EVANGELISCHE AKADEMIE LOCCUM

EVANGELISCHE AKADEMIE LOCCUM déñ ÜêÇìåÖÉåìåÇéêçÄäÉã~íáëÅÜÉ båíïáåâäìåöëîéêä ìñéîçåháåçéêå t~ëâ~ååñêωüémê îéåíáçåñωêçéåpåüìíò ìåççáéfåíéöê~íáçåäéáëíéå\ q~öìåöîçãrkäáëskgìåáommv fåhççééê~íáçåãáíçéãaéìíëåüéåmê îéåíáçåëí~ö f aáémê~ñáëñêωüéêeáäñéå w~üå êòíäáåüédéëìåçüéáíëñêωüñ êçéêìåö méööóeéêêã~ååi^êäéáíëöêìéééw~üå êòíäáåüédéëìåçüéáíëñêωüñ êçéêìåöi jéçáòáåáëåüéeçåüëåüìäée~ååçîéê

Zahnä rztliche Gesundheitsfrü hförderung - ein Begleitprojekt von Pro Kind Niedersachsen/ Bremen Projektleiter: H. Gü nay K. Meyer, A. Rahman, P. Herrmann, E. Michalides Direktor: Prof. Dr. W. Geurtsen Modell der / Medizinischen Hochschule Hannover Zahnä rztliche Gesundheitsfrühförderung - ein Frühprä ventionskonzept - Untersuchung - Aufklärung - Behandlung zahnärztliche Termine während der Schwangerschaft Primär-Primär-Prophylaxe zahnärztliche Termine fü r Mutter und Kind Primär-Prophylaxe zahnärztliche Termine fü r Mutter und Kind Individualprophylaxe S 1 S 2 Beginn der Ende der Schwangerschaft Schwangerschaft 12.-16. SSW 28.-32. SSW UZ 1 Durchbruch des ersten Milchzahnes (6.-9. LM) UZ 2 Durchbruch des ersten Milchmolaren (18.-24. LM) UZ 3 Ende der 1. Dentition (30.-36. LM) FU 1 FU 2 Frü herkennungsuntersuchungen ab 2,5 Jahre (30.-42. LM) ab 4 Jahren (49. und 72. LM) bei erhö htem Kariesrisiko (im 6. LJ) 1

Ziel der zahnärztlichen Gesundheitsfrü hförderung Vermeidung bzw. Minimierung von Karies Parodontitis- und ernährungsbedingten Folgeerkrankungen Verbesserung der Aufklärung schwangerer Frauen und junger Mü tter zum Thema Zahn- und Mundgesundheit Schwangerschaftsassoziierte orale Veränderungen und ihre Auswirkungen Zunahme von u.a. Mutans- Streptokokken ( Hauptkarieskeim), diese verstoffwechseln Ö stradiol Abnahme des Speichel-pH- Wertes und der Speichel- Pufferkapzität Verstärkung der Demineralisation infolge des reduzierten Puffereffektes des Speichels Erhöhtes Kariesrisiko Laine et al. 2000, 2002 2

Schwangerschaftsassoziierte orale Veränderungen und ihre Auswirkungen 80-100% aller Schwangeren klagen ü ber Unwohlsein, Ü belkeit und morgendliches Erbrechen im 1. Trimenon Verändertes Ernährungsverhalten (Heiß hunger auf Sü ßes oder Saures) Folgen: Speichel-pH-Wert erniedrigt Erosiver Schmelzabtrag Erhöhtes Erosionsrisiko Schwangerschaftsassoziierte orale Veränderungen und ihre Auswirkungen Hormonumstellung (Progesteron, Ö strogen ) Stärkere Durchblutung des Bindegewebes mit erhö hter Blutungsbereitschaft Schwangerschaftsgingivitis bei unzureichender Mundhygiene Bakterielle Entzü ndung des Zahnfleisches kann auf den Zahnhalteapparat (Parodontitis) ü ber gehen und zum Abbau des Kieferknochens fü hren Folgen: Zahnlockerung und Zahnverlust Erhöhtes Risiko von Gingivitis und Parodontitis 3

Zusammenhang zwischen Mundgesundheit der Mutter und Mund- / Allgemeingesundheit des Kindes Parodontitis, Karies Zusammenhang Mundgesundheit Mutter und Mund- und Allgemeingesundheit des Kindes Eine unbehandelte Parodontitis (Entzü ndung des Zahnhalteapparates) der Mutter gilt als Risikofaktor (4-8 x hö heres Risiko) fü r eine Frü hgeburt und kann ein niedrigeres Geburtsgewicht verursachen! Folgen: u.a. hö here Prädisposition gegenü ber Infektionen, Verhaltens- und Lernauffälligkeiten, Diabetes, Herzerkrankungen und anderen chronische Gesundheitsproblem Offenbacher et al. 1996, Lopez et al. 2002, Jeffcoat et al. 2001 u. 2003, Dasanayake et al. 2003, Radnai et al. 2004 4

Frü hzeitige orale Infektion mit Mutans- Streptokokken Karies Infektionskrankheit Keimü bertragung erfolgt von Mutter auf Kind mit dem Speichel Mü tter sind Hauptverantwortliche bei der Ü bertragung kariogener Keime auf das Kind Aber auch andere Bezugspersonen kommen als Ü berträger in Betracht das Kariesrisiko des Kindes vergrö ßert sich umso mehr, je hö her die Keimbelastung in der mü tterlichen Mundhö hle ist Kö hler et al. 1978, Lapp et al. 1995, Berkowitz 2003 Frü hkindliche Karies - Early childhood caries - ECC Hauptursachen: frü hzeitige orale Infektion mit Mutans-Streptokokken (Hauptkarieskeim) Alaluusa und Renkonen 1983; Kö hler et al. 1984, 1988; Smith et al. 2002 exzessive Verabreichung von kariogenen / erosiven Getränken mit der Saugerflasche Tinanoff 1998, Hirsch et al. 2000, Curzon et al. 2004 + 5

Klinische Bilder: frü hkindliche Karies Patient, 2 Jahre, Oberkiefer derselbe Patient, Unterkiefer schnelle Progredienz derselbe Patient 3 Monate später Folgen der frü hkindlichen Karies Frü hzeitiger Zahnverlust (Wetzel 1993) Zahndurchbruchsstö rungen Stö rungen im Bereich der Kieferentwicklung Sprachentwicklungsstö rungen (Wetzel 1993) Dysfunktionen der Mundmuskulatur infolge des unphysiologischen Trinkverhaltens Probleme mit S- und Zischlauten Stö rungen im Bereich der psychischen/ sozialen Entwicklung (Kneist et al. 2005) Beeinträchtigung des Kauvermö gens (Willershausen et al. 2004) negatives Ernährungsverhalten Ü bergewicht / Adipositas 6

Prävalenz der frü hkindlichen Karies Prävalenz der ECC: 3 % bis 45 % in sozioö konomisch deprivierten Kommunen erkranken bis 90 % der Kinder an dieser Kariesform Milnes 1996, Borutta et al. 2002 Generell keine signifikante Senkung der Prävalenz im Bereich der Milchzahnkaries bei den sechs- bis siebenjährigen Kindern in einigen Bundesländern sogar Anstieg DAJ-Studie (2004) Polarisierung der Karies insbesondere sozial benachteiligte Kinder und Kinder mit Migrationshintergrund vereinen auf sich nahezu den gesamten Kariesbefall Grindefjord 1995, Marthaler et al. 1996 Regionalstudie in Nordhessen von 2006 Kinder aus Familien mit niedrigem Sozialstatus weisen mit einem mittleren dmft-wert von 2,46 einen fast doppelt so hohen dmft-index auf wie Kinder mit einem sozial hohen Status (mittlerer dmft-wert 1,33) Pieper, Jablonski- Momeni 2008 Pränatale Betreuung Zahnärztliche Termine in der Schwangerschaft Ziele: Erhalt / Verbesserung der mü tterlichen Zahn- und Mundgesundheit Schaffung bestmö glichster Voraussetzungen fü r eine dauerhafte Zahnund Mundgesundheit des Kindes S1 (Begin der Schwangerschaft) Termin spätestens in der 12.-16. SSW Ziel: Keimreduzierung, Entzü ndungsfreiheit, gesunde Mundhö hle und allgemeine Gesundheitsförderung Untersuchung, Aufklärung und ggf. Behandlung S2 (Ende der Schwangerschaft) Termin im letzten Trimenon, gü nstig in der 28.-32. SSW Ziel: Aufklärung ü ber Keimü bertragung 7

6 Monate (±2 M) 18 Monate (± 3 M) Präventive Betreuung des Kindes (UZ) und der Mutter (PS) Ziele: Postnatale Betreuung von Mutter und Kind Verhinderung/Verzö gerung der Keimbesiedlung und der frü hkindlichen Karies Ernährungslenkung (allg. Gesundheitsförderung) Aufbau von zahnfreundlichen Verhaltensweisen bei Kind und Eltern / Etablierung eines optimalen Gesundheitsverhaltens Kind UZ 1 (6.- 9. LM) / PS I Mutter erster postnataler Termin bei Durchbruch der ersten Milchzähne Ziel: Verhinderung der Keimbesiedlung und der frü hkindlichen Karies Ernährungslenkung (allg. Gesundheitsförderung) Kind UZ 2 (18.-24. LM) / PS II Mutter Termin bei Durchbruch der Milchmolaren Ziel: ggf. Keime reduzieren und eliminieren 9 Monate (±2 M) 2 Jahre (6 Monate) 3 Jahre (±6 M) Kind UZ 3 (30.-36. LM) / PS III Mutter Termin bei Abschluss des 1. Zahndurchbruchs Ziel: ggf. Keime reduzieren und Verhinderung der Milchzahnkaries Konzept der zahnärztlichen Gesundheitsfrü hförderung Erfolg durch Langzeitstudie (1991 2006 2009) belegt 1. Phase Schwangerschaft 2. Phase Kleinkinder (0-3 Jahre) 3. Phase Kinder (4-6 Jahre) 4. Phase Jugendliche (13-14 Jahre) 5. Phase junge Erwachsene (18-19 Jahre) -> in Planung 8

Proph.- Gruppe (3 J.)* Kontr.- Gruppe (3 J.)* Proph.- Gruppe (4 J.)** Kontr. Gruppe (4 J.)** Proph.- Gruppe (6 J.)*** Kontr.- Gruppe (6 J.)** Proph.- Gruppe (13-14 J.) **** Kontr.- Gruppe (13-14 J.) **** Anzahl der unters. Kinder 54 (27 w, 27 m) 65 (32 w, 33 m) 47 (27 w, 20 m) 45 (22 w, 23 m) 40 (24 w, 16 m) 40 (18 w, 22 m) 29 (15 w, 14 m) 30 (15 w, 15 m) Kinder mit naturges Gebiss 54 (100%) 53 (81,5%) 43 (91,5%) 26 (57,7%) 30 (75%) 20 (50%) 19 (65,5%) 9 (30%) Kinder mit Karies - 12 (18,5%) (5 w, 7 m) 4 (8,5%) (1 w, 3 m) 19 (42,3%) (8 w, 11 m) 4 (10%) (2 w, 2 m) 15 (37,5%) (4 w, 11 m) 3 10,3% (3 w, 0 m) 13 43,33% (6 w, 7 m) dmf-s / DMF-S - 4,5 1,5 7,0 3,7 6,5 0,59 1,8 * Günay et al. 1996, ** Günay et al. 1998, *** Haker et al. 1999, **** Meyer und Gü nay 2007 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Viele Frauen konsultieren während ihrer Schwangerschaft keinen Zahnarzt. Günay et al 1991, Pistorius et al. 2005, Rahman und Günay 2005 Zahnärzte Kinderärzte Kinder-Richtlinien 1999 U3, U5, U6 informieren Frauen mit Kinderwunsch / Schwangere / Mü tter Neugeborener / ü ber Frauenärzte Mutterschaftsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von 1999 Hebammen Familienbegleiterin zahnärztliche Gesundheitsfrü hförderung 9

Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Projekt Zahnarzt Unterlagen Untersuchung, Aufklärung, Behandlung Aufklärung, Unterlagen, Mundhygieneartikel Familienbegleiterin Unterlagen/ Befunde Teilnehmerin Klinik fü r Zahnerhaltung, Parodontologie und Informationsveranstaltungen, Unterlagen, Mundhygieneartikel Material und Methodik Vorgehen: Schulung der Familienbegleiterinnen zum Thema Zahn- und Mundgesundheit Fachliche Betreuung der Familienbegleiterinnen (Kontaktaufnahme zu Zahnärzten, Ansprechpartner fü r schwierige Einzelfälle) Mundhygieneartikel (Zahncreme, Zahnbü rsten und fluoridhaltige Mundspü llö sungen) werden kostenfrei fü r den Projektzeitraum zur Verfü gung gestellt Kontaktaufnahme und Information der Zahnärzte, teilweise im Rahmen von Fortbildungsveranstaltungen Intensive Zusammenarbeit mit den Praxisteams und den Forschungszweigen 10

Material und Methodik Evaluationszeitpunkt: 2. Lebensjahr (bzw. 3. LJ) der Kinder der TN von Kontroll- und Begleitgruppe Zahn-, Parodontal- und Schleimhautbefund (DMF-T bzw. dmf-t, PSI usw.) Plaque und Entzü ndungsindizes (HI, PBI) Fragebogen Mö glichkeit der Datennutzung der anderen Forschungszweige (z.b. Schwangerschaftskomplikationen, Frü hgeburt, Geburtsgewicht, Stillverhalten ) Unterstü tzung durch die Gesundheitsämter in den Standorten Auswertung der Checklisten (Dokumentation der Familienbegleiterin) Modulrelevante Informationen und Beratungen, sowie erfolgte Zahnarztbesuche in und nach der Schwangerschaft Evaluation der Familienbegleiterinnen zum Thema Modulumsetzung und Optimierung Forschung/ Begleitung im Rahmen von Ziele Nachweis der Effektivität der Betreuung durch die Familienbegleiterinnen (Aufklärung Zahn- und Mundgesundheit und Folgen fü r Mutter und Kind, Ernährung, Motivation zu regelmäß igen Zahnarztbesuchen) Verbesserung des Gesundheitsverhaltens und somit ein Beitrag zur allg. Gesundheitsförderung Erhalt / Verbesserung der mü tterlichen Zahn- und Mundgesundheit Schaffung bestmö glichster Voraussetzungen fü r eine dauerhafte Zahn- und Mundgesundheit des Kindes 11

Forschung/ Begleitung im Rahmen von Ziele Minimierung von frü hkindlicher Karies Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Frauen-, Kinder- und Zahnärzten sowie Hebammen (jede Berufsgruppe soll die mö glichen Risiken oraler Erkrankungen erkennen, und sich mit den präventiven Maß nahmen auseinandersetzen) Verankerung der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen im Mutterpass und im Kinderuntersuchungsheft Zahnärztliche Gesundheitsfrü hförderung ein Frü hpräventionskonzept 12

Von der zahnärztlichen Gesundheitsfrü hfö rderung profitieren nicht nur Mutter und Kind, sondern die gesamte Familie und letztlich die Gesellschaft (z.b. durch Folgekosten-Ersparnisse) 13

d Éï~äí ÖÉÖÉå háåçéê ìåç séêå~åüä ëëáöìåö Ü~ÄÉåîáÉäÑ äíáöérêë~åüéåke ìñáöäáéöéåëáé áåéêéâ êéåìåçãìäíáéäéåmêçääéãä~öéåçéê bäíéêå ÄÉÖêΩåÇÉíW áå ^êãìíi píêéëëi fëçä~íáçåi bêñ~üj êìåöîçådéï~äíáåçéêéáöéåéåháåçüéáíipìåüí~äj Ü åöáöâéáíìåçéëóåüáëåüéåbêâê~åâìåöéåk e~åçäìåöëäéç~êñäéëíéüí~äëç~ìñîáéäéåbäéåéåìåç ìãñ~ëëíêéåüíäáåüéïáé~ìåüïáêíëåü~ñíëjìåçëçòá~äj éçäáíáëåüéj~ å~üãéåka~êωäéêüáå~ìëïáêçáåçéå äéíòíéåg~üêéå~ìåü~ìñçáêéâíéìåçéê îéåíáîéeáäñëj ~åöéäçíéöéëéíòíiçáéëçñêωü~åëéíòéåiç~ëëháåçéêi ÇáÉ áå oáëáâçñ~ãáäáéå ÖÉÄçêÉå ïéêçéåi `Ü~åÅÉå Ü~J ÄÉåIÖÉëìåÇIÄÉÜΩíÉíìåÇáÜêÉêbåíïáÅâäìåÖÑ êçéêj äáåü~ìñòìï~åüëéåka~òìëçäääéëëéêécêωüéêâéååìåö îçåêáëâ~åíéåiéäéåëä~öéåîçåháåçéêåéáåüéêöéüéå ãáí ÑêΩÜÉå eáäñéåi ÇáÉ ëáåü ÄÉêÉáíë îçå ÇÉê påüï~åj ÖÉêëÅÜ~Ñí~Ä~åjΩííÉêìåÇs íéêïéåçéåk táé âçããéå ÇáÉ ^åë íòé òì ÑêΩÜÉå eáäñéå îçê~å\ táé ~êäéáíéå ÇáÉ ÑΩê Éáå ÉêÑçêÇÉêäáÅÜÉë mê îéåíáçåëj åéíòïéêâòìëí åçáöéå^âíéìêéòìë~ããéå\ táé â~åå ~ìë ÖìíÉå jççéääéêçàéâíéå ÉáåÉ îéêä ëëäáj ÅÜÉìåÇìãÑ~ëëÉåÇÉoÉÖÉäéê~ñáëïÉêÇÉåIáåÇÉêÇ~ë gìöéåçüáäñéj ìåç déëìåçüéáíëëóëíéã Öìí òìë~ãj ãéå~êäéáíéå\ táé ãìëë mê îéåíáçå ÖÉëí~äíÉí ïéêj ÇÉåI Ç~ãáí ëáé îçå ÇÉå eáäñéäéçωêñíáöéå ~äë råíéêj ëíωíòìåö ìåç bãéçïéêãéåíìåçåáåüí~äë~äëåüêéj ÅâÉåÇÉp~åâíáçåï~ÜêÖÉåçããÉåìåÇòìêΩÅâÖÉïáÉJ ëéåïáêç\ táê ä~çéå páé ÜÉêòäáÅÜ ÉáåI ãáí ìåë ÇáÉëÉ cê~öéå òì ÇáëâìíáÉêÉå> ^åçêé~dêáããibî~åöéäáëåüé^â~çéãáéiçååìãi bêáåüj~êâëiaéìíëåüéêmê îéåíáçåëí~öie~ååçîéê aêkcêáíòbêáåü^åüéäãi^â~çéãáéçáêéâíçê q^drkdpdb_ eow NSMKJ ÑΩê ÄÉêå~ÅÜíìåÖI séêéñäéöìåöi hçëíéåäéáíê~öx ÑΩê påüωäéêláååéåipíìçáéêéåçéeäáëpmg~üêéfidêìåçïéüêjìåçwáj îáäçáéåëíäéáëíéåçé ëçïáé ^êäéáíëäçëé bêã áöìåö åìê ÖÉÖÉå _ÉëÅÜÉáåáÖìåÖ~ìÑUM.- KaáÉw~ÜäÇÉêÉêã áöíéåmä íòéáëí ÄÉÖêÉåòíI ïáê ÄáííÉå Ç~ÜÉê ìã ÑêΩÜòÉáíáÖÉ ^åãéäçìåökbáåé oéçìòáéêìåöçéêq~öìåöëöéäωüêñωêéáåéòéáíïéáëéqéáäå~üãé áëíåáåüíã ÖäáÅÜK ^kjbiarkdw jáí ÄÉáäáÉÖÉåÇÉê ^åãéäçéâ~êíé ~å ÇáÉ bî~åöéäáëåüé ^â~j ÇÉãáÉ içååìãi mçëíñ~åü ONRUI PNRQR oéüäìêöjiçååìãi qéäkmrtsslunjmic~ñmrtsslunjvmmkpçääíéåpáéfüêé^åãéäj ÇìåÖ åáåüí ~ìñêéåüíéêü~äíéå â ååéåi íéáäéå páé ìåë Ç~ëÄáííÉ ìãöéüéåçãáík_éáéáåéê^äë~öéå~åüçéãovkmrkommvãωëj ëéåïáêorbçéêq~öìåöëöéäωüêáåoéåüåìåöëíéääéåkc~ääëpáé ÉáåÉ _Éëí íáöìåö füêéê ^åãéäçìåö ïωåëåüéåi íéáäéå páé ìåë ÄáííÉ~ìÑÇÉê^åãÉäÇÉâ~êíÉfÜêÉbJj~áäJ^ÇêÉëëÉãáí> _botbfprkdbkw hçåíç ÇÉê háêåüäk séêï~äíìåöëëíéääéiçååìãìåíéê ^åö~äé ÇÉëq~ÖìåÖëÇ~íìãëìåÇfÜêÉëk~ãÉåëWbî~åÖÉäáëÅÜÉhêÉJ ÇáíÖÉåçëëÉåëÅÜ~ÑíE_iwROMSMQNMFhíçKJkêKSMRM q^drkdpibfqrkdw ^åçêé~dêáããqéäkmrtsslunjnot ^åçêé~kdêáãã]éîäâ~kçé pbhobq^of^qw bäáë~äéíüpí~çíä åçéêqéäkmrtsslunjnoo bäáë~äéíükpí~çíä~éåçéê]éîäâ~kçé mobppbobcbo^qw oéáåü~êç_éüåáëåüqéäkmrtsslunjnmr oéáåü~êçk_éüåáëåü]éîäâ~kçé ^kobfpbw içååìãäáéöírmâãåçêçïéëíäáåüîçåe~ååçîéê~ãpíéáåüìj ÇÉêjÉÉêòïáëÅÜÉåe~ååçîÉêIjáåÇÉåìåÇkáÉåÄìêÖK^ìÑ^åJ Ñê~ÖÉ ëåüáåâéå ïáê füåéå ÉáåÉ ÇÉí~áääáÉêíÉ ^åêéáëéäéëåüêéáj ÄìåÖKpáÉÑáåÇÉåëáÉ~ìÅÜáãfåíÉêåÉíWÜííéWLLïïïKäçÅÅìãKÇÉ ^`eqrkdwaáêéâíéséêäáåçìåöòìê^â~çéãáéãáíwìäêáåöéêäìë ~ã MRKMSKOMMV ìã NQWRM rüê ~Ä _~ÜåÜçÑ tìåëíçêñi ^ìëj Ö~åÖwl_K^ãMTKMSKOMMVòìêΩÅâX^åâìåÑítìåëíçêÑNPWPM rüêxeáåjìkoωåâñ~üêíàépijj Eáã_ìëòìÉåíêáÅÜíÉå>FK _áííéìåäéçáåöí~åãéäçéåimä íòéëáåçäéöêéåòí> cbpqbwbfqbkfje^rpw MUKPMreojlodbk^ka^`eqIMUKQRreoco epq `hi NOKPMreojfqq^dbppbkINRKPMreok^`ejfqq^dph^ccbbI NUKPMreo^_bkabppbkK aáé^â~çéãáéáãfåíéêåéíwüííéwllïïïkäçååìãkçé jéçáéåé~êíåéê ïïïkåçêáåñçkçé déñ ÜêÇìåÖÉåìåÇ éêçääéã~íáëåüébåíj ïáåâäìåöëîéêä ìñé îçåháåçéêå t~ëâ~ååñêωüé mê îéåíáçåñωê ÇÉåpÅÜìíòìåÇÇáÉ fåíéöê~íáçåäéáëíéå\ fåhççééê~íáçåãáíçéã aéìíëåüéåmê îéåíáçåëí~ö RKÄáëTKgìåáOMMV aáéëéq~öìåöïáêçöéñ êçéêíçìêåü Ç~ë_ìåÇÉëãáåáëíÉêáìãÑΩêc~ãáäáÉI péåáçêéåicê~ìéåìåçgìöéåç

cêéáí~öirkgìåáommv NRWPM ^åêéáëéçéêqéáäåéüãéêláååéå òìãk~åüãáíí~öëâ~ññéé NSWMM _ÉÖêΩ ìåöìåçbáåñωüêìåö ^åçêé~dêáããibîk^â~çéãáéiçååìã bêáåüj~êâëiaéìíëåüéêmê îéåíáçåëí~ö NSWNR t~ëäéáëíéåìåçïçëíéüéåcêωüéeáäñéå\ báåéáåíéêçáëòáéäáå êé_éëí~åçë~ìñå~üãé KKK~ìëÉåíïáÅâäìåÖëéëóÅÜçäçÖáëÅÜÉê méêëééâíáîé mêçñkaêkq~åà~gìåöã~ååiiéáäåáòråáîéêëáí íi e~ååçîéê KKK~ìëåÉìêçÄáçäçÖáëÅÜÉêmÉêëéÉâíáîÉ aêk^ååéííéhäéáåiråáâäáåáâiéáéòáö KKKK~ìëâêáãáåçäçÖáëÅÜÉêmÉêëéÉâíáîÉ mêçñkaêk`üêáëíá~åmñéáññéêihêáãáåçäçöáëåüéë cçêëåüìåöëáåëíáíìíehckfie~ååçîéê KKK~ìë âçåçãáëåüéêméêëééâíáîé maaêkméíéêiìíòiråáîéêëáí íe~ååçîéê aáëâìëëáçåå~åüçéåhìêòîçêíê ÖÉå NUWPM ^ÄÉåÇÉëëÉå NVWPM b~êäófåíéêîéåíáçåwbñééêáéååéëïáíükìêëéj c~ãáäójm~êíåéêëüáéjmêçöê~ããé mêçñkaêka~îáçläçëiråáîéêëáíóçñ `çäçê~ççieé~äíüpåáéååéë`éåíéêe~åöéñê~öíf jççéê~íáçåwmêçñkaêk`üêáëíá~åmñéáññéê ONWMM _Éáë~ããÉåëÉáå~ìÑÇÉêd~äÉêáÉ p~ãëí~öiskgìåáommv UWPM VWPM jçêöéå~åç~åüíi~åëåüäáé ÉåÇcêΩÜëíΩÅâ cêωüéeáäñéåñωêbäíéêåìåçháåçéêw táéâ~ååöìíémê~ñáëîçê~åöéäê~åüí ïéêçéå\ táééêâéååíã~åüáäñéäéçωêñíáöé c~ãáäáéå\ aêkeéáåòháåçäéêiaéìíëåüéëgìöéåçáåëíáíìí EagfFIjΩåÅÜÉå NOWPM NPWNR NRWMM NRWPM aêkãéçkgωêöéåpåüãéíòic~åü~êòíñωê háåçéêjìåçgìöéåçãéçáòáåie~ãäìêö jçåáâ~cê~åâi^ãíñωêpçòá~äéaáéåëíéi _êéãéå o~üãéåäéçáåöìåöéåìåçcìåâíáçåëj ïéáëéåöìíéêséêåéíòìåö mêçñkaêkbäáë~äéíümçííi_ìåçéëòéåíê~äéñωê ÖÉëìåÇÜÉáíäáÅÜÉ^ìÑâä êìåöe_òö^fikéíòj ïéêâéñééêíáëék~íáçå~äéëwéåíêìãcêωüé eáäñéåekwcefih äå jáíí~öéëëéå déäéöéåüéáíòìê_éëáåüíáöìåöçéëwáëíéêòáéåëéêj häçëíéêëiçååìãeöéëíáñíéínnspf h~ññééíêáåâéå aáémê~ñáëcêωüéêeáäñéå _Éáíê ÖÉáãmäÉåìãXáã^åëÅÜäìëëtÉáíÉê~êÄÉáí áå^êäéáíëöêìéééå hççééê~íáçåòïáëåüéågìöéåçüáäñéìåç déëìåçüéáíëëóëíéã m~ëå~ä_~ëíá~ålsáêöáåá~iéåòã~ååi råáîéêëáí íjωåëíéêebî~äì~íáçåcêωüéê eáäñéåáåkotìåçpåüäéëïáöjeçäëíéáåf eáäñéåìåç_éöäéáíìåöçìêåü c~ãáäáéåüéä~ããéå jáêà~ãe~êíã~ååimêçàéâí^çéä~êi e~ãäìêö háåçäáåüébåíïáåâäìåöëñ êçéêìåöw bêëíébêñ~üêìåöéå~ìëçéãjççéääj éêçàéâíłmêçháåç j~êöçíoéñäéicéäëéåïéöjfåëíáíìí aêéëçéå mêçñkaêkq~åà~gìåöã~åå aáéoçääéçéêháåçéê êòíéáã kéíòïéêâcêωüéêeáäñéå kkkki_ìåçéëîéêä~åççéêháåçéêjìåç gìöéåç êòíée~åöéñê~öíf NUWPM ^ÄÉåÇÉëëÉå NVWPM táéëçääíéåìåçâ ååíéåcêωüéeáäñéåöéj ëéíòäáåüîéê~åâéêíìåçñáå~åòáéêíïéêçéå\ mêçñkaêkpíéñ~åpéääic~åüüçåüëåüìäéhçääéåò pçååí~öitkgìåáommv UWPM VWPM jçêöéå~åç~åüíi~åëåüäáé ÉåÇcêΩÜëíΩÅâ háåçéêëåüìíòóháåçéêêéåüíéó déëìåçüéáíëîçêëçêöéw táéâçããéåïáêîçåöìíéåjççéääéå òìêöìíéåmê~ñáëáãoéöéäëóëíéã\ NOWPM NOWRM báåñωüêìåöáåçáéaáëâìëëáçåçìêåüéáåé wìë~ããéåñ~ëëìåöçéëäáëüéêáöéå q~öìåöëîéêä~ìñëw mêçñkaêkeçêëíîçåçéêe~êçíiéüéãk mê ëáçéåíçéêjéçáòáåáëåüéåeçåüëåüìäé e~ååçîéê fã^åëåüäìëëpí~íéãéåíë ìåçaáëâìëëáçåãáíw j~ííüá~ëpéääéipçòá~äçéòéêåéåíii~åçâêéáë lëå~äêωåâ aêkh~íà~j~âçïëâóiråáîéêëáí ílëå~äêωåâi kçêäéêí_ ÜäâÉIjÇiI^ìëëÅÜìëëÑΩêpçòá~äÉëI cê~ìéåic~ãáäáéìåçdéëìåçüéáíikáéçéêë ÅÜëáJ ëåüéêi~åçí~ö jççéê~íáçåw^åçêé~dêáããìåçbêáåüj~êâë jáíí~öéëëéå ^ÄÑ~ÜêíÇÉë_ìëëÉë E^åâìåÑíáåtìåëíçêÑÅ~KNPWPMrÜêF