel liegen dem Anästhesisten die Resultate der präoperativen allgemeinen Untersuchungen durch den Hausarzt vor. Am Operationstag werden Sie in die Operationsabteilung gebracht und vom Anästhesisten empfangen. Dieser leitet anschliessend die mit Ihnen besprochene Anästhesie ein. Nach der Operation verbleiben Sie zunächst im Aufwachraum, bis Sie sich vollständig von der Anästhesie erholt haben. Danach werden Sie in Ihr Zimmer gebracht und Ihr Bein wird auf einer Bewegungsschiene gelagert und bewegt. Sie dürfen mit Hilfe aufstehen. Die Redons werden 24 bis 48 Stunden nach der Operation von der Krankenschwester gezogen. Der erste Verbandwechsel findet während dieser Zeitspanne statt. Entzündungshemmer zum Abschwellen oder Schmerzmittel sind meistens für 2 bis 3 Tage notwendig. Eine leichte Schwel- lung und leichte Schmerzen in den ersten Tagen nach der Operation sind normal. Der Spitalaufenthalt dauert in der Regel 1-2 Tage Seite 5
Stationäre Physiotherapie Von Beginn an sollten Sie das Bein wiederholt stündlich aktiv voll strecken. Die Mobilisation wird stufenweise durch das Physiotherapie- Team angeleitet, meist können Sie das operierte Bein unter Anleitung der Physiotherapeutin voll belasten. Im Operationsbericht, welchen Sie nach der Operation erhalten, finden Sie Ihr individuelles Nachbehandlungsschema. Die Dauer der Nachbehandlung ist abhängig von den Begleitverletzungen.2 Stöcke sind notwendig, solange das Redon im Kniegelenk liegt. Checkliste Austritt Bevor Sie nach Hause gehen, sollten Sie im Besitze der folgenden Unterlagen sein: Operationsbericht Physiotherapie- Verordnung Arbeitszeugnis Termin für Nachkontrolle Reserve- Medikamente Ihr Hausarzt wird von uns direkt schriftlich benachrichtigt. Zu Hause Ambulante Physiotherapie Bereits während Ihrem Aufenthalt in der Klinik erhalten Sie zwei Operationsberichte, einen zur Ihren Akten und einen zweiten zuhanden der nachbehandelnden Physiotherapie, zusammen mit einer Physiotherapie- Verordnung. Arbeitsfähigkeit Büroarbeiten sind häufig nach 1-2 Wochen wieder möglich. Körperliche schwere Arbeiten können halbtags nach 2-4 Wochen, ganztags nach 6-8 Wochen wieder aufgenommen wer- den. Sport Leichter Sport (Velo und Gymnastik) soll so rasch wie möglich (nach 1-2 Wochen) angefangen werden. Voraussetzung dazu ist, dass keine Schmerzen auftreten und nach der Ausübung keine wesentliche Schwellung entsteht. Sobald Treppen steigen wieder möglich ist, können Sie wie- der selber Auto fahren, meist nach einigen Tagen. Ihre Fragen F: Wie muss ich mich verhalten wenn die Schmerzen zunehmen, Fieber auftritt oder die Wunde nässt (nicht trocknet)? A: Nehmen Sie im Zweifelsfalle immer Kontakt mit uns auf. Seite 6
F: Was bedeutet die Zunahme einer lokalen Schwellung oder der Verlust der Funktionstüch- tigkeit? A: Fragen Sie Ihren Physiotherapeuten um Rat oder wenden Sie sich im Zweifelsfalle an uns. F: Welche Medikamente muss ich zuhause einnehmen? A: Bei Beschwerdefreiheit keine, gegen Schmerzen oder Schwellungen erhalten Sie bei Spi- talaustritt in Reserve eine Packung Schmerzmittel/ Entzündungshemmer mit. F: Was gibt es für Möglichkeiten bei der Anästhesie? A: Alle Fragen welche die Anästhesie betreffen, wird ihr Anästhesist mit Ihnen besprechen. F: Ab wann kann ich wieder duschen? A: Ab dem 2. postoperativen Tag ist Duschen wieder möglich. F: Ab wann kann ich wieder Joggen, Tennis spielen, Ski fahren? A: Dies ist abhängig vom individuellen Verlauf der Genesung. In der Regel sind diese Sportar- ten wieder möglich, wenn keine Schmerzen oder Schwellungen mehr bestehen; meist nach ca. 2 bis 8 Wochen F: An wen kann ich mich bei Unklarheiten oder Problemen nach der Operation wenden? A: Sie können sich bei Problemen direkt an uns wenden. F: Wer ist mein Ansprechpartner wenn ich mit der Pflege nicht zufrieden bin? A: Sie können sich an den Stationsleiter wenden. Seite 7