Club 82 Assistenzbeschreibung

Transkript

1 Medizinischer Assistenzbedarf Haben Sie Epilepsie? ja Wenn ja, Wie oft treten Anfälle auf? nein anfallsfrei seit sehr selten 1 selten 2 häufig 3 täglich Haben Sie medizinische Probleme, die die Begleiter wissen sollten? Kommunikation Sie verständigen sich hauptsächlich über Sprache Mimik Gestik Schrift Körperpflege Beim Waschen/Duschen* benötigen Sie Keine Hilfe 4 Erinnerung 5 Anleitung 6 Unterstützung 7 Umfassende Hilfe 8 Bei der Mundpflege benötigen Sie Beim Rasieren (Männer) / wenn Sie Ihre Periode haben (Frauen) benötigen Sie 1 Weniger wie 1 bis 3 Mal innerhalb von 2 Wochen 2 1 bis 3 Mal innerhalb von 2 Wochen 3 2 bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich 4 Wird selbständig durchgeführt 5 Wird selbständig durchgeführt nach Erinnerung/Aufforderung 6 Wird überwiegend selbständig durchgeführt mit verbaler Hilfestellung während der Tätigkeit 7 Wird überwiegend unselbständig durchgeführt, teilweise Übernahme durch Begleitperson notwendig 8 Komplette Übernahme durch Begleitpersonen notwendig FO Assistenzbeschreibung ab dot 6 hre- Assistenzbeschreibung von 5

2 An- und Auskleiden Beim An- und Auskleiden* benötigen Sie Toilette Beim Toilettengang* benötigen Sie Assistenzbedarf in der Nacht In der Nacht (nach dem Zu-Bett-gehen)* benötigen Sie Keine Hilfe Erinnerung 9 Anleitung 10 Unterstützung 11 Umfassende Hilfe 12 Ernährung Beim Essen/Trinken* benötigen Sie Keine Hilfe Erinnerung 13 Unterstützung 14 Umfassende Hilfe 15 Wünschen Sie eine besondere Verpflegung? nein vegetarisch vegan Sonstiges 9 Bsp.: nachts Toilettengang notwendig, Toilettengang wird selbständig durchgeführt 10 Bsp.: nachts Toilettengang notwendig, dabei verbale Hilfestellung durch Begleitperson erforderlich 11 Bsp.: nachts Toilettengang notwendig, dabei teilweise Übernahme durch Begleitperson notwendig (Po wischen) 12 Bsp.: nachts Lagerung/Umbetten oder Toilettengang notwendig, komplette Übernahme durch Begleitperson notwendig (Windelwechsel) 13 Hinweis bezüglich der Menge (zu viel/zu wenig) notwendig 14 Teilweise Essensgabe notwendig 15 Umfassende Essensgabe notwendig FO Assistenzbeschreibung ab dot 6 hre- Assistenzbeschreibung von 5

3 Sind bei Ihnen Lebensmittelallergien bekannt? nein ja Wenn ja, notieren Sie bitte, welche Allergien bei Ihnen bestehen. Mobilität Benötigen Sie für Ihre Fortbewegung einen Rollstuhl und/oder Gehwagen? nein Rollstuhl Gehwagen Fragen zur Mobilität bei Rollstuhlfahrer: Sie benötigen den Rollstuhl. Ständig Nur für nur längere Strecken (ab ca. Meter notwendig) Sie benötigen Ihren Rollstuhl ständig: Wie soll Ihre Beförderung in Fahrzeugen erfolgen? im Rollstuhl, da Umsetzen nicht möglich/erwünscht Auf Sitzplatz. Umsetzen ist möglich/erwünscht Ihre Beförderung soll auf einem Sitzplatz erfolgen: Bitte geben Sie uns Ihr Gewicht an. unter 50 kg zwischen kg zwischen kg über 90 kg Ihre Beförderung soll im Rollstuhl erfolgen: Ihr Rollstuhl verfügt über Kraftknoten-System Kein Kraftknoten-System Bei Ihrer Fortbewegung* benötigen Sie Keine Hilfe Begleitung 16 Unterstützung 17 Schiebehilfe (Rollstuhlfahrer) Beim Treppensteigen* benötigen Sie Keine Hilfe Begleitung Unterstützung Treppensteigen nicht möglich 16 Fortbewegung/Treppensteigen ist überwiegend selbständig möglich, aber Begleitung notwendig (z.b. wegen Sturzrisiko) 17 Fortbewegung/Treppensteigen ist nur mit Stützen, Führen oder Festhalten durch Begleitperson möglich FO Assistenzbeschreibung ab dot 6 hre- Assistenzbeschreibung von 5

4 Hilfsmittel Welche sonstigen Hilfsmittel benötigen Sie? Dusch-/Toilettenstuhl Windeln/Einlagen Lagerungshilfen Esshilfen Sonstiges Welche Hilfsmittel soll Ihnen der Club 82 bereitstellen? Dusch-/Toilettenstuhl Sonstiges Assistenzbedarf im Alltag Beim Umgang mit Geld benötigen Sie Keine Hilfe Hilfe / Unterstützung Geldeinteilung Geldverwaltung Wie können Sie sich im Straßenverkehr* bewegen? ohne Begleitung mit Begleitung mit erhöhter Aufsicht, da nicht verkehrssicher Bei Ausflügen/Unternehmungen ist Alleiniger Ausgang möglich Kein alleiniger Ausgang möglich Können Sie Schwimmen? Beim Schwimmen benötigen Sie Keine Hilfe Begleitung Hilfsmittel (z.b. Schwimmärmel) Begleitung und Hilfsmittel Bei Kindern und Jugendlichen: Schwimmerlaubnis wird erteilt? Möchten Sie Angaben zur Art und Weise Ihrer Verhütung machen? Wenn ja, bitte die Art und Weise der Verhütung notieren. Haben Sie Gewohnheiten, die die Begleiter wissen sollten? FO Assistenzbeschreibung ab dot 6 hre- Assistenzbeschreibung von 5

5 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Zeigen Sie herausfordernde Verhaltensweisen?* selbstgefährdendes Verhalten fremdgefährdendes Verhalten Weglauftendenz Beschädigung von Gegenständen verbale Aggression nächtliche Unruhe Wenn ja: wie häufig treten diese Verhaltensweisen auf? sehr selten 18 selten 19 häufig 20 täglich Wenn ja: In welchen Situationen treten diese überwiegend auf? Zeigen sich bei Ihnen psychische Problemlagen?* Wahnvorstellungen Angstzustände Wenn ja: wie häufig treten diese Problemlagen auf? sehr selten selten häufig täglich Wenn ja: In welchen Situationen treten diese überwiegend auf? Unterbringung Die Unterbringung in den Freizeithäusern erfolgt in der Regel in 2-3 Bett-Zimmern! Ist bei Ihnen die Unterbringung in einem Einzelzimmer notwendig? Wenn ja, bitte hier kurze Erläuterung/Begründung notieren. 18 Weniger wie 1-mal innerhalb von 2 Wochen 19 1 bis 2 Mal innerhalb von 2 Wochen 20 2 bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich FO Assistenzbeschreibung ab dot 6 hre- Assistenzbeschreibung von 5