Mund Kiefer GesichtsChir 2003 7 : 42 46 DOI 10.1007/s10006-002-0432-1 R.S.R. Buch G. Weibrich W. Wagner Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Mainz Erfolgskriterien in der Implantologie Zusammenfassung Hintergrund: Für die Erfolgsdefinition dentaler Implantate gibt es bis heute keinen allgemeingültigen Konsens, obwohl international verschiedene Kriterienvorschläge aufgestellt wurden, die den Erfolg mittels klinischer und röntgenologischer Kontrollparameter bewerten. Ziel dieser Studie war es, an einem eigenem Patientenkollektiv 5 häufig angewendete Erfolgskriterienvorschläge (Albrektsson-Kriterien, Jahn-d Hoedt-Kriterien, Buser-Kriterien, NIH-Kriterien, Naert- Kriterien) hinsichtlich ihrer klinischen Wertigkeit zu vergleichen. Methode: In einer speziellen klinischen Nachuntersuchung wurden 508 Implantate (Astra, Frialit-2, IMZ-TwinPlus und ITI) untersucht und eine subjektive Bewertung der Implantate durch die Patienten vorgenommen. Im Anschluss erfolgte eine Erfolgsanalyse (In-situ-Rate, Kaplan-Meier-Auswertung, Erfolgskriterien). Ergebnisse: Bei einer durchschnittlichen Liegedauer von 3,5 Jahren lag die In-situ-Rate aller eingeschlossenen Implantate bei 95%, die Kaplan-Meier-Schätzung ergab eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 93% nach 6 Jahren. Bei Anlage der Erfolgskriterien ergaben sich unterschiedliche Ergebnisse (Albrektsson-Kriterien 88%, Naert-Kriterien 89%, NIH-Kriterien 85%, Buser-Kriterien 88%, Jahn-d Hoedt-Kriterien 75%). Diskussion: Bei zunehmender Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin scheint es erforderlich, sich in Zukunft auf Standards zu einigen, die einen zuverlässigen Vergleich von Implantaterfolgen erlauben. 42 Mund Kiefer GesichtsChir 1 2003 Schlüsselwörter Dentale Implantate Erfolgsrate Erfolgskriterien Überlebensrate Kaplan-Meier- Überlebenswahrscheinlichkeit Für die Definition des Erfolgs dentaler Implantate und damit für den Vergleich des Erfolgs unterschiedlicher Implantate gibt es bis heute keinen allgemeingültigen Konsens. Zur Beurteilung eines therapeutischen Verfahrens gehört jedoch die realistische Einschätzung der Erfolgssicherheit. Als statistisches Standardverfahren zur zeitabhängigen Untersuchung des Parameters Implantatverlust ist in der Literatur häufig die Überlebenszeitanalyse nach Kaplan und Meier zu finden [15, 26]. Dabei wird die Verweilwahrscheinlichkeit eines Implantats anhand der Verlustrate über die Zeit berechnet. Allerdings wird lediglich die Tatsache berücksichtigt, ob sich ein Implantat nach einer gewissen Zeit noch in situ befindet oder nicht. Nicht berücksichtigt werden die Frage, ob das Implantat funktionell genutzt wird, oder gar der Zustand der periimplantaren Weich- und Hartgewebe. Trotz der subjektiv beeinflussten Beurteilung einiger dieser Parameter wie z. B. Entzündungsgrad, Plaquebildung, Sondierungstiefe oder Periotest, bezieht eine zunehmende Zahl von Autoren den Zustand der periimplantaren Gewebe und die Knochenresorption mit in ihre Betrachtungen ein [3, 16]. Die in der Literatur allgemein angegebenen durchschnittlichen Erfolgsraten für enossale Implantate sind aufgrund unterschiedlicher Beurteilungskriterien nur bedingt zu vergleichen. Die Angaben hierzu schwanken zwischen 61% und 98% [2, 9, 19]. Erste Forderungen nach vergleichbaren Beurteilungsinstrumenten für einen Implantaterfolg stellte 1989 bereits die Konsensuskonferenz des Arbeitskreises Implantologie innerhalb der DGZMK (Verwendung von Verweildaueranalysen nach Kaplan-Meier für die realistische Einschätzung des Langzeiterfolgs) [15, 24]. In den vergangenen Jahren wurden verschiedene internationale Kriterien aufgestellt, die den Erfolg unter Berücksichtigung klinischer und röntgenologischer Kontrollparameter im Recall bewerten. Hierbei handelt es sich nahezu ausschließlich um Negativkriterien, deren Fehlen oder Ausbleiben für einen Erfolg Bedingung ist und bei deren Auftreten ein Misserfolg konstatiert werden muss [8]. Obwohl mehrere, z. T. umfangreiche Vorschläge vorliegen, klinische, röntgenologische und subjektive Parameter der Patientenzufriedenheit in die Erfolgsbeurteilung aufzunehmen, gibt es nur wenig Arbeiten über ihre klinische Wertigkeit [1, 14, 18, 19, 20, 23]. Online publiziert: 4 September 2002 Springer-Verlag 2002 Dr. Dr. Rainer S. R. Buch Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Augustusplatz 2, 55131 Mainz E-mail: buch@mkg.klinik.uni-mainz.de, Phone: 06131-173083, Fax: 06131-176602
Mund Kiefer GesichtsChir 2003 7 : 42 46 DOI 10.1007/s10006-002-0432-1 R. S. R. Buch G.Weibrich W.Wagner Criteria of success in implantology Abstract Background: So far there is no generally accepted definition of success in the case of dental implants, although criteria differing from country to country have been proposed, which evaluate the success of implants with reference to clinical and X-ray control parameters.the aim of the study was to examine the five most frequently used sets of criteria suggested for determination of the success or otherwise of implants (Albrektsson, Jahn, Buser, NIH conference, Naert) and ascertain their relative values. Methods: In a clinical review, 508 implants (Astra, Frialit-2, IMZ TwinPlus and ITI) were examined and a subjective evaluation of them was made by the patients. Subsequently a statistical analysis was executed (in situ rate, Kaplan-Meier, success criteria). Results: The average observation time of all implants included in the study was 3.5 years, and the in situ survival rate was 95%; Kaplan- Meier survival analysis revealed that the probability of survival after 6 years was 93%. Application of different criteria for success gave very different results (Albrektsson 88%, Naert 89%, NIH 85%, Buser 88%, Jahn and d Hoedt 75%). Discussion: The increasing importance of quality assurance in medicine makes it necessary to establish standards that will permit reliable comparative analysis of how successful implants are in the future. Keywords Dental implants Success rate Success criteria Survival rate Kaplan-Meier survival function Ziel dieser Studie war es daher, an einem unselektierten eigenen Patientenkollektiv die Verweildaueranalyse nach Kaplan-Meier und die In-situ-Rate mit 5 verschiedenen, international verfügbaren Erfolgskriterien, Albrektsson-Kriterien, Jahn-d Hoedt-Kriterien, Buser-Kriterien, NIH-Kriterien und Naert-Kriterien, zu vergleichen und hinsichtlich ihrer klinischen Wertigkeit zu beurteilen. Material und Methode In die Studie wurden alle Patienten, welche von März 1989 bis März 2001 an der Klinik für MKG-Chirurgie Mainz mit Implantaten (Astra, Frialit-2, IMZ-Twin- Plus und ITI) versorgt wurden, eingeschlossen (n=1273 Implantate, 330 Patienten). Neben einer speziellen klinischen und radiologischen Implantatnachuntersuchung zur Beurteilung der periimplantaren Situation wurde den Patienten ein standardisierter Fragebogen zur subjektiven Bewertung (Patientenzufriedenheit) ihrer Implantate vorgelegt. Die klinische Untersuchung umfasste folgende Parameter: modifizierter Plaqueindex [22], Sulkusblutungsindex [17], Höhe der fixierten vestibulären und oralen Gingiva, periimplantare Taschentiefen (Plast-o- Probe-Sonden) [13], Periotestwerte (PTW) [21] und Lockerungsgrad (analog der Klassifizierung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie für natürliche Zähne) [7]. Sondierbare Taschentiefen über 4 mm wurden bei allen Kriterien als Infektion gewertet. Die aktuelle periimplantare Knochensituation wurde am aktuellen OPG ausgemessen und mit dem Orthopantomogramm direkt nach der Implantation verglichen. Der Fragebogen zur Evaluation der subjektiven Beurteilung der Implantatbehandlung offerierte den Patienten eine numerische Analogskala von 1 6 zur getrennten Beurteilung von Implantatoperation, prothetischer Versorgung und Gesamtbehandlungsergebnis (nach Jahn u. d Hoedt [14]: subjektive Bewertung des Implantats durch den Patienten nach dem deutsches Schulnotensystem). Von 330 angeschriebenen Patienten (1273 Implantate) konnten 119 Patienten mit 508 Implantaten (40%) nachuntersucht werden. Im Anschluss an die klinische Implantatnachuntersuchung wurde eine Erfolgsanalyse mittels Kaplan-Meier- Auswertung [15], In-situ-Rate [8] und der verschiedenen, nachfolgend aufgeführten Erfolgskriterien vorgenommen. Statistische Methoden Mittels Varianzanalyse wurde die Variabilität der Zielgrößen des Fragebogens (Zufriedenheit des Patienten) mit den objektiven Parametern verglichen. Die Beschreibung von linearen Zusammenhängen zwischen quantitativen Variablen wurde über den Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman bestimmt. Es wurden nur Parameter mit einem Rangkorrelationskoeffizienten von mindestens 0,30 für die Auswertung der betrachteten Zielgrößen berücksichtigt. Um die statistische Unabhängigkeit der Implantate zu gewährleisten, wurde zur Berechnung einzelner Fragestellungen (z. B. Korrelation subjektiver Zufriedenheit mit klinisch erhobenen Parametern) von jedem Patienten nur das Implantat mit der größten sondierbaren Tasche ausgewertet. Die Darstellung der Liegedauer der Implantate erfolgte mittels Schätzung einer Überlebenszeitfunktion nach Kaplan u. Meier [15]. Internationale Erfolgskriterien für enossale dentale Implantate NIH-Erfolgskriterien Erfolgskriterien der NIH-Konferenz [20] sind: Die?Mobilität beträgt weniger als 1 mm in jede Richtung. Eine röntgenologische periimplantare Transluzenz ist nicht größer als 1/3 der vertikalen Implantatlänge. Eine evtl. vorhandene Gingivitis ist der Therapie zugänglich. Es bestehen a) keine Symptome für Infektion, Mund Kiefer GesichtsChir 1 2003 43
b) keine Verletzung benachbarter Zähne, c) keine Parästhesie oder Anästhesie, d) keine Verletzung des Mandibularkanals, der Kieferhöhle oder des Nasenbodens. Nach 5 Jahren Belastung sollte die Überlebensrate der Implantate mindestens 75% betragen. Albrektsson-Erfolgskriterien Die Erfolgskriterien nach Albrektsson et al. [1] sind: Nach 5 Jahren Belastung sollte die Überlebensrate der Implantate mindestens 85%, nach 10 Jahren mindestens 80% betragen. Das individuell unverblockte Implantat ist klinisch fest. Das Röntgenbild zeigt keine durchgehende periimplantare Transluzenz. Der vertikale Knochenabbau ist kleiner als 0,2 mm/jahr nach dem 1. Jahr der Liegedauer (Anmerkung der Autoren: nicht bei allen Implantaten sind jährliche Verlaufsdaten verfügbar). Es bestehen keine bleibenden und/oder irreversiblen Symptome wie Schmerz, Infektion, Neuropathie, Parästhesie oder Verletzung des Mandibularkanals. Buser-Erfolgskriterien Die Erfolgskriterien nach Buser et al. [5] lassen sich folgendermaßen zusammenfassen: Es bestehen keine persistierenden Beschwerden wie Schmerz, Fremdkörpergefühl und/oder Dysästhesie. Es besteht keine periimplantare Infektion mit putrider Sekretion. Es ist keine Mobilität des Implantats nachweisbar. Es findet sich keine persistierende periimplantare Radiotransluzenz. Jahn-d Hoedt-Erfolgskriterien Die Erfolgskriterien nach Jahn u. d Hoedt [14] sind: Die Sulkustiefe mesial, distal, bukkal und oral darf jeweils nicht mehr als 4 mm bei 2 aufeinander folgenden Kontrollen betragen. Die klinische Beweglichkeit darf den Lockerungsgrad I (Klassifikation der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie [7]) nicht übersteigen. Das Implantat darf keinen zweiseitig durchgehenden Spalt mit einer Breite größer als 0,5 mm im Röntgenbild aufweisen. Der anguläre Knochendefekt (Mittelwert der mesial und distal gemessenen Knochentaschen am Röntgenbild) darf nicht mehr als 3/10 des konstruktiv enossalen Implantatabschnitts betragen. Die subjektive Bewertung des Implantats nach dem deutschen Schulnotensystem durch den Patienten darf nicht schlechter als 3 sein. Naert-Erfolgskriterien Die Erfolgskriterien nach Naert et al. [18] und Snauwaert et al. [23] sind: Der Periotestwert ist kleiner +8. Es findet sich keine periimplantare Radiotransluzenz. Es liegen keine implantatinduzierten Schmerzen, Infektionen oder Parästhesien vor. Es findet sich keine Implantatfraktur. Das Implantat muss zum prothetischen Ersatz herangezogen worden sein. Ergebnisse Bei den zur Nachuntersuchung bereiten Patienten (n=119 mit 508 Implantaten) zeigte die klinische Bewertung der Mundhygiene anhand von Plaqueindex und SBI bei 81% der Patienten eine gute bis sehr gute Implantatreinigung. Die Höhe der fixierten vestibulären Gingiva lag bei 71% der Implantate bei Werten größer 1 mm, die Höhe der fixierten oralen Gingiva lag bei 81% der Implantate über 1 mm. Die periimplantaren Taschentiefen lagen, oral und vestibulär gemessen, in 83% der Fälle unterhalb von 4 mm. Die palpatorisch visuelle Bestimmung des Lockerungsgrads ergab in 99% der Fälle den Grad 0. Lockerungsgrade von 1 fanden sich an 4 Implantaten. Mit dem Periotestverfahren zeigten sich ebenfalls bei 99% der Implantate Normwerte, erhöhte Werte fanden sich bei 4 Implantaten. Der radiologisch ermittelte periimplantare Knochenabbau lag im Mittel bei 1,8 mm (0,5 8 mm). Bei 90% lag der vertikale Knochenabbau unter 4 mm. 92% der Patienten bewerteten die Implantate nach dem deutschen Schulnotensystem nicht schlechter als 3. Eine Korrelation zwischen objektiv erhobenen Parametern zur Erfassung der periimplantaren Gewebe und dem subjektiven Patientenurteil ließ sich im untersuchten Kollektiv nicht nachweisen (r S <0,3). Bei einer durchschnittlichen Liegedauer von 3,5 Jahren und einer maximalen Liegedauer von 11 Jahren liegt die Insitu-Rate aller eingeschlossenen Implantate (der 4 Systeme) bei 95%. Die Kaplan-Meier-Schätzung ergibt eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 93% nach 6 Jahren. Bei strenger Beurteilung der Befunde der Nachuntersuchung (n=508 Implantate) sind laut Albrektsson-Erfolgskriterien 88% und laut Naert-Kriterien 89% der nachuntersuchten und noch in situ befindlichen Implantate als vollständiger Implantaterfolg zu werten. Nach NIH-Kriterien verbleiben 85% bzw. nach Buser-Kriterien 88% erfolgreicher Implantate. Beim Anlegen der Jahn-d Hoedt-Erfolgskriterien sind 75% der inserierten Implantate als erfolgreich zu definieren. Diskussion Die Überlebensrate (in situ) von 95% läuft mit den Ergebnissen anderer Autoren konform [4, 25, 26]. Auch die evaluierte Knochenabbaurate [im Mittel 1,8 mm (0,5-8 mm)] deckt sich mit den Angaben der Literatur [10, 12]. Dennoch sind bei strenger Beurteilung der Befunde der Nachuntersuchung anhand der Albrektsson-Erfolgskriterien höchstens 88% der nachuntersuchten und noch in situ befindlichen Implantate als vollständiger Implantaterfolg zu werten. Nach diesen Kriterien sollen keine Zeichen einer periimplantaren Infektion vorliegen. Daher wurden Sondierungstiefen ab 4 mm diesbezüglich ebenfalls als Nachweis einer periimplantaren Entzündung interpretiert und die betreffenden Implantate nur als Teilerfolg gewertet [1]. Bei der Auswertung nach Albrektsson-Kriterien konnte das Kriterium, dass der Knochenverlust unter 0,2 mm/jahr liegt, bei fehlenden Ver- 44 Mund Kiefer GesichtsChir 1 2003
laufsdaten nicht berücksichtigt werden. Die Abschätzung der Erfolgsrate liegt daher wahrscheinlich noch zu hoch. Allerdings erscheint eine jährliche Ausmessung der Röntgenbilder im 0,2-mm- Bereich technisch fraglich und ist nur mit Einschränkung valide durchführbar. Auch ließen Albrektsson et al. [1] den Knochenabbau im ersten postoperativen Jahr völlig unberücksichtigt, wohingegen Jahn u. d Hoedt [14] bei ihrer Erfolgsbeurteilung den Schwerpunkt der röntgenologischen Parameter auf den gesamten Zeitraum seit der Implantation verteilten. Sie hielten eine röntgenologische Messgenauigkeit erst ab ±0,5 mm für ausreichend praktikabel. Bei der eingeschränkten zweidimensionalen radiologischen Auswertung müssen zusätzlich verschiedene Formen des Knochenabbaus (horizontal und vertikal) unterschieden werden, welche jedoch nur die mesialen bzw. distalen Bereiche um das Implantat ausreichend beurteilen lassen [19]. Bei Betrachtung des periimplantaren Gesamtknochenabbaus ist zusätzlich mit einer horizontalen Komponente zu rechnen. Ferner wird der regelmäßig innerhalb der ersten 6 Monate eintretende vertikale Knochenabbau von 2 3 mm (meist bis zum ersten Gewindegang des Implantats) nicht berücksichtigt. Bei Anlegen der Jahn-d Hoedt-Kriterien resultieren bei einer nur niedrigen Verlustrate von 5% vollständige Erfolgsraten von lediglich 75% [14]. Das Vorliegen von Taschentiefen über 4 mm in 2 aufeinander folgenden Kontrollen hätte bei fehlenden dokumentierten Verlaufsdaten hierbei nicht berücksichtigt werden können; es fanden sich jedoch keine Implantate mit Taschentiefen über 4 mm, die nicht schon durch die Bewertung des Patienten oder den vorliegenden Knochenabbau als Misserfolg interpretiert werden mussten. Diese auffallend geringe Erfolgsrate bedingt sich im Wesentlichen durch die Subjektivität dieser Kriterien, da eine Beurteilung der Implantate durch den Patienten mit in die Erfolgsberechnungen eingeht. Da sich jedoch in unserem Patientenkollektiv keine Korrelation zwischen objektiven Parametern zur Erfassung des Zustands der periimplantaren Gewebe und dem subjektiven Patientenurteil finden ließ (r S <0,3), sollten die Jahn-d Hoedt- Erfolgskriterien zurückhaltend interpretiert und nicht als alleiniges Erfolgskriterium herangezogen werden. Ähnliche Erfolgskriterien wurden auch auf der NIH-Konferenz [20] und von Buser et al. [5] angegeben. Die auf der Konferenz des National Institute of Health [20] vereinbarten Erfolgskriterien erlauben einem Lockerungsgrad von bis zu 1, verlangen jedoch gleichzeitig einen vertikalen Knochenverlust von unter 1/3 der Implantatlänge.Vertikale Einbrüche von 4,5 mm an einem 15-mm-Implantat werden dadurch toleriert, 3,3 mm an einem 10-mm-Implantat jedoch nicht. Statistisch führt dies zu geringeren Erfolgsraten, wenn Taschentiefen über 4 mm als Infektion gewertet werden. Buser-Kriterien et al. [5] forderten eine Kombination von 5 Kriterien für ein erfolgreiches Implantat, die Bestandteil aller anderen Kriterien sind (s. oben). Dementsprechend kommen die Buser- Kriterien mit 88% Erfolgsrate zusammen mit den Albrektsson-Kriterien in der Mitte der primär objektiven Kriterien zu liegen (Naert-Kriterien 89%,Albrektsson-Kriterien 88%, Buser-Kriterien 88%, NIH-Kriterien 85%).Auch bei Bewertung der Ergebnisse nach diesen Kriterien liegen die Erfolgsraten der nachuntersuchten Implantate nur zwischen 85% [20] und 88% [5]. Werden die erhobenen Befunde nach den Naert-Erfolgskriterien beurteilt, zeigt sich eine Überlebensrate von 89% [18]. Neben allgemeinen Forderungen verlangen die Naert-Kriterien [18, 23] zusätzlich, dass die zu beurteilenden Implantate nicht frakturiert sein dürfen und prothetisch versorgt sein müssen. Beide Forderungen lassen sich einfach klinisch und radiologisch nachprüfen. Anstelle des Lockerungsgrads verlangen die Naert-Kriterien im Gegensatz zu den Kriterien der anderen Autoren einen Periotestwert unter 8. Die Auswertung der Periotestwerte führte im eigenen Kollektiv jedoch nicht zum Nachweis sonst unerkannt gebliebener Implantatlockerungen [6, 11]. Wie von Jahn u. d Hoedt [14] bereits 1992 festgestellt, soll auch hier noch einmal betont werden, dass auch aus solchen Kombinationsanalysen unter Einbeziehung von Verlaufsvariablen nicht ohne weiteres auf eine Langzeitprognose des Implantats geschlossen werden kann. Aus klinischer Sicht sind die Erfolgskriterien etwa gleichwertig, bei Einbeziehung der subjektiven Patientenbeurteilung reduziert sich die Erfolgsrate jedoch um bis zu 20%. Erfolg und Wirksamkeit einer funktionellen Rehabilitation des stomatognathen Systems mit Hilfe dentaler Implantate sind jedoch auch von einer erfolgreichen prothetischen Versorgung abhängig. Der Einfluss der prothetischen Rekonstruktion auf den Implantaterfolg wird aber bisher in den gängigen Kriterienvorschlägen nur in den Naert-Kriterien und auch dort nur in geringem Umfang berücksichtigt [18]. Schlussfolgerungen In Deutschland werden jährlich etwa 250.000 dentale Implantate unterschiedlicher Systeme inseriert [8]. Die vorhandenen Definitionsansätze für einen Implantaterfolg verschiedener Autoren führen zu sehr unterschiedlichen Erfolgsraten von 75 89% bei einer In-situ- Rate von 95% nach 6 Jahren. Sie erlauben jedoch keine eindeutige Vergleichbarkeit der Ergebnisse untereinander. Es ist daher bei zunehmender Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin und Zahnmedizin dringend erforderlich, sich auf Standards zu einigen, die eine vergleichende Analyse von Implantaterfolgen differenzierter erlauben, als es mit der bisher häufig angewendeten Kaplan-Meier-Analyse und dem Kriterium Implantat in situ oder Implantatverlust möglich ist. Diese Standards bzw. das zu erstellende konsensfähige Kriterium sollten neben den Parametern zur Erfassung der periimplantaren Hart- und Weichgewebe auch eine subjektive Patientenbeurteilung mit einbeziehen, wobei der Umfang der Letzteren, bei fehlenden wissenschaftlichen Basisdaten, noch Gegenstand der Diskussion sein muss. Zusätzlich ist eine größere Bedeutung der prothetischen Versorgung auf die Erfolgsbeurteilung von Implantaten bzw. der implantatgestützten Rehabilitation des orofazialen Systems zu fordern, da nur ein funktionell belastetes, von zufriedenen Patienten akzeptiertes Implantat einen klinischen Erfolg darstellen kann. Vorstellbar wäre für die Zukunft ein Erfolgsscore für Implantate, der von objektiv evaluierbaren klinischen und prothetischen Parametern sowie von subjektiven Punktwerten durch die Patientenzufriedenheit getragen wird. Mund Kiefer GesichtsChir 1 2003 45
Literatur 1. Albrektsson T, Zarb G,Worthington P, Ericson RA (1986) The long-term efficiacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of succes. Int J Oral Maxillofac Implants 1: 11 2. Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engeval S, Engquist B, Anders RE, Feldmann G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellmann G, Kristersson L, Kvint S, Köndell P-A, Palmquist J,Werndahl L, Astrand P (1988) Osseointegrated oral implants.j Periodontal 59: 287 296 3. Behneke A, Behneke N (1996) Recall und Nachsorge In:Wagner W, Koeck B (Hrsg) Praxis der Zahnheilkunde: Implantologie.Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S 267 287 4. Brocard D, Barthet P, Baysse E, Duffort JF, Eller P, Justumus P, Marin P, Oscaby F, Simonet T, Benque E, Brunel G (2000) A multicenter report on 1,022 consecutively placed ITI implants: a 7-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 15: 691 700 5. Buser D,Weber HP, Lang NP (1990) Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res 1: 33 40 6. Cranin AN, DeGrado J, Kaufman M, Baraoidan M, DiGregorio R, Bateitis G, Lee Z (1998) Evaluation of the periotest as a diagnostic tool for dental implants.j Oral Implantol 24: 139 146 7. Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (1987) Neue verbesserte Nomenklatur für die Parodontopathien.Dtsch Zahnärztl Z 42: 851 8. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (2000) Statement der DGZMK zur Lebenserwartung von Implantaten und Implantatlager. DZZ 55 9. Dietrich U, Lippold R, Dirmeier T, Behneke N, Wagner W (1993) Statistische Prognose zur Implantatprognose am Beispiel von 2017 IMZ- Implantaten unterschiedlicher Indikation der letzten 13 Jahre.Z Zahnärztl Implantol 9: 9 18 10. Ekert O,Wegener J,Wagner W (1997) Klinische Erfahrungen mit den ersten 325 Astra-Implantaten.Z Zahnärztl Implantol 13: 207 209 11. Gomez-Roman G (1999) Standards der klinischen und röntgenologischen Diagnostik im Follow-up.Tagungsbericht der Frühjahrstagung 1999 der DGI, Münster.Z Zahnärztl Implantol 15: 111 118 12. Gotfredsen K, Holm B, Sewerin I, Harder F, Hjorting Hansen E, Pedersen CS, Christensen K (1993) Marginal tissue response adjacent to Astra Dental Implants supporting overdentures in the mandible. Clin Oral Implants Res 4: 83 89 13. Heckmann S, Nitschmann K-P, Spitzer WJ, Krafft T (1997) Periimplantäre Befunde am Einzelzahnimplantat bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Z Zahnärztl Implantol 13: 47 51 14. Jahn M, d Hoedt B (1992) Zur Definition des Erfolges bei dentalen Implantaten. Z Zahnärztl Implantol 8: 221 226 15. Kaplan EL, Meier P (1958) Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Statist Assoc 53: 457 16. Moberg LE, Kondell PA, Kullman L, Heimdahl A, Gynther GW (1999) Evaluation of single-tooth restorations on ITI dental implants. A prospective study of 29 patients. Clin Oral Implants Res 10: 45 53 17. Mühlemann HR, Son S (1971) Gingival sulcus bleeding a leading symptom in initial gingivitis.helv Odont Acta 15: 107 113 18. Naert I, Quirynen M, Steenberghe D van, Darius P (1992) A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted implants for the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 67: 236 245 19. Richter E-J, Jansen VK, Spiekermann H, Jovanovic SA (1992) Langzeitergebnisse von IMZ- und TPS-Implantaten im interforaminalen Bereich des zahnlosen Unterkiefers. Dtsch Zahnärztl Z 47: 449 20. Schnitman PA, Shulman LB (1980) Dental implants. Benefit and risk. Proceedings of an NIH Harvard Consensus Development Conference 1978.National Institute of Health (NIH) Harvard Consensus Development Conference. NIH, US Department of Health and Human Services Bethesda, pp 81 1531 21. Schulte W (1986) Der Periotest-Parodontal- Status.Zahnärztl Mitteil 12: 1409 1412 22. Silness J, Loee H (1964) Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand Vica 22: 122 23. Snauwaert K, Duyck J, Steenberghe D van, Quirynen M, Naert I (2000) Time dependent failure rate and marginal bone loss of implant supported prostheses: a 15-year follow-up study.clin Oral Invest 4: 13 20 24. Tetsch P, Ackermann KL, Behneke N, Galandi M, Geis-Gerstorfer J, Kerschbaum T, Krämer A, Krekeler G, Nentwig GH, Richter EJ, Schulte W, Spiekermann H, Strunz V,Wagner W,Watzek G, Weber H (1990) Konsensus-Konferenz zur Implantologie, 18.10.1989 in Mainz.Z Zahnärztl Implantol VI: 5 14 25. Weibrich G, Gnoth SH, Buch RS, Muller F, Loos AH,Wagner W (2001) IMZ-TwinPlus bone implant system 4 years clinical experience. Mund Kiefer Gesichtschir 5: 120 125 26. Willer J, Noack N, Hoffmann J, Engelhardt HJ (1999) Langzeitergebnisse nach Insertion von 1250 IMZ-Implantaten bei verschiedenen Indikationsgebieten. Z Zahnärztl Implantol 1999: 105 110 46 Mund Kiefer GesichtsChir 1 2003