Richter, Joachim; Müller-Stöver, Irmela; Walter, Susanne; Mehlhorn, Heinz; Häussinger, Dieter Kopfläuse Umgang mit einer wieder auflebenden Parasitose Head Lice Handling the Resurgence of a Parasitosis Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 36 vom 09.09.2005, Seite A-2395 / B-2016 / C-1909 MEDIZIN Zusammenfassung Die Inzidenz des Kopflausbefalls in Deutschland hat in den letzten Jahren zugenommen und ist heute höher als in den 1960er-Jahren. Der sprunghafte Anstieg des Bedarfs an Pedikuloziden nach den Sommerferien spricht für einen bedeutenden Einfluss importierter Infektionen. Entgegen den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts werden Kinder immer noch vom Schulunterricht oder der Kindergartenbetreuung ausgeschlossen, weil sie nach einer Behandlung nicht nissenfrei seien. Diese Praxis ist kontraproduktiv, weil sie die Kinder stigmatisiert und die Zusammenarbeit zwischen Eltern, Kindergarten- und Schulpersonal und den Gesundheitsbehörden behindert. Die Evaluation von Resistenzen gegenüber den in Deutschland verfügbaren Pedikuloziden, wie natürlichen und synthetischen Pyrethroiden und Lindan, wird dadurch erschwert. Wegen aufkommender Pedikulozidresistenzen in verschiedenen Regionen der Welt müssen weitere Alternativen, wie Malathion und Ivermectin geprüft werden. Schlüsselwörter: Kopflaus, Parasitose, Reisemedizin, Pedikulozid, Permethrin Summary Head Lice Handling the Resurgence of a Parasitosis The incidence of head lice in Germany is higher than in the sixties and has increased continously during the last years. The increasing demand for pediculicides following the summer vacations suggests an influence of imported infections. Contrary to the recommendations of the central German Public Health Institution Robert Koch-Institut, children in Germany are still being excluded from school or kindergarten, unless they are not free of nits. The no nit policy is counterproductive, because it leads to stigmatisation and hinders the cooperation between parents, kindergarten, school personnel, and public health institutions. Moreover, it hampers the evaluation of resistances against pediculocides available in Germany, such as natural and synthetic pyrethroids and lindane. Since these resistances are observed in several regions of the world, alternatives, such as malathion and ivermectin, have to be evaluated. Key words: head lice, parasitosis, travel medicine, pediculicide, permethrine Die Inzidenz des Kopflausbefalls in Deutschland nimmt in den letzten Jahren zu und ist heute höher als in den 1960er-Jahren. Dafür sprechen Verkaufszahlen der Hersteller von Läusemitteln in Deutschland und Daten aus anderen Ländern Europas (1). Der jedes Jahr sprunghafte Anstieg des Bedarfes an Läusemitteln nach den Sommerferien deutet auf einen Zusammenhang mit der zunehmenden Mobilität der Bevölkerung und damit verbundenen importierten Infektionen (Andreas Rauschenbach, persönliche Mitteilung, 2005). Da keine personenbezogene Meldepflicht besteht, ist jedoch eine zuverlässige Einschätzung der Situation nicht möglich. Bei einer Befragung an einer Düsseldorfer Grundschule gaben fast 85 Prozent der Schüler an, bereits einmal von Kopfläusen befallen gewesen zu sein. Schul- und Kindergartenleiter zeichneten auf einer Informationsveranstaltung in Neuss ein ähnliches Bild: Kopfläuse seien ständige Gäste, und Mütter reagierten panisch (2). Drei Läusespezies besiedeln den Menschen: - die Kopflaus, Pediculus humanus capitis - die Kleiderlaus, Pediculus humanus humanus seu vestimentorum, und - die Filzlaus, Phthirus pubis. Läuse sind strikt humanspezifische Ektoparasiten, Tierläuse können sich beim Menschen nicht entwickeln. Lausinfektionen begleiten die Evolution des Menschen möglicherweise seit seiner Entwicklung. Molekulargenetische Untersuchungen zeigen, dass die Kleiderlaus sich vor 70 000 bis 30 000 Jahren von der Kopflaus differenziert hat. In diesem Zeitraum hat der Homo sapiens sein Fell
verloren. Auf den Köpfen unserer Vorfahren hat die Kopflaus von Afrika aus die Welt erobert. Entwicklungsstadien Kopfläuse sind 2 bis 3,5 mm große Insekten. Sie leben in der Regel auf dem behaarten Kopf des Menschen und sind alle zwei bis drei Stunden auf eine Blutmahlzeit angewiesen, sonst trocknen sie aus und verenden in spätestens 55 Stunden. Sie erscheinen gelb-bräunlich, sind ungeflügelt und besitzen sechs Klammerbeine (Abbildung 1). Mit diesen halten sie sich an den Haaren fest und sind daher nur schwer mit einem Kamm zu entfernen. Die Insekten können sich auch in Barthaar, Achselhaaren und Augenbrauen, sowie auf unbelebten Gegenständen wie Mützen, Schals, Polstersesseln oder auch Plüschtieren verirren. Kopfläuse durchlaufen drei Entwicklungsstadien: Befruchtete Weibchen legen täglich bis zu zehn Eier, in ihrem einmonatigem Leben etwa 200. Diese Eier kleben sie mit einer wasserunlöslichen Substanz an die Haare in unmittelbarer Nähe der Kopfhaut und umschließen sie mit einem Chitingehäuse (Nisse, Abbildung 2). Das Lausweibchen klebt die Nisse an den Haaransatz, wo die ideale Temperatur von 28 bis 32 C zur Weiterentwicklung vorherrscht. Aus den Eiern schlüpfen nach sieben bis zehn Tagen junge Läuse, auch Larven oder Nymphen genannt. Nymphen können den Kopf des Wirtes wegen noch unvollständig ausgebildeter Klammerbeine noch nicht verlassen. Nach mehreren Häutungen binnen acht bis neun Tagen erreichen die Nymphen Geschlechtsreife; die nun adulten Läuse sind dann infektiös (3). Zwei bis drei Tage nach der Paarung legen die Weibchen täglich bis zu zehn Eier ab. Der gesamte Zyklus dauert 14 bis 28 Tage. Die Immunreaktion des Menschen richtet sich gegen Speichelenzyme der Laus, die beim Blutsaugen in das Blut abgegeben werden, und führt zu Rötungen und Juckreiz. Kratzexkoriationen können bakteriell superinfiziert werden. Die Kopflaus gilt nicht als Überträger von Infektionen, wohingegen die Kleiderlaus verschiedene
Erreger übertragen kann: - Rickettsia prowazekii: Fleckfieber - Rickettsia mooseri: murines Fleckfieber - Bartonella quintana: Wolhynisches Fieber, englisch: trench fever, und - Borrelia recurrentis: Rückfallfieber. Durch die Verbesserung der hygienischen Situtation in der Bevölkerung sind diese Infektionen in Deutschland sehr selten geworden. Übertragungswege Die Häufigkeit der Kopflausinfektion weltweit ist schwer abzuschätzen. Von ihr betroffen sind hauptsächlich Kinder. In Industrieländern wird die Prävalenz der Pediculosis capitis auf ein bis drei Prozent geschätzt. Läuse springen nicht und können keine größere Strecken vom Wirt entfernt zurücklegen; Haustiere sind keine Wirte. Kinder sind besonders effektive Überträger der Kopflaus, weil sie nahen Körperkontakt pflegen. Besonders günstig sind die Bedingungen, wenn viele Kinder auf engem Raum zusammen leben wie beispielsweise in Gemeinschaftseinrichtungen. In langen Haaren (Mädchen) können Kopfläuse länger unbemerkt bleiben, an stark krausem Haar können sie sich dagegen weniger gut festhalten. Kopfläuse werden besonders in den Wintermonaten übertragen. Der Befall mit Kopfläusen ist nicht von hygienischen Bedingungen abhängig, häufiges Haarewaschen führt höchstens zu saubereren Läusen. Die Kleiderlaus legt ihre Eier in die Fasern von Kleidungsstücken. Von dort wandern die Läuse auf den Körper, um Blut zu saugen. Diese Infektion ist an schlechte hygienische Bedingungen geknüpft (daher die Stigmatisierung Lausbuben ), betrifft heute vor allem Obdachlose und hat während kriegerischer Auseinandersetzungen durch die Übertragung von Fleckfieber zur Dezimierung ganzer Armeen beigetragen. Die kleinere Filzlaus Phthirus pubis besiedelt vornehmlich Erwachsene und ist an die Behaarung der Schamgegend, der Achselhaare, Augenbrauen und Wimpern adaptiert. Sie wird durch entsprechenden Körperkontakt übertragen. Zwischen kleinen Kindern kann selten eine Übergang bei engem Kontakt der Augenbrauen erfolgen. Die Filzlaus kann von Eltern auf Kinder auch durch Benutzung gemeinsamer Bett- und Handtücher übertragen werden. Die Immunreaktion gegen Läuse-Antigene führt zu Juckreiz an der Stelle, wo der Läusebefall lokalisiert ist. Die Folge können superinfizierte Kratzexkoriationen bis hin zur Lichenifizierung und entsprechende Lymphknotenschwellungen sein. Hinweise auf einen Filzlausbefall geben an den Stichstellen entstandene bläuliche Flecken maculae caeruleae, die auf eine Verfärbung abgebauten Blutes zurückzuführen sind. Häufig wird die Infektion vom Kind selbst, dem eine Laus beim Kämmen vom Kopf fällt, oder von einem Elternteil entdeckt. Verdachtsmomente sind Kratzerosionen und Lymphknotenschwellungen im Nackenbereich. Die Kopfhaut wird am besten mit Hilfe einer beleuchteten Lupe und eines Nissenkammes auf bewegliche Läuse und Nissen untersucht. Insbesondere die Haaransätze hinter den Ohren und im Nacken sind in der Regel befallen. Der Abstand der Nissen von der Kopfhaut erlaubt die Datierung der Erstinfektion: Pro Monat wachsen die Haare circa 1 cm. Da die Larven innerhalb von zehn Tagen aus den Nissen geschlüpft sind, stellen Nissen, die weiter als 1 cm von der Kopfhaut entfernt sind, kein Infektionsrisiko mehr dar. Zur sicheren Differenzierung von Schuppen kann ein verdächtiges Haar abgeschnitten und mikroskopisch analysiert werden (Abbildung 2). Die Filzlaus ist deutlich kleiner als die Kleiderlaus (Männchen 1 mm lang, Weibchen 1,5 bis 2 mm) und mit bloßem Auge gerade erkennbar. Weil Filzläuse sich weniger bewegen als Kopfläuse, sind sie schwieriger zu identifizieren. Auch die Nissen sind kleiner. Sie sind am Schaft der entsprechenden Behaarung mit der Lupe zu erkennen. Während der Kopflausbefall in der Bevölkerung zunimmt, hat die Verbesserung der Lebensbedingungen im 20. Jahrhundert dazu geführt, dass Kleider- und Filzlausbefall sich vor
allem auf Personen mit besonderem Risiko beschränkt (Obdachlose, Bewohner von Gemeinschaftseinrichtungen, Prostituierte). Behandlung Alle Kontaktpersonen, etwa Familienmitglieder, müssen untersucht, beziehungsweise simultan mitbehandelt werden. Der Nutzen der Umgebungsbehandlung ist vernachlässigbar: Laken und Mützen können bei mindestens 60 C 30 Minuten gewasc hen werden. Nicht heiß waschbare Gegenstände können zum Aushungern der Läuse zwei bis vier Wochen luftdicht verpackt und bei Raumtemperatur aufbewahrt oder im Gefrierfach bei 10 C über zwei Tage desinfestiert (parasitenfrei) werden. Bei Kleiderlausbefall muss die Wäsche ausgekocht oder mit Kontaktinsektiziden desinfiziert werden. Ein Phtirus-pubis-Befall erfordert die simultane Mitbehandlung von Kontaktpersonen. Die Bettwäsche muss bei mindestens 60 C gewaschen w erden. Bei Expositionsverdacht müssen zudem gemeinsame Schlafstätten gemieden werden. Auch heutzutage werden Kinder vom Schulunterricht oder der Kindergartenbetreuung ausgeschlossen, wenn Mitarbeiter der Gesundheitsämter bescheinigen, sie seien nach der Behandlung eines Kopflausbefalles nicht nissenfrei. Diese no-nit policy führt die Eltern vor organisatorische Probleme. Besonders schwierig gestaltet sich die Situation für alleinerziehende Berufstätige, die dann von der Arbeit fernbleiben müssen, um ihr Kind zu beaufsichtigen. Auch nicht-infektiöse, leere Nissen sind häufig schwierig zu entfernen, andere werden übersehen. Zusammen mit der häufigen Stigmatisierung des Kindes und der Familie führt diese Situation die Eltern in Versuchung, den Kopflausbefall des Kindes zu verschweigen. Die no nit policy muss kritisch hinterfragt werden, weil lebensfähige Läuse faktisch nur aus Nissen schlüpfen, die weniger als 1 cm von der Kopfhaut entfernt sind. Nissen, die in einem größeren Abstand zur Kopfhaut liegen, sind bereits leer und daher nicht mehr infektiös. Während diese weißlichen Hüllen im Allgemeinen leicht zu erkennen sind, wirken die entwicklungsfähigen, kopfhautnahen gräulich-braunen Nissen unscheinbar. Inzwischen ist die no nit policy sowohl von den Centers for Disease Control als auch vom Robert Koch-Institut offiziell verlassen worden (4, 5). Hauptinfektionsmodus bleibt der direkte Körperkontakt, etwa wenn Kinder ihre Köpfe zusammenstecken. Rückfälle nach einer Behandlung sind häufig auf unerkannte Re-Infestationen oder auf Anwendungsfehler beim Läusemitteleinsatz durch die Eltern zurückzuführen, die toxische Nebenwirkungen befürchten. Pedikulozide Übelriechende, klebrige und besonders auf Kratzerosionen brennende Substanzen werden von den Kindern nur widerwillig akzeptiert. Darüber hinaus besteht das Problem zunehmender echter Resistenzen gegen alle in Deutschland zugelassenen Pedikulozide. Diese enthalten entweder Pyrethroide, ätherische Pflanzenöle oder Lindan. In Anbetracht der Toxizität raten die Centers for Disease Control and Prevention in den USA von der Benutzung Lindan-haltiger Präparate ab; allerdings ist dieser Wirkstoff in dort erhältlichen Produkten dreifach höher konzentriert als in Deutschland. Permethrin, ein synthetisches Pyrethroid-Derivat, ist sowohl gegen adulte Läuse als auch gegen Nissen wirksam und gilt als gegenüber natürlichen Pyrethroidextrakten besser wirksam und verträglich (6 9). Weltweit sind allerdings erhebliche Zunahmen von Resistenzen gegen Pyrethroidderivate einschließlich Permethrin zu verzeichnen (10 13). Daher ist auch in Deutschland mit dem Auftreten von Resistenzen zu rechnen. Diese Tendenz wird durch die Aussagen vieler Rat suchender Mütter in der täglichen Praxis bestätigt. Über Allethrin, einem weiteren Pyrethroid, wurde im letzten Jahrzehnt keine Wirskamkeitsstudie mehr publiziert. In einer chinesischen kontrollierten Studie ergab sich eine Effektivität von 78 Prozent (14). Die Wirksamkeit von manchen natürlichen Pedikuloziden ist, wenn überhaupt, auf beigefügte Terpene zurückzuführen (15). Andere, als kosmetische Haarpflegemittel deklarierte Mittel aus
Pflanzenextrakten wie Cocos oder Neem, zeigen dagegen eine gute Wirkung bei ebenfalls guter Verträglichkeit (Mehlhorn et al., 2005; unveröffentlicht). In den USA und im europäischen Ausland wird das Insektizid Malathion empfohlen. Malathion ist in Deutschland allerdings nicht zugelassen (16). Zur Elimination des Befalls wird bei Pedikuloziden, die nicht über eine Residualaktivität (längere Wirkung) verfügen, eine zweite Behandlung nach acht bis zehn Tagen erforderlich. Eine interessante Perspektive verspricht der in Frankreich für die Behandlung von Rundwurminfektionen und Scabies zugelassene Wirkstoff Ivermectin (17). Dieses sehr gut verträgliche per os einzunehmende Medikament führt auch zuverlässig zum Absterben von Kopfläusen, wie in einer aktuellen brasilianischen Studie nachgewiesen wurde (18). Die Akzeptanz bei Kindern ist groß, weil die Tabletten, die eingenommen werden müssen, sehr klein sind. Da die Substanz oral zugeführt wird, sind Anwendungsfehler unwahrscheinlich. Alternativ wurde eine topische Darreichungsform der Substanz erfolgreich erprobt (19). Leider werden bisher vom Hersteller keine weiteren Studien zur Anwendung und Weiterentwicklung in dieser Indikation durchgeführt. Fazit: Werden Läuse von einem Elternteil entdeckt, sollte die Behandlung mit einem zugelassenen Läusemittel zweimal im Abstand einer Woche erfolgen. Leiter von Heimen, Schulen und Kindergärten sollten diese Behandlung von den betroffenen Personen schriftlich einfordern. Nach der Behandlung und einer schriftlichen Bestätigung seitens der Eltern, dass die Therapie durchgeführt wurde, kann das Kind die Einrichtung sofort wieder besuchen. Von einer Umgebungsbehandlung und der Nissenentfernung kann abgesehen werden. Allerdings sind befallene Familienmitglieder mitzubehandeln und es ist darauf zu achten, ob nicht die Spielkameraden ebenfalls infiziert sind. Voraussetzungen für den Erhalt genauerer Daten über die Häufigkeit der Kopflausinfektion und über das Auftreten echter Pedikulozid-Resistenzen in Deutschland sind regelmäßige repräsentative Stichproben-Untersuchungen und eine intensive Kooperation zwischen Eltern, Kindergarten-, Schulpersonal und den Gesundheitsbehörden. Manuskript eingereicht: 31. 3. 2005, revidierte Fassung angenommen: 3. 5. 2005 Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. zzitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2395 2398 [Heft 36] Literatur 1. Roberts RJ, Burgess IF: New head-lice treatments: hope or hype? Lancet 2005; 365: 8 9. 2. Gesundheitsamt Neuss und Parasitologisches Institut der Universität Düsseldorf: Informationsblatt zum Thema Kopfläuse (www.rhein-kreis-neuss.de) 2004. 3. Mehlhorn H, ed.: Encylopedic references of parasitology. Volume 1; Berlin: Springer 2002: 339 41. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Update on head lice in schools: do no nit policies work? May 2001; www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/headlice/factsht_headlice_treating.htm. 5. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten. Merkblätter für Ärzte. Kopflausbefall. Aktualisierte Fassung Mai 2004: 1 7. www.rki.de. 6. Dawes M, Hicks NR, Flemminger M,Goldman D, Hamling J, Hicks LJ: Evidence-based report: treatment for head lice. BMJ 1999; 318: 385 6. 7. Dodd CS: Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001165. 8. Van der Stichele RH, Dezeure EM, Bogaert MG: Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for head lice. BMJ 1995; 311: 604 608. 9. Lapeere H, Vander Stichele RH, Naeyaert JM: Evidence in the treatment of head lice: drowning in a swamp of reviews. Clin Inf Dis 2003; 36: 1355 61.
10. Mumcuoglu KY, Hemingway J, Miller J et al.: Permethrin resistance in the head louse Pediculus capitis from Israel. J Med Vet Entomol 1995; 9; 427 32, 447. 11. Rupes V, Moravec J, Chmela J, Ledvinka J, Zelenkova J: A resistance of head lice (Pediculus capitis) to permethrin in Czech Republic. Cent Eur J Public Health 1995; 3: 30 2. 12. Vassena CV, Mougabure Cueto G, Gonzalez Audino P, Alzogaray RA, Zerba EN, Picollo MI: Prevalence and levels of permethrin resistance in Pediculus humanus capitis De Geer (Anaplura: Pediculidae) from Buenos Aires Argentina. J Med Entomol 2003; 40: 447 50. 13. Hill N, Moor G, Cameron MM: Single blind randomized, comperative study of the bug buster kit and over the counter pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. BMJ 2005; 331: 384 6. 14. Fan PC, Chung WC, Kuo CL et al.: Evaluation of efficacy of four pediculocides against head louse (Pediculus capitis) infestation. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1992; 8: 255 265. 15. Maier WA: Kopfläuse (Pediculus capitis, Anaplura: Pediculidae) in Deutschland, ein Problem? Mitt Ges Allg Angew Ent 2000; 12: 101. 16. Centers for Disease Control and Prevention. Treating head lice with Malathion 2003. www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/headlice/factsht_headlice_ treating.htm 17. Glaziou P, Nguyen LN, Moulia-Pelat JP, Cartel JL, Martin PM: Efficacy of ivermectin for the treatment of head lice (Pediculus capitis). Trop Med Parasitol 1994; 45: 253 254. 18. Heukelbach J, Winter B, Wilcke T et al.: Mass treatment to control helminthiasis and skin diseases. Bull World Health Organ 2004; 82: 563 571. 19. Youssef MY, Sadaka HA, Eissa MM, el-ariny AF: Topical application of ivermectin for human ectoparasites. Am J Trop Med Hyg 1995; 53: 652 653. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dott. Univ. Pisa Joachim Richter Tropenmedizinische Ambulanz Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf E-Mail: Joachim.Richter@med.uni-duesseldorf.de