Wiesbaden, 10. Dezember 2008 Pressekonferenz Krankenhauslandschaft im Umbruch am 10. Dezember 2008 in Berlin Statement von Vizepräsident Peter Weigl Es gilt das gesprochene Wort Sehr geehrte Damen und Herren, heute möchte ich Ihnen mit Daten aus der Krankenhausstatistik meines Hauses einen Überblick über die Entwicklungen in der Krankenhauslandschaft in Deutschland geben. Es stellen sich in diesem Zusammenhang wichtige Fragen, zum Beispiel wie sich das Angebot an stationären Krankenhausleistungen in den vergangenen Jahren verändert hat? Erfahren wir auch im Krankenhaussektor einen Trend zur Privatisierung? Wie vielen Menschen bieten Krankenhäuser einen Arbeitsplatz? Aus welchem Grund müssen die Patientinnen und Patienten hauptsächlich ins Krankenhaus? Wie wirkt sich die Multimorbidität im Alter aus? Wie wird sich die demografische Entwicklung auf das Erkrankungsspektrum und auch auf die Anzahl der Krankenhausbehandlungen auswirken? Lassen Sie mich bei der Beantwortung dieser Fragen mit grundlegenden Informationen über die Veränderungen in der Krankenhauslandschaft von Anfang der 1990er Jahre als wir mit der differenzierten Erfassung der Krankenhäuser gestartet sind bis zum Jahr 2007 beginnen.
Seite - 2 - Die Zahl der Krankenhäuser geht kontinuierlich zurück Ende 2007 gab es in Deutschland 2 087 Krankenhäuser. Das sind 324 Häuser weniger als im Jahr 1991, was einem Rückgang um insgesamt 13% entspricht. Damit wurde seit Anfang der 1990er Jahre jedes achte Krankenhaus entweder geschlossen oder ist im Rahmen einer Fusion in einem anderen Haus aufgegangen. Seit Anfang der 1990er Jahre wurde jedes vierte Bett abgebaut Von 1991 bis 2007 wurden in den Krankenhäusern 159 000 Betten abgebaut. Die Anzahl der Betten ist dadurch um fast ein Viertel auf 507 000 Betten zurückgegangen. Die Bettendichte sank im beobachteten Zeitraum um 26% von 832 auf 616 Betten je 100 000 Einwohner. Trotz des starken Bettenabbaus lag die Bettenauslastung im Jahr 2007 mit 77% noch deutlich unter der Auslastung von 1991 mit 84%. Eine Bettenauslastung von 85% gilt in vielen Bundesländern laut Krankenhausrahmenplänen als Maßstab für eine bedarfsgerechte Versorgung. Schaubild 1 Entwicklung zentraler Indikatoren - Sachliche Ausstattung 1991 = 100 110 110 100 Bettenauslastung 100 90 Krankenhäuser 90 Aufgestellte Betten 80 80 Betten je 100 000 Einwohner 70 1991 93 95 97 99 01 03 05 2007 70
Seite - 3 - Die Struktur der Kliniklandschaft: Der Anteil der privaten Einrichtungen erhöht sich kontinuierlich Den Trend, Kliniken zunehmend privat zu betreiben, können wir auch in Deutschland beobachten. Zwischen 1991 und 2007 stieg die Zahl der privat getragenen Krankenhäuser in Deutschland um 262 auf 620 Einrichtungen. Ihr Anteil an allen Kliniken verdoppelte sich damit auf 30%. Im gleichen Zeitraum sank mit der Zahl der öffentlichen Krankenhäuser ( 433 Einrichtungen) deren Anteil von 46% auf 32%. Dagegen lag der Anteil der freigemeinnützigen Häuser trotz sinkender Einrichtungszahlen ( 153 Häuser) mit 38% im Jahr 2007 nur geringfügig unter dem Wert von 1991 (39%). Private Krankenhäuser sind in der Regel kleiner als öffentliche und freigemeinnützige Häuser. Im Jahr 2007 verfügten sie über durchschnittlich 127 Betten. In öffentlichen Krankenhäusern waren hingegen mit durchschnittlich 370 Betten im Jahr 2007 fast drei Mal so viele Betten aufgestellt. Bezogen auf alle Krankenhäuser in Deutschland hat sich seit 1991 lediglich der Anteil kleinerer Häuser mit weniger als 50 Betten deutlich vergrößert. Dazu zählen vor allem Spezialkliniken, beispielsweise für plastische Chirurgie. Zwischen 1991 und 2007 stieg die Zahl der kleinen Kliniken um 76 auf 407 Häuser. Schaubild 2 Struktur der Kliniken nach Trägern % 100 privat freigemeinnützig öffentlich 80 60 40 20 0 1991 93 95 97 99 01 03 05 2007
Seite - 4 - Jeder vierte Beschäftigte im Gesundheitswesen arbeitet in einem Krankenhaus Ende 2007 waren insgesamt 1,1 Millionen Menschen in den 2 087 Krankenhäusern in Deutschland beschäftigt. 136 000 Beschäftigte waren als hauptamtliche Ärztinnen und Ärzte tätig. Von den rund 931 000 Beschäftigten des nichtärztlichen Personals, darunter 73 000 Schüler und Auszubildende, arbeiteten etwa 42% im Krankenhauspflegedienst. Von den insgesamt 393 000 Krankenhauspflegekräften waren 339 000 (86%) Frauen. Die Art der Beschäftigung hat sich in den vergangenen Jahren zugunsten von Teilzeit- und geringfügiger Beschäftigung verändert. Im Jahr 2007 arbeiteten 39% aller Beschäftigten in Krankenhäusern Teilzeit oder in einem geringfügigen Beschäftigungsverhältnis, 1991 waren es gerade einmal 24%. Teilzeit und geringfügige Beschäftigung finden sich beim nichtärztlichen Personal deutlich häufiger als beim ärztlichen. So ist beim Pflegedienst der Krankenhäuser nach anfänglich leichtem Anstieg die Anzahl der auf volle tarifliche Arbeitszeit umgerechneten Beschäftigten auf 298 000 im Jahr 2007 zurückgegangen. gangen. Schaubild 3 Entwicklung zentraler Indikatoren - Personelle Ausstattung 1991=100 140 140 130 Ärztlicher Dienst - Beschäftigte 130 120 110 Ärztlicher Dienst - Vollkräfte 120 110 100 Nichtärztlicher Dienst - Beschäftigte 100 90 Nichtärztlicher Dienst - Vollkräfte 90 80 1991 93 95 97 99 01 03 05 07 80
Seite - 5 - Der Anteil der Frauen an den Beschäftigten in Krankenhäusern lag im Jahr 2007 bei 40% und hat sich gegenüber dem Jahr 1991 mit 32% erhöht. Der Frauenanteil an den Krankenhausärzten nimmt mit steigender Hierarchiestufe deutlich ab. Jede zweite Assistenzarztstelle wurde 2007 von einer Frau besetzt, bei den Oberärzten war es nur noch jede vierte Stelle. Unter leitenden Ärzten lag der Frauenanteil im Jahr 2007 bei 8% und damit nicht wesentlich höher als 1991 (7%). Schaubild 4 Hauptamtliche Ärzte und Ärztinnen nach funktionaler Stellung 1991 und 2007 1991 2007 Männer Frauen Assistenzärzte/ Assistenzärztinnen Oberärzte/ Oberärztinnen leitende Ärzte / leitende Ärztinnen 60 40 20 0 Tausend 0 20 40 60 Tausend Die Inanspruchnahme stationärer Krankenhausleistungen variiert in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht Im Jahr 2007 wurden 17 Millionen Patientinnen und Patienten aus vollstationärer Krankenhausbehandlung entlassen. Das waren 2,6 Millionen beziehungsweise 18% Patientinnen und Patienten mehr als im Jahr 1991. Demgegenüber ging die Zahl der Berechnungs- und Belegungstage im betrachteten Zeitraum kontinuierlich um 61 Millionen ( 30%) auf 143 Millionen zurück. Ihre Zahl wurde maßgeblich von der Entwicklung der durchschnittlichen Verweildauer der Patientinnen und Patienten
Seite - 6 - beeinflusst: Betrug diese im Jahr 1991 noch 14 Tage, so ist sie bis zum Jahr 2007 auf durchschnittlich 8,3 Tage zurückgegangen. Mehr Frauen als Männer wurden im Jahr 2007 in zwei Altersgruppen vollstationär behandelt: Bei den 15- bis unter 45-Jährigen und den 75-Jährigen und Älteren. Bei den 15- bis unter 45-Jährigen Frauen war dies vornehmlich auf Krankenhausaufenthalte in Verbindung mit Schwangerschaft und Geburt zurückzuführen. Bei den 75-Jährigen und Älteren tragen die höhere Lebenserwartung der Frauen und ihre spezifische Lebenssituation zur Erklärung bei. Insgesamt werden die Krankenhauspatientinnen und -patienten immer älter. In den letzten Jahren hat sich der Anteil der 65-Jährigen und Älteren an allen stationär in einem Krankenhaus behandelten Patientinnen und Patienten kontinuierlich erhöht. Im Jahr 2000 waren 35% der Patientinnen und Patienten mindestens 65 Jahre alt, im Jahr 2007 lag der Anteil bei 43%. Schaubild 5 Vollstationäre Krankenhausfälle *) 2007 nach Altersklassen Mill. 4 Männer Frauen 3 2 1 0 Unter 15 15-44 45-64 65-84 85 und älter *) ohne gesunde Neugeborene Krankheiten des Kreislaufsystems sind der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt Die Frage nach den häufigsten Gründen für einen stationären Krankenhausaufenthalt lässt sich mit Kreislauferkrankungen und Krebsleiden (Neubildungen) beantworten. Im Jahr 2007 lautete bei jedem sechsten stationären Behandlungsfall die Hauptdiagnose Kreislauferkrankungen,
Seite - 7 - gefolgt von den Krebsleiden bei jedem neunten Behandlungsfall. Die Rangfolge der häufigsten Krankheitsgruppen hat sich in den letzten Jahren nicht geändert. Abgesehen von den gesunden Neugeborenen ist die Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit 335 000 Fällen die häufigste Einzeldiagnose. Alarmierend ist, dass insgesamt bei Männern (234 000 Fälle) und Frauen (83 000 Fälle) die Psychischen und Verhaltensstörungen durch Alkohol an zweiter Stelle mit insgesamt 317 000 Fällen liegen. Bei Männern ist dies sogar der häufigste Grund für eine stationäre Behandlung. An dritter Stelle liegt die Angina pectoris (Herzenge) mit 285 000 Fällen. Schaubild 6 *) Die fünf häufigsten Krankenhausdiagnosen bei Männern und Frauen 2007 Männer Frauen Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Angina pectoris (Herzenge) Bösartige Neubildung der Brustdrüse Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Cholelithiasis (Gallensteine) Hernia inguinalis (Leistenbruch) Chronische ischämische Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzens) *) ohne gesunde Neugeborene 300 200 100 0 0 100 200 300 Tausend Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenkes) Essentielle (primäre) Hypertonie (Bluthochdruck) Erweiterung der Gesundheitsstatistiken um die Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Bis Ende 2003 konnten die Krankenhäuser nach Tagessätzen abrechnen. Mit Beginn des Jahres 2004 wurde das Abrechnungsverfahren der Krankenhäuser auf ein System diagnosebezogener Fallgruppen (DRGs = Diagnosis Related Groups) umgestellt. Die Kosten einer Krankenhausbehandlung hängen nun nicht mehr primär von der Verweildauer im Krankenhaus, sondern von den Diagnosen und entsprechenden Behandlung der Patientinnen und Patienten ab. Daten auf Basis dieses Fallpauschalensystems ergänzen und erweitern das
Seite - 8 - Informationsspektrum der Krankenhausstatistik seit 2005 insbesondere um die Art und Häufigkeit der durchgeführten Operationen und medizinischen Prozeduren sowie um die Nebendiagnosen. Erstmalig werden in diesem Jahr aktuelle Informationen zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen (DRGs) durch das Statistische Bundesamt veröffentlicht. Im Alter nimmt die Multimorbidität deutlich zu Die durchschnittliche Zahl der Nebendiagnosen, die bei einem Krankenhausfall zusätzlich zur Hauptdiagnose gestellt werden, steigt mit dem Alter der Patientinnen und Patienten deutlich an. Dies spiegelt die mit dem Alter zunehmende Wahrscheinlichkeit sowohl von Mehrfacherkrankungen, der so genannten Multimorbidität, als auch von Komplikationen bei der Behandlung wider. Alte Menschen leiden danach sehr viel häufiger als junge an mehreren Erkrankungen gleichzeitig. Beispielsweise wurden bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren im Schnitt 1,6 Nebendiagnosen gestellt, bei den über 85-Jährigen lag die Zahl dagegen bei 7,1. Insgesamt wurden sowohl bei den Frauen als auch Männern im Jahr 2007 im Durchschnitt 4,1 Nebendiagnosen gestellt. Vorwiegend durch die schwangerschaftsbedingten Behandlungen liegt die durchschnittliche Anzahl der Nebendiagnosen nur bei den 15- bis unter 45-jährigen Frauen deutlich höher als bei den Männern. Schaubild 7 Nebendiagnosen je Krankenhausfall 2007 Anzahl 8 Männer Frauen 6 4 2 0 Unter 15 15-44 45-64 65-84 85 und älter
Seite - 9 - Die im Alter besonders ausgeprägte Multimorbidität bedingt auch, dass im Durchschnitt mehr Operationen und Prozeduren bei älteren Menschen nötig sind. Insgesamt wurden im Jahr 2007 bei den vollstationär versorgten Patientinnen und Patienten rund 39,7 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren durchgeführt. Im Vergleich zum Vorjahr entspricht dies einer Zunahme um 5,6%. Je Krankenhausfall waren dies durchschnittlich 2,4 Operationen und Prozeduren. Insgesamt lag die durchschnittliche Anzahl der Operationen und Prozeduren pro Krankenhausfall bei Männern in allen Altersgruppen über der entsprechenden Anzahl bei Frauen. Am häufigsten werden Operationen an den Bewegungsorganen und am Verdauungstrakt durchgeführt Von allen Eingriffen und Maßnahmen im Jahr 2007 entfielen 33% auf Operationen, 27% auf nichtoperative therapeutische Maßnahmen (z.b. Strahlentherapie, Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf) und 21% auf diagnostische Maßnahmen (z.b. Biopsie, Endoskopie). Der deutlichste Anstieg gegenüber dem Vorjahr war bei den ergänzenden Maßnahmen (z.b. Behandlung wegen Infertilität, psychosomatische Therapie) mit einem Zuwachs von rund 7% zu verzeichnen. Schaubild 8 Operationen und Prozeduren 2007 Ergänzende Maßnahmen 3,4% Bildgebende Diagnostik 14,7% Operationen 33,4% Diagnostische Maßnahmen 21,0% 39,7 Mill Nichtoperative Therapeutische Maßnahmen 27,4%
Seite - 10 - Spitzenreiter unter allen insgesamt durchgeführten operativen Eingriffen waren im Jahr 2007 Operationen an den Bewegungsorganen (3,3 Millionen), gefolgt von Operationen am Verdauungstrakt (2 Millionen) sowie Operationen an Haut und Unterhaut (0,9 Millionen). Von 1 077 möglichen Fallpauschalen (DRGs) verursachen 20 ein Viertel des gesamten vollstationären Leistungsspektrums Die Versorgung gesunder Neugeborener (543 000 Fälle) und die Entbindungen ohne Komplikation (348 000 Fälle) waren im Jahr 2007 die insgesamt am häufigsten abgerechneten Fallpauschalen (DRGs). An weiterer Stelle folgten die Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut, Magen-Darm-Grippe und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane (340 000 Fälle) aus dem Bereich der Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane. Von den insgesamt 1 077 abrechenbaren DRGs machten dabei die zwanzig häufigsten 23% und die fünfzig häufigsten DRGs 40% des gesamten DRG-Leistungsspektrums aus. Nicht immer sind die am häufigsten abgerechneten Fallpauschalen auch am teuersten und machen den Löwenanteil des Erlösvolumens der Krankenhäuser aus. Wird danach unterschieden, welche Fallpauschalen auf Basis der erbrachten Menge und des Preises in Hauptabteilungen insgesamt den größten Anteil der Behandlungserlöse ausmachen, dann stehen der Ersatz des Hüftgelenks ohne komplizierenden Eingriff (1,8%) gefolgt von Kniegelenkimplantationen (1,6%) sowie Eingriffe an Dünn- und Dickdarm ohne komplizierende Diagnose (1,2%) an oberster Stelle. Hochgerechnet entfielen für die Behandlung von knapp 323 000 Patientinnen und Patienten zusammengenommen 4,7% der Behandlungserlöse mit einem Volumen von knapp 2,2 Milliarden Euro auf diese drei DRGs. Die teuersten und komplexesten Behandlungen waren Organtransplantationen unter anderem von Leber, Lunge und Herz mit Langzeitbeatmung sowie die Behandlung von Schwerstunfallverletzten mit Polytrauma beziehungsweise von Komapatienten, die einer intensivmedizinischen Versorgung bedürfen. Für diese drei DRGs wurden knapp 158 Millionen Euro in Hauptabteilungen im Rahmen der Behandlung von etwas mehr als 1.000 Patientinnen und Patienten abgerechnet, was einen Anteil von 0,3% am Erlösvolumen ausmacht. Die auf Basis ihrer Bewertungsrelation teuerste DRG mit der Organtransplantation und Beatmung über 1000 Stunden (A18Z) kostete je Patientin/ Patient hochgerechnet rund 181 000. Voraussichtlicher Anstieg der Krankenhausbehandlungen in Deutschland bis zum Jahr 2030 trotz des zu erwartenden Bevölkerungsrückgangs Einerseits gehen die Zahl der Krankenhäuser und Betten sowie die Länge der Krankenhausaufenthalte zurück, andererseits nimmt aber die Behandlungswahrscheinlichkeit
Seite - 11 - mit dem Alter deutlich zu. Um zu sehen, wie sich diese Faktoren zusammen mit der sich verändernden Bevölkerungsstruktur auf die Krankenhauslandschaft auswirken werden, haben wir im Rahmen einer Modellrechnung die Behandlungswahrscheinlichkeit von heute auf die Bevölkerung im Jahr 2030 projiziert. Schaubild 9 Entwicklung der Krankenhausfälle bis 2030 (Modellrechnung) Mill. 20 Mill. 20 19 19 18 18 17 17 16 16 2004 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2030 Trotz der sinkenden Bevölkerungszahl könnte danach allein aufgrund des demografischen Wandels die Anzahl der Krankenhausfälle von heute ca. 17 Millionen auf ca. 19 Millionen im Jahr 2030 ansteigen. Hauptgrund dafür ist, dass fast die Hälfte aller Krankenhausbehandlungen auf ältere Menschen entfallen und die Zahl der über 60-Jährigen bis 2030 um knapp 8 Millionen ansteigen wird. Die Anzahl der altersabhängigen Erkrankungen wird alleine aufgrund der demografischen Entwicklung stark zunehmen Wie bereits gezeigt, leiden jüngere Menschen unter anderen Erkrankungen als ältere. Durch die Alterung der Gesellschaft ist zu erwarten, dass es zu unterschiedlichen Entwicklungen bei den
Seite - 12 - einzelnen Diagnosen kommen wird. Ein starker Rückgang um fast ein Viertel ist im Bereich Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu erwarten. Hingegen werden die Herz-/ Kreislauferkrankungen sowie die Krebsleiden (Neubildungen) voraussichtlich um über 34% beziehungsweise fast 21% ansteigen. Die Änderungen im Diagnosespektrum werden Auswirkungen auf die Kapazitäten haben, die in den einzelnen Fachabteilungen der Krankenhäuser vorgehalten werden müssen. Während im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe weniger Kapazitäten benötigt werden dürften, wird es in anderen Bereichen wie dem der Inneren Medizin voraussichtlich zu einem deutlichen Anstieg der Nachfrage kommen. Weiterführende Informationen erhalten Sie über den Ihnen vorliegenden Begleitband. Schaubild 10 Veränderung der Krankenhausfälle 2030 gegenüber 2005 nach Krankheitsgruppen (Modellrechnung) Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Krankheiten des Atmungssystems Verletzungen und Vergiftungen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems Krankheiten des Verdauungssystems Neubildungen Herz-Kreislauferkrankungen Krankenhausfälle insgesamt -40-20 0 20 40 %
Seite - 13 - Zusammenfassend kann zur Krankenhauslandschaft in Deutschland Folgendes festgestellt werden: 1. Die Anzahl der Krankenhäuser ist weiter rückläufig und es besteht ein ungebrochener Trend zum Bettenabbau. 2. Die Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlungen variiert in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. 3. Im Alter nimmt die Multimorbidität deutlich zu. 4. Von 1 077 möglichen DRGs verursachen 20 ein Viertel des gesamten vollstationären Leistungsspektrums. 5. Trotz des zu erwartenden Bevölkerungsrückgangs wird es bis zum Jahr 2030 voraussichtlich zu einem Anstieg der Krankenhausbehandlungen und zu einer Verschiebung in der Nachfrage in den Fachabteilungen kommen. Aufgrund der Entwicklungen in den letzten Jahren wird der künftige Focus nicht nur auf medizinische Fragestellungen gelegt, sondern vermehrt auch auf ökonomische. Dies geschieht nicht nur im Rahmen der DRG-Statistik. Vielmehr erlangt dieser Aspekt eine große Bedeutung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz, welches Anfang 2009 in Kraft treten wird. Hierin wird das Statistische Bundesamt beauftragt, einen Orientierungswert für Krankenhäuser zu ermitteln, der die Kostenstrukturen und entwicklungen besser als die bisherigen Veränderungsraten berücksichtigt.