Qualitätssiegel für ambulante Dienste Abschlußbericht über das Prüfverfahren bei der Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen e.v. Fellbacher Str. 40 70736 Fellbach
Ergebnis Der Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen e.v. Fellbacher Str. 40 70736 Fellbach hat die Prüfung nach den Qualitätsanforderungen des Instituts für Qualitätskennzeichnung von sozialen Dienstleistungen und den Qualitätsanforderungen gemäß SGB XI erfolgreich bestanden. Der Pflegeeinrichtung wird somit das Qualitätssiegel für ambulante Dienste verliehen. Die Gültigkeitsdauer des Siegels beträgt zwei Jahre und endet damit im Februar 2014. Nachfolgend werden die Ergebnisse der einzelnen Prüfbereiche dargestellt. Filderstadt, den 20.02.2012 Siegfried Wolff Geschäftsführer Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 2 von 12
I Begehung der Einrichtung Prüfungstermin: 17.02.2012 Beginn der Prüfung: Ende der Prüfung: 9.30 Uhr 14.00 Uhr Seitens der Pflegeeinrichtung nahmen teil: Herr Knuff, Geschäftsführer Frau Mombrei, Pflegedienstleitung Frau Dörte Michels, Einsatzleitung Nachbarschaftshilfe Frau Bogdanovic, Pflegefachkraft und QMB Frau Kolb, Pflegefachkraft Gutachter des IQD waren: Frau Afheldt Herr Vogelmann Dem IQD wurden rechtzeitig vor der Prüfung schon folgende Unterlagen zugesandt: - Bericht über die letzte Qualitätsprüfung durch den MDK - Darstellung des Leistungsspektrums - Trägerleitbild - Pflegeleitbild - Pflegekonzept - Inhaltsverzeichnis des Qualitätsmanagement-Handbuchs - Organigramm - Muster-Dienstleistungsvertrag - Entgeltordnung - Informationsprospekte Weitere Unterlagen wurden im Verlauf der Prüfung eingesehen und werden im nachfolgenden Bericht erwähnt. Die Begehung und Prüfung der Einrichtung durch die Gutachter des IQD wurde anhand der in der 7. Auflage des Handbuchs zum Qualitätssiegel für ambulante Dienste festgelegten Inhalte und Kriterien durchgeführt. Die Prüfergebnisse werden nachfolgend überwiegend in der Reihenfolge der im IQD- Handbuch vorgegebenen Fragenkataloge dargestellt. Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 3 von 12
1. Prüfbereich Geschäftsstelle Die Geschäftsstelle der Diakoniestation ist gut mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar. Kundenparkplätze stehen im öffentlichen Bereich ebenfalls zur Verfügung. Der Zugang zum Gebäude und die Räumlichkeiten sind rollstuhlgerecht gestaltet. Die Besuchertoilette ist ebenfalls für Rollstuhlfahrer geeignet. Die Geschäftsstelle ist außen mit einer Informationstafel gekennzeichnet, die neben dem Namen des ambulanten Dienstes auch die Bürozeiten enthält. Der ambulante Dienst ist rund um die Uhr unter der gleichen Telefonnummer erreichbar. Räume, die störungsfreie Gespräche mit Kunden ermöglichen, sind vorhanden. Außerdem kann ein Schulungs- bzw. Veranstaltungsraum des Krankenpflegevereines genutzt werden. Den Mitarbeitern stehen für ihre Einsätze Dienstfahrzeuge zur Verfügung. Die Verantwortung für die Einhaltung der Wartungsintervalle sowie sicherheitsrelevanter Dinge wie Reifendruck und Profiltiefe ist geregelt. Es gibt eine Verfahrensanweisung zum Verhalten nach einem Unfall sowie ein entsprechendes Berichtsformular. Den Mitarbeitenden wird im laufenden Jahr 2012 ein Fahrsicherheitstraining angeboten. Es gibt vielfältige und gut verständliche Prospekte und sonstige Informationsmaterialien, die das Leistungsangebot, die Preise, die Ansprechpartner, Bürozeiten und Rufnummern enthalten. Außerdem erfolgt eine Veröffentlichung in den örtlichen Medien. Eine Darstellung der Diakoniestation im Internet erfolgt ebenfalls. Die Aussagen zwischen Leistungsangebot und Entgeltordnung sind deckungsgleich. Gesetzliche und vertragsrechtliche Bestimmungen werden eingehalten. 2. Prüfbereich Organisation Erstgespräche mit künftigen Kunden finden nach deren zeitlichen Wünschen und in deren Häuslichkeit statt und werden in der Regel durch die Pflegedienstleitung oder deren Stellvertretung bzw. durch die Einsatzleitung durchgeführt. Das Gespräch erfolgt nach einem schriftlich festgelegten Ablauf und die Ergebnisse werden dokumentiert. Die Beratung der Kunden und deren Angehöriger stehen hierbei im Mittelpunkt. Hervorzuheben ist der Erstbesuchsordner, der schlüssig alle wichtigen Informationsmaterialien enthält und auch eine klare und praktikable Struktur aufzeigt. Bei der Einsatzplanung werden die Wünsche und Bedürfnisse der Kunden berücksichtigt. Die Diakoniestation übernimmt in aller Regel auch kurzfristig angeforderte Leistungen. Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 4 von 12
Mit dem Kunden wird ein schriftlicher Vertrag auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen geschlossen. Vor Vertragsabschluß erhalten die Kunden auf der Basis der Entgeltordnung einen Kostenvoranschlag, der Anlage des Vertrags ist. Die Kunden können jederzeit Einsicht in die dokumentierten Leistungen nehmen. Auf den Rechnungen wird auch der Name der Sachbearbeiterin sowie deren Durchwahlnummer angegeben, damit eventuelle Rückfragen zielgerichtet gestellt werden können. Zum Umgang mit Wohnungsschlüsseln der Kunden gibt es klare und schriftlich fixierte Handlungsregeln. Die Schlüssel sind codiert und befinden sich in einem abschließbaren Schrank. Ebenso werden personenbezogene Unterlagen für Unbefugte unzugänglich aufbewahrt. Für den Fall, dass eine zu versorgende Person nicht angetroffen wird, gibt es eine Verfahrensanweisung. Auch zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen liegt eine Verfahrensanweisung vor. Jedem Mitarbeiter steht ein Pflegekorb zur Verfügung, der Einmalhandschuhe, Blutzuckermessgerät, Blutdruckmessgerät, Nagelschere und Händedesinfektionsmittel enthält. Das Verfallsdatum von in der Geschäftsstelle gelagerten sterilen Materialien und Medikamenten wird regelmäßig überprüft und die Prüfung wird auf einer Liste dokumentiert. Im Kühlschrank der Geschäftsstelle wurden zwei Insulinpen ohne Namenszuordnung gelagert. Die Wünsche der Mitarbeiter bei der Dienst- und Einsatzplanung werden so weit als möglich berücksichtigt. Aus den Dienstplänen sind die Namen der Mitarbeiter, ihre Qualifikation, die regelmäßigen Schichtzeiten, die Einteilung des Mitarbeiters in die jeweilige Schicht sowie Veränderungen gegenüber der ursprünglichen Planung ersichtlich. Außerdem liegen geeignete Tourenpläne vor. Für neue Mitarbeiter gibt es ein schriftliches Einarbeitungskonzept mit detaillierten Checklisten. Eine kundenorientierte Erbringung der Dienstleistungen durch die Mitarbeiter ist Thema des Leitbildes und Bestandteil des Einarbeitungskonzeptes. Es wird mindestens einmal jährlich ein Mitarbeitergespräch geführt. Hier werden auch die Fortbildungswünsche der Mitarbeitenden erfasst. Diese werden weitestgehend auch realisiert. Es gibt ein detailliertes Fortbildungskonzept sowie einen Jahresplan über die beabsichtigten Fortbildungen. Die Fortbildungsveranstaltungen sind Arbeitszeit. Der Informationsfluß unter den Mitarbeitern ist gewährleistet. Es gibt regelmäßige Besprechungen in den einzelnen Fachbereichen, von denen Protokolle erstellt werden. Es sollte sichergestellt werden, dass die nicht anwesenden Mitarbeiter die erstellten Protokolle nachweislich gelesen haben. Ein fachbereichsübergreifender Informationsfluss ist gewährleistet durch die Teilnahme der Einsatzleitung bei den Teambesprechungen der Pflege. Mittels des Übergabebuchs werden aktuell wichtige Informationen weitergegeben. Mittei- Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 5 von 12
lungen, die einen einzelnen Mitarbeiter betreffen, werden in dessen Fach gelegt. Zur Wahrnehmung der Aufgaben des Qualitätsmanagements gibt es in der Diakoniestation eine Qualitätsmanagementbeauftragte. Unterlagen wie Leitbild, Konzeption, Dienstvorschriften, Verfahrensanweisungen, Standards, Aufgabenbeschreibungen sowie alle gängigen Vordrucke liegen in einem allen Mitarbeitern zugänglichen gut strukturierten Qualitätsmanagement-Handbuch vor, für dessen Pflege ebenfalls die Qualitätsbeauftragte zuständig ist. Es werden zahlreiche Maßnahmen der internen Qualitätssicherung durchgeführt wie z.b. Teambesprechungen, Pflegevisiten, Fortbildungen und Qualitätszirkel. Ein Beschwerdemanagement ist eingerichtet. Es ist schriftlich geregelt, wie Beschwerden bearbeitet werden. Die Beschwerden der Kunden werden auf einem Vordruck dokumentiert und es wird versucht, zeitnah zu reagieren. Dies ist aufgrund einer schlüssigen Dokumentation nachvollziehbar. Es erfolgt eine arbeitsmedizinische Betreuung. Auf die Einhaltung des Infektionsschutzgesetzes wird geachtet. Den Mitarbeitern werden notwendige Impfangebote gemacht. Eine Fachkraft für Arbeitssicherheit sollte noch verpflichtet werden, damit diese den Arbeitgeber bei der Arbeitssicherheit, dem Gesundheitsschutz, der Unfallverhütung und in allen Fragen der menschengerechten Gestaltung der Arbeit unterstützen kann. Den Mitarbeitern stehen alle für ihre Tätigkeit notwendigen Mittel wie z.b. Einmalhandschuhe und Desinfektionsmittel zur Verfügung. Die Medizinproduktebetreiber-Verordnung wird umgesetzt. In der Einrichtung gibt es eine Hygieneverantwortliche. Ein detaillierter Hygieneplan liegt vor und Desinfektionspläne sind an den relevanten Stellen in der Geschäftsstelle ausgehängt, ebenso Informationen zum Thema Hautschutz. Zur Desinfektion von Instrumenten wird eine Desinfektionslösung hergestellt. Es ist schlüssig erkennbar, wann diese Lösung zu erneuern ist. Es gibt Verfahrensanweisungen zu den wichtigsten medizinischen Notfallsituationen sowie ausgebildete Ersthelfer. 3. Prüfbereich Pflege Die Einrichtung hat ein schriftlich formuliertes Pflegeleitbild bzw. Pflegekonzept, das allen Mitarbeitern bekannt ist. Im Pflegekonzept ist das Arbeiten nach Standards vorgesehen. Die Inhalte des Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe, zum Pflegerischen Schmerzmanagement, zur Sturzprophylaxe, zur Förderung der Harnkontinenz, zu Chronischen Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 6 von 12
Wunden und zum Ernährungsmanagement wurden den Mitarbeitern bereits im Rahmen von Schulungen vermittelt und werden umgesetzt. Die verantwortliche Pflegefachkraft sowie deren Stellvertretung erfüllen die Anforderungen der Grundsätze und Maßstäbe gemäß SGB XI. Zu ihren Aufgaben gehören insbesondere die Übernahme der Verantwortung für die fachliche Planung der Pflegeprozesse, die fachgerechte Führung der Pflegedokumentationen, die am Pflegebedarf orientierte Dienstplanung der Pflegekräfte sowie die regelmäßige Durchführung der Dienstbesprechungen innerhalb des Pflegebereichs, um so den Informationsfluss zwischen den Mitarbeitern zu gewährleisten. Die Diakoniestation führt auch an Wochenenden und Feiertagen pflegerische und betreuerische Leistungen durch. Eine Rufbereitschaft wird in Kooperation rund um die Uhr vorgehalten. Pflegenden Angehörigen werden Gespräche, Information und Beratung angeboten, auch hinsichtlich der Einsatzmöglichkeiten und des Umgangs mit Hilfsmitteln. Bei Bedarf werden weitere Dienstleistungen wie z.b. Essen auf Rädern, Fahrdienste, Wundexperten, Brückenschwestern oder Tages- bzw. Kurzzeitpflege vermittelt. Nach dem Zufallsprinzip wurden drei Kunden in ihrer Häuslichkeit besucht. Es wurde, wenn möglich, ein Gespräch geführt und die Pflegedokumentation auf eine inhaltliche Schlüssigkeit hin überprüft. Die entsprechenden Einwilligungserklärungen der Kunden wurden vor Ort erfragt. Neben der im IQD-Verfahren vorgesehenen anonymen und schriftlichen Kundenbefragung wurden die besuchten Kunden bzw. deren Angehörige - so weit dies möglich war - persönlich befragt. Die Befragungsergebnisse bei diesen Kunden zeigen eine große Zufriedenheit mit der Einrichtung und den angebotenen und erbrachten Dienstleistungen. Bei dem Besuch wurden insbesondere Mobilität, Ernährungszustand und Hautzustand der ausgewählten Kunden betrachtet. Es wurde darauf geachtet, inwieweit der Pflegeprozess sich an der Situation des Kunden orientiert und ob eine weitestgehende Deckungsgleichheit mit der Pflegedokumentation vorliegt. Alle von uns besuchten Kunden waren ihrer Situation entsprechend sehr gut gepflegt und betreut. Die Überprüfung der Pflegedokumentationen ergab folgendes: Es liegt eine geeignete und einheitliche Pflegedokumentation vor. Die Eintragungen im Dokumentationssystem waren mit dem gesundheitlichen und pflegerischen Zustand des jeweiligen Kunden weitgehend identisch. Die Eintragungen im Stammblatt sind vollständig und enthalten alle persönlichen Daten des Kunden. Angaben zur Biographie des Kunden sind so weit als möglich erfasst. Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 7 von 12
Die Pflegeanamnesen wurden durch Pflegefachkräfte erarbeitet. Sie sind detailliert und bilden eine gute Grundlage für die Erstellung der Pflegeplanung. Die Pflegeplanung stellt die Situation des Kunden und die erforderlichen Maßnahmen zur Erreichung der Ziele dar. An Beispielen lässt sich nachvollziehen, dass bei der Pflegeplanung logische Zusammenhänge zwischen den Problemen/Ressourcen, Zielen und Maßnahmen bestehen. Geplant wird jeweils für den Zeitraum von drei Monaten. Danach erfolgt die Evaluation und ggf. eine Änderung der Maßnahmen. Bei akuten Veränderungen des Gesundheitszustandes wird die Pflegeplanung aktuell angepasst. Erbrachte Leistungen werden während des Hausbesuchs mit dem Handzeichen des betreffenden Mitarbeiters bestätigt. Bei Bedarf (und wenn möglich) wird Körpergewicht und Körpergröße des Kunden erfasst und es wird der BMI ermittelt. Notwendige Maßnahmen bezüglich Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme werden im Bedarfsfall nicht immer in der Pflegeplanung berücksichtigt. Zur Einschätzung des Dekubitusrisikos wird die Braden-Skala schlüssig eingesetzt. Auch das Sturzrisiko wird in der Pflegeplanung berücksichtigt. Vorgefallene Stürze werden in einem Vordruck dokumentiert. Angehörige und Kunden werden zu den verschiedenen Risiken beraten. Diese Beratungen sind jedoch nicht immer schriftlich festgehalten worden. Es wäre sicher sinnvoll, zu diesem Thema ein Formblatt, oder eine Info-Broschüre zu entwerfen, die die Dokumentation der Beratung sicher stellt. Im Bedarfsfall werden Wunden auf einem Vordruck dokumentiert und die Wundbeschreibungen werden bei jedem Verbandswechsel aktualisiert. Bei Kunden mit Inkontinenz bzw. mit Blasenverweilkatheter werden die individuellen Ressourcen und Risiken erfasst. Es werden bedarfsgerechte Hilfsmittel angeboten und Toilettentrainings durchgeführt. Freiheitseinschränkende Maßnahmen, so weit sie von der Einrichtung zu verantworten sind, werden nur bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen angewandt und es wird dies entsprechend dokumentiert. Die ärztlich verordneten Leistungen wurden, soweit bei der Prüfung vor Ort wahrnehmbar und erforderlich, sachgerecht erbracht. Die Pflegeberichte sind ausführlich und in sich schlüssig. Sie lassen eine gute Beurteilung der Entwicklung des Pflegeprozesses zu und geben Einblick in das Befinden der Kunden. Außerdem kann den Berichten entnommen werden, dass die Mitarbeiter bei akuten Ereignissen situations- und fachgerecht gehandelt haben. Für Einweisungen in ein Krankenhaus wird ein Überleitungsbogen in der Geschäftsstelle Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 8 von 12
vorgehalten. Eine Besprechung der Mitarbeiter in der Pflege findet alle vier Wochen statt. Inhalte dieser Besprechungen sind Zustand und Befinden des einzelnen Kunden und die Entwicklung des Pflegeprozesses sowie organisatorische Fragen. Von den Besprechungen werden Protokolle erstellt, die für alle Mitarbeiter zugänglich aufbewahrt und von ihnen abgezeichnet werden. Die Pflegedienstleitung oder deren Stellvertreterin führt nach einem schriftlich fixierten Standard und einer Checkliste regelmäßige Pflegevisiten durch, deren Ergebnisse dokumentiert und mit den zuständigen Mitarbeitern besprochen werden. An dieser Stelle werden im Prüfbericht kundenbezogene Informationen zur Dokumentationsprüfung und Situation dargestellt, die nicht im Internet veröffentlicht werden. Diese können in der Einrichtung nach vorheriger Terminabsprache gerne eingesehen werden. 4. Prüfbereich Hauswirtschaft Die Diakoniestation orientiert ihre hauswirtschaftlichen Leistungen an einem schriftlichen Konzept. Die hauswirtschaftlichen Kräfte sind für die besonderen Belange der Pflegebedürftigen sensibilisiert. Fähigkeiten der Kunden werden bei der Planung und Leistungserbringung berücksichtigt. Es wird ein standardisiertes Dokumentationssystem verwendet, in dem die Entwicklungen des Leistungsprozesses aktuell dokumentiert und nachvollziehbar erfasst sind. Die erbrachten Leistungen werden während des Hausbesuchs mit Handzeichen im Dokumentationssystem bestätigt. Eine aktuelle Handzeichenliste der Mitarbeiter in der Hauswirtschaft liegt vor. Einmal monatlich findet eine Besprechung der Mitarbeiter der Hauswirtschaft statt, in der Zustand und Befinden der Kunden sowie arbeitsorganisatorische Fragen besprochen werden. Von den Besprechungen werden Protokolle gefertigt und es ist nachvollziehbar, dass diese Protokolle auch gelesen werden. Es werden regelmäßige Visiten in der Häuslichkeit der Kunden durchgeführt. Ein schriftliches Konzept hierzu liegt vor. Bei der Visite wird überprüft, ob die Planung der Leistungen den Bedürfnissen und Wünschen der Kunden entspricht. Die Ergebnisse der Visite werden dokumentiert und mit den zuständigen Mitarbeitern besprochen. Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 9 von 12
5. Prüfbereich Hauswirtschaft und Pflege Die Diakoniestation strebt eine optimale Verzahnung der beiden Dienstleistungsbereiche an. So werden schon im Erstgespräch Wünsche und Bedürfnisse der Kunden an beide Bereiche erfasst und es werden die Informationen an die zuständigen Mitarbeiter weitergeleitet. Hauswirtschaftliche und pflegerische Leistungen werden in einem Vertrag vereinbart. Auch aus wirtschaftlichen Gründen werden beide Leistungsarten koordiniert und, wenn möglich, bei der Einsatzplanung berücksichtigt. Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 10 von 12
II Einzelergebnisse der formalen Prüfung im Rahmen des Prüfkatalogs des IQD zur Ermittlung der Struktur- und Prozessqualität Hier die Zusammenfassung der einzelnen Prüfbereiche (Einzelauswertung siehe Anlage): 1. Geschäftsstelle Wertigkeit der Fragen (AK) (4) (2) Anzahl der Fragen 1 12 14 Mindestanzahl positive Beantwortung 1 10 10 Erreichte Anzahl 1 12 14 Qualitätsanforderungen erfüllt ja ja ja 2. Organisation Wertigkeit der Fragen (AK) (4) (2) Anzahl der Fragen 7 52 20 Mindestanzahl positive Beantwortung 7 44 14 Erreichte Anzahl 7 51 20 Qualitätsanforderungen erfüllt ja ja ja 3. Pflege Wertigkeit der Fragen (AK) (4) (2) Anzahl der Fragen 7 99 11 Mindestanzahl positive Beantwortung 7 84 8 Erreichte Anzahl 7 96 10 Qualitätsanforderungen erfüllt ja ja ja 4. Hauswirtschaft Wertigkeit der Fragen (AK) (4) (2) Anzahl der Fragen 3 21 2 Mindestanzahl positive Beantwortung 3 18 1 Erreichte Anzahl 3 21 2 Qualitätsanforderungen erfüllt ja ja ja Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 11 von 12
5. Hauswirtschaft und Pflege Wertigkeit der Fragen (AK) (4) (2) Anzahl der Fragen 0 0 7 Mindestanzahl positive Beantwortung 0 0 4 Erreichte Anzahl 0 0 7 Qualitätsanforderungen erfüllt - - ja III Ergebnisse der Kunden-/Angehörigenbefragung und der Mitarbeiterbefragung Die Einzelergebnisse der Umfragen bei den Kunden und den Mitarbeitern, die anonym nach den Vorgaben des IQD durchgeführt wurden, sind beigefügt und wurden intensiv mit den Leitungskräften besprochen. Filderstadt, den 20.02.2012 gez. Gregor Vogelmann Stv. Geschäftsführer gez. Gabriele Afheldt Pflegesachverständige (IQD) F.d.R.: Siegfried Wolff Geschäftsführer Bericht Krankenpflegeverein Schmiden-Oeffingen, Fellbach Seite 12 von 12