Kurzerläuterung zur Bearbeitung des Antrags auf Präqualifzierung für Apotheken

Kurzerläuterung zur Bearbeitung des Antrags auf Präqualifzierung für Apotheken Die Präqualifizierung (PQ) ersetzt als gesetzliche Vorgabe die bisherige Zulassung für die Abgabe von Hilfsmitteln. Damit stellt die PQ gemeinsam mit dem Erfüllen entsprechender Vertragsinhalte die Voraussetzung für die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln für alle Leistungserbringer dar. Alternativ können Leistungserbringer die Kriterien der PQ auch im Einzelnachweis mit Krankenkassen erfüllen. Die PQ hingegen gilt für alle Krankenkassen über einen Zeitraum von 5 Jahren. AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH Carl-Mannich-Straße 26 65760 Eschborn Telefon: 06196/ 928-802 Telefax: 06196/ 928-803 Mail: info@afp-da.de http://www.afp-da.de Zu Punkt 1: Wählen Sie hier aus, ob Sie einen PQ-Erstantrag für Ihre Apotheke/Filiale, einen Änderungsantrag (beispielsweise, wenn Sie Versorgungsbereiche nicht mehr bedienen können, da der fachliche Leiter gewechselt hat) oder schließlich einen Folgeantrag nach etwa 4 ½ Jahren nach Erst-PQ beantragen wollen. Zu Punkt 2 und 3: Die unterstrichenen Felder sind Pflichtfelder. Ohne Ausfüllen dieser Felder kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Zu Punkt 4: Hier wählen Sie die Versorgungsbereiche aus, die Sie künftig in Ihrer Apotheke grundsätzlich, unabhängig von bestehenden Kassenverträgen, bedienen möchten. Wenn Sie beispielsweise einem Inkontinenz-Pauschalen- Vertrag aus wirtschaftlicher Sicht nicht beigetreten sind, sich den Versorgungsbereich für andere Kassenarten jedoch offen halten wollen, sollten Sie diesen Versorgungsbereich mit beantragen. Mit dem Ankreuzen des Kästchens in der ersten Spalte beziehen Sie den Versorgungsbereich in den Antrag mit ein. Um Ihnen die Auswahl zu vereinfachen, haben wir unter dem Feld Besondere zu erfüllende Kriterien die Kriterien genannt, die nicht ohne weiteres von jeder Apotheke erfüllt werden (nur ein Informations-Feld). Zu Punkt 5: Für die bisherig genannten Versorgungsbereiche, für die der Apotheker aus Sicht der fachlichen Voraussetzungen qua Ausbildung als präqualifiziert gilt, ist es beispielsweise wegen möglicher Fluktuation von angestellten Apothekern sinnvoll, den Apothekeninhaber, bzw. Filialleiter jeweils als fachlichen Leiter einzusetzen. Bei den Nachweisen wird unterschieden in (offenes Feld bitte ankreuzen), und (mit einem gekennzeichnet, wenn erforderlich) und einem Feld (offenes Feld zu Ihrer eigenen Kontrolle bitte ankreuzen). Bei den Punkten 5.3 5.5 beziehen sich die Anforderungen immer auf bestimmte Versorgungsbereiche. Diese sind in der 2. Spalte jeweils aufgezählt. Vergleichen Sie diese mit der Aufzählung im Punkt 4. Zu Punkt 6: Die en des Punkt 6 zeichnen Sie mit der Unterschrift am Ende der Seite 7. Wichtig: Falls Sie nicht weitere Versorgungsbereiche, die unter den Bestandsschutz fallen (siehe weitere Seiten) bedienen wollen, ist damit der Antrag für Sie abgeschlossen. Sie brauchen die weiteren Seiten weder bearbeiten noch zeichnen. Zu Punkt 8: Im Punkt 8 sind die Versorgungsbereiche aufgezählt, für die Apotheker nicht als fachlicher Leiter qua Ausbildung vorgesehen ist und für die zunächst Bestandsschutz eingereicht werden muss. Zu einem späteren Zeitpunkt wird der Spitzenverband der Krankenkassen Qualifikationsmöglichkeiten veröffentlichen, mit deren Erfüllen der Apotheker sich für die entsprechenden Bereiche qualifizieren kann. Das Procedere ist analog dem Punkt 4 vorgesehen. Wählen Sie durch Ankreuzen des Feldes in der ersten Spalte die Versorgungsbereiche, die Sie auch künftig in Ihrer Apotheke/Filiale bedienen wollen. Das weitere Procedere entspricht der Systematik der Punkte 5 7.

AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH Carl-Mannich-Straße 26 65760 Eschborn Agentur für Präqualifizierung Carl-Mannich-Straße 26 65760 Eschborn Telefon: 06196/ 928-802 Telefax: 06196/ 928-803 Mail: info@afp-da.de http://www.afp-da.de Apotheken-Antrag auf Präqualifizierung nach den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbands gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V 1. Art des Präqualifizierungsantrags PQ-Erstantrag für eine bestehende Apotheke, ggf. mit Antrag auf Bestandsschutz* PQ-Erstantrag für eine bestehende Filiale, ggf. mit Antrag auf Bestandsschutz* PQ-Änderungsantrag (Änderung der Versorgungsbereiche, bitte letztgültige Bestätigung beilegen) PQ-Folgeantrag (bitte letztgültige Bestätigung beilegen) * gilt auch für die Übernahme einer Haupt- oder Filial-Apotheke 2. Apothekendaten Apothekenname: Institutskennzeichen: Rechtsform: Apothekeninhaber: Einzelgesellschaft Personengesellschaft. PLZ: Ort: Straße: Telefon: Telefax: E-Mail: 3. Kontoverbindung Name des Kontoinhabers: Bankleitzahl: Kreditinstitut: Kontonummer: * unterstrichene Felder sind Pflichtangaben

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 2 4. Liste der apothekenüblichen Hilfsmittel Erläuterungen und Bearbeitungsempfehlungen Mit der Auswahl des Versorgungsbereichs (bitte ankreuzen) beziehen Sie diesen in den Antrag auf Präqualifizierung mit ein. Die hier genannten Versorgungsbereiche enthalten die Produktgruppen, für die der Apotheker die fachlichen Voraussetzungen qua Ausbildung erfüllt. Empfehlenswert ist es, als fachlichen Leiter den Apotheken- oder Filialleiter einzusetzen. Bitte setzten Sie den Namen des fachlichen Leiters in das entsprechende Feld ein. Neben den allgemeinen organisatorischen, räumlichen und sachlichen Anforderungen wurden hier noch die Kriterien pro Versorgungsbereich angeführt, die nicht ohne weiteres in der Apotheke vorausgesetzt werden können. So können Sie schnell sehen, ob der entsprechende Versorgungsbereich anhand der besonderen zu erfüllenden Kriterien für Sie in Frage kommt. Versorgungs bereich Enthaltene Hilfsmittel Fachlicher Leiter Besondere zu erfüllende Kriterien 01 A Milchpumpen 01 C Hilfsmittel zur Wunddrainage 24-h-Notdienst (Erreichbarkeit/) 01 D 02 A Absaugkatheter, Absaugrohre für Laryngektomierte, sonstiges Zubehör Anziehhilfen, Ess- /Trinkhilfen, rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Schreibhilfen 24-h-Notdienst (Erreichbarkeit/) 03 A Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig 03 B Spritzen und Zubehör, Pens 03 C 03 D 03 E Pumpensysteme 04 B 05 A 05 B Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme, Mischsysteme, Zubehör Elektrisch betriebene Spülsysteme (z. B. elektrisch betriebener Irrigator) Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe, Aufrichtehilfen Bandagen, Fertigprodukte (Versorgung bis einschließlich Knie) Bandagen, Fertigprodukte (Versorgung oberhalb des Knies) 08 A Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche 10 A 14 D 15 A Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand- /Gehstöcke, Unterarmgehstützen, Achselstützen Aerosol-Inhalationsgeräte, Inhalationshilfen, PEP-Mundsysteme, PEP-Maskensysteme Inkontinenzhilfen (außer elektronische Messsysteme zur Beckenbodenaktivität) 24-h-Notdienst mit Erreichbarkeit und Spiegel Liege Spiegel + Bohrmaschine Optisch und akustisch abgegrenzter Bereich

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 3 Versorgungs bereich 15 B Enthaltene Hilfsmittel Elektronische Messsysteme der Beckenbodenmuskelaktivität (Elektrostimulationsgeräte bei Inkontinenz) 17 A Medizinische Kompressionsstrümpfe 17 B Medizinische Kompressionsarmstrümpfe 18 B Toilettenrollstühle, Duschrollstühle 19 B 20 B Krankenpflegeartikel, Hygiene im Bett, Waschsysteme, Lagerungsrollen, Verbrauchspflegehilfsmittel, Sonstige Schulterabduktionslagerungshilfen, Armlagerungsplatten, Lagerungskeile, Therapiehilfen 20 C Beinlagerungshilfen 20 E Sitzringe 21 B 22 A 23 A Messgeräte Lungenfunktion, Blutdruck, Blutgerinnung, Blutzucker, Personenwaagen, Sprachausgaben Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen / -vorrichtungen für Sessel und Stühle Orthesen, industriell hergestellt, ohne Anpassung 25 C Okklussionspflaster, Uhrglasverbände 29 A 33 A Toilettenhilfen 99 C Erektionsringe Stomaartikel Konfektionierte Stomabandagen 99 D Vakuum-Errektionssysteme 99 E Vaginaltrainer Fachlicher Leiter Besondere zu erfüllende Kriterien mit Liege und Spiegel Spiegel Reinigung/ Schleif-/Bohrmaschine, Werkbank, Reparaturservice, Werkstattraum mit Akustisch und optisch abgetrennter Bereich mit Liege Werkbank mit Werkzeug, Werkbank, Werkzeug Akustisch und optisch und abgetrennter Bereich mit Liege Akustisch und optisch abgetrennter Bereich mit Liege Unreine / reine Seite Spiegel behindertengerechter Zugang Akustisch und optisch und abgegrenzter Bereich mit Liege Spiegel / Handwaschbecken Bohrmaschine, Werkbank, Werkzeug Optisch und akustisch abgegrenzter Bereich Optisch und akustisch abgegrenzter Bereich Optisch und akustisch abgegrenzter Bereich 99 F N. N. (Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase) Optisch und akustisch abgegrenzter Bereich

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 4 5. Voraussetzungen mit entsprechenden Nachweisen Erläuterungen und Bearbeitungsempfehlungen Für die PQ sind für alle Leistungserbringer fachliche, allgemeine, organisatorische, räumliche und sachliche Voraussetzungen zu erfüllen. Der Nachweis erfolgt jeweils über Selbsterklärungen (Ankreuzen im Antrag), Nachweisen von Urkunden () oder einer dokumentation (). In den folgenden Listen sind die Kriterien und deren Nachweise aufgeführt und mit den entsprechenden Arbeitsvermerken ( / / dokumentation) versehen. Mit dem Ankreuzen des Feldes bestätigen Sie das Erfüllen der Voraussetzungen und kontrollieren die Anlage des Nachweises. ACHTUNG: Ein unvollständiger Antrag führt nach Mahnung und Ablauf der Fristen zur Ablehnung des Antrags! 5.1 Fachlicher Leiter 5.1.1. Name, Vorname 5.1.3. Name, Vorname. 5.1.2 Name, Vornahme 5.1.4 Name, Vorname. Nr. Voraussetzungen Nachweise 5.1.5. Jeweils Fachliche Qualifikation als Approbationsurkunde Apotheker /entspr. Anerkennung Entsprechende Anerkennung 5.2 Allgemeine Voraussetzungen Nr. Voraussetzungen Nachweise 5.2.1. Berufsrechtliche Voraussetzungen Gewerbeanmeldung und Betriebserlaubnis und Handelsregisterauszug 5.2.2 Gewerberechtliche Voraussetzungen werden Auszug aus dem Gewerbezentralregister erfüllt nach 150a GewO 5.2.3 Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Versicherungsnachweis, nicht älter Sach- und Vermögensschäden als 12 Monate 5.2.4 Insolvenzfreiheit Hiermit erkläre/n ich/wir, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. 5.2.5 Fristgerechte Abführung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen 5.2.6 Gewährleistung der Einhaltung des Datenschutzes 5.2.7 Voraussetzungen nach 128 SGB V (Depotverbot) werden eingehalten Hiermit erkläre/n ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt zu haben. Hiermit erkläre/n ich/wir, die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes einzuhalten, auch nach Beendigung der Tätigkeit. Hiermit erkläre/n ich/wir, die Regelungen nach 128 SGB V einzuhalten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei anderen Leistungserbringern oder Einrichtungen und beteiligen Andere nicht gegen Entgelt bei der Versorgung mit Hilfsmitteln.

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 5 5.3 Organisatorische Voraussetzungen Nr. Voraussetzungen Nachweise 5.3.1. Gültig für Versorgungsbereiche: 01 C / 01 D / und 03 E Medizinisch-technischer 24-h-Notdienst mit telefonischer von qualifiziertem Personal einen 24-h-Notdienst mit telefonischer von qualifiziertem Personal sicherzustellen. Die Notfall-Rufnummer lautet:.. 5.3.2. Gültig für Versorgungsbereiche: 01 C / 01 D / und 03 E Medizinisch-technischer 24-h-Notdienst mit telefonischer und persönlicher von qualifiziertem Personal einen 24-h-Notdienst mit telefonischer und persönlicher von qualifiziertem Personal sicherzustellen. Die Notfall-Rufnummer lautet:.. 5.3.3 Gültig für alle Versorgungsbereiche: Sicherstellung einer zeitnahen von Produkten, Zubehör und Ersatzteilen die zeitnahe Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln, Zubehör und Ersatzteilen sicherzustellen. Maßnahmen (und/oder, bitte ankreuzen): Entsprechende Vorrats- und Lagerhaltung Kurzfristige Bezugsmöglichkeiten über den Pharmagroßhandel, den Hersteller oder sonstige Anbieter 5.3.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 A / 01 D / 02 A / 03 D / 03 E / 04 B/ 10 A / 14 D / 15 B / 18 B / 20 B / 20 C / 20 E / 21 B / 22 A / 33 A erforderliche Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchzuführen. Sicherstellung der sachgerechten Durchführung und Instandhaltung und Reparaturen Maßnahmen (und/oder, bitte ankreuzen): Vereinbarungen mit dem Hersteller Selbständige Reparatur und Instandhaltung in Werkstatt Servicevereinbarung mit Fremd- Werkstatt 5.3.5 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 A / 03 D / 03 E / 04 B / 10 A / 14 D / 15 B / 18 B / 20 B / 20 C / 21 B/ 22 A / 33 A eine fachgerechte Reinigung und bei Hilfsmitteln im Wiedereinsatz sicherzustellen. Für wieder einsetzbare Produkte: Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigung und (Wiederaufbereitung) Maßnahmen (bitte ankreuzen): Nach Eingang Lagerung auf der unreinen Seite und zeitnahe Reinigung und nach Herstellerangaben und danach Übernahme in den reinen Bereich zur weiteren Lagerung oder Servicevertrag mit dem Hersteller oder Fremdanbieter 5.3.6 Gültig für Versorgungsbereiche: Alle außer 22 A Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) Hiermit erkläre/n ich/wir, bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichende Menge an Produkten zur Auswahl vorzuhalten.

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 6 5.4 Räumliche Voraussetzungen Erläuterungen und Bearbeitungsempfehlungen Falls vorliegend können Grundrissskizzen im A4-Format beigefügt werden. Ansonsten werden auch handschriftliche Skizzen mit entsprechender Beschreibung akzeptiert. Bei der dokumentation muss der entsprechende Bereich erkennbar und sinnvollerweise beschriftet sein. Nr. Voraussetzungen Nachweise 5.4.1.a Gültig für alle Versorgungsbereiche Mietvertrag oder Grundbuchauszug Grundrissskizze oder Raumskizze Mietvertrag oder Grundbuchauszug Grundrissskizze / Raumskizze 5.4.1.b Gültig für alle Versorgungsbereiche: Verkaufs- und Empfangsbereich dokumentation 5.4.2 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 B / 17 A / 20 B / 20 C / 20 E / 29 A / Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich mit Liege dokumentation 5.4.3 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 A / 01 C / 01 D / 02 A / 03 A / 03 B / 03 C / 03 D / 03 E / 05 A /08 A / 14 D / 15 A / 15 B / 17 B /18 B / 19 B / 21 B / 22 A / 23 A / 25 C dokumentation Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich 5.4.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 18 B Werkstattraum, Werkplatz für Anpassung und Zurüstung von Hilfsmitteln dokumentation 5.4.5 Gültig für alle Versorgungsbereiche: Lagermöglichkeiten unter Umgebungsbedingungen gemäß den Empfehlungen des Herstellers dokumentation 5.4.6 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 A / 03 D / 03 E / 04 B / 10 A / 14 D / 15 B / 18 B / 20 B / 20 C / 21 B / 22 A / 33 A dokumentation Für wieder einsetzbare Produkte: Trennung der Lagerfläche für noch nicht hygienisch aufbereitete und entsprechend aufbereitete Produkte (unreine / reine Seite) 5.4.7 Gültig für Versorgungsbereich: 29 A Handwaschbecken dokumentation 5.4.8 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 A / 05 B / 10 A / 18 B / 20 B / 20 C / 20 E / 22 A / 23 A Nur bei Bezug neuer Räumlichkeiten: Behindertengerechter Zugang dokumentation 5.4.9 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 A / 05 B / 10 A / 10 B / 20 C / 20 E / 22 A Nur bei Bezug neuer Räumlichkeiten: Behindertengerechte Toilette dokumentation

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 7 5.5 Sachliche Voraussetzungen Nr. Voraussetzungen (Inventarliste) Nachweise 5.5.1. Gültig für Versorgungsbereiche: 05 B / 18 B / 33 A der Bohrmaschine Bohrmaschine 5.5.2 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 A / 05 B / 17 A / 17 B / 23 A / 29 A Geeigneter Spiegel des Spiegels 5.5.3 Gültig für Versorgungsbereiche: 18 B (Toiletten- und Duschrollstühle) Schleifmaschine der Schleifmaschine 5.5.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 18 B / 20 B / 20 C / 33 A Werkbank mit Werkzeugausstattung der Werkbank mit Ausstattung 6. Weitere en des Antragstellers Ich erkläre mich mit folgenden Punkten einverstanden: 6.1. Generelle Einwilligung in die Datenerfassung, -verarbeitung und weiterleitung zu Zwecken der Präqualifizierung Mir ist bekannt, dass die erhobenen Daten zu Zwecken der Erfassung der Präqualifizierung an den GKV-Spitzenverband übermittelt werden. Ich beauftrage die Agentur für Präqualifizierung GmbH mit der Erfassung und Speicherung meiner im Rahmen dieses Antrags übermittelten Daten zu Zwecken der Präqualifizierung ab Antragseingang für die Dauer von 5 Jahren ab Erteilung der Präqualifizierungsbestätigung oder Ablehnung meines Antrags. Dies gilt gleichzeitig für die von der Agentur für Präqualifizierung GmbH vertraglich eingebundenen externen Stellen. Des Weiteren beauftrage ich die Agentur für Präqualifizierung GmbH mit der Weiterleitung meiner Daten entsprechend der Vereinbarung gemäß 126 Absatz 1a SGB V über das Verfahren zur Präqualifizierung von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich an den GKV-Spitzenverband weiterzuleiten. Der GKV-Spitzenverband ist befugt, die übermittelten Daten zu Zwecken der Eigenprüfung allen Krankenkassen in geeigneter Weise zur Verfügung zu stellen. 6.2 Einwilligung zur Datenübermittlung an externe Stelle Die AfP GmbH wird gleichfalls beauftragt, die Präqualifizierungsdaten zur Nutzung an beauftragte externe Stellen (beispielsweise LAV Service Gesellschaften) weiterzuleiten:.. 6.3 Bankeinzugsermächtigung Hiermit erteile ich der Agentur für Präqualifizierung die einmalige Erlaubnis, das für diesen Antrag anfallende Entgelt von meinem im Antrag genannten Konto einzuziehen. 7. Falls Antrag für Filial-Apotheke gestellt: Angaben zur Haupt-Apotheke Apothekenname Hauptbetrieb: Institutskennzeichen: PLZ, Ort Straße Apothekeninhaber: * unterstrichene Felder sind Pflichtangaben Ort, Datum Unterschrift Betriebsinhaber

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 8 Nur weiterbearbeiten, falls weitere Versorgungsbereiche in der Apotheke bedient werden! 8. zum Bestandsschutz bis zum 31.12.2013 Erläuterungen und Bearbeitungsempfehlungen Die hier aufgeführten Versorgungsbereiche enthalten die Produktgruppen, die nur von wenigen (homecareaktiven) Apotheken abgegeben werden und für die der Apotheker nicht qua Ausbildung die fachlichen Anforderungen erfüllt. Der Apotheker kann sich durch entsprechende Maßnahmen qualifizieren. Diese Maßnahmen wurden jedoch noch nicht vom Spitzenverband definiert. Als Übergang wurde ein Bestandsschutz bis zum 31.12.2013 definiert. Dieser Bestandsschutz bezieht sich jedoch nur auf die fachlichen Anforderungen. Weitere Anforderungen, organisatorische, räumliche und sachliche Anforderungen müssen erfüllt sein. Mit der Auswahl des Versorgungsbereichs (Ankreuzen im 1. Feld) beziehen Sie diesen unter Berufung des Bestandschutzes in den Antrag auf Präqualifizierung mit ein. Zu Ihrer Erleichterung sind in der Liste die Hilfsmittel und die besonderen zu erfüllenden Kriterien aufgeführt (behindertengerechter Zugang und Toilette nur bei Neubezug). Bereits erbrachte Nachweise müssen nicht nochmals beigefügt werden. Versorgungsbereich Enthaltene Hilfsmittel Fachlicher Leiter Besondere zu erfüllende Kriterien 01 B Sekretabsauggeräte 04 A Badewannenlifter 05 C Leibbinden, Brustgürtel 09 A Tens und Zubehör 10 B 11 A 11 B Gehwagen Zubehör 12 A Trachealkanülen 14 F 18 A Antidekubitushilfsmittel: Auflagen (statisch oder elektrisch betrieben) Antidekubitushilfsmittel: Sitzkissen, Rückensysteme (statisch oder elektrisch betrieben) Sauerstoffversorgung: Konzentratoren und Druckgasflaschen je mit Zubehör Schieberollstühle Greifreifenrollstühle Pflegerollstühle 19 A Betten, Zubehör * nur bei Neubetrieben 24-h-Erreichbarkeit und persönliche Kabine Kabine Bohrmaschine Werkbank mit Inventar /Servicevertrag Kabine mit Liege Behindertengerechter Zugang / Toilette* Spiegel Kabine Kabine Werkbank mit Inventar /Servicevertrag 24-h-Erreichbarkeit und persönliche Kabine 24-h-Erreichbarkeit und persönliche Kabine 24-h-Erreichbarkeit und persönliche Kabine Behindertengerechter Zugang / Toilette* Spiegel 24-h-Erreichbarkeit und persönliche 24-h-Erreichbarkeit und persönliche, Werkbank, Schleif- und Bohrmaschine Kabine Behindertengerechter Zugang / Toilette* 24-h-Erreichbarkeit, Werkbank, Schleif- und Bohrmaschine Kabine mit Liege Behindertengerechter Zugang / Toilette* Reinigung und Umsetzung über reine/unreine Seite

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 9 8.1 Übersicht Nachweise für den Bestandsschutz 8.2 Organisatorische Voraussetzungen Nr. Voraussetzungen Nachweise 8.2.1. Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 11 A, 11 B, 12 A, 14 F, 18 A, 19 A, Medizinisch-technischer 24-h-Notdienst mit telefonischer von qualifiziertem Personal einen 24-h-Notdienst mit telefonischer von qualifiziertem Personal sicherzustellen. Die Notfall-Rufnummer (Handy) lautet:.. 8.2.2 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 11 A, 11 B, 12 A, 14 F, Medizinisch-technischer 24-h-Notdienst mit telefonischer und persönlicher von qualifiziertem Personal einen 24-h-Notdienst mit telefonischer und persönlicher von qualifiziertem Personal sicherzustellen. Die Notfall-Rufnummer (Handy) lautet:.. 8.2.3 Gültig für alle Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 05 C, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 12 A, 14 F, 18 A, 19 A, Sicherstellung einer zeitnahen von Produkten, Zubehör und Ersatzteilen die zeitnahe Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln, Zubehör und Ersatzteilen sicherzustellen. Maßnahmen (und/oder, bitte ankreuzen): Entsprechende Vorrats- und Lagerhaltung Kurzfristige Bezugsmöglichkeiten über den Pharmagroßhandel, den Hersteller oder sonstige Anbieter 8.2.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 12 A, 14 F, 18 A, 19 A, Sicherstellung der sachgerechten Durchführung und Instandhaltung und Reparaturen erforderliche Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchzuführen. Maßnahmen(und/oder, bitte ankreuzen): Vereinbarungen mit dem Hersteller Selbständige Reparatur und Instandhaltung in Werkstatt Servicevereinbarung mit Fremd- Werkstatt 8.2.5 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 14 F, 18 A, 19 A, Für wieder einsetzbare Produkte: Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigung und (Wiederaufbereitung) 8.2.6 Gültig für Versorgungsbereiche: Alle außer 22 A Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) 8.2.7 Gültig für Versorgungsbereiche: 14 F, Sicherstellung einer zeitnahen Vor-Ort- Versorgung, Transportables Produktsortiment für die Vor-Ort Versorgung, Sicherstellung einer Beratung und Einweisung vor Ort eine fachgerechte Reinigung und bei Hilfsmitteln im Wiedereinsatz sicherzustellen. Maßnahmen (bitte ankreuzen): Nach Eingang Lagerung auf der unreinen Seite und zeitnahe Reinigung und nach Herstellerangaben und danach Übernahme in den reinen Bereich zur weiteren Lagerung oder Servicevertrag mit dem Hersteller oder Fremdanbieter Hiermit erkläre/n ich/wir, bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichende Menge an Produkten zur Auswahl vorzuhalten. Hiermit erkläre/n ich/wir, die nebenstehenden Anforderungen zu erfüllen.

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 10 8.3 Räumliche Voraussetzungen Erläuterungen und Bearbeitungsempfehlungen Falls vorliegend können Grundrissskizzen im A4-Format beigefügt werden. Ansonsten werden auch handschriftliche Skizzen mit entsprechender Beschreibung akzeptiert. Bei der dokumentation muss der entsprechende Bereich erkennbar und sinnvollerweise beschriftet sein. Nr. Voraussetzungen Nachweise 8.3.1.a Gültig für alle Versorgungsbereiche Mietvertrag oder Grundbuchauszug Grundrissskizze oder Raumskizze Mietvertrag oder Grundbuchauszug Grundrissskizze / Raumskizze 8.3.1.b Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 05 C, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 12 A, 18 A, 19 A, dokumentation Verkaufs- und Empfangsbereich 8.3.2 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 C, 19 A, Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich mit Liege dokumentation 8.3.3 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 09 A, 11 A, 11 B, 12 A, 18 A, Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich dokumentation 8.3.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 10 B, 18 A, 19 A, Werkstattraum, Werkplatz für Anpassung und Zurüstung von Hilfsmitteln dokumentation 8.3.5 Gültig für alle Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 05 C, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 12 A, 14 F, 18 A, 18 A, 19 A, dokumentation Lagermöglichkeiten unter Umgebungsbedingungen gemäß den Empfehlungen des Herstellers 8.3.6 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 04 B, 09 A, 10 B, 11 A, 11 B, 14 F, 18 A, 19 A, dokumentation Für wieder einsetzbare Produkte: Trennung der Lagerfläche für noch nicht hygienisch aufbereitete und entsprechend aufbereitete Produkte (unreine / reine Seite) 8.3.7 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 C, 10 B, 11 B, 18 A, 19 A, Nur bei Bezug neuer Räumlichkeiten: Behindertengerechter Zugang dokumentation 8.3.8 Gültig für Versorgungsbereiche: 05 C, 10 B, 11 B, 18 A, 19 A, Nur bei Bezug neuer Räumlichkeiten: Behindertengerechte Toilette dokumentation

Agentur für Präqualifizierung GmbH Präqualifizierungsantrag für Apotheken Seite 11 8.4 Sachliche Voraussetzungen Nr. Voraussetzungen (Inventarliste) Nachweise 8.4.1 Gültig für Versorgungsbereiche: 10 B, 19 A, der Bohrmaschine Bohrmaschine 8.4.2 Gültig für Versorgungsbereiche: 01 B, 05 C, 12 A, Geeigneter Spiegel des Spiegels 8.4.3 Gültig für Versorgungsbereiche: 10 B, 19 A, Schleifmaschine der Schleifmaschine 8.4.4 Gültig für Versorgungsbereiche: 10 B, 11 B, 18 A, 19 A, Werkbank mit Werkzeugausstattung der Werkbank mit Ausstattung 8.5 Bisherige Zulassungen Nr. Zulassung Nachweise 8.5.1 Gültig für Versorgungsbereiche aus dem Bestandsschutz: der Zulassung Ich habe bislang eine Zulassung für die Versorgung mit Hilfsmitteln mit einer Krankenkasse gehabt. 8.5.2 Gültig für Versorgungsbereiche aus dem Bestandsschutz: n der Zulassungen Ich habe bislang Zulassungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln mit mehreren Krankenkassen gehabt. Ort, Datum Unterschrift Betriebsinhaber