Leitfaden für den Vertragsbeitritt gemäß 127 Abs. 2a SGB V

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1 Leitfaden für den Vertragsbeitritt gemäß 127 Abs. 2a SGB V Die KKH hat mit Wirkung zum einen Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln aus dem zentralen Wiedereinsatzpool der Kaufmännischen Krankenkasse KKH geschlossen. Dieser ist noch bis zum gültig. Für den Beitritt verwenden Sie bitte die beigefügte Beitrittserklärung inkl. Deckblatt. Senden Sie die vollständig ausgefüllte Beitrittserklärung inkl. Deckblatt 1 mit Ihrem Präqualifizierungszertifikat per Post an folgende Adresse: KKH Kaufmännische Krankenkasse Zentrales Hilfsmittelmanagement Hannover oder per an folgenden Empfänger: zu Hd. Frau Tanja Trinks tanja.trinks@kkh.de Achten Sie bitte darauf, dass, wenn der Beitritt für mehrere Unternehmen/Betriebsstätten erklärt wird, eine unterschriebene Anlage beigefügt wird, die alle Unternehmen/Filialen/Geschäftsstellen unter Angabe der IK auflistet. Sobald Ihre Beitrittserklärung vorliegt, wird geprüft, ob die Voraussetzungen zum Vertragsbeitritt erfüllt sind. Sofern im Rahmen der Prüfung noch Fragen hinsichtlich des Beitritts zu klären sind, werden wir Sie kontaktieren. Sobald nachweislich alle Voraussetzungen zum Vertragsbeitritt erfüllt sind, erhalten Sie ein Bestätigungsschreiben. Beachten Sie bitte, dass der Beitritt erst mit Zugang des Bestätigungsschreibens der KKH wirksam wird. Für Fragen zu dem Vertrag wenden Sie sich bitte direkt an Frau Tanja Trinks vom Zentralen Hilfsmittelmanagement ( tanja.trinks@kkh.de Tel.: ) oder an Frau Andrea Fahlbusch ( andrea.fahlbusch@kkh.de Tel.: ). 1 Für eine zweifelsfreie Zuordnung des Vertrages ist die Verwendung des Deckblattes unbedingt erforderlich.

2 Absender: KKH Kaufmännische Krankenkasse Zentrales Hilfsmittelmanagement Hannover Beitrittserklärung der Leistungserbringer gemäß 127 Abs. 2a SGB V Hier: Beitrittserklärung zum Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln aus dem zentralen Wiedereinsatzpool der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH Sehr geehrte Frau Trinks, anbei erhalten Sie die unterzeichnete Beitrittserklärung zum Vertrag über die Versorgung der Versicherten der KKH mit Hilfsmitteln aus dem zentralen Wiedereinsatzpool der Kaufmännischen Krankenkasse KKH nebst Präqualifizierungsnachweis. Mit freundlichen Grüßen

3 Beitrittserklärung der Leistungserbringer gemäß 127 Abs. 2a SGB V zum Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln aus dem zentralen Wiedereinsatzpool der Kaufmännischen Krankenkasse KKH Leistungserbringergruppenschlüssel: C37 Leistungserbringer/Verband Name und ggf. Rechtsform: Straße/Hausnummer: Postleitzahl/Ort: Telefon/Fax: Ansprechpartner: -Adresse: IK: Erklärung: 1. Wir erklären hiermit den Beitritt zu dem o. g. Vertrag gem. 127 Abs. 2a SGB V. Der Beitritt wird mit Zugang der Bestätigung der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH wirksam. [Wird der Beitritt für mehrere Unternehmen/Betriebsstätten erklärt, ist dieser Erklärung eine unterschriebene Anlage beizufügen, die alle Unternehmen/Filialen/Geschäftsstellen auflistet, für die der Vertragsbeitritt erklärt wird, inkl. IK.] 2. Mit Abgabe dieser Beitrittserklärung beabsichtigen wir den [Zutreffendes bitte ankreuzen.]: vollständigen Beitritt teilweisen Beitritt Produktportfolio zu folgenden 7-stelligen Hilfsmittelpositionsnummern:

4 3. Wir erklären, die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel zu erfüllen. [Zutreffendes bitte ankreuzen.] Das Präqualifizierungsverfahren wurde bei einer - nach 126 Abs. 1 a SGB V anerkannten Präqualifizierungsstelle (PQS) - erfolgreich durchgeführt. Die Bestätigung der PQS über die erfolgreiche Durchführung der Präqualifizierung haben wir für alle Betriebsstätten, für die der Beitritt erklärt wird, erhalten und haben diese als Kopie beigefügt. Wir erklären, dass alle Betriebsstätten, die an der vertragsgegenständlichen Versorgung beteiligt sind, die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Abgabe und Anpassung der vertragsgegenständlichen Hilfsmittel erfüllen. Wir erklären, dass wir die Voraussetzungen, die durch die Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit dem Kriterienkatalog (jeweils in aktueller Fassung) bezogen auf die Versorgung mit den vertragsgegenständlichen Hilfsmitteln aufgestellt wurden, erfüllen (die Empfehlungen inkl. Kriterienkatalog sind zu finden unter: [Die KKH weist darauf hin, dass sie die Richtigkeit der abgegebenen Eigenerklärung überprüfen wird. Der Verband der Ersatzkassen wird die einzelfallbezogene Prüfung im Auftrag der KKH durchführen. Er wird hierzu die Nachweise anfordern, die auch im Rahmen des Präqualifizierungsverfahrens vorzulegen wären. Diese ergeben sich aus dem vorbezeichneten Kriterienkatalog.] Wir verpflichten uns, der KKH sämtliche Änderungen unverzüglich mitzuteilen, welche Auswirkungen auf unsere Eignung als Vertragspartner haben (vgl. 126 Abs. 1 SGB V). Uns ist bekannt, dass das vertragliche Versorgungsrecht entfällt, sobald die Voraussetzungen nach 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht mehr gegeben sind. Uns ist bekannt, dass für dennoch erfolgte Versorgungen kein Vergütungsanspruch besteht. 4. Wir erkennen die sich aus dem o. g. Vertrag einschließlich der Anlagen ergebenden Rechte und Pflichten an und lassen diese gegen uns gelten. Wir sind damit einverstanden, dass Änderungen und Ergänzungen des o. g. Vertrages uns gegenüber nach schriftlicher Bekanntgabe automatisch wirksam werden, es sei denn, wir widersprechen der Geltung der Änderungen schriftlich innerhalb einer Frist von 14 Tagen. 5. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, eine Ausfertigung des o. g. Vertrages von der KKH ausgehändigt bekommen zu haben. FFFFFFFFFFFFFF.. Ort, Datum FFFFFFFFFFFFFFFFFFF.. Unterschrift und Stempel Leistungserbringer

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