12. Jg. 0711 Juli 2011 Das Magazin des Deutschen Hebammenverbandes Über den Damm
Thema Nahttechnik und -material Verdammt und zugenäht Susanne Quell-Liedke Viele Frauen machen sich nach der Geburt Sorgen, ob sie eine große Verletzung davon getragen haben. Etwa 80 Prozent der Erstgebärenden haben eine Geburtsverletzung, die eine Naht erforderlich macht.* * Bei nachfolgenden Geburten ist die Zahl geringer. ** Wegen der besseren Lesbarkeit beschränken wir uns bei der Nennung von (Berufs-)Gruppen auf die weibliche Form. Gemeint sind jeweils Frauen und Männer sofern sie davon betroffen sind. Die Redaktion Es ist unsere Aufgabe als Hebamme, ** den Damm nach einer vaginalen Geburt zu inspizieren, eine Geburtsverletzung zu diagnostizieren und das auch mit der Frau zu besprechen. Die Versorgung von Geburtsverletzungen liegt in vielen Klinken in der Verantwortung der Ärztinnen und so übernehmen sie meistens auch die Durchführung der Naht. Freiberufliche Hebammen (Beleghebammen, Hebammen in hebammengeleiteten Einrichtungen und Hausgeburtshebammen) nähen Dammrisse oder Dammschnitte auch selbst, abhängig von der Berufsordnung des jeweiligen Bundeslandes, dem Schweregrad der Verletzung und dem Können der Hebamme. Wann nähen? Neben den Episiotomien gehören Risse zu den Geburtsverletzungen: Damm- und Scheidenrisse, Labien- und Klitorisrisse sowie Zervixrisse. Je nachdem, an welcher Stelle ein 554 Hebammenforum 7/2011
Nahttechnik und -material Thema Schnitt gesetzt wurde oder ein Riss entstanden ist, blutet die Verletzung mehr oder weniger stark. Ganz kleine, nicht blutende Risse oder Schürfungen müssen nicht genäht werden, ein Dammriss Grad 1 oder auch ein kleiner Labienriss sollte jedoch wegen der besseren Wundheilung und zur Schmerzverminderung (besonders beim Wasserlassen) mit ein paar Stichen versorgt werden. Verletzungen, bei denen die Muskulatur betroffen ist, sollten immer genäht werden. Stark blutende Verletzungen müssen umgehend inspiziert und versorgt werden, um einen größeren Blutverlust zu vermeiden. Das Ergebnis der Damminspektion und damit der Umfang der Geburtsverletzung muss immer im Partogramm dokumentiert werden. (Siehe Klassifikation S. 556) Nahtset Zur Grundausstattung eines Nahtsets gehören neben sterilen Handschuhen, Lokalanästhetikum und Nahtmaterial mindestens: 1 Nadelhalter, 2 Pinzetten (1 chirurgische, 1 anatomische), 1 mittelgroße Fadenschere, sterile Tupfer (etwa 6 bis 8 Stück). Der Inhalt eines Nahtsets kann sich unterscheiden, eine 20-ml-Spritze, eine Kanüle zum Aufziehen der Lokalanästhesie und eine Kanüle zur Infiltration, sterile Tücher und ein Gazetupfer mit Rückholfaden (auch Maus genannt) werden häufig gleich mit hinein oder extra dazu gelegt. Auch eine Kornzange und zwei bis vier Klemmen sind vor allem bei größeren Verletzungen nützlich. Specula sollten griffbereit sein, um bei einem Scheidenriss den oberen Wundpol sicher darstellen zu können. Anzeige Anästhesie Es gibt verschiedene Betäubungsmöglichkeiten, um eine Geburtsverletzung zu nähen. Hebammen und Ärztinnen haben die Verantwortung dafür, dass die Frau das Anästhetikum verträgt und die Maximaldosis nicht überschritten wird. Lokalanästhetisches Gel kann zur Oberflächenanalgesie verwendet werden, etwa zur Schmerzlinderung von oberflächlichen Verletzungen im Bereich der Labien und des Damms. Bei einem Dammriss kann das Gel die vielen freien Nervenenden betäuben. Das Gel erreicht nach 7/2011 Hebammenforum 555
Thema Nahttechnik und -material Klassifikation von Dammrissen Dammriss 1. Grades (DR I ): Dammriss 2. Grades (DR II ): Dammriss 3. Grades (DR III ): Dammriss 4. Grades (DR IV ): etwa zehn Minuten seine optimale Wirkung und betäubt etwa 30 Minuten lang. Am häufigsten wird Lidocain-Gel 2% verwendet. Anästhesierendes Spray kann in sehr kleinen Mengen direkt auf die gesamte Wundfläche aufgetragen werden und wird sehr schnell von den Schleimhäuten aufgenommen, wirkt also schon nach einigen Minuten. Die oberflächliche Betäubung hält etwa eine halbe Stunde an. Jeder Hub eines Sprays mit 1% Lidocain enthält etwa 10 mg Lidocain, die empfohlene Dosis sind 5 bis 10 Hübe, das entspricht 50 bis 100 mg Lidocain. Eine lokale Analgesie mittels Infiltration Verletzung der Vaginalschleimhaut/Dammhaut Verletzung der oberflächlichen Muskulatur des Beckenbodens, M. bulbocavernosus, M. transversus perinei Verletzung des Schließmuskels des Enddarms, M. sphincter ani Grad III a: 50% des externen Sphinkters Grad III b: 50% des externen Sphinkters Grad III c: + Ruptur des inneren Sphinkters Verletzung der rektalen Schleimhaut des Darmes, anale Mukosa des Wundgebietes zum Nähen ist in den meisten Kliniken obligat. Die fächerförmig infiltrierte Wundfläche ist nach etwa fünf Minuten betäubt und die Analgesie wirkt bis zu zwei Stunden. Üblich ist eine Dosis von maximal 20 ml Lidocain 1%, insgesamt 200 mg. Es ist ausreichend, etwa 5 bis 10 ml in jede Wundseite zu infiltrieren. Werden mehr als 10 bis 20 ml des Lokalanästhetikums in die Wundränder gespritzt, ist so viel Flüssigkeit im Gewebe, dass es schwierig wird, die einzelnen Muskeln zu identifizieren. Der Pudendusblock ist eine Leitungsanalgesie um den Nervus pudendus. Er kann schon unter der Geburt zur Schmerzerleichterung in der Austreibungsphase gesetzt werden oder nach der Geburt zur Schmerzlinderung beim Nähen von Geburtsverletzungen. Mithilfe einer speziellen Pudendus- Nadel (Einführungsrohr und Kanüle) wird durch die Scheidenwand in Richtung der Spina ischiadica ein Depot von Lokalanästhetikum (etwa 5 bis 10 ml Lidocain) um den Pudendus-Nerv herum auf der rechten und der linken Körperseite angelegt. Der Pudendusblock wirkt nach etwa fünf Minuten und hält bis zu zwei Stunden an. Mögliche Nebenwirkungen sind vorübergehende Gefühlsstörungen in den Beinen, die mehrere Stunden andauern können. Eine fälschlicherweise intravenöse Verabreichung kann zu Schwindel und Blutdruckabfall führen. Für die Versorgung von Verletzungen der Labien und Klitoris reicht ein Pudendusblock meist nicht aus. Eine gut wirkende Periduralanästhesie, die schon während der Geburt zur Schmerzerleichterung gelegt wurde, kann zur Naht einer Geburtsverletzung nachgespritzt werden. Liegt kein Periduralkatheter (PDK), kann auch eine Spinalanästhesie gelegt werden, um komplexe Verletzungen schmerzfrei zu nähen (Verletzungen des Schließmuskels oder der Darmschleimhaut: DR III oder IV ). Diese Formen der Anästhesie werden von einer Anästhesistin gelegt und erfordern eine Überwachung von Blutdruck und Puls der Frau. Für die Volumenzufuhr ist ein intravenöser Zugang notwendig. Eine Vollnarkose ist sehr selten notwendig, nur wenn eine komplexe Geburtsverlet- Anzeige 556 Hebammenforum 7/2011
Nahttechnik und -material Thema zung zu versorgen ist oder eine lebensbedrohliche Blutung aus einer Verletzung umgehend gestoppt werden muss. Einige Frauen sind auch nach sexuellen Übergriffen oder früheren Geburtserlebnissen so traumatisiert, dass es ihnen mental nicht möglich ist, eine Geburtsverletzung im wachen Zustand versorgen zu lassen. Die Vollnarkose wird von der Anästhesieabteilung durchgeführt und überwacht. Akupunktur kann auch zur Schmerzerleichterung beim Nähen von Geburtsverletzungen beitragen. Hier einige Beispiele für Akupunkturpunkte am Kopf, Oberschenkel und Ohr: Du Mai 20 (LG 20) auf der Mittellinie zwischen der Nase der Frau und dem hintersten Teil der Kopfhaut lokalisiert, ist ein generell beruhigender Punkt, der die Wirkung anderer Akupunkturpunkte verstärkt. Blase 36 (BL 36) ist ein Punkt auf der Innenseite des Oberschenkels an der Vorderkante des Sitzbeinhöckers. Er wird sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite der Frau gestochen. Die Nadeln können seitlich am Oberschenkel mit einem Pflaster fixiert werden, damit sie beim Nähen nicht stören. Bei der Anwendung von Ohrakupunktur ist es ausreichend, drei Nadeln in einem Ohr zu setzen: an P 78 und P 79 die Nadeln für etwa einen Zentimeter ganz flach unter die Haut legen. Dieser Bereich des Ohres hat nach der französischen Auriculotherapie eine betäubende Wirkung auf den Damm und die Vagina. Die schmerzlindernde Wirkung kann verstärkt werden durch das Setzen einer weiteren Nadel am Punkt Shen Men (P 55), der in der triangulären Vertiefung des Ohres liegt. Anzeige Lidocain Die empfohlene Maximaldosis für Lidocain ist 5 mg pro Kilogramm Körpergewicht. Das entspricht 350 mg bei einer Frau, die 70 Kilo wiegt. Typische Nebenwirkungen einer Überdosierung von Lidocain sind Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, innere Unruhe, Ohrensausen, Verwirrtheit, metallischer Geschmack oder auch eine taube Zunge. 7/2011 Hebammenforum 557
Thema Nahttechnik und -material 1.3 Instrumentenknoten Instrumentenknoten im Überblick GynZone GynZone Ethicon Naht der Scheide Instrumentenknoten im Überblick 27»Dammriss II «und»betroffene Muskeln beim Dammriss II «Nahtmaterial In der Antike wurden in Griechenland Tiersehnen, Faszien und Golddrähte, in Rom Tierdärme, menschliches Haar sowie Textilfäden aus Leinen, Wolle und Seide zum Nähen von Wunden verwendet. Seit dem 18. Jahrhundert wurde so gennantes Catgut aus Darm von Hochlandschafen, später aus Rinderkollagen hergestellt. Die Fäden zersetzten sich unter der Wirkung körpereigener Enzyme innerhalb einiger Tage und brauchten nicht gezogen zu werden. Catgut darf aus Vorsicht vor BSE als Nahtmaterial nicht mehr verwendet werden. Stattdessen werden synthetische resorbierbare Materialien verwendet, die ausschließlich durch die Einwirkung des Gewebswassers hydrolysiert werden. Heute steht chirurgisches Nahtmaterial aus verschiedenen Rohstoffen mit unterschiedlichen Eigenschaften und in vielen Faden- und Nadelstärken und Längen zur Verfügung. Für die Nähte von Geburtsverletzungen eigenen sich synthetische, selbstauflösende Fäden mit atraumatischen,* ab- * Beim atraumatischen Nahtmaterial ist der maximale Umfang der Nadel identisch mit der Fadenstärke. Dadurch wird gewährleistet, dass der Faden den Stichkanal völlig ausfüllt. Naht der Beckenbodenmuskeln M. transversus perinei und M. bulbocavernosus Naht der Unterhaut Nahtende gerundeten Nadeln (Handelsnamen sind zum Beispiel Vicryl und Polysorb ). Eine Episiotomie oder ein DR II ist zum Beispiel gut genäht mit einem resorbierbaren mittelstarken, etwa 2-0, geflochtenen (multifilamenten) Faden mit mittelgroßer Nadel und 3/8-Krümmung, denn der hält das Gewebe gut und lässt sich leicht und sicher knoten. Zur Naht der Labien sowie eines DR I kann gut ein sich schnell auflösender, glatter (monofiler) Faden der Stärke 3-0 oder 4-0 mit einer kleinen Nadel verwendet werden. Naht- und Knotentechnik Zum Nähen sollten gute Sichtverhältnisse geschaffen werden. Bei starkem Blutfluss aus dem Uterus kann ein größerer Tupfer über das Rissende in die Scheide gelegt werden. Die Wundflächen müssen in ganzer Ausdehnung adaptiert werden, sodass am Wundgrund keine Tasche entsteht. Es gilt so wenig Nahtmaterial und Knoten wie möglich in die Wunde zu bringen. Genäht wird Schicht für Schicht. Geübte Näherinnen adaptieren die Wundränder der verschiedenen anatomischen Schichten mit einer einzigen fortlaufenden Naht. Diese Methode wird»continous Knotless Technique (CKT)«genannt. In verschiedenen Studien führte die CKT zu weniger Schmerzen im Zeitraum von zehn Tagen nach der Geburt und sparte zudem noch Zeit und Nahtmaterial. Wer noch nicht viel Erfahrung mit dem Nähen hat, näht die Schichten zur besseren Übersicht mit unterschiedlicher Technik. Bei einem DR II können die Scheidenschleim- 558 Hebammenforum 7/2011
Nahttechnik und -material Thema GynZone E-Learning zur Versorgung von Geburtsverletzungen Das dänische Informationsportal Gyn- Zone hat ein sehr gutes und umfangreiches E-Learning-Programm in Zusammenarbeit mit dem dänischen Aarhus University Hospital auf Deutsch, Englisch, Norwegisch, Schwedisch und Dänisch entwickelt. Die anschaulichen Naht- Module im E-Learning-Bereich vermitteln evidenzbasiertes Wissen über die Versorgung von Verletzungen nach einer vaginalen Geburt mithilfe von Animationen, Videos und gesprochenem Text. Im Web-Shop gibt es einen Zugang für eine Probestunde gratis, fünf Stunden kosten für eine Hebamme 25, 15 Stunden 50. www.gynzone.de/profi-wissen/einladungzum-e-learning haut mit einer fortlaufenden Naht, die Dammschichten mit Einzelknopfnähten und die Dammhaut mit einer fortlaufenden intrakutanen Naht oder auch mit Einzelknopfstichen versorgt werden. Anzeige Antibiose Die Empfehlungen zur Gabe von Antibiotika variieren zwischen den Kliniken und im internationalen Kontext. Das britische Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfiehlt ein Breitband-Antibiotikum zum Zeitpunkt der Naht i.v. und für weitere fünf Tage oral bei einem DR III oder DR IV. Eine randomisierte Studie aus den USA hat gezeigt, dass das Risiko für eine Infektion nach DR III oder DR IV mit einer einmaligen Antibiotikagabe während der Naht reduziert werden kann. In vielen deutschen Kreißsälen wird die einmalige Injektion von 1,5 mg Cefuroxim i.v. zum Zeitpunkt der Naht eines DR III oder DR IV empfohlen. Wundheilung Die Wundheilung bei einem DR II ist nach etwa zwei Wochen abgeschlossen. In dieser Zeit sollten sich Frauen mehrmals täglich ausruhen, nicht reiten oder Fahrrad fahren 7/2011 Hebammenforum 559
Thema Nahttechnik und -material und alle Tätigkeiten meiden, die direkten Druck auf den Beckenboden ausüben. Mit aufbauendem Beckenbodentraining kann schon in den ersten Tagen nach der Geburt begonnen werden, wenn die Frau dabei keine Schmerzen hat. Tipps und Tricks zur Pflege von Geburtsverletzungen gibt es eine ganze Menge. Angefangen mit kalten Kompressen zum Kühlen, um eine starke Schwellung und Schmerzen um die Naht herum zu vermeiden, den so genannten Luftbädern und dem mehrmals täglichen Spülen der Wunde mit lauwarmem Wasser in der ersten Woche post partum. Auflagen und Waschungen mit Calendula- Essenz fördern den Wundverschluss und die Bildung von Granulationsgewebe, sie wirken entzündungshemmend, antibakteriell und immunstimulierend. Anwendungen mit Arnika wirken abschwellend, schmerzstillend und resorptionsfördernd. Auch Sitzbäder in kühlem (etwa 28 C) bis lauwarmem (32 C) Wasser mit Zusätzen wie Eichenrinde (Quercus) sie wirkt durch den Gerbstoffanteil zusammenziehend und entzündungshemmend gehören zu den Hebammenempfehlungen. Ingeborg Stadelmann empfiehlt als Zusatz Totes-Meer-Salz, es hat eine desinfizierende, reinigende und immunologische Wirkung, als Emulgator für ätherische Öle wie zum Beispiel vom Lavendel, der bei allen Wunden schmerzlindernd, kühlend und klärend wirke. Bei weit klaffenden, tiefen Dammwunden habe sich Beinwellsalbe nach dem Spülen oder Sitzbad bewährt, wenn die Wundflächen zudem weißlich belegt sind, helfen Rose- Teebaum- oder Calendula-Essenz. Offene Nähte treten bei etwa ein bis zwei Prozent der Frauen auf, die eine Naht haben. Sie entstehen zum Beispiel, wenn bei der Naht nur oberflächliches Gewebe erfasst wurde und die Nähte ausreißen, sobald die Frau sich nach der Geburt wieder mehr bewegt oder ein Hämatom oder ein großes Ödem die Nähte aus dem Gewebe drängt. Eine offene Naht kann auf zwei verschiedene Arten behandelt werden: mit einer sekundären Naht einer erfahrenen Gynäkologin, wenn das Wundgebiet sauber und nicht entzündet ist, oder mit dem Abwarten der spontanen Wundheilung, dann muss die Wunde mehrmals täglich zum Sauberhalten gespült und die Beckenbodenmuskulatur extrem geschont werden. Quellen Buppasiri P et al.: Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2010; (11): CD005125 East CE et al.: Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2007: (4): CD006304 Fernando RJ et al.: Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3): CD002866 Frövel N et al.: Die Versorgung von Geburtsverletzungen aktueller Forschungsstand. Die Hebamme 2010; 23: 230-234 Harder U: Wochenbettbetreuung in der Klinik und zu Hause. Hippokrates 2003 Hedayati H, Parsons J, Crowther CA: Rectal analgesia for pain from perineal trauma following childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD003931 Hedayati H, Parsons J, Crowther CA: Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD004223 Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK: Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2010; (6): CD000006 Kettle C, Hills RK, Ismail KMK: Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD000947 Morano S et al.: A randomized comparison of suturing techniques for episiotomy and laceration repair after spontaneous vaginal birth. J Min Invas Gynecol 2006; 13: 457-462 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): The management of third- and fourthdegree perineal tears. www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/gtg2911022011.pdf (Zugriff Mai 2011) Stadelmann I: Die Hebammensprechstunde. Stadelmann Verlag, 3. Auflage der komplett neu überarbeiteten Ausgabe 2006 www.gynzone.de (Zugriff Mai 2011) www.wikipedia.de (Zugriff Mai 2011) Freier Download von Anleitung und Bildern zum Knüpfen von Knoten: www.ethicon.de/service/ pdf/_062_chirurg_knotent.pdf Susanne Quell-Liedke, Redaktion Hebammenforum. Kontakt: redaktion@hebammenverband.de Quell-Liedke S: Verdammt und zugenäht. Hebammenforum 2011; 12: 554-560 560 Hebammenforum 7/2011