Aus der Praxis berichtet Zehn Fragen und Antworten zu: Leben mit dem von Willebrand-Syndrom (VWS) PD Dr. Wolfgang Miesbach, Frankfurt/Main mit freundlicher Unterstützung der LFB GmbH
VORWORT Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, mit dieser Broschüre, die sich an Patienten mit dem von Willebrand-Syndrom (VWS) richtet, möchte ich gerne häufige Fragen aus der Praxis für Sie beantworten. Das VWS ist die häufigste erbliche Blutgerinnungsstörung, die sowohl Frauen als auch Männer betrifft. Sie kommt bei einem Prozent der Bevölkerung und in drei unterschiedlichen Typen vor. So sind in Deutschland cirka 800.000 Menschen vom VWS betroffen. Häufige Symptome sind vor allem die Neigung zu Schleimhautblutungen oder blauen Flecken. Das von Willebrand-Syndrom erfordert ein besonderes Augenmerk in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Vorweg sei angemerkt, dass das VWS häufig übersehen und falsch eingeschätzt wird und dies auch in Fachkreisen. Da Schweregrad und die vorherrschenden Symptome sehr unterschiedlich sein können, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Spezialisten in Blutgerinnungszentren erforderlich für eine optimale, individuelle Versorgung des Patienten. Mit dem Wissen um die Erkrankung und dank diverser moderner Therapien wie einer maßgeschneiderten Monotherapie-Option können Patienten heute gut mit VWS leben. Mit dieser Broschüre möchten wir einen Überblick über das Leben mit dem VWS vermitteln sowie sensibilisieren und ermutigen. Sprechen Sie mir Ihren Ärzten über Ihre Fragen und Beobachtungen sowie über eine individuelle und sichere Behandlung. 2
Der Name von Willebrand-Syndrom Die Krankheit mit dem komplizierten Namen ist nach ihrem Entdecker benannt: Erik von Willebrand war ein finnischer Arzt, der 1926 erstmals anhand einer Familie von den Åland Inseln in der Ostsee diese Blutgerinnungsstörung beschrieb. Der sogenannte von Willebrand-Faktor (VWF) ist ein Protein, das sowohl für die Blutstillung (primäre Hämostase) sowie in der Blutgerinnung als Stabilisator des Faktors VIII (FVIII) von besonderer Bedeutung ist. Bei dem von Willebrand-Syndrom handelt es sich um eine qualitative oder quantitative Abweichung dieses VW-Faktors. Bei VWS-Patienten liegt anders als bei der Hämophilie A (klassische Blutererkrankung) kein isolierter Faktor VIII-Mangel vor. Die Erkrankung muss in Zusammenarbeit mit Spezialisten behandelt werden. Heute stehen für eine individuelle Therapie wirksame und sichere Präparate zur Verfügung. 3
Keine Angst vor dem von Willebrand- Syndrom (VWS) 1 Woran erkennt man ein VWS? Die Erkrankung wird hauptsächlich vererbt. Die Symptome sind von Patient zu Patient verschieden. Häufiges Nasenbluten, Schleimhautblutungen insbesondere im Nasen- und Rachenraum, langanhaltende Blutungen nach Verletzungen, Neigungen zu blauen Flecken, starke und lange Regelblutungen, Blutungskomplikationen bei Operationen alle diese Anzeichen können auf ein Vorliegen dieser Erkrankung hinweisen, insbesondere wenn sie von Jugend an bestehen. Bei diesen Beobachtungen ist ein Gespräch mit einem Arzt sehr wichtig. Je früher die Erkrankung erkannt wird, desto mehr Sicherheit bedeutet dies für den Patienten. Es gibt dann spezialisierte Ärzte und Zentren (Hämophiliezentren) für diese Erkrankung, die hinzugezogen werden. Hier werden auch die eigene Vorgeschichte und die Krankheitsgeschichte innerhalb der Familie besprochen. Zudem werden genaue Untersuchungen in Spezialzentren für diese Erkrankung vorgenommen. Danach kann eine sichere Diagnose gestellt und die Ausprägung bestimmt werden. Anschließend wird der Patient mit einem Notfallausweis und Hinweisen zur Therapie in Blutungssituationen versorgt. 2 Bei Verdacht auf ein VWS: Was ist wichtig für das Arztgespräch? Das persönliche Gespräch ist immer sehr wichtig. In spezialisierten Behandlungszentren können genaue Befunde erhoben werden. Bringen Sie Ihren Notfallausweis und eventuell vorliegende Laboruntersuchungsergebnisse mit. Schildern Sie Ihre Beobachtungen und Beschwerden. Überlegen Sie auch, ob in Ihrer Familie Angehörige außergewöhnliche Blutungsereignisse hatten. Melden Sie sich darüber hinaus bei allen Fragen oder Zweifeln. Hämophiliezentren sind 24 Stunden rund um die Uhr für Sie erreichbar. 4
3 Wie wird die Therapie bei einer Patientin/einem Patienten mit VWS festgelegt? Eine sorgfältige Diagnose und der Kontakt zu Spezialisten sind wichtige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie. Nur bei exakter Klassifizierung ist eine adäquate Therapie möglich. Die Behandlung richtet sich dann nach dem Typ, dem Schweregrad, dem Blutungsrisiko und wird für den einzelnen Patienten individuell festgelegt. Hier spielt auch die Kommunikation unter den Ärzten eine wichtige Rolle. Heute stehen wirksame Behandlungsmöglichkeiten und -therapeutika zur Verfügung. Bei manchen Betroffenen kann die Gabe des Hormonderivates Desmopressin (DDAVP) sinnvoll sein, für andere sind Plasmapräparate mit VWF (von Willebrand-Faktor) mit und ohne funktionellem FVIII-Anteil im Einsatz. Diese können bei Bedarf oder regelmäßig zur Vorbeugung von Blutungsereignissen, im Rahmen einer sogenannten Prophylaxe, angewendet werden. Seit einigen Jahren steht in Deutschland, neben Kombinationspräparaten, für eine Monotherapie auch ein wirksames VWF-Konzentrat mit geringem Faktor FVIII Anteil zur Verfügung. 4 Welchen Einfluss hat das VWS auf die Lebensqualität? Die gute Nachricht lautet: Heute können Patienten dank Therapieoptionen wie der Substitution des VW-Faktors (VWF) ein weitestgehend normales Leben führen. Die Lebensqualität entspricht im Wesentlichen der Lebensqualität eines Gerinnungsgesunden. Dennoch sind einige Besonderheiten im Leben mit der Erkrankung zu beachten. Vorsicht ist bei der Einnahme einiger Medikamente geboten; hierzu zählen beispielsweise Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, wie etwa alle Acetylsalicylsäure-haltigen (ASS) Schmerzmittel. Ein offener und verantwortungsbewusster Umgang und Gespräche mit Ärzten sowie innerhalb der Familie und im täglichen Umfeld sind neben einer zielgerichteten Therapie ein wichtiger Bestandteil. 5
Von Willebrand- Syndrom (VWS) auf einen Blick Tab.1: Formen/Ausprägungen der VW-Erkrankung im Überblick VWS Häufigkeit % der Patienten Pathophysiologie Klinische Besonderheiten Therapieoptionen Typ 1 60 80 VWF vermindert vorhanden Vielfältiges Bild Leitsymptom der Erkrankung: Neigung zu Schleimhautblutungen und blauen Flecken Substitution des VW-Faktors bei gezielter Prophylaxe, Blutungsepisoden, Eingriffen und Operationen und wenn andere Therapieansätze (wie DDAVP) nicht ausreichen Typ 2 und verschiedene Subtypen (2A, 2B, 2M, 2N) 20 40 Qualitative Mängel des VWF Zusätzlich bei Frauen auch starke Monatsblutungen (Menorrhagien), Blutungen nach Geburten Ggf. Substitution des VW-Faktors Typ 3 < 3 VWF fehlt fast vollständig Blutergüsse (Hämatome), Nasenbluten (Epistaxis), gelegentlich Gelenkeinblutungen Konstante Substitution des VW-Faktors als Prophylaxe 6
Rolle des VWF Abb. 1: Der VWF transportiert den für die Blutgerinnung essentiellenfaktorviiiundschütztdiesenvoreinemzuraschen Abbau. Bei verletzten Gefäßen initiiert der VWF den Gerinnungsprozess, indem er die Plättchen- und Kollagenbindung ermöglicht wie ein biologischer Klebstoff. Hämatome Epistaxis Menorrhagie * Gelenkblutung Sekundär-Blutung Muskelblutung Magen/Darm-Blutungen 0 20 40 60 80 100 % n = 32, *n = 6 Abb. 2: Häufigkeiten der Blutungssymptomatik bei Patienten mit VWS Typ 3 (modifiziert nach Schneppenheim, Budde 2010). 7
Gute Lösungen für Frauen mit dem vonwillebrand-syndrom (VWS) 5 Wie äußert sich das VWS bei Frauen? Frauen sind besonders betroffen, da verlängerte und starke Monatsblutungen auftreten. Hier besteht die Gefahr, dass dies bei bestehendem Eisenmangel zu einer Blutarmut (Anämie) führt. Dabei ist die Transportfähigkeit für Sauerstoff herabgesetzt. Der Körper reagiert infolgedessen mit Müdigkeit, Luftnot bei Belastungen und häufig auch mit Kopfschmerzen. Besondere Maßnahmen sind gegebenenfalls während der Schwangerschaft angezeigt. 6 Was ist speziell bei der Therapie von Frauen mit VWS zu beachten? Das von Willebrand-Syndrom erfordert ein besonderes Augenmerk in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Ein Problem sind die Blutungen im Rahmen der Menstruation und nach Geburten. Orale Kontrazeptiva (die Pille ) können bei betroffenen Frauen zu einer Regulation der monatlichen Blutung beitragen und so die Lebensqualität von Frauen mit VWS erhöhen. Sollten diese Präparate in Einzelfällen nicht vertragen werden, aus anderen Gründen nicht infrage kommen oder nicht ausreichen, kann der Arzt andere Maßnahmen empfehlen. 8
7 Was bedeutet ein VWS für Schwangerschaft und Geburt? Bei vielen Patientinnen können Faktor VIII und VWF-Spiegel in der Schwangerschaft ansteigen, sodass kaum Komplikationen unter sorgfältiger Überwachung zu erwarten sind. Bei der Geburt können begleitende Maßnahmen nötig und sinnvoll sein. Bei schwererer Ausprägung (Typen 2 und 3) ist eine engmaschige Überwachung vor und nach der Geburt mit angemessener Substitutionstherapie wichtig, um Blutungskomplikationen zu verhindern. Die gute Nachricht lautet: Grundsätzlich ist eine Schwangerschaft bei allen Typen möglich bei einem sorgfältigen und gesteuerten Therapieansatz. Es liegen zum Beispiel dokumentierte Erfahrungen aus Frankreich bei Frauen mit dem VWF-Präparat mit niedrigem FVIII vor sowohl bei natürlichen Geburten als auch im Rahmen von Kaiserschnitt-Entbindungen. Auch Tage nach der Geburt sollte ein ausreichender VWF-Blutspiegel erzielt werden. 9
VWS Besonderheiten in der von Willebrand-Syndrom- Therapie 8 Wie werden moderne VWS-Therapien durchgeführt? Zunächst unterscheidet man zwischen einer Bedarfsbehandlung bei Blutungen und in Notfallsituationen sowie einer prophylaktischen, also vorbeugenden Behandlung. Bei vielen Patienten aller Erkrankungstypen kann die körpereigene Freisetzung des VW-Faktors erhöht werden. Dies kann erstens durch das Hormonderivat Desmopressin (DDAVP) erreicht werden, das intravenös oder durch die Nase verabreicht werden kann. Die zweite Therapieoption ist die Zufuhr (Substitution) des fehlenden VW- Faktors. Die Verabreichung eines VWF-Konzentrates mit sehr geringen FVIII- Anteilen ist hier eine wirksame und sichere Behandlungsmöglichkeit. Weiterhin stehen seit Langem Faktor VIII/VWF-Konzentrate zur Verfügung. Da die FVIII Bildung bei VWS Patienten grundsätzlich intakt ist, ermöglicht auch die Behandlung mit einem Monopräparat physiologische FVIII-Spiegel, da der VWF den FVIII im Blut stabilisiert. In akuten Blutungssituationen kann beim VWF-Konzentrat mit geringen FVIII-Anteilen initial zusätzlich eine Gabe FVIII angezeigt seien, um eine rasche Blutgerinnung zu ermöglichen. Die Therapie mit VWF-Konzentraten kann auch nach einer Anleitung zu Hause selbst durchgeführt werden. Hierfür werden Pulver und Lösungsmittel zu einer gebrauchsfertigen Lösung gemischt und intravenös verabreicht. Zudem gibt es noch begleitende Therapieoptionen, die nach Bedarf zusätzlich eingesetzt werden können. Über die Wahl, Zusammensetzung und Dosierung entscheidet ein in der Behandlung des VWS erfahrener Arzt je nach Typ, Schweregrad und Blutungsrisiko patientenindividuell. 9 Wie sicher ist eine Prophylaxe in der VWS-Therapie? Eine Prophylaxe (kontinuierliche Präparategabe) kann über einen kurzen Zeitraum erfolgen, um Blutungskomplikationen zu verhindern. Über einen längeren Zeitraum wird sie bei bestimmten Patienten insbesondere mit Typ 3 eingesetzt, 10
um die Blutungshäufigkeiten zu verringern. In Deutschland ist neben herkömmlichen FVIII/VWF Kombinationspräparaten ein besonders gereinigtes, sicheres und wirksames VWF-Konzentrat als Monopräparat erhältlich. Dieses Präparat durchläuft in der Herstellung drei spezifische Virussicherheitsschritte und stellt damit den derzeit höchsten Sicherheitsstandard dar. In Frankreich profitieren VW-Patienten seit über 20 Jahren von dieser bewährten zielgerichteten VWS-Therapieoption. Daten belegen einen sehr guten Effekt einer Prophylaxe auch bei Patienten mit schwerer Verlaufsform. Eine kontinuierliche Präparategabe kann die Häufigkeit von Blutungsepisoden reduzieren und mit dazu beitragen, Gesundheit und Lebensqualität zu verbessern. 10 Welche Rolle spielt die Substitution mit VWF mit geringen FVIII Anteilen im Rahmen von Operationen? Grundsätzlich gilt: Alle mit Blutungen verbundenen Ereignisse wie Operationen und Zahnbehandlungen sind immer gut vorzubereiten und mit dem Arzt zu besprechen. Wenn das Präparat DDAVP (siehe Frage 3) alleine ineffektiv oder kontraindiziert ist, kann unter anderem eine Substitution mit dem besonders gereinigten VWF-Konzentrat mit niedrigem FVIII bei Patienten mit VWS zur Verhinderung von Blutungen, zur Behandlung von Blutungen und bei Blutungen im Rahmen von Operationen eingesetzt werden. Bei geplanten Operationen kann die Gabe eines VWF-Monopräparates bereits zwölf Stunden vor der Operation sinnvoll sein, um den FVIII-Spiegel rechtzeitig anzuheben. Eine klinische Studie belegt, dass diese Maßnahme bei präoperativer Gabe zuverlässig Blutungskomplikationen verhindert. Die behandelnden Ärzte beurteilten diese Therapie als exzellent oder gut. Bei VWS und Notfalloperationen kann eine zusätzliche Gabe von Faktor VIII vor Beginn der Operation erforderlich sein. Die Substitution mit dem VWF-Konzentrat mit niedrigem FVIII kann auch dazu beitragen, dass der physiologische FVIII-Spiegel nicht überschritten wird und so ein eventuell zusätzliches Thromboserisiko vermindert werden kann. So ist auch die Durchführung von Operationen bei Patienten mit sicherer VWS-Diagnose und mit Vorbereitung der begleitenden Therapie heute sehr gut möglich. 11
LFB GmbH An der Alten Ziegelei 5 D 48157 Münster Literatur Berntorp E., Miesbach W., GTH 2012. Borel-Derlon A. et al., J Thromb Haemost 5, 2007. Boyer-Neumann C. et al., GTH 2013. Goudemand J. et al., ISTH 2011. Schneppenheim R., Budde U., Uni-Med-Verlag, 2010. Links Deutsche Hämophiliegesellschaft e.v., www.dhg.de Interessensgemeinschaft Hämophiler e.v., www.igh.info World Federation of Hemophilia, www.wfh.org