Fachtagung Psychotherapeutische Behandlung bei pathologischen Glücksspielverhalten innovative Ansätze Pathologisches Glücksspielverhalten ein kurzer theoretischer Überblick Dr. Yvonne J. Kulbartz-Klatt
Glücksspielarten 2
Glücksspielarten Lotto, Toto, Sportwetten Roulette, Black Jack, Baccara, Poker und Glücksspielautomaten im Spielcasino Online-Glücksspiele (Onlinepoker, Lotterien) Geldspielautomaten mit Gewinnmöglichkeit in Spielhallen und gastronomischen Betrieben Wetten 3
Glücksspiel Zahlen und Fakten (Jahrbuch Sucht 2014) Staatliche Einnahmen 2012 aus Glücksspielen: - 2,846 Mrd. (um 5,6% zum Vorjahr gesunken) Anmerkung: die Zahl bezieht sich jedoch nicht auf Geldspielgeräte keine genauen Angaben bzgl. Steuereinnahmen des Staates im Jahrbuch Sucht 2014 dazu 4
Umsätze auf dem deutschen Glücksspielmarkt in Mrd. (Quelle: DHS) 1992 2002 2010 2011 2012 Gesamt - 27.359 31.511 33.433,8 33.111,2 davon entfallen auf Spielbanken 6.854 10.900 6.187 6.156 5.935 auf Geldspielautomaten in Spielhallen und Gaststätten auf den Deutschen Lotto- und Toto-Block - 5.710 17.210 18.995 19.213 5.788 8.311 6.501 6.661,6 6.413,9 5
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien 6
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien Fallbeispiel aus Spielsucht-Forum im Internet Hallo, bin seit 6 Jahren Spielsüchtig. Fing mit Online-Poker an und bin seit 3 Jahren zusätzlich auf Sportereignisse im Internet am wetten. Habe einen sehr guten Job in einer Bank und verdiene netto 3000 Euro im Monat. Kann jedoch kaum meine Rechnungen bezahlen, geschweige denn etwas gönnen wie Urlaub usw. Habe derzeit Schulden von 50.000 EUR und in 6 Jahren 150.000 EUR verspielt. Schlimmer ist jedoch dass ich meine Traumfrau nach 7 Jahren Beziehung und meine besten Freunde verloren habe. Weil die Sucht aus einem lebenslustigen Menschen, ein kaltes Monster gemacht hat. Lebe in einer eigenen Welt die nur aus Lügen besteht. Man belügt jeden, egal wie wichtig einem die Person ist. Aber am meisten belügt man sich selbst. Von Lebenslust kann keine Rede mehr sein. Spielen bestimmt jeden Tag und mein ganzes Leben. Habe endlich den ersten Schritt gemacht und mir professionelle Hilfe gesucht. Das wird in jeder Stadt kostenfrei angeboten. Kann ich nur empfehlen. Spiele zwar noch, aber unregelmäßiger und das schlechte Gewissen ist größer. Ich hoffe, ich schaffe es. Kenne 2 Junge Männer die sich wegen Spielsucht das Leben genommen haben. Ich war kurz davor. Ich hoffe ich schaff es. 7
Vom Spielspaß zum pathologischen Glücksspielverhalten Spielspaß Pathologisches. Glücksspielverhalten Keine Probleme erkennbare Probleme schwere Probleme Soziale Spieler Gefährdete Spieler Spieler mit pathologischen Glücksspielverhalten Abbildung nach Hayer, 2012: Vom Spielspaß zur Spielsucht: Unterschiedliche Konsummuster 8
Definition Pathologisches Glücksspiel nach ICD 10 und DSM-IV - Einordnung als Störung der Impulskontrolle wie z.b. auch Kleptomanie oder Pyromanie - Grundlegende Gemeinsamkeit dieser psychischen Störungen: - Handlungsmuster, welche widerholt und ohne plausible Motivation gezeigt werden - Betroffene berichten von einem nicht mehr kontrollierbaren Impuls, bestimmte Tätigkeiten trotz negativer Konsequenzen immer wieder ausführen zu müssen 9
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien Pathologischen Glücksspielens nach ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation F63.0 Pathologisches Spielen Beherrschung der Lebensführung Jede Gelegenheit zum Spielen wird genutzt Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären Werte und Verpflichtungen Setzen Beruf und Anstellung aufs Spiel Machen Schulden, Lügen oder handeln ungesetzlich, um an Geld zu kommen 10
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien Pathologischen Glücksspielens nach ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation F63.0 Pathologisches Spielen Verlust der Kontrolle Intensiver Drang zum Glücksspiel Gedankliche und bildliche Beschäftigung damit Gedankliche Beschäftigung und Drang zum Spielen häufig verstärkt in belastenden Lebenssituationen 11
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien Gambling Disorder nach DSM-5 der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung Veränderung zum Vorgänger DSM-IV Gambling Disorder wird im Kapitel Sucht geführt, da neurowissenschaftliche Studien und bildgebende Verfahren die Ähnlichkeit zwischen einer stoffgebundenen Sucht wie Alkohol und Glücksspiel nachweisen können Der frühere Begriff Pathologisches Glücksspiel wird wegen Stigmatisierung durch den Begriff Glücksspielstörung ersetzt 12
Erscheinungsbild & Diagnosekriterien Gambling Disorder nach DSM-5 der APV 2013 Kriterien DSM-5 (mind. 4 in 12 Monaten) Steigerung des Geldeinsatzes, um den gewünschten Kick zu erreichen Unruhe / Gereiztheit bei Einschränkungs und Einstellversuchen Gescheiterte Versuche, das Glücksspiel einzuschränken oder damit aufzuhören Häufiges starkes gedankl. Eingenommensein vom Glücksspielen Häufig Glücksspiel zur Vermeidung negativen Gefühlen wie z.b. Schuldgefühle den Verlusten durch erneutes Glücksspielen hinterher jagen Vertuschen der Glücksspielproblematik durch Lügen Wichtige Beziehungen oder der Arbeitsplatz wurden wegen des Spielens gefährdet oder verloren sich darauf verlassen, dass andere Geld bereitstellen Leitsymptom Toleranzentwicklung Entzugserscheinung Kontrollverlust Vereinnahmung Flucht vor Problemen Chasing Verheimlichung Negative Folgen Bail Out - Freikaufen 13
Epidemiologie Ergebnisse aktueller Repräsentativbefragungen (12-Monats-Prävalenz) Pathologisches Glücksspielverhalten Problematisches Glücksspielverhalten Bühringer et al (2007) 103.000 (0,20%) 149.000 (0,29%) Buth & Stöver (2008) 290.000 (0,56%) 340.000 (0,64%) BZgA (2010) 290.000 (0,56%) 347.000 (0,64%) BZgA (2012) 275.000 (0,51%) 264.000 (0,49%) 14
Epidemiologie BZgA 2013 Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) hat im Jahr 2013 die vierte Repräsentativbefragung zum Glücksspielverhalten sowie zu glücksspielbezogenen Einstellungen und Problemen der 16- bis 65-jährigen Bevölkerung in Deutschland durchgeführt (11.501 Befragte). Um eine höhere Repräsentativität der Daten zu erhalten, wurde die Telefonstichprobe erstmals mit einem Dual Frame (DF)-Ansatz realisiert (Festnetz- und Mobilfunkanschluss) 15
Epidemiologie BZgA 2013 Pathologischen Glücksspielverhaltens 2013: 0,82 % (männliche Befragte: 1,31 %, weibliche: 0,31 %) problematischen Glücksspielverhaltens: 0,68 % (männlich: 1,16 %, weiblich: 0,19 %). Beide Quoten in Dual Frame -Stichprobe höher als in Festnetzteilstichprobe. In beiden Auswahlrahmen aber keine statistisch signifikante Veränderung im Vergleich zum Survey 2011. Mindestens problematisches Glücksspiel am häufigsten bei 18- bis 20-jährigen Männern (9,2 %). Mindestens problematisches Glücksspiel am häufigsten in Zusammenhang mit Geldspielautomaten (28,6 %), dicht gefolgt von Sportwetten und Internet-Glücksspielen. Unter den Lotterien Quoten dagegen im niedrigen einstelligen Bereich (z. B. Lotto 6 aus 49 : 2,9 %). Risikofaktoren für Problemspielverhalten sind insbesondere männliches Geschlecht, Arbeitslosigkeit und Migrationshintergrund. 16
Klienten mit pathologischem Glückspielverhalten 2012 (Jahrbuch Sucht 2014) Geldspielautomaten: 74,2% Spielbanken: 5,5 % Wetten: 5,0% Andere Spielformen: 11,1% 17
Einstiegsalter beim Glücksspiel Meyer & Hayer (2005) - Befragung von 489 Spielern, die in NRW ambulante oder stationäre Einrichtungen der Suchthilfe aufgesucht hatten - Fast 40% der Probanden berichteten von einem Erstkontakt mit Glücksspiel als Minderjährige Hayer (2012) - Untersuchungen zeigen, dass pathologische Spieler mit einem frühen Einstieg in die Welt des Glücksspiels in der Regel schwerwiegendere Beeinträchtigungen und Belastungen aufweisen als solche mit einem späteren Einstieg 18
Komorbidität in Deutschland (Premper & Schulz, 2008) Anzahl der untersuchten pathologischen Spielern in stationärer Behandlung Komorbidität psych. Störung insgesamt (in letzten 12 Monaten) 101 84,2% Affektive Störungen 51,5% Angststörungen 47,5% Substanzbezogene Störungen 25,7% Somatoforme Störungen 26,7% Persönlichkeitsstörungen 6-14% 19
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Komorbidität in Deutschland (Premper & Schulz, 2008) Zeitliche Reihenfolge des Auftretens der Störungen: - Angststörungen häufiger vor Beginn von pathologischem Glücksspiel - Depressive Störungen eher nach Beginn - Substanzbezogene und somatoforme Störungen etwa gleichhäufig vor und nach Beginn von pathologischem Glücksspiel Komorbide Störungen können pathologisches Glücksspielen einerseits begünstigen bzw. auslösen, andererseits jedoch auch eine Folge des pathologischen Glücksspielen sein. 21
Glücksspiel und Suizidalität - Zwischen 48%-70% erwägen einen Suizid und 13-24% unternehmen einen Suizidversuch (Müller-Spahn & Margraf, 2003) - pathologische Glücksspieler haben ein 9-fach erhöhtes Suizidrisiko (Newman & Thompson, 2007) - rund ein Viertel der Betroffenen haben mindestens einmal versucht, sich das Leben zu nehmen (Ledgerwood et al., 2005; Hodgins et al., 2006). 22
Entstehungsbedingungen des Pathologischen Glückspielens Rahmenbedingungen Vulnerabilitätsfaktoren Anreizcharakter Glücksspiel Auslösende Bedingungen Funktionalität des Spielens Aufrechterhaltende Bedingungen 23
Rahmenbedingungen u. a. Verfügbarkeit von Glücksspiel soziale Normen zum Glücksspielen sozioökonomische Lage Modelle für Glücksspielen 24
Anreizmerkmale Glücksspiele Wann sind Glücksspiele besonders gefährlich? Anreizmerkmale dadurch rasche Spielabfolge kurze Zeitspanne zwischen dem Geldeinsatz und der Bekanntgabe des Spielergebnisses und der Auszahlung eines möglichen Gewinns Glücksspiele gut zugänglich Gewinnmöglichkeit Hohe Aktivierung und leichteres Abtauchen aus dem Alltag Schnelle Bedürfnisbefriedigung Geringe Hemmschwelle und Förderung gesellschaftlicher Akzeptanz Selbstwertsteigerung durch Gewinn Einsatz von Spielgeld Verharmlosung Wenn das Glücksspiel isoliert und abgeschieden von äußeren Einflüssen stattfinden kann Leichte Verheimlichung Beanspruchung verschiedener Sinnesmodalitäten Hoher Unterhaltungsfaktor 25
Harte und weiche Glücksspiele Harte Glücksspiele - rasche Spielabfolge (verbunden mit kurzen Auszahlungsintervallen) mit einem vergleichsweise hohen Gefährdungspotenzial. - z.b. Geldspielautomaten, casinotypischen Spiele (Roulette, Black Jack, Glücksspielautomaten). Weiche Glücksspiele - eher geringes Gefährdungspotenzial - niedrigere Höhe des Geldeinsatzes und der Gewinnerwartung z.b. Lotterien -> Es existiert kein allgemeingültiges Definitionskriterium, ab wann von einer harten Glücksspielform gesprochen wird. nach Meyer & Bachmann 2000 26
Vulnerabilitätsfaktoren Bestimmte Persönlichkeits- und Entwicklungsmerkmale der Person erhöhen die individuelle Anfälligkeit - Gestörte Sozialisation ( broken home Situation ) - Selbstwertproblematik, Gefühlsdysregulation, Beziehungsstörung - Persönlichkeitsspezifische Bedürfnisstruktur: u.a. Selbstwertsteigerung, Gefühlsabwehr, Impulskontrollstörung 27
Bestimmte Persönlichkeits- und Entwicklungsmerkmale der Person erhöhen die individuelle Anfälligkeit - Mangelnde Konflikt- und Problembewältigungskompetenzen - Psychische Erkrankungen, z.b. Angststörungen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen - Neurobiologische, biochemische Besonderheiten - Kognitive Fallen, wie z.b. Kontrollillusion (z.b. abergläubisches Spielverhalten) 28
Entstehungsbedingungen der Glücksspielsucht: Auslösende Bedingungen Auslöser - Zufall : Neugierde + positive Gewinnerfahrung - Belastungen/Stress: akut und/oder chronisch - Misserfolg: beruflich und/oder privat - Tlw. Niedriger sozioökonomischer Status - Sozialer Kontext, Modelllernen 29
Funktionalität des Spielens Funktion des Glückspiels - Wechselwirkung zw. Bedürfnisstruktur anfälliger Glücksspieler und Aufforderungscharakter des Glücksspielangebotes (Petry, 1996) - Spannungsabbau durch euphorischen Erregungszustand - Gefühlsregulation: Befriedigung des Bedürfnisses nach dem Kick, Bewältigung unangenehmer Gefühle, missglückte Problemlösestrategien - Anerkennung: Hoffnung auf Gewinne ist verbunden mit Gefühlen emotionaler Annahme und sozialer Anerkennung - Selbstwertsteigerung durch Gewinn/-erwartung 30
Gehirn und Biochemie bei Glücksspiel Eine zentrale Rolle in dem Belohnungsnetzwerk spielt der so genannte Nucleus accumbens. Abhängig von der Reizstärke kommt es zur Ausschüttung des Botenstoffs Dopamin durch das ventrale tegmentale Areal (VTA) und dadurch zu einer Stimulation des Nucleus accumbens. Folge davon ist ein Gefühl der Euphorie. Allein der spontane Glücksrausch entscheidet nicht darüber, ob das Glücksspielverhalten wiederholt wird. Verschiedene Hirnareale analysieren die Situation und versorgen den Nucleus accumbens mit weiteren Informationen: 31
Gehirn und Biochemie bei Glücksspiel Der Mandelkern (Amygdala) bewertet, wie angenehm eine Erfahrung ist. Eine Risiken/Gefahreneinschätzung erfolgt im medialen Teil des präfrontalen Cortex, im Stirnlappen. Die Koordinaten über das Wo und Wie der belohnenden Erfahrung liefert der Hippocampus. Um das System von einer schädlichen Überreizung zu schützen, wird es bei chronischer Stimulation herunterreguliert (Neuroadaption). In dieser Gewöhnungsphase gräbt sich das pathologische Glücksspielverhalten in das Gehirn ein: der ersehnte Rausch lässt sich nur noch erleben, wenn immer öfter und auch um höhere Geldsummen gezockt wird. 32
Gehirn und Biochemie bei Glücksspiel Untersuchungen an der an der Berliner Charité zeigten, das pathologische Glücksspieler schon beim Anblick eines Roulettetisches oder eines Automaten mit einem erhöhten Erregungszustand und starkem Spieldruck reagieren. Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (2005) untersuchte mit Hilfe der funktionellen Magnetresonanztomografie die Hirnaktivität von Langzeitspielern (im Vergleich zu Kontrollpersonen) beim Kartenspielen. Die Aktivität des so genannten mesolimbischen Dopaminsystems war bei den Langzeitspielern gegenüber den Kontrollpersonen deutlich vermindert. 33
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Verlauf des pathologischen Glücksspielverhaltens Positives Anfangsstadium - Erste Kontakte zum Glücksspiel - Erste Gewinne angenehme Erfahrung - regelmäßiges Aufsuchen der Glücksspielorte - Zunehmend glücksspielspezifisches Wissen - Zunehmend risikovolles Glücksspielverhalten - Glücksspiel als Freizeitverhalten - geringe Einsätze - positive Erfahrungen 35
Verlauf des pathologischen Glücksspielverhaltens Kritisches Gewöhnungsstadium - Steigende Intensität und Einsätze - Toleranzentwicklung / Gewöhnung - Steigende Verluste - Verlustjagd - Spielschulden / Aufnahme von Krediten - Verheimlichen / Lügen - Flucht in das Glücksspiel - Noch Kontrolle möglich 36
Verlauf des pathologischen Glücksspielverhaltens Pathologisches Stadium - Dauerhaft gesteigertes Glücksspiel - Kontrollverlust - Vergebliche Versuche Spielfreiheit - Entzugsähnliche Erscheinungen - Beschaffungskriminalität - Panik- und Schuldgefühle - Entfremdung von sozialen Umfeld - Sozialer Abstieg - Suizidgedanken 37
Aufrechterhaltung vermehrtes Glücksspielen unrealistische Kontrollüberzeugung ( Beim nächsten Mal gewinne ich ) zunehmende Schulden psychosozialer Außendruck 38
Zusammenhang verschiedener Störungsbilder 1. Die psychische Störung ist Ursache bzw. begünstigt die Entwicklung von pathologischem Glücksspiel 2. Beide Störungsbilder sind vollkommen unabhängig 3. Das pathologische Glücksspielen ist Ursache bzw. begünstigt die Entwicklung der weiteren psychischen Störung, 4. Das pathologische Glücksspielen führt zu weiteren (vorübergehenden) psychischen Symptomen, die bei einer erfolgreichen Glücksspielbehandlung dann aber verschwinden 5. Beide Störungen haben eine gemeinsame dritte Ursache (z.b. Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom) Schuckit (2006) : 39
Zusammenhang verschiedener Störungsbilder Falls eine psychische Störung die Ursache für die Entwicklung von pathologischem Glücksspiel ist, ergibt sich eine weitere Differenzierung: 1.Glücksspielen stellt einen spezifischen Bewältigungsversuch für die psychische Störung dar 2.Glücksspielen erfolgt aufgrund der durch die psychischen Störung verursachten allgemeinen Dysphorie 3.die psychische Störung bewirkt eine Übersensibilität für den Anreiz von Glücksspielen 4.Glücksspielen erfolgt aufgrund der negativen psychosozialen Folgen der psychischen Primärstörung Mueser et al. (2006) 40