Name: Vorname: geb.: Behinderungsformen/Gesundheitsangaben Diagnose/n (genaue Beschreibung zur Person):

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1 Wir freuen uns, dass Sie sich die Zeit nehmen, die folgenden Fragen zu beantworten. Bitte geben Sie die Inhalte an, die aus Ihrer Sicht wichtig sind, damit wir Sie bestmöglich unterstützen können. Punkte, die auf Sie nicht zutreffen oder die für das von Ihnen gewünschte Lebenshilfe-Angebot nicht relevant sind, können Sie frei lassen. Wenn Sie Fragen oder Hinweise haben, können Sie sich gern an uns wenden. Hinweis bei Kindern: liegt kein zusätzlicher Hilfebedarf vor, ist das Kreuz in der 1. Spalte bei zu setzen. Vielen Dank! Ihre Lebenshilfe Dresden Vorname: geb.: Behinderungsformen/Gesundheitsangaben Diagnose/n (genaue Beschreibung zur Person): Intern: FO Schmerzerfassung 1 Chronische Erkrankungen (z.b. Asthma, Diabetes, Multiple Sklerose, Parkinson, Rheuma): Intern: FO Diabetes, FO Allergien 1 Anfallsleiden (Art des Anfalls, Hilfsmittel, Vorgehen): Dauermedikamente Bedarfs-/Notfallmedikamente (siehe Medikamentenbogen) Intern: FO Anfallserkrankungen 1 Ärztl. verordnete Maßnahmen (z.b. Katheterisierung, Absaugen, Wundversorgung, Blutdruckmessung): Viele ärztlich verordnete Maßnahmen müssen durch einen Pflegedienst erbracht werden. Wir beraten Sie dazu gern. Hilfsmittel/Medizinprodukte Brille Kontaktlinsen Zahnprothese Zahnspange Hörgeräte Rollstuhl Rolator Buggy Gehhilfe: Prothesen/Orthesen/Einlagen/Schienen: Kommunikationshilfsmittel: Sonstiges Medizinprodukte (z.b. Lifter, Toilettenstuhl, Duschrollstuhl): LH D/ / / Rev. 00 Seite 1 von 6

2 Hinweise zur Nutzung der Hilfsmittel/Medizinprodukte: Intern: FOs Medizinprodukte² Hausarzt: Ärzte und Therapeuten Dauertherapie: Therapie: während Betreuungs-/Beschäftigungszeit Therapie: während Betreuungs-/Beschäftigungszeit Wann/Häufigkeit: Begleitung erforderlich Wann/Häufigkeit: Begleitung erforderlich Beweglichkeit Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen: Rollstuhl > Bett/Stuhl selbstständig / selbstständig Fortbewegen drinnen Fortbewegen draußen LH D/ / / Rev. 00 Seite 2 von 6

3 Treppen steigen Besteht Sturzgefahr? ja nein Intern: FOs Sturzanalyse 1 Besteht Dekubitusgefahr? ja nein Intern: FO Dekubitusrisioerfassg. 1 Selbstständiges Fortbewegen: Auto Fahrdienst Fahrrad Öffentl. Verkehrsmittel Fahrdienst: Betreuung/Beschäftigung/Arbeit (tagsüber) Winterfahrdienst Fahrdienst für: Begleitperson Weitere körperliche Einschränkungen (z.b. bei langem Stehen/Sitzen) / Sonstiges: Intern: FO Kontrakturenrisikoerfassg. 1 Örtliche Orientierung in bekannter Umgebung Örtliche Orientierung in fremder Umgebung Zeitliche Orientierung Verstehen v. Sachverhalten / Informationen Treffen von Entscheidungen im Alltag (Einkauf, Geld etc.) Erinnern an wesentliche Ereignisse und Abläufe Erkennen von Risiken/ Gefahren Mitteilen von Bedürfnissen: z.b. Hunger/Durst, Schlafen, Gefühle Verstehen von Aufforderungen Sprachfähigkeiten Beteiligen an einem Gespräch Lesen Schreiben Rechnen Orientierung, Wahrnehmung, Kommunikation vorhanden/ unbeeinträcht./ größtenteils vorhanden in geringem Maß vorhanden nicht vorhanden Hinweise (z.b. individuelle Zeichen, Sprache, Mimik, Gestik): LH D/ / / Rev. 00 Seite 3 von 6

4 Motorische Verhaltensauffälligkeiten (z.b. Umherlaufen, Schaukeln) Weglaufen Nächtl. Unruhe, gestörter Tag- Nacht-Rhythmus Selbstgefährd. Verhalten Beschädigung v. Gegenständen Fremdgefährd. Verhalten Verbale Aggression (z.b. Beschimpfen, Drohen) Aneignung von fremdem Eigentum Andere Sprachauffälligkeiten (z.b. Stottern, Wiederholen) Abwehr von unterstützenden Maßnahmen (z.b. Pflege) Unangemessenes Annähern an andere Personen Sinnestäuschungen, Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nie/ sehr selten/ selten (ca. 1-3 x in 2 Wochen) häufig (ca. 2-5 x wöchentlich) täglich Hinweise (z.b. Selbst-/Fremdaggressives Verhalten, Umgang mit Aggressionen, Abneigungen): Intern: FO Gef. Verhalten Beschreibungsbogen Selbstversorgung Waschen des Körpers überw. Erinnerung Kämmen Zahnpflege/Prothesenreinigung Rasieren Haare waschen Monatshygiene Duschen/Baden An- und Auskleiden LH D/ / / Rev. 00 Seite 4 von 6

5 Wechseln der Wäsche Schuhe an-/ausziehen Wäsche waschen Aufräumen/Reinigung Zubereiten einfacher Mahlzeiten Mundgerechte Zubereitung der Nahrung Eingießen von Getränken Essen Trinken Einschätzen der Menge Toilettenbenutzung Toilettenstuhlbenutzung überw. Erinnerung Inkontinenz ja nein Wenn ja: nächsten 3 Fragen: Umgang Inkontinenzmaterial Umgang Harninkontinenz Umgang mit Stuhlinkontinenz Trinkt sie/er Kaffee? ja nein Trinkt sie/er Alkohol? ja nein Raucht sie/er? ja nein Information, um Selbstbestimmung zu ermöglichen. Hinweise (z.b. Tischkultur, Hilfsmittel, Mengen, besondere Ernährungsformen etc.): Vorlieben beim Essen, Körperpflege, Kleidung, Schuhe, Schmuck etc.: Intern: FO Mangelernährungrisikoerfassg. 1 Gestaltung Tagesablauf Anpassung an Veränderung Einschlafen Alltagsleben und soziale Kontakte überw. Selbstständig/Erinnerung LH D/ / / Rev. 00 Seite 5 von 6

6 Ruhen/Schlafen Sich beschäftigen Umgang mit vertrauten Personen Umgang mit Angehörigen Umgang mit Freunden/Partner/in Umgang mit Gruppen/fremden Personen Umgang mit Geld überw. Selbstständig/Erinnerung Hinweise (z.b. Tagesablauf, Rituale, Glauben, Schlafgewohnheiten): Vorlieben (z.b. Musik, Geräusche, Gerüche): Wichtige persönliche Ereignisse (z.b. besondere persönliche Erfolge, Verlust wichtiger Menschen, Trennungen): Bitte lesen Sie unbedingt die Einwilligungserklärung zum Datenschutz, bevor Sie den unterschreiben! Datum, Unterschrift Kunde/in / gesetzl. Betreuung LH D/ / / Rev. 00 Seite 6 von 6