Patientenmappe Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung - Patientenverfügung Name: Vorname: Geburtsdatum: Ärztegemeinschaft Erbenheim Bahnstr.8 65205 Wiesbaden Tel.: 0611/719848 1
Inhaltsverzeichnis Allgemeine Hinweise 3 Patientenverfügung 4-10 Vorsorgevollmacht 11-14 Betreuungsverfügung 15-17 2
Liebe Patienten, bitte lesen Sie zuerst die beiliegende Broschüre des Bundesjustizministeriums sorgfältig durch. In dieser werden die wichtigsten Hintergründe zur Patientenverfügung und mögliche Situationen in denen sie zur Geltung kommen wird, verständlich dargelegt. Machen Sie sich zu den einzelnen Punkten gerne Notizen. Dann vereinbaren Sie einen Termin zur Beratung zur Patientenverfügung in unserer Praxis. Leider kann diese Beratung nicht über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden und ist daher von Ihnen selbst zu tragen. Die Bezahlung richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte und ist abhängig von der Beratungsdauer (z.b. 20 Min: 34,50 ). Bringen Sie gerne auch die von Ihnen als Bevollmächtigten gewünschte Person mit, so sind die Absprachen einfacher und beide mit den gleichen Hintergrundinformationen ausgestattet. Beim Ausfüllen der beigefügten Vordrucke helfen wir Ihnen dann in dem Beratungsgespräch. Ihr Praxisteam 3
Patientenverfügung Ich,.... geb. am.. wohnhaft in. bestimme für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, dass meine Patientenverfügung Beachtung finden soll in Situationen, wenn o ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde o ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist o infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrender Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist (z.b. Gehirnschädigung durch Unfall, Schlaganfall, Wiederbelebung etc.). o ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.b. Demenz) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, eine selbstständige Entscheidung zu treffen. 4
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich die Unterlassung von o Wiederbelebungsmaßnahmen..... o das Verständigen des Notarztes o Krankenhauseinweisungen (wenn dadurch nicht belastende Symptome wie Schmerzen besser, schneller oder effektiver behandelt werden können).... 5
o Künstlicher Ernährung (sowohl mittels Magensonde, als auch intravenös)..... o Künstlicher Flüssigkeitszufuhr - nach ärztlichem Ermessen - gänzlich.... o Künstlicher Beatmung (auch das Fortführen einer bereits eingeleiteten Beatmung soll unterlassen werden) o Dialyse (auch das Fortführen einer bereits eingeleiteten Dialyse soll unterlassen werden).... 6
o Antibiotikagabe sofern diese nicht auf eine Linderung von Symptomen (z.b. Schmerzen oder Husten) abzielt o die Gabe von Blutprodukten sofern diese nicht auf eine Linderung von Symptomen (z.b. Luftnot, Blutungen) abzielt. Ich wünsche stattdessen o eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung o wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch mit Hilfe von bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur Beschwerdelinderung (einschließlich einer palliativen Sedierung). o die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf. o wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben zu dürfen. 7
Weitere Verfügungen Organspende: o Ich stimme der Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Mir ist bewusst, dass hierfür Maßnahmen ergriffen werden müssen, die meiner Patientenverfügung entgegen stehen. Damit bin ich für den Fall, dass ich als Spender in Frage komme, ausdrücklich einverstanden. Gewebespende: o Ich stimme der Entnahme von Gewebe (z.b. Hornhaut) nach meinem Tode zu. Medizinische Studien: o Ich stimme der Teilnahme an medizinischen Studien zu, unter der Voraussetzung, dass mir dadurch keine Nachteile in Versorgungsqualität oder zusätzlichen Belastungen entstehen. Obduktion: o Ich lehne eine Obduktion nach meinem Tode ab, sofern sie nicht staatsanwaltschaftlich angeordnet wird. Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für gesundheitliche Angelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen Name des/der Bevollmächtigten:. 8
. Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich eine Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen beigelegt. Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt. Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt. Diese Patientenverfügung gilt, solange ich sie nicht widerrufe. Ich wünsche nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Ort, Datum und Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers: Ich (Hausarzt/Hausärztin) bestätige hiermit, dass Herr/Frau... die Patientenverfügung im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat. 9
Meine Wertvorstellungen: (persönliche Eintragung, z.b. Glauben, persönliche Erfahrungen mit Krankheit oder Tod eines Angehörigen. Siehe hierzu auch S. 13 Kapitel 1.6. der Infobroschüre) 10
Name: Geburtsdatum:. Wohnort: Vorsorgevollmacht Für den Fall, dass ich vorübergehend oder dauerhaft nicht in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, bevollmächtige ich, auch über meinen Tod hinaus, gemäß 1896 Abs. 2. 164 ff. BGB Frau/Herrn geb. am wohnhaft Telefon ersatzweise Frau/Herrn geb. am wohnhaft Telefon Die Feststellung, dass ich wegen meiner körperlichen oder geistigen Verfassung außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, muss in jedem Fall von meinem Arzt getroffen werden. 11
I. Umfang der Vollmacht Die Vollmacht berechtigt und verpflichtet meinen Bevollmächtigten, meinem Willen entsprechend zu handeln, wie er in der hinterlegten Patientenverfügung zum Ausdruck kommt. Die Vollmacht umfasst insbesondere folgende Inhalte: a) Im gesundheitlichen Bereich odie Abgabe von Erklärungen im Behandlungsgeschehen, z. B. die Einwilligung in Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen oder operative Eingriffe, gleichgültig, ob es sich um lebensgefährdende oder mit schwerwiegenden Nebenwirkungen bzw. Folgen behaftete Maßnahmen handelt oder nicht; odie Aufenthaltsbestimmung, vor allem die Entscheidung über die Aufnahme in ein Krankenhaus oder die Unterbringung in einem Pflegeheim oder einer Einrichtung mit Freiheitsentzug bzw. über das Verlassen dieser Einrichtungen; odie Einwilligung in freiheitsentziehende oder unterbringungsähnliche Maßnahmen, wenn sie nicht nur der Beherrschung einer akuten Situation dienen, sondern über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig durchgeführt werden sollen; odie Einwilligung zur Einstellung lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen oder in einen Behandlungsverzicht. Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet die behandelnden Ärzte, meinen Bevollmächtigten über meine Erkrankung und meinen Zustand aufzuklären, um ihm seine Entscheidung im gesundheitlichen Bereich zu ermöglichen. Ich entbinde die behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht. 12
b) Im vermögensrechtlichen Bereich umfasst die Vollmacht insbesondere (ergänzend zu a) die Befugnis,* ovon den auf meinen Namen lautenden Konten bei Banken, Sparkassen Geldbeträge abzuheben oder Überweisungen vorzunehmen, um einen Krankenhausaufenthalt oder den Aufenthalt in einem Pflegeheim einschließlich der durch Versicherung nicht gedeckten Arztkosten sowie den laufenden Mietzins für meine Wohnung und sonstige laufende Unkosten zu bezahlen; overträge oder sonstige Vereinbarungen mit Kliniken, Senioren- oder Pflegeheimen abzuschließen; oim Fall einer dauernden Unterbringung meine Wohnung aufzulösen, das Mietverhältnis zu kündigen und die Wohnungseinrichtung zu veräußern; oanträge auf Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung, auf Rente oder sonstige Versorgungsbezüge sowie auf Sozialhilfe zu stellen und erforderlichenfalls auf dem Rechtsweg zu verfolgen; II. Widerruf der Vollmacht Ich behalte mir vor, diese Vollmacht jederzeit zu widerrufen. Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin / des Vollmachtgebers 13
Ich bestätige hiermit, dass Frau / Herr die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer / seiner geistigen Kräfte verfasst hat. Unterschrift des Hausarzt/Hausärztin mit Datum und Stempel. 14
Name: Geburtsdatum: Wohnort: Betreuungsverfügung Für den unwahrscheinlichen Fall, dass für mich trotz Vorsorgevollmacht eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass Name:... Geburtsdatum:... wohnhaft:..... Telefon:... diese Aufgabe übernimmt. 15
Sollte die obengenannte Person aufgrund von Krankheit oder Abwesenheit oder sonstigen Gründen nicht in der Lage sein, die Aufgabe als mein Betreuer zu übernehmen, so wünsche ich ersatzweise, dass Name:... Geburtsdatum:... wohnhaft:... Telefon:... diese Aufgabe übernimmt. Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung geäußerter Wille von meinem Betreuer konsequent beachtet wird. Ich habe mit den von mir bevollmächtigten und in dieser Verfügung genannten Personen ausführlich über meinen Willen gesprochen und sie über die Verfügung informiert. Datum und Unterschrift der Verfasserin / des Verfassers:... 16
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass Frau / Herr... die Verfügung im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat. Unterschrift und Stempel des Hausarztes, mit Ort und Datum.... 17