Aus der Klinik für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Abteilung für Zahnärztliche Prothetik (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. J. R. Strub) Implantologische und prothetische Überlebensund Erfolgsraten beim teilbezahnten Patienten. Eine prospektive Langzeitstudie mit 3i-Implantaten über 5 Jahre. Inaugural-Dissertation Zur Erlangung Des Zahnmedizinischen Doktorgrades Der Medizinischen Fakultät Der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg vorgelegt 2005 von Frank Oliver Seeberg geboren in Saarbrücken
Dekan: Prof. Dr. Ch. Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. J. R. Strub 2. Gutachter: PD Dr. T. Auschill Jahr der Promotion: 2006
Meiner Mutter
Inhaltsverzeichnis 1.Kapitel Einleitung...1 2.Kapitel Stand der Wissenschaft...3 2.1Langzeiterfolg von konventionellem festsitzenden Zahnersatz bei teilbezahnten Patienten... 3 2.1.1Kronen und Brücken...3 2.1.2Extensionsbrücken...5 2.1.3Adhäsivbrücken...7 2.2Langzeiterfolg von konventionellem abnehmbaren Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten... 10 2.2.1Gussklammerverankerter Zahnersatz... 10 2.2.2Präzisionsverankerter Zahnersatz...12 2.3Langzeiterfolg von implantatgetragenem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten.. 15 2.3.1Einzelkronen...16 2.3.2Kronen und Brücken...17 2.3.3Festsitzender und kombiniert festsitzend-abnehmbarer Zahnersatz...23 2.4Ziel der Untersuchung... 27 3.Kapitel Material und Methode... 28 3.1Material... 28 3.1.1Das 3i-Implantatsystem... 28 Verwendete Implantattypen...28 Instrumentarium... 30 3.1.2Prothetische Aufbauteile... 32 3.1.3Zahnersatz... 32 3.2Methode...33 3.2.1Patientenverteilung...33 Patientenselektion...34 Altersverteilung... 36 Raucher und Nichtraucher...37 3.2.2Chirurgisches Vorgehen... 38 Implantatverteilung...40 3.2.3Prothetisches Vorgehen...41 3.2.4Implantologische Auswertung...43 Klinische Nachuntersuchung...43 Röntgenologische Nachuntersuchung... 44 3.2.5Prothetische Auswertung...45 3.2.6Datenerfassung... 46 3.2.7Statistische Auswertung... 46 4.Kapitel Ergebnisse...49 4.1Implantologische Auswertung...49 4.1.1Implantatmisserfolg...49 4.1.2Klinische Auswertung... 51 Sondierungstiefen...52 4.1.3Röntgenologische Auswertung...53 4.1.4Statistische Auswertung der Implantate... 54 Überlebenswahrscheinlichkeit der Implantate...54 Erfolgswahrscheinlichkeit der Implantate...56 Ergebnisse des linearen Modells mit gemischten Effekten für den Knochenabbau und die Sondierungstiefe... 58 4.2Prothetische Auswertung...60 4.2.1Einzelkronen...60 4.2.2Verblockte Kronen... 61 4.2.3Brücken... 61
Inhaltsverzeichnis 4.2.4Extensionsbrücken...62 4.2.5Statistische Auswertung der prothetischen Restaurationen...63 Auswertung nach Walton... 63 Kaplan-Meier-Analysen... 63 5.Kapitel Diskussion... 67 5.1Diskussion der Methode...67 5.1.1Diskussion des Studiendesigns...67 5.1.2Diskussion des Versuchaufbaus... 68 Patientengut...68 Chirurgisches Vorgehen... 69 5.1.3Ausschluss von Fehlerquellen bei der Auswertung...69 Klinische Nachuntersuchung...69 Röntgenologische Nachuntersuchung... 70 Prothetische Auswertung...70 Statistische Auswertung... 71 5.2Diskussion der Ergebnisse...71 5.2.1Ergebnisse der klinischen Auswertung... 71 Ursache und Zeitpunkt des Implantatmisserfolges...72 Sondierungstiefen...73 Marginaler Knochenverlust...74 Einfluss der Knochenqualität und der Implantatlokalisation auf den Implantaterfolg. 76 Einfluss der Implantatlänge und des Implantatdurchmessers auf den Implantaterfolg...77 Einfluss des Rauchens auf den Implantaterfolg... 77 5.2.2Ergebnisse der prothetischen Auswertung... 79 Einzelkronen...80 Verblockte Kronen und Brücken...80 Extensionsbrücken...81 5.2.3Technische Komplikationen...81 Schraubenlockerungen und Schraubenfrakturen...81 Gerüstfrakturen...83 Verblendungsfrakturen...84 Umarbeitung bzw. Verlust der Suprastruktur in Folge eines Implantatverlustes...85 Modifikationen am Zahnersatz und der Okklusion...86 6.Schlussfolgerungen...87 6.1Implantologisch... 87 6.2Prothetisch...87 6.3Statistisch... 87 7.Zusammenfassung... 88 8.Summary...89 9.Literaturverzeichnis...90 Curriculum vitae...106 Danksagung... 107
Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tab.1Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Kronen und Brücken beim teilbezahnten Patienten... 5 Tab.2Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Extensionsbrücken beim teilbezahnten Patienten... 7 Tab.3Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Adhäsivbrücken beim teilbezahnten Patienten... 10 Tab.4Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von gussklammerverankertem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten...12 Tab.5Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von präzisionsverankertem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten...15 Tab.6Implantologische und prothetische Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von implantatgetragenen Einzelkronen... 17 Tab.7Implantologische und prothetische Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von implantatgetragenen Kronen und Brücken beim teilbezahnten Patienten...22 Tab.8Implantologische und prothetische Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von implantatgetragenem festsitzendem und kombiniert festsitzend-abnehmbarem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten...26 Tab.9Einteilung der Knochenqualität nach Misch (1990a; b)...40 Tab.10Kategorien des 6-Felder-Protokolls nach Walton (1998)...45 Tab.11Dateneinteilung unter Verwendung von Microsoft Office Access 97... 46 Tab.12Übersicht der abhängigen Variablen (Knochenabbau und Sondierungstiefen) und der Einflussfaktoren (Zeit, Alter, Geschlecht, Rauchen, Implantatposition (Oberkiefer/Unterkiefer), Implantatlänge, Implantatdurchmesser und Knochenqualität nach Misch (1990 a/b)... 48 Tab.13Übersicht der Implantatexplantationen. Patient (Pat.), Geschlecht (Geschl.), männlich (M), weiblich (W), Alter, Raucher (Ja/Nein), Position (Pos.), Knochenqualität (KQ), Implantat-Typ (Self Tap ST, nicht selbstschneidendes Miniplant MH, nicht selbstschneidend II), Implantat-Durchmesser inmm (Impl.-Durchm.), Implantat- Länge inmm (Impl.-Länge), Einzelzahnersatz (EZ), verblockte Kronen (VK), Brücke (B), Extensionsbrücke (EB)...50 Tab.14Übersicht der biologischen Implantatmisserfolge. Patient (Pat.), Geschlecht (Geschl.), männlich (M), weiblich (W), Alter, Raucher (Ja/Nein), Position (Pos.), Knochenqualität (KQ), Implantat-Typ (Self Tap ST, nicht selbstschneidendes Miniplant MH, nicht selbstschneidend II), Implantat-Durchmesser inmm (Impl.-Durchm.), Implantat- Länge inmm (Impl.-Länge), Einzelzahnersatz (EZ), verblockte Kronen (VK), Brücke (B), Extensionsbrücke (EB)...50 Tab.15Compliance der Patienten die Nachuntersuchungen wahrzunehmen...51 Tab.16Übersicht der geschätzten Überlebenswahrscheinlichkeiten mit Anzahl der Patienten unter Risiko und Anzahl der Implantate unter Risiko für beide Kiefer...55 Tab.17Übersicht der geschätzten Überlebenswahrscheinlichkeiten mit Anzahl der Patienten unter Risiko und Anzahl der Implantate unter Risiko für den Oberkiefer... 56 Tab.18Übersicht der geschätzten Überlebenswahrscheinlichkeiten mit Anzahl der Patienten unter Risiko und Anzahl der Implantate unter Risiko für den Unterkiefer... 56 Tab.19Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate aller Implantate (n=214) nicht nach Kiefer getrennt... 57 Tab.20Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate aller Implantate (n=68) im Oberkiefer...58 Tab.21Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate aller Implantate (n=146) im Unterkiefer... 58
Tabellenverzeichnis Tab.22Untersuchte Einflussfaktoren des linearen Modells mit gemischten Effekten auf die marginale Knochenresorption. Zeit = Messzeit, Geschlecht = Verhältnis Frauen zu Männer, Knochenqualität 2 und 3 im Verhältnis zu Knochenqualität 1... 59 Tab.23Untersuchte Einflussfaktoren des linearen Modells mit gemischten Effekten auf die Sondierungstiefe. Zeit = Messzeit, Geschlecht = Verhältnis Frauen zu Männer, Raucher..59 Tab.24Prothetische Auswertung: Gesamtüberblick... 60 Tab.25Prothetische Auswertung: Einzelkronen... 61 Tab.26Prothetische Auswertung: verblockte Kronen...61 Tab.27Prothetische Auswertung: Brücken...62 Tab.28Prothetische Auswertung: Extensionsbrücken...62 Tab.29Walton mit Zeit (in Monaten) und Anzahl (Restaurationen) unter Risiko... 63 Tab.30Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate aller Restaurationen...64 Tab.31Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate für Einzelkronen (EZ)... 64 Tab.32Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate für verblockte Kronen (KV)...65 Tab.33Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate für Brücken... 65 Tab.34Übersicht der Werte des Kaplan-Meier-Schätzers der Erfolgsrate für Extensionsbrücken...66
Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abb. 1Häufigkeitsverteilung der Implantate... 30 Abb. 2Verwendete Implantatlängen...30 Abb. 3Geschlechts- und Implantatverteilung... 35 Abb. 4Geschlechts- und Implantatverteilung in %...35 Abb. 5Altersverteilung... 36 Abb. 6Altersverteilung in %...36 Abb. 7Verteilung Raucher/Nichtraucher...37 Abb. 8Verteilung Raucher/Nichtraucher in%... 37 Abb. 9Implantatverteilung im Ober (n = 68)- und Unterkiefer (n = 146)... 41 Abb. 10Restaurationen und Implantate... 42 Abb. 11Verschraubung/Zementierung... 43 Abb. 12Darstellung der Sondierungstiefen aller Patienten über die Zeit... 53 Abb. 13Darstellung des Knochenabbaus über die Zeit für Oberkiefer und Unterkiefer... 54 Abb. 14Kaplan-Meier Analyse: Überlebenskurve der Implantate mit Konfidenzintervall, Anzahl Patienten und Implantate...55 Abb. 15Kaplan-Meier-Analyse: Erfolgskurve der Implantate in beiden Kiefer gemeinsam und getrennt...56 Abb. 16Kaplan-Meier-Anayse: Erfolgskurven von Einzelkronen, verblockten Kronen, Brücken und Extensionsbrücken... 66
Kapitel 1 Einleitung 1 1. Kapitel Einleitung Der lebenslange Erhalt einer möglichst vollständigen Bezahnung, ist eines der wesentlichen Ziele in der heutigen Zahnheilkunde. Dem gegenüber steht immer noch eine hohe Prävalenz fehlender Zähne bei steigender Lebenserwartung der Bevölkerung. Die häufigsten Gründe für den Verlust von Zähnen sind vor allem Parodontopathien, Karies, endodontischer Misserfolg, Nichtanlagen und Traumata. Die damit verbundene Beeinträchtigung von Mastikation, Phonetik und Ästhetik verlangt, diese Mängel zu beseitigen und dem Patienten ein Gefühl von Unversehrtheit zurückzugeben. Der Nutzen des Ersatzes von fehlenden Zähnen wird differentialtherapeutisch unterschiedlich bewertet. So stellt sich für den Patienten und Behandler die Frage, welche Therapieform im teilbezahnten Gebiss als modern und fortschrittlich angesehen werden kann und für den Patienten eine zuverlässige Art der Versorgung bietet. Bei der Therapie des teilbezahnten Patienten nach Zahnverlust bzw. Nichtanlagen einzelner Zähne stehen verschiedene konventionelle Therapiemittel zur Verfügung. Hierzu zählen die konventionelle Brücke, die Adhäsivbrücke, der kombiniert festsitzend-abnehmbare Zahnersatz, die herausnehmbare Teilprothese und der kieferorthopädische Lückenschluss. Der Verlust von Zahnhartsubstanz bei der Präparation einer Brücke, die schlechte Parodontalhygiene und der eingeschränkte Tragekomfort bei herausnehmbarem Zahnersatz, sowie der erhöhte Zeitaufwand beim kieferorthopädischen Lückenschluss, sind als mögliche Nachteile dieser konventionellen Verfahren zu nennen. Eine Alternative zu den genannten Versorgungsformen stellen Implantate dar. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz bedeutet für den Patienten einen erhöhten Tragekomfort und bietet gute Vorraussetzungen und Möglichkeiten einer ästhetischen und natürlichen Gestaltung. Für den Behandler ist es in einem einführenden Gespräch wichtig, den Patienten über die Langzeitergebnisse von implantatgetragenen Kronen und Brücken zu informieren. Um verlässlichen Aussagen über deren Erfolg machen zu können, ist es somit notwendig, entsprechende Therapieformen in klinischen Studien auf ihre Langlebigkeit zu
Kapitel 1 Einleitung 2 untersuchen. Albrektsson (1999) fordert in diesem Zusammenhang einen Beobachtungszeitraum von wenigstens 5 Jahren. Mittlerweile dokumentieren zahlreiche Untersuchungen die erfolgreiche Anwendung von implantatgetragenem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten (Garlini et al. 2003; Willer et al. 2003; Gotfredsen 2004; Brägger et al. 2005; Pjetursson et al. 2005; Rasmusson et al. 2005).
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 3 2. Kapitel Stand der Wissenschaft 2.1 Langzeiterfolg von konventionellem festsitzenden Zahnersatz bei teilbezahnten Patienten 2.1.1 Kronen und Brücken Kronen und Brücken gehören in der konventionellen Zahnmedizin zu den am besten beschriebenen und untersuchten prothetischen Versorgungen. In Tab. 1 ist eine Übersicht der unten dargestellten Studien zusammengefasst. Im Allgemeinen werden bei der Versorgung des stomatognathen Systems sehr gut Resultate mittels Kronen- und Brückenprothetik erzielt. Kerschbaum et al. (1991) haben in einer Studie bei 1841 Patienten 1669 Brücken, 4371 Einzelkronen und 175 verblockte Kronen nach 15-jähriger Tragezeit nachuntersucht. Am Ende dieser Untersuchung befanden sich noch 64% der Brücken, 56% der Einzelkronen und 45% der verblockten Kronen in situ. Valderhaug (1991) hat in einer Nachuntersuchung von 102 Patienten, die mit 108 kunststoffverblendeten Brücken versorgt wurden, eine Misserfolgsrate von 4% nach 5 Jahren, von 12% nach 10 Jahren und von 32% nach 15 Jahren festgestellt. Erpenstein et al. (1992) untersuchten bei 403 Patienten den Langzeiterfolg von 593 Einzelkronen und 289 Brücken. Nach 5 Jahren waren noch 96,2% der Kronen und 89,4% der Brücken in situ. Die Überlebensrate nach 10 Jahren betrug 91,3% bei den Kronen und 91,3% bei den Brücken. Nach einer Tragedauer von 15 Jahren waren noch 60,4% der Brücken und 83,7% der Kronen situ. Palmquist und Swartz (1993) haben in einem Zeitraum von 18 bis 23 Jahren bei 66 Patienten Kronen und Brücken nachuntersucht. Bei den metallkeramischen Restaurationen sind in diesem Zeitraum 79% ohne Mängel gewesen, nur 3% wurden entfernt. Kunststoffverblendete Restaurationen schnitten im Vergleich wesentlich schlechter ab. Insgesamt waren 43% unauffällig und 33% mussten entfernt werden. Extensionsglieder hatten keinen Einfluss auf den Erfolg der Restaurationen.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 4 Creugers et al. (1994) haben in einer Literaturrecherche 16 Publikationen mit insgesamt 4118 Restaurationen nachuntersucht. In einer Meta-Analyse fassten sie die Langzeitergebnisse von konventionellen Brücken zusammen und kamen auf eine Überlebensrate von 74% in einem Zeitraum von 15 Jahren. Leempoel et al. (1995) haben in einer Studie die Verweildauer von 1674 Brücken untersucht. Die Überlebensrate nach 12 Jahren betrug 87%. Bei der Überlebenswahrscheinlichkeit der Restaurationen, die unter Berücksichtigung des Gesetzes nach Ante angefertigt wurden und solchen, die ohne Beachtung des Gesetzes gefertigt wurden, ist ein signifikanter Unterschied festzustellen. In einer Studie von Sundh und Odman (1997) wurde die Überlebensrate von 163 Brücken untersucht. Insgesamt wurden 85% kunststoffverblendete und 15% metallkeramische Restaurationen eingegliedert. In einem Untersuchungszeitraum von 18 Jahren konnten insgesamt 138 Restaurationen in 101 Patienten nachuntersucht werden. Nach einer durchschnittlichen Tragezeit von 11 Jahren mussten 35 entfernt werden. Die errechnete Überlebensrate betrug 75%. Lindquist und Karlsson (1998) evaluierten an 140 Brücken bei 98 Patienten eine kumulative Erfolgsrate von 65%. Die mittlere Tragezeit der prothetischen Versorgung am Ende der Untersuchung belief sich auf 20 Jahre. Ein Unterschied zwischen Restaurationen mit und ohne Extensionen konnte nicht festgestellt werden. Scurria et al. (1998) verglichen die Langzeitergebnisse von konventionellen Brücken, die in 35 Veröffentlichungen vorgestellt wurden. Unter Berücksichtigung der jeweiligen unterschiedlich verwendeten Erfolgskriterien teilten sie die Ergebnisse in verschiedene Kategorien ein. Untersuchungen, die den Verlust der Restaurationen als Misserfolg definierten, hatten eine Überlebensrate von 75% bis 92% in einem Zeitraum von 10 bis 15 Jahren. Bei Untersuchungen, die neben dem Verlust auch einen technischen Misserfolg beachteten, ist in einem Untersuchungszeitraum von 10 bis 15 Jahren eine Überlebensrate von 69% bis 87% eruiert worden. In einem Funktionszeitraum von 10 Jahren wurde eine Pfeilerüberlebensrate von 96% festgestellt. Tan et al. (2004) untersuchte in einer Metaanalyse die Überlebens- und Erfolgsrate von Brücken über 10 Jahre. Die Überlebensrate betrug 89,1% und die Erfolgsrate 71,1%. 2,6% der Brücken gingen durch Karies verloren und 0,7% durch Parodontophatien. Zu den technischen Komplikationen zählten Retentionsverlust (6,4%), Pfeilerfrakturen (2,1%) und Materialfrakturen (3,2%).
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 5 Tab.1Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Kronen und Brücken beim teilbezahnten Patienten Autor Kerschbaum et al. (1991) Valderhaug (1991) Erpenstein et al. (1992) Palmquist & Swartz (1993) Anzahl Kronen/Brücken 1669 Brücken 4371 Kronen 175 verbl. Kronen 108 Brücken 593 Kronen 289 Brücken Metallkeramische Kronen/Brücken Kunststoffverblendete Kronen/Brücken Patientenanzahl Beobachtungszeitraum ER ÜR 1841 15 Jahre 88 71 55 403 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre 66 18 23 Jahre 96% 88% 68% 79% 43% 64% 56% 45% 96,2% 91,3% 83,7% 89,4% 74,7% 60,4% Creugers et al. (1994) 4118 Brücken Keine Angabe 15 Jahre 74% Leempoel et al. (1995) 1674 Brücken Keine Angabe 12 Jahre 87% Sundh & Odman (1997) 138 Brücken 101 18 Jahre 75% Lindquist & Karlsson (1998) 140 Brücken 98 20 Jahre 65% Scurria et al. (1998) Brücken Keine Angabe 10-15 Jahre (Kat. I) 10-15 Jahre (Kat. II) 97% 67% 75-92% 69-87% Tan et al. (2004) Brücken Keine Angabe 10 Jahre 89,1% 71,1% 2.1.2 Extensionsbrücken Die Versorgung von Freiendsituationen und Schaltlücken kann mit Extensionsbrücken erfolgen. Eine Übersicht der u. a. Studien ist in Tab. 2 dargestellt. In einer Studie von Nyman und Lindhe (1979) wurden bei 251 Patienten 332 Extensionsbrücken in einem Zeitraum von 5 bis 8 Jahren nachuntersucht. Die technische Misserfolgsrate betrug 8%. Randow et al. (1986) fanden heraus, das bei Extensionsbrücken, die mit zwei Anhängern versorgt wurden, mit einer höheren Misserfolgsrate zu rechnen ist, als bei Restaurationen, die nur einen Anhänger aufweisen. Die Nachuntersuchung von 290 Extensionsbrücken erfolgte in einem Beobachtungszeitraum von 6 bis 7 Jahren. Zu den häufigsten Komplikationen zählten eine hohe Rate an Karies (18-31%), endodontische (5-23%), parodontale (7-12%), ästhetische (10-16%) und technische (8-34%) Probleme.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 6 Karlsson (1989) veröffentlichte Ergebnisse aus einer über 14 jährigen Longitudinalstudie, in der 97 Patienten mit 104 Brücken und 36 Extensionsbrücken versorgt wurden. 88,5% der Brücken und 66,7% der Extensionsbrücken waren am Ende des Beobachtungszeitraumes noch in situ. Restaurationen ohne Extension haben somit eine Verlustrate von 11,5% und Restaurationen mit Extension eine Verlustrate von 33,3%. In einer retrospektiven Studie von Strub et al. (1989) wurden 80 Patienten mit insgesamt 96 Extensionsbrücken untersucht und eine Gesamtmisserfolgsrate von 36% ermittelt. Die durchschnittliche Beobachtungsdauer lag bei 5,9 Jahren. Mit 23,3% standen die biologischen Misserfolge im Vordergrund. Die technische Misserfolgsrate lag bei 12,7%. Budtz-Jorgensen und Isidor (1990) haben über einen Zeitraum von 5 Jahren 27 Patienten mit Extensionsbrücken und 26 Patienten mit Modellgussprothesen nachuntersucht. Die festverankerten Extensionsbrücken schnitten im Vergleich zu den herausnehmbaren Modellgussprothesen deutlich besser ab. Karies trat sechsmal häufiger bei herausnehmbarem Zahnersatz auf als beim festsitzenden. Plaque- und Gingivaindizes waren höher für Modellgussprothesen als für Extensionsbrücken. Nur bei den Teilprothesengruppen verschlechterte sich die Okklusion. Bei den insgesamt 42 eingegliederten Extensionsbrücken ereigneten sich 8 Misserfolge (19%). Owall et al. (1991) untersuchten 11 Patienten, denen der Oberkiefer mit einer Totalprothese und der Unterkiefer mit einer auf vitalen Eckzähnen abgestützten 12-gliedrigen Extensionsbrücke versorgt worden waren. Der Untersuchungszeitraum erstreckte sich über 20 Jahre. Innerhalb des ersten Jahres nach Eingliederung konnten keine wesentlichen Veränderungen festgestellt werden. Bei einem Patienten konnte innerhalb des ersten Jahres eine geringe Beweglichkeit der Extensionsbrücke festgestellt werden. Zwei Patienten starben innerhalb des folgenden Untersuchungszeitraums. Durch eine Bestrahlungstherapie bei einem Patienten kam es zu einem weiteren Verlust einer Versorgung. Technische Komplikationen sind dafür verantwortlich, dass 5 Extensionsbrücken entfernt werden mussten. In den ersten 5 Jahren ging eine der 11 Extensionsbrücken verloren. Die Überlebensrate betrug 91%. 7 Extensionsbrücken (64%) überlebten in den folgenden 10 Jahren. Am Ende des Untersuchungszeitraumes nach 20 Jahren waren noch 3 Extensionsbrücken (27%) in situ.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 7 In einer Studie von Decock et al. (1996) wurden über einen Zeitraum von 18 Jahren 137 Extensionsbrücken nachuntersucht. Davon befanden sich im Oberkiefer 104 und im Unterkiefer 33 Restaurationen. Insgesamt gab es 41 Misserfolge (30%), 28 (68%) im Oberkiefer und 13 (32%) im Unterkiefer. Hämmerle et al. (2000) haben bei 92 Patienten 115 Extensionsbrücken über einen Zeitraum von 5 bis 16 Jahren nachuntersucht. Die Gesamtmisserfolgsrate betrug 22%. Zu den Ursachen zählten Vitalitätsverlust (10%), Sekundärkaries (8%), Retentionsverlust (8%), Materialfrakturen (1-3%) und Pfeilerzahnfrakturen (3%). Radiologisch diagnostizierte apikale Veränderungen waren in 1% der Fälle erkennbar. Pjetursson et al. (2004) untersuchte in einer Metaanalyse die Überlebens- und Erfolgsrate von Extensionsbrücken. Nach 10 Jahren betrugen die Überlebensund Erfolgsrate 81,8% bzw. 63%. Hauptursache für den biologischen Misserfolg waren Vitalitätsverlust (32,6%) und Karies (9,1%) der Pfeilerzähne. 2,6% der Pfeilerzähne gingen durch Karies und 1% durch parodontale Problemen verloren. Hauptgründe für technische Komplikationen waren Retentionsverlust (16,1%) und Materialfrakturen (5,9%). Tab.2Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Extensionsbrücken beim teilbezahnten Patienten Autor Anzahl Extensionsbrücken Patientenanzahl Beobachtungszeitraum ER ÜR Nyman & Lindhe (1979) Keine Angabe Keine Angabe 5 8 Jahre 92% Randow et al. (1986) 290 Keine Angabe 6 7 Jahre 66-92% Karlsson (1989) 36 97 14 Jahre 66,7% Strub et al. (1989) 96 80 5,9 Jahre 64% Budtz-Jørgensen & Isidor (1990) Öwall et al. (1991) 11 11 Decock et al. (1996) Hämmerle et al. (2000) Pjetusson et al. (2004) 42 27 5 Jahre 81% 5 Jahre 15 Jahre 20 Jahre 137 Keine Angabe 18 Jahre 70% 91% 64% 27% 115 92 5 16 Jahre 78% Keine Angabe Keine Angabe 10 Jahre 63% 81,8% 2.1.3 Adhäsivbrücken Zur prothetischen Versorgung von Schaltlücken im Front- und Seitenzahnbereich eignen sich auch minimalinvasive Adhäsivbrücken auf kariesfreien und
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 8 füllungsfreien Pfeilerzähnen. Diese Versorgung ist vielfach beschrieben worden; eine Übersicht klinischer Untersuchungen ist aus Tab. 3 zu entnehmen. In einer prospektiven Studie haben Creugers et al. (1989) in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren 185 Patienten, die mit 203 Adhäsivbrücken versorgt worden waren, nachuntersucht. Die Überlebensrate betrug 75%. Von den angefertigten Restaurationen waren 81% der Fälle im anterioren Kieferabschnitt. Taylor et al. (1999) haben in einem Untersuchungszeitraum von 5 bis 15 Jahren insgesamt 85 Adhäsivbrücken in einer retrospektiven Studie nachuntersucht. Der Funktionszeitraum der eingegliederten Restaurationen belief sich auf mindestens 4,5 Jahre. Von den 83 eingesetzten Restaurationen mussten 33 Adhäsivbrücken (39%) rezementiert werden, davon 3 (4%) in Folge eines Traumas. 13 Restaurationen (16%) wurden innerhalb des 15-jährigen Beobachtungszeitraumes erneuert. Weil die unter Folge eines Traumas gelösten und erneuerungsbedürftigen Restaurationen nicht beachtet wurden, sank die Wiederbefestigungsrate auf 19%. In einer Untersuchung von Barrack (1993) wurden 127 Marylandbrücken über einen überwachten Zeitraum von 11 Jahren nachuntersucht. Die Erfolgsrate betrug 92,9%. Samama (1996) hat über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 5,7 Jahren 145 Adhäsivbrücken nachuntersucht. Von den Restaurationen befanden sich 113 im Oberkiefer und 32 im Unterkiefer. Die Überlebensrate nach Kaplan- Meier belief sich auf 83%, davon waren 10 Misserfolge im Oberkiefer und einer im Unterkiefer. Kerschbaum et al. (1996) ermittelte bei 1637 dreigliedrigen Adhäsivbrücken die Überlebensrate nach 5 jähriger Beobachtungszeit. Am Ende der Beobachtungszeit waren noch 66,1% in Funktion. Wenn man die Daten der wiederbefestigten addiert, stieg Überlebensrate auf 82%. Einschließlich der neuangefertigten Gerüste, für die man sich nach mehrfachem Lösen der Suprakonstruktionen entschied, belief sich die Überlebensrate auf 87,1%. In Weiterführung einer 5-jährigen prospektiven Untersuchung von 185 Patienten mit 203 Adhäsivbrücken veröffentlichten Creugers et al. (1996) die Ergebnisse von 153 Patienten nach 10,2 und 11 Jahren. Insgesamt kamen drei verschiedene Designs von Adhäsivbrücken zum Einsatz (Rochette-Brücken, modifizierte Rochette-Brücken und Maryland-Brücken). 166 Restaurationen befanden sich in anterioren und 37 in posterioren Kieferabschnitten. Bei Rochette- und
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 9 modifizierten Rochette-Brücken betrug die Überlebensrate nach Kaplan-Meier in anterioren Kieferabschnitten 47% und in posterioren Kieferabschnitten 18%. Die Überlebensrate der Maryland-Brücken belief sich anterior auf 57% und posterior auf 37%. Von den einmalig wieder befestigten Brücken betrug die Überlebensrate in den anterioren Kieferabschnitten 62% und bei den posterioren 51%. Pröbster und Henrich (1997) haben über 10 Jahre 264 Patienten, die mit 325 Adhäsivbrücken versorgt waren, nachuntersucht. 42 Restaurationen mussten nach mehrmaligem Lösen neu angefertigt werden. Die Überlebensrate nach Kaplan-Meier belief sich einschließlich der wieder befestigten Restaurationen auf 76% nach 5 und 60% nach 10 Jahren. Behr et al. (1998) haben in einer prospektiven Studie über 10 Jahre 120 Adhäsivbrücken nachuntersucht. Die anhand des Kaplan-Meier-Schätzers ermittelte Überlebensrate betrug 95%. Die Lokalisation der Restaurationen hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Überlebensrate. Die Autoren sahen den Grund für die guten Ergebnisse in der Durchführung einer Adhäsivpräparation; ohne deren retentive Wirkung stieg das Verlustrisiko um den Faktor 3,7. In einem Zeitraum von mindestens 5 Jahren evaluierten de Kanter et al. (1998) die Überlebensrate von 201 posterioren Adhäsivbrücken, die bei 175 Patienten inseriert worden waren. Es wurde zwischen einer tatsächlichen Überlebensrate und einer funktionellen Überlebensrate, die wieder befestigte Restaurationen als erfolgreich bewertete, unterschieden. Nach 5 Jahren Beobachtungszeit betrug die tatsächliche Überlebensrate 65% im Ober- und 40% im Unterkiefer. Die funktionelle Überlebensrate lag bei 89% im Ober- und 68% im Unterkiefer. Rashid et al. (1999) haben in einer Studie über einen durchschnittlichen Funktionszeitraum von 43,6 Monaten 60 Patienten mit 84 einflügeligen Adhäsivbrücken nachuntersucht. Die Erfolgsrate betrug 93%. In einer retrospektiven Studie haben Botelho et al. (2000) 31 Patienten mit 33 einflügeligen Adhäsivbrücken nachuntersucht. Bei einer durchschnittlichen Tragezeit der Restaurationen von 30 Monaten betrug die Erfolgsrate mit nur einer gelösten Restauration 97%. Bei 69 parodontal vorgeschädigten Patienten haben Corrente et al. (2000) im Anschluss an eine parodontale Vorbehandlung die weitere Versorgung mit Adhäsivbrücken vorgenommen. Die Patienten wurden über einen Zeitraum von 10 Jahren (Ø 6,7 Jahre) nachuntersucht. 13 Adhäsivbrücken gingen verloren. Die kumulative Überlebensrate belief sich auf 70,6% nach 10 Jahren.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 10 Ketabi et al. (2004) untersuchten bei 61 Patienten 74 Adhäsivbrücken über einen Beobachtungszeitraum von 13 Jahren. Hauptgrund für den Misserfolg war der Verbundverlust. Von 18 Misserfolgen (24,3%) konnten 7 Adhäsivbrücken wieder befestigt werden, 11 mussten durch konventionelle Brücken ersetzt werden. Somit betrug die Überlebensrate 83%, wenn man die wiederbefestigten Restaurationen mit einbezieht, bzw. 75,7% ohne diese. Kern (2005) verglich vollkeramische Adhäsivbrücken aus In-Ceram im Frontzahngebiet, welche entweder an einem (16 Brücken in 14 Patienten) oder zwei Pfeilern (21 Brücken in 16 Patienten) befestigt waren. Nach 5 Jahren betrug die Überlebensrate für die zweiflügeligen Brücken 73,9%. Bezieht man die einseitig abzementierten Adhäsivbrücken mit ein, lag die Überlebensrate bei 67,3%. Für die einseitig befestigten Restaurationen lag die Überlebensrate bei 92,3%. Tab.3Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von Adhäsivbrücken beim teilbezahnten Patienten Autor Anzahl Adhäsivbrücken Patientenanzahl Beobachtungszeitraum ER ÜR Creugers et al. (1989) 203 185 5 Jahre 75% Barrack (1993) 127 Keine Angabe 11 Jahre 92,9% Samama (1996) 145 Keine Angabe 5,7 Jahre 83% Kerschbaum et al. (1996) 1637 Keine Angabe 5 Jahre 66,1% Creugers et al. 185 203 (1996) (153 lokalisierbar) 10,2-11 Jahre 18-57% Pröbster & Henrich 5 Jahre 76% 325 264 (1997) 10 Jahre 60% Behr et al. (1998) 120 Keine Angabe 10 Jahre 95% De Kanter et al. 65% OK 201 175 5 Jahre (1998) 40% UK Rashid et al. (1999) 84 (einflügelig) 60 43,6 Monate 93% Botelho et al. (2000) 33 (einflügelig) 31 30±18 Monate 97% Corrente et al. (2000) 69 Keine Angabe 10 Jahre 70,6% Ketabi et al. (2004) 74 61 13 Jahre 75,7% 83% Kern et al.(2005) 21 (einflügelig) 16 92,3% 5 Jahre 16 (zweiflügelig) 14 73,9%
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 11 2.2 Langzeiterfolg von konventionellem abnehmbaren Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten 2.2.1 Gussklammerverankerter Zahnersatz Im Vergleich zu anderem herausnehmbaren Zahnersatz stellt die Versorgung mit Modellgussprothesen für den Patienten eine kostengünstigere Alternative dar, was aber nicht unbedingt mit einem geringeren Behandlungsaufwand einhergeht. Eine Übersicht ist in Tab. 4 zu entnehmen. Carlsson et al. (1976) haben in einer retrospektiven Studie 68 Modellgussprothesen über einen Zeitraum von 13 Jahren nachuntersucht. Sie konnten zeigen, dass ohne eine gute Mundhygiene und regelmäßige Kontrolluntersuchungen keine lange Funktionsdauer der Modellgussprothesen zu erwarten ist. Von den insgesamt 68 Teilprothesen waren am Ende der Untersuchung noch 23 (34%) in situ. In einer Studie von Bergman et al. (1982) über einen Beobachtungszeitraum von 10 Jahren wurden 27 Patienten mit Modellgussprothesen jährlich untersucht. Am Ende des Beobachtungszeitraumes waren von 28 eingesetzten Teilprothesen noch 16 (57%) in Funktion. Die durchschnittliche Tragezeit der Teilprothesen betrug 8 Jahre. Die Studie belegte, dass eine regelmäßige Kontrolle und Remotivation des Patienten die Haltbarkeit der Prothese deutlich erhöht. Innerhalb der Studiendauer mussten 60% der Zähne aufgrund von Karies konservierend versorgt werden. Chandler und Brudvik (1984) ermittelten die Überlebensrate von Modellgussprothesen nach 8- bis 9-jähriger Tragedauer. Von ursprünglich 92 Patienten erschienen 38 Patienten mit 44 Teilprothesen zu einem Kontrolltermin. Dies entsprach einer Drop out Quote von 58,7%. 10 Prothesen wurden nicht getragen, 77,3% befanden sich noch in Funktion. Kapur et al. (1994) verglichen zwei häufig verwendete Modellgussprothesen bei Kennedy-Klasse I und II im Unterkiefer. Nach einer 5-jährigen Tragedauer stellten sie bei 9 der erhobenen Parameter (z. B. Zahnbeweglichkeit, Sondierungstiefe, Knochenabbau) keine Veränderung fest. Alle 6 Monate wurden die Patienten nachuntersucht. Bei beiden Prothesentypen betrug die Erfolgsrate 71,3% bzw. 76,6%.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 12 In Weiterführung ihrer 10 jährigen prospektiven Studie von Bergman et al. (1982) haben Bergman et al. (1995) zeigen können, dass bei 18 nachuntersuchten Patienten nach einer Tragedauer von 25 Jahren von ursprünglich 20 Modellgussprothesen noch 13 in situ waren. Die Überlebensrate betrug somit 65%. Wöstmann (1997) veröffentlichte Resultate einer Verlaufskontrollstudie von 309 Modellgussprothesen, die zwischen 1986 und 1993 eingegliedert worden waren. Demnach waren 73% der Prothesen nach einer durchschnittlichen Tragedauer von 5 Jahren noch funktionsfähig. Tab.4Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von gussklammerverankertem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten Autor Anzahl Modellgussprothesen Patientenanzahl Beobachtungszeitraum ER ÜR Carlsson et al. (1976) 68 58 13 Jahre 34% Chandler & Brudvik (1984) 44 38 8 9 Jahre 77,3% Kapur et al. (1994) Typ I 71,3% Keine Angabe 5 Jahre Typ II 76,6% Bergman et al. (1995) 20 18 25 Jahre 65% Wöstmann (1997) 309 Keine Angabe 5 Jahre 73% 2.2.2 Präzisionsverankerter Zahnersatz Beim präzisionsverankerten Zahnersatz sind die Langzeitergebnisse mit denen der Modellgussprothetik vergleichbar. Tab. 5 ist eine Übersicht der Ergebnisse zu entnehmen. Vermeulen (1984) veröffentlichte Ergebnisse von 1480 Patienten, die in einem regelmäßigen Recall über einen Zeitraum von 10 Jahren mit unterschiedlichen Formen von herausnehmbarem Zahnersatz versorgt worden waren. Dabei wurde schleimhautgetragener Zahnersatz mit gussklammer- und geschiebeverankerten Prothesen verglichen. Die schleimhautgetragenen Prothesen kamen auf eine 50% ige Überlebensrate nach 3 Jahren, gefolgt von präzisionsverankerten Teilprothesen. Nach 8 und 10 Jahren schnitten die Modellgussprothesen am besten ab. In einer retrospektiven Studie von Kerschbaum und Gaa (1987) mit einem Untersuchungszeitraum von bis zu 9 Jahren konnten die Autoren keinen
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 13 wesentlichen Unterschied zwischen einer Versorgung mit Modellgussprothesen und Geschiebeprothesen eruieren. Mit einer Erfolgsrate bei der Versorgung im Oberkiefer von 75,8% bei den Modellgussprothesen und 76,7% bei den Geschiebeprothesen konnte kein wesentlicher Unterschied festgestellt werden. Im Unterkiefer lagen dagegen die Erfolgsraten der Modellgussprothesen bei 75,7% und die der Geschiebeprothesen bei 85,4%. Der deutliche Unterschied der Erfolgsraten bei der Versorgung im Unterkiefer zeigte jedoch keine statistische Signifikanz. Owall (1991) hat in einer 25-jährigen Langzeitstudie 53 intrakoronal verankerte Geschiebeprothesen bei 49 teilbezahnten Patienten (Freiendsituation) untersucht. Dabei kamen 39 im Oberkiefer und 14 im Unterkiefer zum Einsatz. Im Schnitt wurden die Patienten alle 6 Monate nachuntersucht. Nach 15 Jahren betrug die Überlebensrate 65%. Die mittlere Überlebensdauer ergab 20 Jahre. In einer retrospektiven Studie von Mader et al. (1993) über 100 Patienten, die mit kombiniert festsitzend- herausnehmbarem Zahnersatz versorgt worden waren, wurde eine Misserfolgsrate von 31% nach 8 Jahren ermittelt. Eine 80%- Überlebensrate wurde nach 3,3 Jahren erreicht. Studer et al. (1998) haben in einer Studie mit 112 Patienten 76 präzisionsverankerte und 54 semipräzisionsverankerte Prothesen untersucht. Insgesamt 41 der 130 Rekonstruktionen wurde als kompletter Erfolg, 39 als Teilerfolg und 50 als Misserfolg gewertet. Bei den präzisionsverankerten Arbeiten wurden 45 Prothesen als Misserfolg gewertet, innerhalb der semipräzisionsverankerten Gruppe nur 5. Die geschätzte 8-Jahres- Überlebensrate betrug 30,1% für präzisionsverankerten- und 93,1% für semipräzisionsverankerten Zahnersatz. Unter den kombiniert festsitzend- und herausnehmbaren Rehabilitationsmöglichkeiten schneiden die mittels Doppelkronen verankerten Rekonstruktionen betreffend ihrer Langzeitprognose am besten ab. In einer Langzeitstudie von Bergman et al. (1992) wurde bei 23 konuskronenverankerten Teilprothesen eine Überlebensrate von 92% nach 4 Jahren ermittelt. Zudem wurde eine Verlustrate der Pfeiler von 7% bestimmt. In einer weiteren Studie von Bergman et al. (1996) wurden von 25 Patienten mit 26 Konuskronen und 18 Patienten mit 18 Teilprothesen, über einen Zeitraum von 73 bis 92 Monaten, nachuntersucht. Die Überlebensrate betrug 73,3%.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 14 Igarashi und Goto (1997) führten an 211 Konuskronen verankerten Prothesen eine Nachuntersuchung durch. Die mittlere Tragezeit betrug 12 Jahre. Insgesamt konnten 152 Rekonstruktionen über den gesamten Zeitraum beobachtet werden. Die Überlebensrate betrug 82,2%. Dies entspricht einem Verlust von 27 Teilprothesen. Der durchschnittliche Pfeilerzahnverlust betrug 13,7%. Von insgesamt 614 Halte- und Stützzähnen, gingen 84 verloren. In einem Vergleich zwischen gussklammerverankerten Teilprothesen mit Teleskopprothesen haben Eisenburger und Tschernitschek (1998) über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 8 bis 9,5 Jahren 161 Patienten, die mit 275 Teilprothesen rehabilitiert waren, untersucht. Zwei Jahre nach Eingliederung konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Restaurationsarten festgestellt werden. Die Modellgussprothesen waren jedoch im Vergleich zu den teleskopverankerten Prothesen weniger wartungsintensiv. Mit 8 Jahren fiel die 50%-Überlebenswahrscheinlichkeit der Modellgussprothesen geringer aus als die des teleskopverankerten Zahnersatzes mit 9,5 Jahren. Konus- bzw. teleskopkronenverankerter Zahnersatz hat insgesamt betrachtet eine bessere Langzeitprognose als geschiebe- oder gussklammerverankerte Restaurationen. Zu diesem Ergebnis kamen auch Wagner und Kern (2000). Sie untersuchte Teilprothesen, die mittels Konuskronen, Gussklammern oder beiden Elementen verankert waren. Die Misserfolgsrate nach 10 Jahren betrug bei den konuskronenverankerten Prothesen 33,3%, bei den Klammerprothesen 66,7% und bei den gemischt verankerten 44,8%. Wenz et al. (2001) untersuchte 125 Teleskop-Prothesen (Marburger Doppelkronen) die auf 450 Pfeilerzähnen verankert wurden. Nach 5 Jahren waren (10%) der Pfeilerzähne avital. Die Überlebensrate nach 5 Jahren betrug 84% und nach 10 Jahren lag sie bei 66%.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 15 Tab.5Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von präzisionsverankertem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten Autor Vermeulen (1984) Kerschbaum & Mühlenbein (1987) Öwall (1991) Mäder et al. (1993) Studer et al.(1998) Bergman et al. (1992) Bergman et al. (1996) Igarashi & Goto (1997) Eisenburger & Tschernitschek (1998) Wagner & Kern. (2000) Wenz et al. (2001) Anzahl und Art der Teilprothesen Modellguss Geschiebeprothesen Modellguss Geschiebeprothesen 53 Geschiebeprothesen kombiniert festsitzendabnehmbarer Prothesen 76 Präzisionsgeschiebeprothesen 54 Semipräzisionsgeschiebeprothesen Patientenanzahl Beobachtungszeitraum ER ÜR 1480 8 Jahre 50% Keine Angabe 9 Jahre OK: 76,7% UK: 85,4% 49 15 Jahre 65% 100 8 Jahre 69% 112 8 Jahre 30,1% 93,1% 23 Konusprothesen Keine Angabe 4 Jahre 92% 18 Konusprothesen 18 6 7,5 Jahre 78,3% 152 Konusprothesen Keine Angabe 12 Jahre 82,2% Modellguss Teleskopprothesen Modellguss Konuskronen 125 Teleskop Prothesen Keine Angabe 8-9,5 Jahre 50% Keine Angaben Keine Angaben 10 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 33,3% 66,7% 84% 66% 2.3 Langzeiterfolg von implantatgetragenem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten Die Versorgung mit implantatgetragenen Kronen und Brücken stellt in der heutigen Zeit eine erfolgsversprechende Alternative zu dem herkömmlichen abnehmbaren bzw. konventionellen Zahnersatz dar. Durch intensive Forschung sind im Laufe der letzten Jahre beachtliche Fortschritte erzielt worden. So zeigen viele Studien gute Langzeitergebnisse bei der Versorgung des teilbezahnten Patienten. Es ist zu berücksichtigen, dass die von den verschiedenen Autoren ermittelte Erfolgsrate durch unterschiedliche Bewertungskriterien eine große Streubreite hervorruft. Eine Übersicht der Ergebnisse von implantatgetragenem Zahnersatz beim teilbezahnten Patienten ist den Tabellen 6, 7, und 8 zu entnehmen.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 16 2.3.1 Einzelkronen Eine klassische Indikation für implantatgetragene Einzelkronen stellen Schaltlücken mit karies- und füllungsfreien Nachbarzähnen dar. Scheller et al. (1993) beobachten in einer 5-jährigen Nachuntersuchung 44 Patienten bei denen 50 Brånemark Implantate gesetzt worden waren. Von diesen wurden bis zum Stichtag der Untersuchung 43 mit Einzelkronen versorgt. Innerhalb der 5 Jahre gingen 3 Implantate verloren. Nach 6 Jahren betrug die Überlebensrate 94%. Von den 43 Kronen lockerte sich in 7 Fällen die Goldschraube. Die kumulative Überlebensrate manuell fixierter Schrauben betrug 42% für 4,3 Jahre, die der mittels Drehmomentregulator angezogenen Schrauben lag über 2,7 Jahre bei 100%. Henry et al. (1996) untersuchte 92 Patienten in einer prospektiven Studie über einen Zeitraum von 5 Jahren. Insgesamt wurden 107 Implantate der Marke Brånemark inseriert. 75 Studienteilnehmer mit insgesamt 86 Implantaten konnten bis Ende der Studie nachuntersucht werden. Mit 3 Implantatverlusten im Oberkiefer betrug die kumulative Erfolgsrate 96,6%. In einer weiteren Studie von Scheller et al. (1998) untersuchten die Autoren 99 Implantate, welche mit 97 Einzelzahnrestaurationen versorgt worden waren, da zwei Implantate vor Belastung verloren gingen. Es konnten bis zum Ende der Untersuchung nach 5 Jahren nur noch 47 Implantate nachuntersucht werden. Für die Implantate betrug die Überlebensrate 95,9% und für die Kronen 91,1%. In einer auf 5 Jahre angelegten klinischen prospektiven Studie haben Andersson et al. (1998b) 65 Implantate bei 57 Patienten inseriert. Diese wurden mit zementierten vollkeramischen oder metallkeramischen Einzelkronen versorgt. Über den Studienzeitraum ereignete sich ein Implantatverlust. Die kumulative Erfolgsrate betrug 98,5%. Vier der zementierten Kronen wurden als Misserfolg gewertet, was einer prothetischen Erfolgsrate von 93,7% entspricht. Creugers et al. (2000) analysierten die Ergebnisse von 320 klinischen Studien aus den Jahren 1990 bis 1998. Lediglich neun Untersuchungen bestanden die Auswahlkriterien. Die errechnete Überlebensrate von 459 Implantaten betrug 97% über einen Zeitraum von 4 Jahren. Die Erfolgsrate von 240 Kronen wurde mit 83% angegeben.
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 17 Haas et al. (2002) untersuchten 76 Brǻnemark Implantate, welche in 71 Patienten inseriert wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 32 Jahre. 78% der Implantate befanden sich in der Maxilla und 22% in der Mandibula. Die nach Kaplan-Meier geschätzte Erfolgsrate belief sich auf 93% nach 6 Jahren. Für den Oberkiefer betrug sie 96% und für den Unterkiefer 80%. Romeo et al. (2004) bewerteten den Erfolg von 106 ITI Einzahnimplantaten in einer prospektiven Studie von 7 Jahren. Die Überlebensrate lag bei 95,6%, die Größe sowie die Lage (Oberkiefer, Unterkiefer) der Implantate hatten keine Auswirkung auf das Überleben. In einer Studie über 5 Jahre untersuchte Gotfredsen (2004) 20 Patienten, die mit Astratechimplantaten und Einzelkronen versorgt wurden. Die Überlebensrate der Implantate betrug 100% und die der Kronen 95%. Brägger et al. (2005) bewerteten in einer prospektiven Studie von 10 Jahren, den Erfolg von 69 ITI-Implantaten, die bei 48 Patienten inseriert worden waren. In diesem Studienzeitraum gingen 7,1% der Implantate verloren und 2,9% der Kronen. Tab.6Implantologische und prothetische Erfolgs- und Überlebensraten (ER/ÜR) von implantatgetragenen Einzelkronen Autor Scheller et al. (1993) Anzahl Einzelkronen Art und Anzahl der Implantate Patientenanzahl Beobachtungszeitraum 43 50 Brånemark 44 5 Jahre Henry et al. (1996) 86 86 Brånemark 75 5 Jahre Scheller et al. (1998) Andersson et al (1998) 97 99 Keine Angabe 5 Jahre 65 65 Brånemark 57 5 Jahre ER Implantate 96,6% Implantate 98,5% Kronen 93,7% Kronen 83% ÜR Implantate 94% Implantate 95,9% Creugers et al. Implantate 240 459 Keine Angabe 4 Jahre (2000) 97,4% Haas et al. (2002) Keine Angabe 76 Brǻnemark 71 6 Jahre 93% Romeo et al.(2004) Keine Angabe 106 ITI 7 Jahre 95,6% Gotfredsen et al. Impl. 100% Keine Angabe Astra 20 5 Jahre (2004) Kronen 95% Brägger et al. (2005) 69 69 ITI 48 10 Jahre 90% 2.3.2 Kronen und Brücken In einer Studie von Jemt et al. (1989) wurden bei 244 teilbezahnten Patienten insgesamt 876 Brånemark Implantaten inseriert. Diese wurden mit 293 Kronen
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 18 und Brücken versorgt. Die Studienteilnehmer wurden je nach Länge des beobachteten Zeitraums in drei Gruppen eingeteilt. In Gruppe I wurden neun Patienten mit insgesamt 43 Implantaten über 6-20 Jahre nachuntersucht. Die Überlebensrate der Implantate betrug nach 10 Jahren 86%. Gruppe II beinhaltete 101 Patienten mit 448 Implantaten, die über 1-5 Jahre nachuntersucht wurden. Nach durchschnittlich 2,5 Jahren betrug die ermittelte Überlebensrate 97%. Aus Gruppe III mit 124 Patienten und 385 Implantaten, wurden aufgrund des zu kurzen Untersuchungszeitraums von bis zu einem Jahr keine Überlebensraten angegeben. 98,7% betrug die prothetische Erfolgsrate. Vier von den insgesamt 293 inserierten Restaurationen mussten entfernt werden. In einer Verlaufsstudie veröffentlichten Zarb und Schmitt (1993) die Ergebnisse von 105 Brånemark Implantaten bei 35 teilbezahnten Patienten, die mit kunststoffverblendeten Brücken versorgt worden waren. Von den 41 im Oberkiefer und 64 im Unterkiefer gesetzten Implantaten blieben 99 Implantate nach einer durchschnittlichen Belastungszeit von 5,2 Jahren in Funktion. Die Überlebensrate betrug 94,3%. Im Oberkiefer erfolgten 1 und 5 im Unterkiefer Implantatverluste. Die entsprechenden Überlebensraten lagen bei 97,6% bzw. 92,2%. Jemt und Pettersson (1993) beschrieben in einer Untersuchung an 67 Patienten mit Freiend-Situation im Ober- und Unterkiefer, die mit 259 Implantaten und darauf befindlichen kunststoffverblendeten Brücken versorgt worden waren, eine kumulative Überlebensrate von 97,2% nach 5 Jahren. Insgesamt 7 Patienten konnten nicht über den überwachten Zeitraum verfolgt werden. In Folge mangelnder Osseointegration gingen 7 Implantate verloren. Auf die Restauration hatte dies jedoch keinen Einfluss. Technische Probleme konnten bei deren klinischer Beurteilung in Form frakturierter Verblendungen und Schraubenlockerungen beobachtet werden. Steflik et al. (1995) haben in einer prospektiven Longitudinalstudie 15 Patienten, die im Unterkiefer mit 23 Sapphire Implantaten und zahn-implantatgetragenen Brücken versorgt worden waren untersucht. Nach einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren betrug die ermittelte Erfolgsrate mit 4 Implantatverlusten 81%. Olsson et al. (1995) verglichen über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren Verbundbrücken und implantatgetragene Brücken. 69 Implantate der Marke Brånemark wurden bei 23 Patienten mit einer Unterkieferrestbezahnung der Kennedy-Klasse I inseriert. Im split mouth Verfahren erhielt jeder Patient beide Brückenarten. 46 Brücken wurden insgesamt gesetzt. Mit 8 Verlusten lag die
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 19 Überlebensrate der Implantate bei 88%. Ein Einfluss durch die unterschiedlichen Versorgungen konnte nicht festgestellt werden. 87% der ursprünglich eingesetzten Brücken waren am Ende der Untersuchung noch in Funktion. Mit 83% (4 Verluste) war die Überlebensrate der implantatgetragenen Suprastrukturen geringer als die der implantat-zahngetragenen Brücken mit 91% (2 Verluste). Über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren haben Friberg et al. (1997) 103 Patienten mit 563 Implantaten des Brånemark Systems nachuntersucht. Zum einen wurde der Erfolg von 288 Mk II (selbstschneidend) und zum anderen 275 Standardimplantaten untersucht. Bei 101 Patienten wurde im Anschluss an die Einheilphase die Versorgung mit Kronen und Brücken vorgenommen. Ein Implantat von 363 im Unterkiefer gesetzten Implantaten vom Typ Mk II ging während der 5-jährigen Beobachtungsperiode verloren. Im Oberkiefer wurden insgesamt 200 Implantate inseriert. Von jedem Implantattyp gingen je 13 verloren. Für beide Implantattypen betrug im Unterkiefer die kumulative Erfolgsrate 100% und im Oberkiefer 87%. Für Kronen und Brücken betrug die kumulative Erfolgsrate 97%. Schnitman et al. (1997) untersuchten über 10 Jahre den klinischen Langzeiterfolg von sofort- und verzögert belasteten Brånemark Implantaten. 63 Implantate wurden bei 10 Patienten inseriert. Im Anschluss an ihre Insertion wurden 28 Implantate mit festsitzenden Provisorien belastet. Über einen Zeitraum von 3 Monaten heilten 35 in konventioneller Weise unbelastet ein. Die definitive Versorgung erfolgte nach der Freilegung mit Brücken bzw. Extensionsbrücken. Bei den sofort belastenden Implantaten gingen 4 verloren. Die Überlebensrate betrug somit für die sofort belasteten Implantate nach 10 Jahren 84,7% und für die verzögert belasteten Implantate 100%. In einer retrospektiven Studie untersuchten Parein et al. (1997) insgesamt 392 teilbezahnte Patienten, die im Unterkiefer mit 152 Brånemark Implantaten versorgt worden waren. Mit 56 Einzelkronen und 168 Brücken erfolgte die prothetische Versorgung der Implantate. Über einen Beobachtungszeitraum von 6 Jahren belief sich die kumulative Erfolgsrate für die Implantate und deren Suprastrukturen auf 89% bzw. 81,9%. Im Bereich der Prämolaren konnte eine im Vergleich zur Molarenregion signifikant geringere Verlustrate nachgewiesen werden. Bei verschraubten Einzelkronen wurden häufiger Komplikationen festgestellt als bei
Kapitel 2 Stand der Wissenschaft 20 zementierten. Die kumulative Überlebensrate der eingegliederten Restaurationen nach 6 Jahren belief sich auf 81,9%. Wyatt und Zarb (1998) untersuchten 77 teilbezahnte Patienten, die mit 230 Implantaten der Marke Brånemark und 97 Brücken versorgt worden waren. Die durchschnittliche Liegedauer der Implantate betrug 5,41 Jahre. Bei den Implantaten belief sich die Erfolgsrate auf 94%, die der Brücken auf 97%. In einer Meta-Analyse berichteten Lindh et al. (1998) über die Langzeitergebnisse von implantatgetragenen Brücken und Einzelkronen im teilbezahnten Patienten. Die Literatursuche umfasste 66 Untersuchungen, welche zwischen den Jahren 1986 und 1996 veröffentlicht worden waren, Insgesamt 9 Studien über Einzelzahnimplantate und 10 über implantatgetragene Brücken erfüllten die Anforderungen für die Meta-Analyse. Es wurden zusammengetragene Daten von 2686 Implantaten, 570 Kronen und 2116 Brücken analysiert. Mit einer Life-Table- Analyse wurde die jährliche Überlebensrate für die individuellen Studien berechnet. die Beobachtungszeit variierte zwischen 1 und 8 Jahren. Die berechnete Erfolgsrate für Brücken betrug nach einem Jahr mindestens 85,7% und 97,2% für Einzelkronen. Bei gemeinsamer Betrachtung der einzelnen Untersuchungen betrug die Überlebensrate nach 6 bis 7 Jahren 96,5% für Einzelkronen und 93,6% für Brücken. Lekholm et al. (1999) ermittelten in einer prospektiven Untersuchung über 10 Jahre die klinischen Langzeitergebnisse von 461 Brånemark Implantaten und 163 Brücken. An der Studie beteiligten sich 125 teilbezahnte Patienten. Die meisten Implantate waren in posterioren Kieferabschnitten lokalisiert. Mit 34 Misserfolgen belief sich die Überlebensrate der Implantate auf 92,6%. Die entsprechenden Werte für den Oberkiefer waren 90,2% und für den Unterkiefer 93,7%. Bei den eingegliederten Brücken betrug die kumulative Überlebensrate 86,5%. 9 Brücken gingen verloren und 12 mussten aus klinischen und technischen Gründen neu angefertigt werden. Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung über 16 Jahre verfolgten Noack et al. (1999) 883 zahnlose und teilbezahnte Patienten, die mit 1964 Implantaten unterschiedlicher Hersteller und mit darauf befestigten Einzelkronen, Brücken, Extensionsbrücken und verblockten Kronen versorgt worden waren. Ziel der Untersuchung war die Ermittlung der klinischen Langzeitprognosen der Implantatsysteme Brånemark, IMZ, Frialit 1 + 2 und Linkow. Bei allen Implantatsystemen war im Oberkiefer eine größere Misserfolgsrate zu beobachten