Vertraulich! Mit Umschlag versenden! Qualifizierte Schulauskunft über Name, Vorname, Geburtsdatum Wohnanschrift Grund der Anfrage Antrag auf Kostenübernahme einer Dyskalkulietherapie Wir bitten um sorgfältige Bearbeitung der anstehenden Fragen und um rasche Rücksendung Zur Klärung der vermuteten Rechenschwäche stimme ich der Einholung dieser Schulauskunft zu (Arbeitsgrundlage für den / die Begutachter / in) Im Auftrag Sachbearbeiter/in Personensorgeberechtigte(r) nach Bearbeitung an anfragende Stelle urschriftlich zurück: Stempel der Schule Landkreis Wolfenbüttel wirtschaftl. Jugendhilfe Postfach 1565 Ort, Datum 38299 Wolfenbüttel Unterschrift des/der Schulleiters/in
A) Leistungsentwicklung /-stand Bisherige Lernentwicklung (bitte die Kopien der beiden letzten Jahreszeugnisse beifügen): entspricht nicht den Anforderungen, da... Aktueller Leistungsstand im Fach Mathematik / Rechnen: entspricht nicht den Anforderungen, da... Auffälligkeiten in den Bereichen Rechnen / Zählen (bitte ggf. Beispiele beifügen): keine diese zeigen sich wie folgt: Mündliche Leistungen im Vergleich zum Klassendurchschnitt: durchschnittlich schlechter, da... Schriftliche Leistungen im Vergleich zum Klassendurchschnitt: durchschnittlich auffällig, da... Schriftbild (bitte ggf. aussagekräftige Beispiele in Form von Kopien beifügen): auffällig, da... Sonstiges (z. B. Leistungen in anderen Fächern): weitere Anmerkungen:
B) Verhalten im Unterricht Gibt es Hinweise auf Hörstörungen? Gibt es Hinweise auf Sehstörungen? Zunehmende Ablenkbarkeit im Laufe des Unterrichts: Mangelnde Konzentration: Fehlende Ausdauer: Motorische Unruhe: Störverhalten Zunehmende Ermüdung im Laufe des Unterrichts:
Auffällig desinteressiert am Unterrichtsgeschehen: Hausaufgabenerledigung: problemlos macht Schwierigkeiten (bitte erläutern) weitere Anmerkungen: C) Verhalten im sozialen Bereich Verhalten im Klassenverband: auffällig (bitte erläutern) Verhalten in Konfliktsituationen: auffällig (bitte erläutern) Verhalten gegenüber Erwachsenen: auffällig (bitte erläutern) Grundstimmung/aktuelle Stimmungslagen: auffällig (bitte erläutern) Psychische Stabilität:
auffällig: (bitte erläutern) Dissoziales Verhalten: nicht beobachtet D) Schulische Feststellungen und Maßnahmen Was wurde von wem im Hinblick auf eine Rechenschwäche festgestellt? bisher nichts folgendes: Schriftliche Leistungen in den Fächern Mathematik / Rechnen... werden bei der Notengebung seit... nicht berücksichtigt wie üblich gewertet Wurde ein jährlicher Förderbericht (Lernentwicklung, aktueller Stand, bisher erfolgte Fördermaßnahmen) bzw. Förderplan erstellt? Der letzte Förderbericht / Förderplan datiert vom...und ist in Kopie beigefügt nicht beigefügt Fanden Beratungsgespräche mit den Eltern statt?
Wurde bisher eine Klassenkonferenz einberufen? Findet die zusätzliche schulische Förderung gem. der geltenden Vorgaben des MK statt? wenn, bitte genau erläutern (Art der Förderung, Dauer, Umfang) und Förderplan /- bericht beifügen. wenn, bitte begründen, warum nicht (RdErl. des MK v. 04.10.2005 26-81631-05 VORIS 22410 ) Ist der bisherige Erfolg der zusätzlichen schulischen Förderung ausreichend? (bitte erläutern) Ist aus Ihrer Sicht zusätzliche außerschulische Förderung erforderlich? Sind die Fördermöglichkeiten der Schule ausgeschöpft?: (weiter Möglichkeiten bitte erläutern) E) Kooperation mit Eltern/Erziehungsberechtigten und anderen Stellen
Erfolgt eine Zusammenarbeit mit den Eltern, Bezugspersonen? bisher nicht Gibt es eine Zusammenarbeit mit anderen Diensten, Institutionen und/oder Personen? bisher nicht weitere Anmerkungen: F) Fachliche Beurteilung der aktuellen Situation Liegt Ihrer Meinung nach ein begründeter Verdacht auf eine Teilleistungsstörung vor? (bitte möglichst genau erklären) Bestehen andere/weitere Gründe, die die schulischen Probleme bedingen: weiß nicht folgende Anmerkungen: Weiteres Vorgehen Erfolgt(e) die Abklärung der vermuteten Teilleistungsstörung durch die Schule?
(bitte erläutern) Empfehlen Sie die weitere Abklärung der vermuteten Teilleistungsstörung durch Dritte? Halten Sie aufgrund Ihrer Beobachtungen eine psychologische Diagnostik für ratsam? Wer kann nach Ihrer Meinung diese Diagnostik/Abklärung durchführen? weiß nicht Folgende(r) (bitte erläutern) Was sollte ggf. vorrangig angegangen werden? weiß nicht Folgendes: Entspricht die jetzige Schulform Ihrer Meinung nach dem intellektuellen Leistungsprofil des Schülers / der Schülerin? Welche Schulform halten Sie ggf. für geeignet? Sonderschulüberprüfung empfohlen sonstige weitere Anmerkungen: (ggf. bitte Beiblatt verwenden) Zusammenfassung
Gibt es ergänzend zu den Angaben noch weitere Hinweise? Folgende Unterlagen sind in Kopie dieser Schulauskunft beigefügt: ( ) Förderbericht ( ) Schulzeugnisse in Kopie ( ) Kopien von Klassen- oder Hausarbeiten ( ) Gutachten / Stellungnahmen ( ) Sonstiges (bitte erläutern) Für Rückfragen bin ich wie folgt zu erreichen: Montag - Freitag: zusätzlich Montag: und Donnerstag: 08.30 Uhr - 12.30 Uhr 14.00 Uhr - 16.00 Uhr 14.00 Uhr - 18.00 Uhr