FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 1/6 Bitte füllen Sie diesen Bogen eventuell zusammen mit Ihrem Betreuer oder Angehörigen sorgfältig und vollständig aus und senden ihn spätestens vier Wochen nach Erhalt der Zusage an die Offene Behindertenarbeit, evangelisch in der Region München, Geschäftsstelle, Blutenburgstraße 71, 80636 München zurück. Auch bei Selbsteinnehmern muss der Medikamentenbogen dringend ausgefüllt werden!! Auch wenn Sie schon in den vergangenen hren diese Angaben gemacht haben, ist es wichtig alle Fragen erneut zu beantworten. Wir möchten Ihnen versichern, dass wir absolut vertraulich mit Ihren Angaben umgehen. Falls Sie Fragen zu diesem Bogen haben, wenden Sie sich bitte an: Brigitte Troßmann, Tel 12 66 11-64 oder b.trossmann@oba-muenchen.de Reiseziele: Reisenummer(n): I. Angaben zur Person 1. Anschrift Name: Vorname: Straße: Wohnort: Tel./Handy: Geburtsdatum: 2. Ansprechpartner für die Reiseleitung Vor und während der Reise: Wenn nicht erreichbar: Name: Name: Adresse: Adresse: Telefon: Telefon: 3. Verständigung Ich kann lesen: Teilweise Ich kann schreiben: Teilweise Ich kann sprechen: Teilweise 4. Orientierung Ich bin alleine sicher im Straßenverkehr: Ich kann mich in fremder Umgebung alleine orientieren:
FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 2/6 Ich darf mich ohne Begleitung/allein von der Gruppe entfernen: Weitere Einschätzung der Orientierungsfähigkeit: 5. Schwimmen/Baden Ich bin Nichtschwimmer: Ich bin ein/eine geübte/r SchwimmerIn: Ich bringe eine eigene Schwimmhilfe mit: 6. Essgewohnheiten Ich halte Diät: Ich bin Vegetarier/in: Ich esse Schweinefleisch: Ich benötige diabetische Kost: Besonderes (z.b. welche Diät): 7. Impfungen Sind Sie gegen Tetanus geimpft? Sind Sie gegen Zecken geimpft? II. Art der Behinderung geistig körperlich psychisch lernbehindert blind/ sehbehindert gehörlos/ schwerhörig Ich benutze: Brille Hörgerät Künstl. Gebiss Arm-/ Beinprothese 1. Hilfsmittel Rollstuhl: zusammenklappbar nicht klappbar Elektro-Rollstuhl: Unterarmgehhilfen Rollator Duschstuhl/WC-Stuhl
III. Krankheiten: FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 3/6 1. Chronische Erkrankungen: Diabetes: Hepatitis: Allergien (Tiere, Lebensmittel etc.): Herz-Kreislauf-Erkrankung: Asthma: Sonstige (auch Schnarchen!): Bemerkungen: (z. B. Form der Allergien, andere chronische Krankheiten) 2. Epilepsie: * *Wenn ja: Häufigkeit pro Woche: Anfallsfrei seit: Tageszeitliche Bindung: Typische Anfallsdauer: Welche Einschränkungen bestehen? 3. Weitere Krankheiten: Liegt eine ansteckende Krankheit vor? Wenn ja, welche und wie wird diese behandelt? IV. Auffälligkeiten/Sozialverhalten: (z. B. Tritt aggressives Verhalten auf? Wenn ja: mögliche Auslöser?)
V. Medikamente: FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 4/6 Ich nehme regelmäßig Medikamente ein: * *Füllen Sie bitte unbedingt den Medikamentenbogen (Seite 7) und, wenn nötig, die dazugehörige Ermächtigung (XI. auf Seite 6) aus!!!! Ich brauche Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme: Ich nehme die Medikamente selbständig/ohne Aufsicht ein: VI. Notwendige Unterstützung Ich brauche Unterstützung bei folgenden Tätigkeiten: Essen Trinken Waschen/Duschen Monatshygiene Zähneputzen Zahnprothesenpflege Toilettenbenutzung Rasieren An-/Ausziehen Taschengeldverwaltung Kofferpacken Weitere nötige Hilfestellungen mit genauer Beschreibung: Alle zusätzlichen Leistungen müssen vor der Reise abgeklärt werden, bzw. sind nur mit Assistenz möglich! VII. Gibt es wichtige Informationen oder Unterstützungsbedarf zu folgenden Themen: Ich darf Rauchen: Ich darf Alkohol trinken: Weiteres bitte hier genauer erläutern: (z. B. Unverträglichkeit von Medikament und Alkohol)
FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 5/6 VIII. Vorlieben/Interessen/Abneigungen/Gewohnheiten Mir ist sehr wichtig: Ich mag nicht:/darauf sollten Sie achten: Was Sie sonst noch über mich wissen sollten: IX. Wünsche an meinen Urlaub: X. Ich stelle einen Antrag auf: Leistungen der Verhinderungspflege ( 39 SGB XI) zusätzliche Betreuungsleistungen ( 45b SGB XI) Die Unterzeichnende(n)/Der Unterzeichnende bestätigt/bestätigen die Richtigkeit der Angaben. Datum: Unterschrift: Datum: Unterschrift: ReiseteilnehmerIn gesetzl. BetreuerIn/Wohneinrichtung/Eltern
FRAGEBOGEN für die TeilnehmerInnen an einer OBA-REISE Seite 6/6 XI. Ermächtigung der Eltern/Betreuer/gesetzlichen Vertreter zur Medikamentenverabreichung: Bitte unterschreiben, falls die Medikamente nicht von der/vom ReiseteilnehmerIn selbständig/ohne Aufsicht eingenommen werden: Ich/wir,, ermächtige(n) die (Name des/der ReiseteilnehmerIn/Eltern/Betreuer/gesetzl. Vertreter) ReisebegleiterInnen der Offenen Behindertenarbeit, evangelisch in der Region München, mir/der(m) ReiseteilnehmerIn/meiner(m)/unserer(m) Tochter/Sohn die beiliegend genannten Medikamente zu den von mir/uns angegebenen Zeiten und Dosierungen zu verabreichen bzw. sicher zu stellen, dass die Medikamente unter Aufsicht eingenommen werden. Ort, Datum Unterschrift ReiseteilnehmerIn/Eltern/Betreuer/gesetzl. Vertreter Am Reiseende: werde ich vorm Löhe Haus abgeholt von... (Name und Telefon/Handy) komme ich selbständig nach Haus (Taxi, öffentliche Verkehrsmittel wie Bus, U-Bahn u.s.w. Hinweise: Auf der Grundlage Ihrer Angaben werden die ReisebegleiterInnen die genannten Medikationen vornehmen. Es werden keinerlei Medikamente (auch keine Mückensalbe, Homöopathische Medikamente, kein Aspirin o. ä.) von Seiten der ReisebegleiterInnen ohne vorherige Rücksprache mit Ansprechpartner für die Reiseleitung (I.2.) verabreicht. Ohne Unterschrift des Hausarztes oder behandelnden Arztes tragen Sie (Eltern, Betreuer, gesetzlichen Vertreter) die alleinige Verantwortung. Folgende Punkte müssen beachtet werden: o Die Medikamente sollten in ausreichender Menge in Dosetts mitgegeben werden. o Die Medikamente müssen verwechslungssicher mit Namen gekennzeichnet sein. Für Notfallmedikamente benötigen wir eine Extra-Verordnung vom behandelnden Arzt, die folgende Punkte beinhaltet: o Wann muss die Verabreichung erfolgen? o Wie und in welcher Dosierung muss verabreicht werden?