Personalbogen. 1. Angaben zu Ihrem Kind: Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Anschrift: PLZ, Ort:

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1 Personalbogen Dieser Bogen wird von uns vertraulich behandelt, nach dem Ausfüllen zu unseren Akten gelegt und auf das Lager mitgenommen. So haben wir die Möglichkeit bei Unfällen, gesundheitlichen Problemen oder anderen Vorkommnissen rasch und gut reagieren und bei Notwendigkeit direkt einen Arzt aufsuchen zu können. 1. Angaben zu Ihrem Kind: Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Anschrift: PLZ, Ort: 2. Angaben zu den Erziehungsberechtigten: Vor- und Zuname: Anschrift: PLZ, Ort: Telefon: Handy: Urlaubsanschrift: Die Erziehungsberechtigten sind während der Freizeit unter folgender Adresse zu erreichen (nur bei Abweichung von o.g. Anschrift) Anschrift: PLZ, Ort: Telefon: Handy: 1

2 3. Angaben zu der Person, über die ihr Kind versichert ist: Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Anschrift: PLZ, Ort: Telefon: Handy: Krankenkasse: Arbeitgeber: Beruf: Eventuelle Krankheitskosten können vom Veranstalter innerhalb vertretbarer Grenzen während der Freizeit übernommen werden und sind vom Erziehungsberechtigten zurückzuerstatten. Da im Krankheitsfall oftmals nicht alle Kosten in voller Höhe von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, empfehlen wir Ihnen eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen. 4. Welche der folgenden Krankheiten hat ihr Kind schon gehabt: Windpocken Masern Scharlach Mumps Röteln Keuchhusten 5. Welche Schutzimpfungen wurden zuletzt wann vorgenommen (WICHTIG!): Tetanus Kinderlähmung Pocken Masern FSME (Zecken) 2

3 Diphterie Keuchhusten 6. Ihnen bekannte Krankheiten/Auffälligkeiten Ihres Kindes: Asthma oder chronische Bronchitis: chronische (organische) Leiden: epileptische Anfälle: Diabetes: Heuschnupfen: Bienen- oder Wespenstichallergie: Allergien gegen bestimmte Stoffe (z.b. Penicillin, Pflaster, ): Lebensmittelallergien: ADS oder ADHS: sonstige erwähnenswerte Auffälligkeiten oder Einschränkungen: Falls es besondere Verhaltensregeln dazu gibt, bitten wir Sie uns darüber zu informieren! 7. Muss Ihr Kind während des Lagers Medikamente einnehmen? Wenn ja, - welche? - wann? - Dosierung? Medikamente und eventuell ärztliche Verordnungen müssen vor der Abfahrt dem Leiter abgegeben werden. Ausgenommen hiervon sind Notfallsprays. Hierüber müssen die Leiter informiert werden, dass das Kind das Notfallspray bei sich trägt. 8. Ist in der Umgebung Ihres Kindes in letzter Zeit eine Infektionskrankheit aufgetreten?, und zwar wann? 3

4 9. Mein Kind hat derzeit keine ansteckende Krankheit und für einen Lageraufenthalt die erforderliche Gesundheit: Wenn nein, Erklärung dazu: 10. Verabreichung von Medikamenten: Grundsätzlich sind wir als Leiter nicht befugt Ihrem Kind Medikamente zu verabreichen. Wir führen aber auf jedem Lager einen Erste Hilfe Koffer und eine kleine Hausapotheke mit den wichtigsten Medikamenten mit. Kreuzen sie bitte im Folgenden die Medikamente an, die wir Ihrem Kind bei Bedarf geben dürfen: Wundversorgung und einfache Medikamente: Wunddesinfektionsspray, z.b. Octenisept (zur Wundreinigung) Pflaster Jodsalbe, z.b. Betaisadona (bei Hautverletzungen, desinfizierend) Brand- und Wundgel und -salben, z. B. Bepanthen (Verbrennungen, Sonnenbrand, Schürfwunden) Fenistil- und Kühlgel (Insektenstichen und Sonnenbrand) Creme (Hautcreme, Sonnencreme, After Sun) Schmerzgel, z.b. Voltaren, Traumeel (Verstauchungen, Prellungen, Zerrungen, Schwellungen) Schmerzmittel: Ibuprofen (Schmerzen, Fieber) Paracetamol (als Ibuprofen-Alternative, bei Unverträglichkeit) Zecken dürfen von den Leitern entfernt werden:, nur von einem Arzt 4

5 11. Arztbesuche: Bei Komplikationen, anhaltenden Beschwerden oder Notfällen, suchen wir selbstverständlich sofort einen Arzt oder den Rettungsdienst auf und informieren Sie. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind in dringenden Fällen (nach Ermessen der Leiter) in Begleitung eines Leiters einen Arzt aufsucht. Ich bin damit einverstanden, dass ärztliche Maßnahmen, die von einem hinzugezogenen Arzt für dringend erforderlich gehalten werden, an meinem Kind durchgeführt werden dürfen. 12. Trägt Ihr Kind eine Brille Dioptrie rechts: Dioptrie links: eine Zahnspange feste Zahnspange lockere Zahnspange Hörgeräte rechts links sonstiges: 13. Ist Ihr Kind Bettnässer? 14. Schwimmen: Mein Kind ist: sicherer Schwimmer Nichtschwimmer Ich bin einverstanden, dass mein Kind am Schwimmen unter Aufsicht teilnehmen darf: 15. Darf ihr Kind aus gesundheitlichen Gründen bestimmte Sportarten nicht ausüben?, und zwar: 16. Ist ihr Kind schwindelfrei? 5

6 17. Ist ihr Kind Vegetarier? Sonstiges: 18. Bildaufnahmen: Die Leiter/innen werden auf dem Lager fotografieren und filmen um für den Lagernachtreff und die Kinder eine Photoshow, einen Lagerfilm und eine Lagerzeitung zu erstellen. Die Aufnahmen werden nur für diesem Zweck und Seelsorgeeinheitsinterne Berichte (z.b. Lagerberichte mit Gruppenbild für Pfarrblatt, Homepage der Seelsorgeeinheit, Homepage der Jugend) verwendet. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind für die oben genannten Zwecke fotografiert und gefilmt werden darf. Ich bin nicht damit einverstanden, dass mein Kind für die oben genannten Zwecke fotografiert und gefilmt werden darf. 19. Regeln: Sollte Ihr Kind sich den allgemein gültigen Regeln widersetzen, Anweisungen der Leiter missachten oder anderweitig in starkem Rahmen negativ auffallen, behalten wir es uns vor, Ihr Kind nach Hause zu schicken. Dies geschieht nach Rücksprache mit den Eltern und auf deren Kosten. (Ort und Datum) (Unterschrift des Erziehungsberechtigten) 6