Antrag auf Präqualifizierung für die Abgabe von Hilfsmitteln in einem Geschäftslokal an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen

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1 AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH An die Agentur für Präqualifizierung Carl-Mannich-Straße Eschborn Antrag auf Präqualifizierung für die Abgabe von Hilfsmitteln in einem Geschäftslokal an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen Die Präqualifizierung gem. 126 Abs. 1a SGB V wird beantragt für Betriebsstätte Name des Betriebs Institutionskennzeichen Hauptbetrieb Rechtsform Einzelunternehmen Filialbetrieb Personengesellschaft / Juristische Person... Sonstiges... Anschrift Telefon Telefax -Adresse und ggf. Internet Art des Unternehmens/ Gewerbebetrieb... Neubetrieb: ja nein Betriebsinhaber/-in Kosten des Verfahrens - Kontoverbindung für Bankeinzugsermächtigung Name des Kontoinhaber Bankleitzahl Kreditinstitut Kontonummer Stand: R

2 Antrag auf Präqualifzierung R Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH Entsprechend den aktuellen Empfehlungen gemäß 126 Absatz 1 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln wird folgende Hilfsmittelversorgung angestrebt: 1. Versorgungsbereiche und fachliche Qualifikation werden beantragt entsprechend Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation, sowie ggf. Erklärung zum Bestandsschutz (befristet bis ) 2. Erfüllung des Kriterienkatalogs gemäß den Empfehlungen nach 126 SGB V 2.1. Allgemeine Voraussetzungen an die Betriebsstätte Zum Nachweise über die Erfüllung der allgemeinen Voraussetzungen sind in Kopie beigefügt: Nachweis der berufsrechtlichen Voraussetzungen durch Gewerbeanmeldung bei Gewerbebetrieb bzw. Eigenerklärung bei Gewerbebetreibenden, die nicht zum Eintrag verpflichtet sind oder Handelsregisterauszug oder Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrieund Handelskammer, Approbation, Apothekenbetriebserlaubnis u. ä.) oder Erklärung der Zugehörigkeit zu freien Berufen Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO (nur bei Gewerbebetreibenden) aktueller Versicherungsnachweis einer ausreichenden Betriebshaftpflichtversicherung (nicht älter als 12 Monate) Ferner erkläre ich für die Betriebsstätte, dass kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahrens eröffnet ist, die Eröffnung nicht beantragt oder mangels Masse abgelehnt worden ist und sich nicht in Liquidation befindet. den gesetzlichen Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen nachgekommen wurde und wird. die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes eingehalten werden. die Voraussetzungen nach 128 SGB V eingehalten werden. Stand: R Seite 2 von 6

3 Antrag auf Präqualifzierung R Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH 2.2. Organisatorische Voraussetzungen der Betriebsstätte Diesbezüglich erkläre ich für die Betriebsstätte, dass ein medizinisch-telefonischer Notdienst mit täglich 24stündiger Erreichbarkeit von qualifiziertem Personal vorgehalten wird unter folgenden Servicenummern (gilt für Versorgungsbereiche 1B, 1C, 1D, 3E, 11A, 11B, 12A, 14F, 18A, 19A): Zusätzliche Angaben separat auf Beiblatt Nr.... ein medizinisch-technischer Notdienst mit täglich 24stündiger persönlicher Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal vorgehalten wird (gilt für Versorgungsbereiche 1B, 1C, 1D, 3E, 11A, 11B, 12A, 14F). die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen für alle Versorgungsbereiche sichergestellt wird durch (Beschreibung der Maßnahmen): Zusätzliche Angaben separat auf Beiblatt Nr.... die sachgerechte Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen sichergestellt wird durch (gilt für die Versorgungsbereiche 1A, 1B, 1D, 2A, 3D, 3E, 4A, 4B, 9A, 10A, 10B, 11A, 11B, 12A, 14D, 14F, 15B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 20E, 21B, 22A, 33A): Zusätzliche Angaben separat auf Beiblatt Nr.... für wiedereinsetzbare Produkte eine fachgerechte und produktgeeignete Reinigungsund Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sichergestellt wird durch (gilt für die Versorgungsbereiche 1A, 1B, 3D, 3E, 4A, 4B, 9A, 10A, 10B, 11A, 11B, 14D, 14F, 15B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 21B, 22A, 33A): Zusätzliche Angaben separat auf Beiblatt Nr.... für konfektionierte Produkte Vorführ- und Testmustern in allen Versorgungsbereichen vorgehalten werden. Stand: R Seite 3 von 6

4 Antrag auf Präqualifzierung R Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH 2.3. Räumliche Voraussetzungen der Betriebsstätte Die Betriebsstätte verfügt über ca. m2 sowie über: Verkaufsraum einen akustisch und optisch abgegrenzten Bereich/ Raum zur Beratung und Anpassung mit Liege (für die Versorgungsbereiche 5B, 5C, 17A, 19A, 20B, 20C, 20E, 29A) einen akustisch und optisch abgegrenzten Bereich/ Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit (für die Versorgungsbereiche 1A, 1B, 1C, 1D, 2A, 3A, 3B, 3C, 3D, 3E, 5A, 8A, 9A, 11A, 11B, 12A, 14D, 15A, 15B, 17B, 18A, 18B, 19B, 21B, 22A, 23A, 25C, 99C, 99D, 99E, 99F) einen Werkstattraum/- platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstung (für die Versorgungsbereiche 10B, 18a, 18B, 19A) eine Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen für alle Versorgungsbereiche räumlich getrennte Lagermöglichkeiten für wiedereinsetzbare Produkte für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte (für die Versorgungsbereiche 1A, 1B, 3D, 3E, 4A, 4B, 9A, 10A, 10B, 11A, 11B, 14D, 14F, 15B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 21B, 22A, 33A) Handwaschbecken (29A) eine behindertengerechte Ausstattung (nur zwingend bei Neubetrieb) einen behindertengerechte Zugang (für die Versorgungsbereiche 5A, 5B, 5C, 10A, 10B, 11B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 20E, 22A, 23A) eine behindertengerechte Toilette (für die Versorgungsbereiche 5A, 5B, 5C, 10A, 10B, 11B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 20E, 22A) Zum Nachweise wird folgendes beigefügt: Kopie des Mietvertrages bzw. des Grundbuchauszuges, die hierzu relevante Aussagen treffen (der Rest ist geschwärzt oder weggelassen) Grundriss der Betriebsstätte mit Beschriftung der Räumlichkeiten Fotodokumentation der Räumlichkeiten Stand: R Seite 4 von 6

5 Antrag auf Präqualifzierung R Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH 2.4. Sachliche Voraussetzungen der Betriebsstätte Ich verfüge über folgendes Inventar Bohrmaschine (für die Versorgungsbereiche 4A, 5B, 10B, 18A, 18B, 19A, 33A) geeigneter Spiegel (für die Versorgungsbereiche 1B, 5A, 5B, 5C, 12A, 17A, 17B, 23A, 33A) Schleifmaschine (für die Versorgungsbereiche 10B, 18A, 18B, 19A) Werkbank mit Werkzeugausstattung (4A, 10B, 11B, 18A, 18B, 19A, 20B, 20C, 33A) Zum Nachweise wird folgendes beigefügt: Fotodokumentation des Inventars Stand: R Seite 5 von 6

6 Antrag auf Präqualifzierung R Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH 3. Weitere Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Generelle Einwilligung in die Datenerfassung, -verarbeitung und -weiterleitung zu Zwecken der Präqualifizierung Mit ist bekannt, dass die erhobenen Daten zu Zwecken der Erfassung der Präqualifizierung an den GKV-Spitzenverband übermittelt werden. Ich beauftrage die Agentur für Präqualifizierung GmbH mit der Erfassung und Speicherung meiner im Rahmen dieses Antrags übermittelten Daten zu Zwecken der Präqualifizierung ab Antragseingang für die Dauer von 5 Jahren ab Erteilung der Präqualifizierungsbestätigung oder Ablehnung meines Antrags. Dies gilt gleichzeitig für die von der Agentur für Präqualifizierung GmbH vertraglich eingebundenen externen Stellen. Desweiteren beauftrage ich die Agentur für Präqualifizierung GmbH mit der Weiterleitung meiner Daten entsprechend der Vereinbarung gemäß 126 Absatz 1a SGB V über das Verfahren zur Präqualifizierung von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich an den GKV-Spitzenverband weiterzuleiten. Der GKV-Spitzenverband ist befugt, die übermittelten Daten zu Zwecken der Eignungsprüfung allen Krankenkassen in geeigneter Weise zur Verfügung zu stellen. Einwilligung zu Vertragszwecken Die Agentur für Präqualifizierung wird gleichfalls beauftragt, die Präqualifizierungsdaten an... weiterzuleiten, damit diese zu Vertragszwecken genutzt werden können. Bankeinzugsermächtigung Hiermit erteile ich der Agentur für Präqualifizierung die einmalige Erlaubnis, das für diesen Antrag anfallende Entgelt von meinem o. g. Konto einzuziehen. 4. Zusätzliche Angaben zum Hauptbetrieb (sofern Antrag für Filialbetrieb gestellt) Name des Betriebs Anschrift Institutionskennzeichen Betriebsinhaber Ort, Datum Unterschrift des Betriebsinhabers Stand: R Seite 6 von 6

7 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 01 A Milchpumpen APO, GKA, TMED, HEB, GQ 01 B Sekret-Absauggeräte OTM, IOTR, OT, IMED, GKA, TMED, GQ 01 C Hilfsmittel zur Wunddrainage OTM, IOTR, OT, IMED, APO, GKA, TMED, GQ 02 A 01 D Absaugkatheter Absaugrohre für Laryngektomierte Sonstiges Zubehör N.N. (Geschlossene Absaugsysteme) Anziehhilfen, Ess-/Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer 03 A Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig OTM, IOTR, OT, IMED, APO, GKA, TMED, GQ 1 Bitte entsprechend kenntlich machen (z.b. Unterstreichen oder Einkreisen) Stand: R Seite 1 von 8

8 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 03 B Spritzen und Zubehör Pens 03 C Transnasale und perkutane Ernährungssonden, Überleitsysteme Mischsysteme, Zubehör OTM, IOTR, IMED, APO, GKA, TMED, GQ 03 D Elektrisch betriebene Spülsysteme OTM, IOTR, OT, IMED, APO, GKA, TMED, GQ 03 E Pumpensysteme OTM, IOTR, IMED, APO, GKA, TMED, GQ 04 A Badewannenlifter OTM, IOTR, OT, IMED, TMED, GQ 04 B Badewannensitze, Duschhilfen Badewanneneinsätze Sicherheitsgriffe und Aufrichtehilfen Stand: R Seite 2 von 8

9 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 05 A Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen bis einschließlich Knie) OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, FS, APO, GKA, GQ 05 B Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) OTM, IOTR, OT, FS, APO, GKA, GQ 05 C Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) OTM, IOTR, OT, GQ 08 A Stoßabsorber Verkürzungsausgleiche OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, FS, APO, GQ 09 A Elektrostimulationsgeräte OTM, IOTR, IMED, TMED, GQ 10 A Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen Hand-/Gehstöcke Unterarmgehstützen Achselstützen Stand: R Seite 3 von 8

10 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 10 B Gehwagen Gehübungsgeräte Sonstige Gehhilfen OTM, IOTR, OT, IMED, TMED, GQ 11 A 11 B Hilfsmittel gegen Dekubitus (Statische Positionierungshilfen und Produkte zur Leib-/ Rumpfversorgung, Ganzkörperversorgung) Hilfsmittel gegen Dekubitus (Sitzunterstützung, Rückenversorgung) OTM, IOTR, IMED, GKA, GQ OTM, IOTR, OT, IMED, GKA, GQ 12 A Hilfsmittel bei Tracheostoma IMED, GKA, TMED, GQ 14 D Aerosol-Inhalationsgeräte Inhalationshilfen PEP-Mundsysteme OTM, IOTR, OT, IMED, APO, GKA, TMED, GQ PEP-Maskensysteme 14 F Sauerstofftherapiegeräte IOTR, IMED, TMED, GQ Stand: R Seite 4 von 8

11 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 15 A Inkontinenzhilfen - bis auf APO, GKA, GQ 15 B elektronische Messsysteme der Beckenboden-muskelaktivität 17 A Medizinische Kompressionsstrümpfe OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, FS, APO, GKA, GQ 17 B Medizinische Kompressionsarmstrümpfe OTM, IOTR, OT, FS, APO, GKA, GQ 18 A Kranken- und behindertenfahrzeuge Rollstühle mit Sitzkantelung Pflegerollstühle OTM, IOTR, OT, IMED, TMED, GQ 18 B Toilettenrollstühle Duschrollstühle Stand: R Seite 5 von 8

12 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 19 A 19 B 20 B Behindertengerechte Betten, Pflegebetten, Pflegebettenzubehör; Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, Spezielle Pflegebetttische; Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung Krankenpflegeartikel; Produkte zur Hygiene im Bett, Waschsysteme, N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, Sonstige Pflegemittel Schulterabduktionslagerungshilfen Armlagerungsplatten bei Parese Lagerungskeile OTM, IOTR, OT, IMED, TMED, GQ OTM, IOTR, OT, APO, GKA, GQ Therapiehilfen 20 C Beinlagerungshilfen OTM, IOTR, OT, OTSM, OTS, APO, GKA, GQ 20 E Sitzringe APO, GKA, GQ 21 B Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung, Blutdruckmessgeräte, Blutgerinnungsgeräte, Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen, Sprachausgaben zu Messgeräten Stand: R Seite 6 von 8

13 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 22 A Umsetz- und Hebehilfen Aufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle 23 A Orthesen, industriell hergestellt, ohne Anpassung OTM, IOTR, OT, FS, APO, GKA, GQ 25 C Okklusionspflaster Uhrglasverbände APO, AOM, GQ 29 A Stomaartikel Konfektionierte Stomabandagen APO, GKA, GQ 33 A Toilettenhilfen 99 C Erektionsringe APO, GKA, GQ Stand: R Seite 7 von 8

14 Institutionskennzeichen Antrag auf Präqualifzierung R Erklärung zu den Versorgungsbereichen und zur fachlichen Qualifikation Versorgungsbereich Art des fachlichen Leiters 1 Name des fachlichen Leiters Nachweis 99 D Vakuum-Erektionssysteme APO, GKA, GQ 99 E N.N. (Vaginaltrainer) APO, GKA, GQ 99 F N.N. (Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase) APO, GKA, GQ Stand: R Seite 8 von 8

15 Institutionskennzeichen AfP Agentur für Präqualifizierung GmbH Erklärung zum Bestandsschutz (bis ) - fachliche Qualifikation - Für die folgenden Versorgungsbereiche beantrage ich die Eignungsprüfung für die fachliche Qualifikation im Rahmen des Bestandsschutzes entsprechend den Empfehlungen des GKV- Spitzenverbandes gemäß 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln vom 18. Oktober 2010 und lege die entsprechenden Nachweise bei: Versorgungsbereich Bisherige Produktgruppen Nachweis Stand:

16 Auszug III. Bestandsschutzregelung für die Erfüllung der fachlichen Anforderungen im Rahmen der Präqualifizierung im Rahmen der Empfehlungen gemäß 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln vom 18. Oktober 2010 Da die Empfehlungen zu den fachlichen Anforderungen an den verantwortlichen Leiter stellenweise von den bis zum 31. Dezember 2010 geltenden Empfehlungen abweichen, werden folgende Bestandsschutzregelungen festgelegt, die nebeneinander zu erfüllen sind. Die Leistungserbringer haben die Erfüllung gegenüber den Präqualifizierungsstellen nachzuweisen. Die Regelungen sind von den Präqualifizierungsstellen zu beachten. Der Bestandsschutz bezieht sich ausschließlich auf die fachlichen Voraussetzungen des fachlichen Leiters. Bei Änderungen in den diesbezüglichen tatsächlichen Verhältnissen beim Leistungserbringer entfällt der Bestandsschutz (z. B. bei Wechsel des fachlichen Leiters). Er bezieht sich auf die Präqualifizierung nach 126 Abs. 1a SGB V. Der Bestandsschutz gilt für die Leistungserbringer, die am 31. März 2007 über eine kassenrechtliche Zulassung gemäß 126 SGB V in der damals gültigen Fassung oder die im Folgenden erteilten vergleichbaren Abgabeberechtigungen auf Basis der Empfehlungen nach 126 Abs. 1 SGB V verfügten. Die kassenrechtliche Zulassung oder die Abgabeberechtigung existierte für mindestens eine Kassenart. Als Nachweis gelten die Zulassungsbescheide der Krankenkassenverbände oder die schriftlichen Abgabeberechtigungen. Der Bestandsschutz beschränkt sich auf das Leistungsspektrum, für das die Zulassung bzw. Abgabeberechtigung erteilt wurde. Die Präqualifizierungsstelle prüft darüber hinaus, ob die fachlichen Voraussetzungen nach den bis zum 31. Dezember 2010 geltenden Empfehlungen nach 126 SGB V erfüllt werden. Diese Prüfung ist entbehrlich, wenn kassenrechtliche Zulassungen oder Abgabeberechtigungen für alle Kassenarten existieren. Als Nachweis gelten dann die Zulassungs-bescheide der Krankenkassenverbände oder die schriftlichen Abgabeberechtigungen. Geht aus den vorliegenden kassenartenbezogenen Zulassungen bzw. Abgabeberechtigungen nicht hervor, auf welche Versorgungen/Produkte sie sich beziehen, hat die Präqualifizierungsstelle weitere sachdienliche Unterlagen anzufordern. Kann eine entsprechende Klarstellung nicht herbeigeführt werden, ist das Präqualifizierungsverfahren regulär zu durchlaufen. Der Bestandsschutz wird auf drei Jahre ab Inkrafttreten der neuen Empfehlungen nach 126 Abs. 1 SGB V befristet ( ). In den Bestätigungen gemäß 126 Abs. 1a SGB V erfolgt ein Hinweis auf den Bestandsschutz. Die Bestätigungen werden für die Dauer des Bestandsschutzes befristet. Zur weiteren Aufrechterhaltung der Präqualifikation ist bis zum Ablauf der Bestandsschutzfrist das vollständige Präqualifizierungsverfahren erfolgreich zu durchlaufen. Der Bestandsschutz wird auch in der Präqualifizierungsliste des GKV-Spitzenverbandes vermerkt. Stand: