Klinische Untersuchung sofortbelasteter enossaler Implantate im Seitenzahnbereich

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1 Klinische Untersuchung sofortbelasteter enossaler Implantate im Seitenzahnbereich Der Medizinischen Fakultät / Dem Fachbereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent. vorgelegt von Markus Stephan Andreas Dahlmann aus Köln

2 ii Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät/ vom Fachbereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K. A. Schlegel Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. F. W. Neukam

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4 iv Inhalt 1 Zusammenfassung Abstract Einleitung Geschichte Implanattypen und Behandlungsmethoden Fragestellung Material und Methode Patientenkollektiv Untersuchungsmethoden Anamnese Klinische Untersuchung Parameter Subjektive Bewertung Erfolgskriterien SAC-Klassifikation Statistik Ergebnisse Patientenkollektiv Anamnese Implantatologische und prothetische Versorgung Klinische Nachuntersuchung Auswertung des Fragebogens Auswertung der Erfolgskriterien Auswertung SAC-Klassifikation Diskussion Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Danksagung... 76

5 v 12 Curriculum Vitae... 77

6 1 1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele: Die Studie hatte zum Ziel den Erfolg von Implantaten im Seitenzahnbereich zu ermitteln, welche sofort durch eine prothetische Suprakonstruktion belastet wurden. Methoden: Zur Durchführung der Studie wurden 54 Patienten, die im Zeitraum von 2001 bis 2010 sofortbelastete Implantate im Seitenzahnbereich inseriert bekamen, anhand der zur Verfügung stehenden Dokumentationen ermittelt. Diese wurden zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Bei dieser Untersuchung wurde ein zahnärztlicher Befund erhoben, klinische Parameter (Taschentiefe, Plaque-Index, Bleeding-on- Probing, Sulcus-Fluid-Flow-Rate, Lockerung) bestimmt, Orthopantomogramme angefertigt und die Patienten durch einen Fragebogen nach ihrer subjektiven Einschätzung befragt. Neben der Überlebensrate wurden verschiedene Erfolgskriterien zur Beurteilung verwendet. Zusätzlich wurden die Implantationen nach der SAC-Klassifikation des International Team for Implantology beurteilt. Ergebnisse und Beobachtungen: Von den 54 Patienten mit 138 Implantaten waren 132 Implantate zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in situ, bei sechs kam es zum Verlust. Dies ergibt eine Überlebensrate von 95,7 % und eine Verlustrate von 4,3 %. 17 Patienten mit 33 Implantaten erschienen zur klinischen Nachuntersuchung. Von diesen 33 Implantaten waren 30 noch in situ, welches einer Überlebensrate von 90,9 % entspricht. Die drei verlorenen Implantate waren bei drei Patienten inseriert worden, in deren Anamnese eine parodontale Erkrankung bekannt war. Die Taschentiefe, Bleeding-on-Probing, der Plaque-Index und die Sulcus-Fluid-Flow-Rate ergaben, bezogen auf die Verteilung der Implantate im Kiefer, als auch auf die Art der Suprakonstruktion, keine signifikanten Unterschiede. Der Bleeding-on-Probing-Wert bezogen auf die Liegezeit zeigte, dass 50% aller Implantate in der Gruppe, die vier oder fünf Jahre in situ waren, auf Sondierung bluteten. Sowohl die jüngeren Implantate, als auch die älteren hatten geringere Bleeding-on-Probing-Werte. Die Sulcus-Fluid-Flow-Rate war bei unverblockten Suprakonstruktionen (Kugelköpfe und Krone) mit Werten von 9,50 und 10,84 am niedrigsten. Brücken und Stege (17,98 und 23,25) lieferten hier höhere Werte. Signifikant waren die Unterschiede nicht. In Bezug auf die Liegezeiten waren die höchsten Werte bei

7 2 Implantaten zu finden, die vier bis fünf Jahre in situ waren. Dies korreliert mit den Bleeding-on-Probing-Werten. Die Auswertung des Fragebogens ergab, dass die Patienten sehr zufrieden mit der Behandlung und der Therapie waren. Das ästhetische Gesamtergebnis wurde von Patienten mit Unterkieferversorgungen signifikant besser bewertet. Die Einteilung in die SAC-Klassifikation ergab, dass 58,8 % der Fälle als advanced und 41,2 % als complex einzustufen waren. Wendet man für eine Bewertung des Erfolgs der sofortbelasteten Implantate die in der Literatur beschriebenen Erfolgskriterien an, so ergeben sich für dieses Kollektiv Erfolgsraten zwischen 72,7 % nach Albrektsson et al. und 87,9 % nach Buser et al.. Praktische Schlussfolgerungen: Die Überlebensraten und Erfolgsraten, die in unserer Studie ermittelt werden konnten, zeigen, dass sofortbelastete Implantate mit spätbelasteten vergleichbar sind. Auch zeigt die Klassifizierung der Eingriffe durch die SAC-Klassifikation, dass auch komplexe und schwierige Fälle auf diesem Weg erfolgreich behandelt werden können. Sofortbelastete Implantate können daher aufgrund der vergleichbaren Ergebnisse mit spätbelasteten Implantaten vermehrt eingesetzt werden, damit Patienten von einer kürzeren Behandlungszeit profitieren.

8 3 2 Abstract Background and Objectives: The aim of this study was to identify the success of immediately loaded dental implants in the lateral area of the jaw. These implants get a supra construction right after insertion. Methods: In the study 54 patients, treated with immediately loaded implants in the years between 2001 and 2010, were identified. These patients were invited to a follow-up examination. During this examination dental evidence and clinical parameters (pocket depth, plaqueindex, bleeding-on-probing, sulcus-fluid-flow-rate, loosening) were surveyed, orthopantomogramme were made and the patients were interviewed about their opinion by using a questionnaire. In addition the implant treatment was classified by the SAC-classification of the International Team for Implantology. Results: 54 patients were treated with altogether 138 immediately loaded dental implants. During the study 132 implants were still inserted. Six had been removed. This corresponds to a survival rate of 95,7 % and a failure rate of 4,3 %. 17 of the patients with altogether 33 implants appeared for the follow-up examination. 30 of these 33 implants were still inserted. This corresponds to a survival rate of 90.9 % and a failure rate of 9.1 %. The three lost implants had been inserted to three different patients and all of them mentioned periodontal diseases in the past during the anamnesis. The probing depth of the sulcus, bleeding-on-probing, the plaque-index, and the sulcusfluid-flow-rate showed no significant differences related to the position in the jaw and the type of the supra construction. The bleeding-on-probing according to the age of the implants proved a positive measurement for 50 % of the four and five year old implants. Both the younger and the older implants had lower bleeding values. The lowest sulcusfluid-flow-rate with 9.50 and were found at detached supra constructions (crowns and ball heads). Bridges and bars (17.98 and 23.25) showed higher values. There were no significant differences in the values of sulcus-fluid-flow-rate related to the position in the jaw and the type of the supra construction. Again the highest values in correlation to the age of the implants were measured at implants of four and five years of age. The analysis of the questionnaire showed a high satisfaction of the patients with the treatment and the result of the implantation in aesthetic and functional regards. The

9 4 overall aesthetic result was significantly better evaluated by patients with implants in the mandible. According to the SAC-classification 58.8 % of the cases treated in the follow-up examination were classified as advanced and 41.2 % as complex. Applying scientific success criteria to the examined cases, 72.7 % of the implants were successful according to Albrektsson et al. and 87.9 %, according to Buser et al.. Conclusion: The survival rates and success rates, shown in this study, demonstrate that immediately loaded dental implants are comparable with standard delayed loaded implants. The SAC-classification points out as well, that complex and difficult cases can equally be treated successfully with immediate loading. Immediate loading of dental implants can be established increasingly because of the comparable results with delayed loaded dental implants. With this method, patients may profit from a shorter therapy.

10 5 3 Einleitung Im Jahr 2005 wurde die vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie erhoben. Hiernach fehlen deutschen Erwachsenen zwischen dem 35. und 44. Lebensjahr im Durchschnitt 2,7 Zähne und 1 % der Probanden sind völlig zahnlos [56]. In der Gruppe der Senioren sind im gleichen Jahr durchschnittlich 14,2 Zähne nicht mehr vorhanden und 22,6 % waren zahnlos [56]. Als Gründe für den Zahnverlust kommen ausgedehnte kariöse Läsionen bis in den Wurzelbereich, Parodontitiden verschiedenster Art, die mit einer weitgehenden Zerstörung des Zahnhalteapparates einhergehen, osteolytische Prozesse, die sowohl aufgrund von Infektionen als auch von Tumoren auftreten können, und Traumata in Frage. Neben dem pathologischen Verlust der Zähne sind bei etwa 11 % der Bevölkerung Nichtanlagen zu beobachten. Die unteren zweiten Prämolaren und die unteren lateralen Incisivi fehlen bei Nichtanlage zu 44 % und 36 % [43]. Zahnverluste und Nichtanlagen ziehen verschiedene negative Folgen nach sich, die sowohl ästhetische als auch funktionelle Aspekte betreffen. Zu allererst stellen die Zähne ein wichtiges Hilfsmittel zur Aufnahme und Verdauung fester Nahrung dar. Weiter sind für die Phonetik besonders die Frontzähne von Bedeutung und im Zusammenspiel von Oberkiefer und Unterkiefer erfüllen sie eine Führungsfunktion und Stützfunktion. Während Frontzähne vor allem eine ästhetische, phonetische und abbeißende Funktion haben, sind die Seitenzähne für die Zerkleinerung der Nahrung verantwortlich. Weiter stützen sie die benachbarten Zähne und Antagonisten ab und stehen im funktionellen Zusammenhang mit dem Kiefergelenk. Durch ihr Zusammenspiel werden Okklusion, Artikulationsbewegungen und Kaubewegungen bestimmt. Neben den funktionellen Gründen ist auch aus ästhetischen Gesichtspunkten eine vollständige Zahnreihe erstrebenswert. Die Frontzähne bis zu den Prämolaren sind für ein ästhetisch ansprechendes Äußeres wichtig, da diese beim Lachen und Sprechen exponiert werden. Wie stark die Folgen für den Patienten sind, hängt sowohl von der Anzahl der fehlenden Zähne, als auch von der Position der Zähne ab. Um einen Zahnverlust adäquat zu therapieren, ist in den meisten Fällen ein Ersatz der extrahierten oder nicht angelegten Zähne nötig. Es kommen verschiedene Möglichkeiten für die prothetische Versorgung in Frage. Als festsitzender Zahnersatz bieten sich Brücken an, welche im Jahre 2005 bei 30,5 % der Zahnverluste bei Erwachsenen als prothetische Versorgung gewählt wurden [56]. Vorteil ist hier ein hoher Komfort für den Patienten, da der Zahnersatz sich in die Zahnreihe fest

11 6 eingliedert. Brücken sind nicht in jeder Situation einsetzbar, da für diese, abhängig von der Ausdehnung der zu schließenden Zahnlücken, genügend Zähne als Brückenpfeiler vorhanden sein müssen, um der Brückenkonstruktion ausreichend Stabilität zu geben. Ein Nachteil ist, dass es bei der Präparation zum Verlust von Zahnhartsubstanz und eventuell zur Traumatisierung der Pulpa kommen kann. Ist die zu schließende Lücke von gesunden Zähnen begrenzt, wiegt dieser Nachteil besonders schwer. Sollten sich beim Patienten keine Zähne als Pfeiler anbieten, die eine ausreichende Stabilität garantieren, ist eine Versorgung auf diese Art nicht möglich. In diesen Fällen bietet es sich an einen herausnehmbaren Zahnersatz als Teil- oder Totalprothese anzufertigen. Im Jahre 2005 wurden 28,1 % der Zahnverluste bei Senioren mit Teilprothesen versorgt und in 30,5 % der Fälle kamen Totalprothesen zum Einsatz [56]. Befestigt werden die Prothesen mittels Klammern, Teleskopen oder über die Auflage der Prothesenbasis auf der Gingiva im zahnlosen Kiefer. Allerdings können schlechter Halt und Statik der Prothese, eventuell auftretende Druckstellen und nicht optimale Ästhetik bei klammergetragenen Prothesen als Nachteil angesehen werden. Durch die Druckbelastung des Kieferknochens und generelle degenerative Prozesse, kommt es zusätzlich im Laufe der Jahre zu einer Kieferkammatrophie, welche eine adäquate Befestigung der Prothese zunehmend erschwert [52]. Gerade im Unterkiefer, wo nicht über eine große Fläche ein Saugeffekt, wie im Oberkiefer erreicht werden kann, kommt es zur Mobilisation der Prothese. Dies kann zu einer geringeren Akzeptanz für herausnehmbaren Zahnersatz bei den Patienten führen. Frank et al. ermittelten im Jahre 1998 durch eine Patientenbefragung, dass 26 % der Patienten in ihrer Studie mit ihrer herausnehmbaren Teilprothese nicht zufrieden sind [30]. Als festsitzende Alternative zum herausnehmbaren Zahnersatz und Brücken kommen Implantate in Frage. 1,4 % der Erwachsenen und 2,6 % der Senioren waren 2005 prothetisch mit Implantaten versorgt, während die dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie im Jahre 1997 noch weniger als 1 % an Implantatversorgungen ermitteln konnte [56]. Laut Erhebung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung kam es bereits bis 2007 in 5 % der Fälle bei Neubehandlungen zu einer implantatgetragenen Versorgung [13]. Im Allgemeinen werden heutzutage enossale Implantate, welche in den Processus Alveolaris eingebracht werden, verwendet. Sie eignen sich für die Verwirklichung unterschiedlicher Behandlungspläne. Einzelzahnersatz auf einem Implantat durch eine Krone ist genauso möglich wie ausgedehnte Brückenkonstruktionen, um größere Lücken zu schließen. Darüber hinaus lassen sich auch über Stege oder Kugelknöpfe herausnehmbare Prothesen mittels Implantaten verankern.

12 7 3.1 Geschichte Implantate sind keine Entwicklung der modernen Zahnmedizin des 20. Jahrhunderts. Bei einigen archäologischen Ausgrabungen sind in menschlichen Kieferknochen Implantate gefunden worden und zeugen davon, dass auch schon in vorchristlicher Zeit Versuche unternommen wurden verlorene Zähne auf diesem Wege zu ersetzen [7, 17, 33, 64]. In einem Schädel aus dem zweiten Jahrhundert nach Christus, gefunden in Frankreich, entdeckte man ein geschmiedetes Eisenimplantat, welches sich nach der radiologischen Untersuchung als vollständig osseointegriert erwies [21]. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts finden sich in der Literatur erste Anhaltspunkte über die Verwendung von implantatgetragenen Zahnersatz direkt nach Zahnverlust, welcher in die frische Extraktionsalveole eingebracht wurde. Verschiedenste Materialien von Gold, Silber, Guttapercha, Porzellan und sogar Blei wurden der natürlichen Wurzel entsprechend geformt und eingesetzt [6, 26]. Mit der Möglichkeit der Lokalanästhesie konnten zum Ende dieses Jahrhunderts erstmals auch Spätimplantationen in präparierte künstliche Alveolen durchgeführt werden. Mitte des 20. Jahrhunderts wurden als Alternative zu den zahnwurzelähnlichen enossalen Implantaten subperiostale Implantate entwickelt, die vor allem in den 50er und 60er Jahren des 20. Jahrhunderts Verbreitung fanden. Hierbei wurde das Implantat unterhalb des Periostes auf dem Knochen platziert. Man erhoffte davon eine unnötige Verletzung des Knochens zu vermeiden. Die entscheidenden Nachteile gegenüber den heute verwendeten enossalen Implantaten sind die aufwändige Insertion, die schwierige Entfernung, welche mit einem erheblichen invasiven Eingriff einherging, und die Gefahr von Entzündungen. Um die Implantate auf dem Knochen platzieren zu können, war es nötig größere Teile des Kiefers darzustellen. Die besondere Schwierigkeit war es nun das Operationsfeld im Anschluss bakteriendicht zu verschließen, sodass es häufig zu Entzündungen und osteolytischen Prozessen kam [72]. Aufgrund der unterschiedlichen Langzeitprognosen nahm man wieder Abstand von dieser Technik und kehrte zu den enossalen Implantaten zurück. Die modernen schraub- oder zylinderförmigen Implantate gehen auf die Entwicklungen Formigginis zurück, welcher 1947 erstmals Heliokolloidalschrauben aus Tantal verwendete und damit das Grunddesign der heutigen Implantate vorgab, welche sich alle davon ableiten lassen [20, 29]. Eine weitere wichtige Entdeckung, die Osseointegration, machte Brånemark 1952 bei Experimenten an Versuchstieren denen er Titankammern in den Knochen inserierte, um Wachstumsprozesse im Knochen mikroskopisch sichtbar zu machen [10]. Als sich

13 8 eine Entfernung als schwieriger als erwartet erwies, erkannte er, dass der umliegende Knochen eine feste Verbindung mit dem Fremdkörper einging und keine Bindegewebskapsel ausgebildet hatte. Dies ist dem verwendeten Werkstoff Titan zuzuschreiben. Auf Basis dieser Erkenntnisse wurden nun von Brånemark Titanimplantate an Hunden getestet und auch hier zeigte sich, dass der Knochen in die poröse Oberfläche eindrang und es zu einem direkten lückenlosen Knochen-Titan- Kontakt kam [9] konnten schließlich erste Ergebnisse über einen Zeitraum von 15 Jahren der Öffentlichkeit präsentiert werden, die zeigten, dass die neue Technik auch erfolgreich beim Patienten eingesetzt werden kann [3, 11]. Die Grundlage für die moderne Implantologie ist hiermit gelegt worden. 3.2 Implanattypen und Behandlungsmethoden Grundsätzlich werden heute in den meisten Fällen enossale Implantate aus Titan verwendet [68]. In ihrer Grundform sind sie zylinder- oder schraubenförmig [68]. Modifiziert werden sie über das Design der Schraubgewinde, ihre Konizität und ihre Oberflächenbeschaffenheit. Ziel dieser Modifikationen ist es die Stabilität des Implantats zu erhöhen und die Osseointegration in den Knochen zu beschleunigen [68]. Implantationen, die derzeit vorgenommen werden, lassen sich sowohl anhand des Zeitpunktes der Insertion als auch des Zeitpunktes der Belastung unterscheiden. Sofortimplantate werden in die Alveole eines zuvor extrahierten Zahnes direkt eingebracht. Der Vorteil ist, dass man durch die schnelle Versorgung nach Zahnverlust gerade im Oberkieferfrontzahnbereich eine Kieferkammatrophie reduzieren kann [61]. Bei der verzögerten Sofortimplantation wird das Implantat zwei bis sechs Wochen nach der Extraktion des zu ersetzenden Zahnes in den Kiefer inseriert [61]. Der Kieferknochen hat sich noch nicht vollständig regeneriert, allerdings ist die Gingiva über der Extraktionsregion bereits wieder verheilt und steht sowohl für die bakteriendichte Deckung des Implantats als auch einer ästhetischen Gestaltung des Gingivaverlaufs zur Verfügung. Schließlich besteht noch die Möglichkeit der Spätimplantation nach mehr als drei Monaten [68]. Hier ist unter Umständen bereits mit einer Atrophie zu rechnen, die augmentative Maßnahmen erfordert. Die Alveole muss präpariert werden, was wiederum den Aufwand erhöht, dem Operateur allerdings auch die freie Gestaltung überlässt. In den beiden letztgenannten Fällen ist die Präparation einer künstlichen Alveole nicht zu vermeiden. Beim Belastungszeitpunkt ergeben sich die Möglichkeiten der konventionellen Belastung, der Frühbelastung, der Spätbelastung und der Sofortbelastung. Bei der

14 9 konventionellen Belastung, nach Brånemark, wird das Implantat inseriert, subgingival platziert und mit der Gingiva gedeckt. Sie erfordert nach der Einheilzeit einen zweiten Eingriff zur Freilegung, erlaubt hier noch einmal die Weichgewebssituation in ästhetischer Hinsicht zu korrigieren. Nach der Stellungnahme der dritten ITI Konsensus-Konferenz sind hier Einheilzeiten von drei bis sechs Monaten einzuhalten [19]. Eine Frühbelastung erfolgt frühestens nach 48 Stunden bis maximal drei Monate nach Implantation [19]. Für eine Spätbelastung sind Einheilzeiten über drei bis sechs Monate nötig [19]. Von einer Sofortbelastung spricht man, wenn es zur okklusalen Belastung innerhalb von 48 Stunden nach Implantation kommt [19].

15 10 4 Fragestellung Die Publikationen Brånemarks definierten erstmals den Begriff der Osseointegration von Titanimplantaten in den Knochen und legten so die Basis für die heutige Implantologie von enossalen Implantaten in den Kiefer [3, 8, 9, 11]. In diesen Veröffentlichungen wird die Notwendigkeit der Einhaltung einer Einheilzeit beschrieben. Nach Insertion wird das Implantat mit der Gingiva wieder gedeckt und so ein bakteriendichter Verschluss zur Infektionsvermeidung über dem Implantat geschaffen. Dies haben die Autoren als wichtige Voraussetzung für die Osseointegration des Implantats in den Kieferknochen angesehen [3, 18]. Erst nach drei Monaten im Unterkiefer und sechs Monaten im Oberkiefer wird die Mukosa für die Aufnahme der Suprakonstruktion wieder eröffnet und die definitive prothetische Versorgung kann montiert werden. Bei dieser Verfahrensweise wird das gesetzte Implantat konventionell belastet. Bei Implantaten, die nach diesen Grundsätzen belastet wurden, ist eine Erfolgsrate von über 90 % in Langzeitstudien ermittelt worden [3, 40, 44]. Nachteilig sind der hohe Behandlungs- und Zeitaufwand, denn das inserierte Implantat muss in einem zweiten Eingriff freigelegt werden, um es für die Aufnahme eines Zahnersatzes vorzubereiten. In dieser Übergangszeit besteht weiterhin, je nach Situation, die Notwendigkeit einer provisorischen Versorgung der Lücke. Bei einer Sofortbelastung fallen die genannten Nachteile weg. Es ist nur noch ein Eingriff notwendig, und der Patient kann sofort mit einem implantatgetragenen Zahnersatz entlassen werden. Die Forderungen, die laut Brånemark für eine Osseointegration nötig sind, lassen sich nicht bei einer Sofortversorgung und Sofortbelastung erfüllen und stehen so im Widerspruch zur klassischen Methodik. Kann sich eine Osseointegration aufgrund einer Infektion oder Überbelastung nicht entwickeln, so sind dies Faktoren, die sich negativ auf den Erfolg der Behandlung auswirken. Im Gegensatz dazu werden bereits seit Jahrzehnten im zahnlosen Unterkiefer verblockte Implantate zur sofortigen Aufnahme von Zahnersatz erfolgreich inseriert. Ledermann zeigte bereits in den 1970er Jahren bei Patienten mit zahnloser Mandibula, dass eine Sofortbelastung möglich ist. Er inserierte vier einteilige Implantate und verblockte sie über einen Steg, welcher gleichzeitig einer herausnehmbaren Prothese Halt bot. Verblockten Implantate mit einem Steg lassen eine Spätbelastung konstruktionsbedingt nicht zu, gewährleisten aber auch eine Abstützung, Stabilisierung und damit Verminderung der mechanischen Belastung der gesetzten Implantate [47-50, 66].

16 11 Der Wunsch nach einer Reduzierung der Eingriffe und der Wartezeit, die für eine Implantat gestützte Versorgung nötig waren, führte dazu, dass auch Einzelzahnimplantate und solche zur Aufnahme von Brücken sofort belastet wurden, und dies mit Erfolg. Einzelne Studien jüngerer Zeit beschreiben Erfolgsraten sofortbelasteter Implantate, die mit den spätbelasteten Versorgungen vergleichbar sind [69, 76], und somit früheren Bedenken bezüglich dieser Methode widersprechen. Die vorliegende Dissertation ist darauf ausgelegt, retrospektiv Langzeitergebnisse von sofortbelasteten Implantaten bezüglich der Funktionalität, Ästhetik und Verweildauer im Seitenzahnbereich zu evaluieren.

17 12 5 Material und Methode 5.1 Patientenkollektiv Zur Durchführung dieser Studie wurden Patienten ausgewählt, denen in den Jahren 2001 bis 2010 enossale Implantate an der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg inseriert wurden. Als Basis zur Identifizierung dieser Patienten wurden Operationsberichte herangezogen. Diese lagen als Word Dokumente nach Jahren sortiert vor. Die Auswahl der Patienten erfolgt anhand folgender Kriterien. Einschlusskriterien: - enossale Implantate - Sofortbelastung sowohl von provisorisch als auch definitiv versorgten Implantaten - Implantate im Seitenzahnbereich im Bereich der Prämolaren und Molaren Ausschlusskriterien: - Tumorpatienten Um Patienten mit Sofortbelastungen zu ermitteln, wurde die Textsuchfunktion in Windows XP (Microsoft Cooperation) benutzt. Begonnen wurde mit dem Suchbegriff,,Implant, um alle Implantationen in diesem Zeitraum zu erfassen. Für die Selektion der Patienten, die im Seitenzahnbereich behandelt wurden, wurde nach den Begriffen regio gesucht, wobei in allen vier Quadranten nur die Regionen vier bis acht berücksichtigt wurden. Anschließend wurden mit Hilfe der Stichworte,,Sofortbelastung,,,transgingival,,,Abdruck,,,Sofortversorgung sofortbelastete Implantationen bei Patienten ermittelt. Die Operationsberichte der gesammelten Patienten wurden daraufhin eingesehen. Als weitere Basis zur Identifizierung des Patienten diente die Datenbank impdat - Dental-Software (Kea Software GmbH), welche die implantologische Behandlung betreffende Informationen der chirurgischen und der prothetischen Abteilung verwaltet. Als Studiengrundlage wurden die präoperativen Dokumentationen, bestehend aus Anamnese, Befund, Panoramaschichtaufnahmen, Zahnfilmen und Fotografien, herangezogen. Zusätzlich wurden eventuell vorhandene weitere Operationsberichte und Dokumentationen der Nachkontrollen ausgewertet. Den Kern der Studie stellt eine klinische Untersuchung der ermittelten Patienten dar, welche hierzu in die Poliklinik der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg im Rahmen der Nachsorge eingeladen wurden. Der Fokus lag dabei auf der Bestimmung des funktionellen Erfolgs, da dies im Seitenzahnbereich Vorrang vor optischen und ästhetischen Aspekten hat. Um die

18 13 Nachuntersuchungen durchzuführen, wurden die ermittelten Patienten schriftlich eingeladen und einige Wochen später zur Terminvereinbarung telefonisch kontaktiert. 5.2 Untersuchungsmethoden Anamnese Zu Beginn wurde eine allgemeine Anamnese erhoben in der neben persönlichen Informationen der Allgemeinzustand des Patienten erfasst wurde. Hierbei wurden generelle Vorerkrankungen, Operationen und die Einnahme von Medikamenten erfragt. Darüber hinaus wurden auch die Implantation betreffende Informationen eingeholt. Von besonderem Interesse waren dabei Faktoren, die periimplantäre Erkrankungen begünstigen können und dadurch ein erhöhtes Risiko für die erfolgreiche Implantation nach sich ziehen [37]. - bestehende und zurückliegende parodontale Erkrankungen [36, 37, 53, 74] - Tabakkonsum [36] - Diabetes [28] - Alkoholkonsum >10g/Tag [31] Diese Aspekte wurden bei der klinischen Nachuntersuchung im Rahmen der Anamnese erfragt Klinische Untersuchung Nach der Anamnese wurde ein extraoraler und intraoraler Befund erhoben. Extraoral wurde untersucht, ob Gesichtsasymmetrien oder Lymphknotenschwellungen vorlagen, die auf Abszesse, Infektionen oder Tumorerkrankungen hindeuten könnten. Die intraorale Untersuchung erfolgt im Hinblick auf konservierende und prothetische Versorgungen, ihrer Suffizienz, kariöse Läsionen und parodontale Erkrankungen. Des Weiteren werden eventuelle Auffälligkeiten in der Mundhöhle dokumentiert. - Schwellungen - Rötungen - Verfärbungen der Schleimhaut - spontane Blutungen - Verhornungen - Ulzerationen

19 Parameter Es wurden verschiedene Parameter erhoben, um klinisch einen Eindruck vom Zustand der Implantate und der benachbarten Strukturen zu erhalten. Schmerzen im Bereich des Implantats wurden während der Befragung oder durch eine Perkussionsprobe mit dem Griff des zahnärztlichen Spiegels festgestellt. Spontane Blutungen und Austritt von Pus, als eindeutige Zeichen einer periimplantären Entzündung, wurden visuell oder durch Sondierung erkannt. Anästhesien und Parästhesien wurden in der Anamnese erfragt und gegebenenfalls überprüft. Plaque-Index und Bleeding-on-Probing: Zur Beurteilung der Mundhygiene wurde an den Implantaten und der Restbezahnung der Plaque-Index (PI) und der Bleeding-on-Probing-Wert (BOP) erhoben. Wenn die Mundhygiene als schlecht zu beurteilen ist, stellt dies ein weiterer Risikofaktor für das Entstehen einer periimplantären Entzündung dar [37]. Der PI nach Silness und Löe ist in modifizierter Form, nach Mombelli et al., auch an Implantaten anwendbar. Modifizierter PI nach Mombelli et al. [58] : Grad Bedeutung 0 Keine Plaque 1 Dünner Plaquefilm, nur mit Sonde an polierten Implantat Teilen registrierbar 2 Moderate Plaque sichtbar 3 Starke Plaque Tabelle 1: Modifizierter PI Der PI wurde in der gesamten Mundhöhle erhoben. So lassen sich generelle Defizite bei der Mundhygiene, höhere Plaque Akkumulationen im Bereich des Implantates oder Beeinträchtigungen der Reinigungsmöglichkeiten ebendort diagnostizieren. Zur Bestimmung der periimplantären Situation in Bezug auf Entzündungsprozesse und Knochenabbau bieten sich mehrere Indizes und Untersuchungsmethoden an. Es besteht die Möglichkeit über eine Penetration des periimplantären Sulkus mit einer Sonde, wie sie zur Messung der Taschentiefe verwendet wird, ein Maß für die Entzündung der periimplantären Mukosa zu erhalten. Dieses Verfahren wird auch in der Parodontologie bei natürlichen Zähnen verwendet. Beim Sulkus-Blutungs-Index (SBI) wird mittels einer Sonde der Sulkus um den Zahn penetriert und nach 30 Sekunden die Reaktion des Weichgewebes beurteilt [38, 59]

20 15 Mombelli modifizierte den SBI, um ihn auch bei Implantaten anwenden zu können [38, 57] Um die Auswertung der Papillenblutung zu vereinfachen, bietet es sich an die Blutung nur qualitativ mit dem BOP zu erheben. Es wird ermittelt, ob es zu einer Blutung auf Sondierung kommt oder nicht und stellt damit ein Maß für die Gesundheit des periimplantären Weichgewebes dar [45]. In dieser Studie wurde der BOP erhoben. Taschentiefe: Als weiterer Parameter, der auf entzündliche Prozesse hindeuten kann, wurde die Taschentiefe mit Hilfe einer Sonde ermittelt [46, 71]. Bei der Krafteinwirkung hat es sich bewährt, um Schäden zu vermeiden, die Kraft der Sonde auf 0.2 bis 0.25 N zu begrenzen [2, 37]. Nach den Kriterien von Jahn sind hier Tiefen von über vier Millimeter als implantologischer Misserfolg zu werten. Brånemark sieht allerdings eine Taschentiefe von 2,6 Millimeter als Richtwert für gesunde periimplantäre Verhältnisse an, sodass bei Messwerten zwischen drei und vier Millimeter eine genauere Betrachtung der anderen Parameter für die Bewertung des Erfolges erforderlich sein kann. Zur Messung wurde eine Kunststoffsonde PerioWise (Premier ) verwendet. Abbildung 1: PerioWise Kunststoffsonde Die Messskala ist auf einem weißen Grund eingezeichnet und ist so eingeteilt, dass an der Spitze eine grün gefärbte Markierung bis drei Millimeter reicht, ein roter Strich fünf Millimeter markiert und ein roter Balken die Längen sieben bis zehn Millimeter markiert. Zirkulär um jedes Implantat herum wurde an sechs Messpunkten, mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiooral, mesial, distooral, die Taschentiefe bestimmt.

21 16 Sulcus-Fluid-Flow-Rate: Weiter bot sich die Messung der Sulcus-Fluid-Flow-Rate, zu Deutsch Sulkusflüssigkeits-Fließrate, (SFFR) an [38]. Über die im Sulkus gemessene Flüssigkeitsmenge, die bei einer Entzündung austritt, lies sich der Grad der entzündlichen Reaktion ermitteln. Niimi et al. zeigte den Zusammenhang zwischen einer gesteigerten SFFR, erhöhten Entzündungszeichen der Gingiva und erhöhter Plaque Akkumulation [62]. Dass mit einer gesteigerten Fließrate auch ein Knochenabbau rund um das Implantat einhergeht, konnte Behneke et al. nachweisen [5], sodass dieser Parameter geeignet ist, periimplantäre entzündliche Prozesse anzuzeigen. Zur Bestimmung der SFFR wurde das Periotron (Oraflow Inc.) verwendet, welches über genormte Filterpapierstreifen die Sulkus-Fluid volumetrisch erfasst. Das Filterpapier wurde für fünf Sekunden in den Sulkus zwischen Gingiva und Implantat gehalten und anschließend zwischen die Kondensatoren des Gerätes eingespannt [78]. Längere Messzeiten sind nicht sinnvoll, da die Gefahr der Verfälschung durch Speichelzutritt oder Verdunstung besteht. Durch die Feuchtigkeit ändert sich die Dielektrizitätskonstante und beeinflusst so den Kondensator, sodass auf elektrischem Wege die Flüssigkeitsmenge gemessen werden konnte. Um den Entzündungsgrad beurteilen zu können gibt es folgende Grenzwerte, die bei kalibrierten Geräten mit der Flüssigkeitsmenge korrelieren. Zur Umrechnung sind standardisierte Messungen heranzuziehen[32]. Wert Bedeutung 0-10 Normale Gingiva Leichte Entzündung Gingivitis >41 Schwere Gingivitis bis Parodontitis Tabelle 2: SFFR: Bewertungsskala Röntgen: Über Röntgenbilder kann die Qualität und Quantität des Kieferknochens beurteilt werden. Aufhellungen im Implantationsgebiet, die auf entzündliche oder osteomyelitsche Prozesse hindeuten, horizontaler Knochenabbau, vertikaler Knochenabbau und Randspalten zwischen Knochen und Implantat sind damit diagnostizierbar. Im Rahmen der Nachuntersuchungen erstellte Panoramaschichtaufnahmen und Zahnfilme erlaubten ein Urteil über die postoperative Situation. Durch die bekannte Dimension des Implantates war es auch ohne

22 17 standardisierte Röntgenbedingungen möglich die Situation quantitativ zu erfassen und die Höhe und Art des Knochenrückgangs, sowie die Breite des Spaltes zu bestimmen. Bestimmung Implantatlockerung: Eine Implantatlockerung kann auf mehreren Wegen diagnostiziert werden. Dies geschah sowohl auf manuellen und visuellen Wege, als auch mittels des Periotest Classic (Medizintechnik Gulden e.k.). Das Periotest-Gerät erlaubt durch ein elektromechanisches Verfahren die Lockerung von Zähnen und Implantaten zu messen. Das Gerät besteht aus einer Einheit mit Display und einem Handstück mit dem die Messung intraoral durchgeführt wird. In einem Handstück befindet sich ein Stößel der nahe an den Zahn oder die Krone des Implantats geführt und dann aktiviert wird. Der Stößel schlägt gegen den Zahn oder die Krone und, abhängig von der Festigkeit, variiert die Kontaktzeit des Stößels. Bei hoher Festigkeit ist die Kontaktzeit sehr gering und steigt mit abnehmender Festigkeit. Zur Standardisierung des Mess- Verfahrens werden 16 Impulse in vier Sekunden erzeugt, wobei unbrauchbare Messungen, aufgrund verändertem Winkel oder Abstands des Handstücks zum Zahn, nicht in das Ergebnis mit einfließen und akustisch mitgeteilt werden [55]. Die Messskala geht von -8 bis +50. Die Messwerte, welche zuerst für natürliche Zähne definiert wurden, sind so zu interpretieren [22, 42, 55, 75] Kontaktzeit in ms Periotest-Wert Grad der Mobilität Maximal fest 0,426 0 Ankylosierter Zahn Physiologisch verankerter Zahn Fühlbare Mobilität Sichtbare Mobilität Beweglich durch Lippendruck Tabelle 3: Periotest Messskala Bei vollständig osseointegrierten Implantaten waren Werte im Bereich -4 bis +2 zu erwarten [75]. Die erhöhte Lockerung der natürlichen Zähne gegenüber dem Implantat ist physiologisch und lässt sich aufgrund der unterschiedlichen Verankerung erklären. Während das Parodont über die Sharpeyschen Fasern den Zahn in der Alveole aufhängt und ihn in einen Gefäßkorb lagert, steht das osseointegrierte Implantat direkt mit dem Knochen in Kontakt, sodass hier keine Beweglichkeit zu erwarten ist.

23 18 Zur Überprüfung der Lockerung auf manuellem Wege wurde die Einteilung entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie herangezogen [38]. Grad 0 Physiologische Beweglichkeit Grad 1 Erhöhte Zahnbeweglichkeit, spürbar oder sichtbar bis 1 mm horizontal Grad 2 Erhöhte Zahnbeweglichkeit, sichtbar über 1 mm horizontal Grad 3 Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder in axialer Richtung Tabelle 4: Klinische Lockerung Sichtbare oder spürbare Implantatbeweglichkeiten bei intaktem Implantat oder Suprakonstruktion, entsprechend Grad 1 oder höher, sind Zeichen für eine mangelhafte Osseointegration und wurden als Misserfolg gewertet Subjektive Bewertung Als letzter Parameter wurde das Urteil des Patienten zur Behandlung eingeholt. Dazu wurde ein Fragebogen erarbeitet. Da sich die Bewertung funktioneller Aspekte des Implantats für den Laien als schwierig erweist, wurde nur allgemein die Bewertung der chirurgischen sowie der prothetischen Behandlung erfragt. Dabei wurde die Sofortbelastung in den Vordergrund gestellt. Für die Patienten ist es allerdings leichter optische und ästhetische Aspekte ihrer Suprakonstruktion und des Weichgewebes um das Implantat herum zu beurteilen. Deshalb wurden die Patienten nach ihrer persönlichen Bewertung des ästhetischen Ergebnisses und der Natürlichkeit des Zahnersatzes gefragt und sie sollten die Farbe, Struktur und Kontur der natürlichen Gingiva ebenfalls bewerten. Um eine Verfälschung der Ergebnisse durch ein vertrautes Bewertungssystem zu vermeiden, wurde zur Erhebung eine visuelle Analogskala mit einer Länge von zehn Zentimetern verwendet [35]. Je weiter links der Strich auf dem Balken gesetzt wurde, desto zufriedener waren die Probanden mit der Versorgung, je weiter rechts der Strich auf der Skala gesetzt wurde, desto unzufriedener waren die Patienten beziehungsweise unnatürlicher empfanden sie den erfragten Aspekt.

24 19 Fragebogen Bitte beantworten Sie die Fragen indem Sie einen Strich an der für Sie entsprechenden Position machen! Bsp. : Wie zufrieden sind Sie? sehr zufrieden komplett unzufrieden 1. Wie natürlich empfinden Sie das Aussehen des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e)? sehr natürlich komplett unnatürlich 2. Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Farbe des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischfarbe um Ihre natürlichen Zähne? sehr natürlich komplett unnatürlich 3. Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Kontur des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischkontur um Ihre natürlichen Zähne? sehr natürlich komplett unnatürlich 4. Empfinden sie das Aussehen der implantatgetragenen Krone(n)/Brücke(n) als auffallend unnatürlich? sehr natürlich komplett unnatürlich 5. Wie zufrieden sind Sie mit dem ästhetischen Gesamtergebnis Ihres/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden komplett unzufrieden 6. Wie zufrieden sind Sie mit der sofortbelasteten implantologischen Versorgung? sehr zufrieden komplett unzufrieden 7. Wie zufrieden sind Sie mit der Suprakonstruktion des/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden komplett unzufrieden 8. Wie zufrieden sind Sie mit dem Gesamtergebnis des/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden komplett unzufrieden Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben diesen Fragebogen auszufüllen! Abbildung 2: Fragebogen

25 Erfolgskriterien Für eine genauere Beurteilung des Erfolges von Implantationen finden sich in der Literatur Veröffentlichungen, in denen Autoren verschiedene klinische Kriterien anwenden. Problematisch ist hierbei, dass durch die Unterschiedlichkeit der angewandten Kriterien ein Vergleich untereinander schwer möglich ist. Fünf von ihnen sind in einer Studie mit konventionell belasteten Implantaten miteinander verglichen worden und erwiesen sich als aussagekräftig [12]: - NIH-Kriterien - Albrektsson-Kriterien - Buser-Kriterien - Naert-Kriterien - Jahn-Kriterien Allerdings ist festzustellen, dass die angewandten Kriterien die Prioritäten unterschiedlich setzen. Erfolgskriterien der National Institutes of Health Conference (1977) [1]: - Das Implantat sollte nach fünf Jahren in 75 % der Fälle seine Funktion erfüllen - Der Knochenschwund sollte nicht ein Drittel der Länge des Implantats überschreiten - Das Implantat sollte sich in Höhe und Ausdehnung in Zahnreihe und Kieferknochen passend eingliedern, ohne benachbarte Strukturen zu verletzen. - Eine Gingivitis muss behandelbar sein. - Die Mobilität sollte weniger als ein Millimeter in jede Richtung betragen. - Das Implantat darf keine Schmerzen oder Infektionen verursachen. - Es dürfen keine Parästhesien oder Anäthesien auftreten. Erfolgskriterien von Albrektsson (1986) [4]: - Klinisch sollte das Implantat unbeweglich sein. - Auf dem Röntgenbild ist keine periimplantäre Aufhellung erkennbar - Es kommt zu weniger als 0,2 Millimeter Knochenschwund pro Jahr nach dem ersten Jahr nach Implantation - Das Implantat ist symptomfrei, es verursacht keine Schmerzen, Entzündungen, Neuropathien, Parästhesien, Verletzungen des Mandibularkanals - Nach fünf Jahren sollten in 85 %, und nach zehn Jahren 80 % der Implantate in situ sein.

26 21 Buser-Kriterien (1990) [15]: - Schmerzfreiheit - Kein Fremdkörpergefühl und oder Dysästhesien - Keine periimplantäre Entzündung mit putrider Sekretion - Das Implantat ist fest - Keine radiologische Aufhellung um das Implantat herum sichtbar - Möglichkeit der Entfernung muss gegeben sein Naert-Kriterien (2000) [73]: - Einzelimplantat Periotest <+8 - Keine Radiologische Aufhellung um Implantat - Keine Schmerzen, Infektionen oder Parästhesien - Keine Implantatfraktur - Das Implantat kann prothetische Versorgung aufnehmen. Kriterien nach Jahn (1992) [41]: - Das Implantat ist in situ - Sulkustiefe mesial, distal, bukkal oder oral nicht über vier Millimeter bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen - Klinische Beweglichkeit darf Lockerungsgrad Klasse I nicht übersteigen - Kein zweiseitig durchgehender Spalt am Implantat mit Breite größer als 0,5 Millimeter im Röntgenbild nachweisbar - Angulärer Knochendefekt (Mittelwert der mesialen und distalen Messung am Röntgenbild) nicht mehr als 3/10 des konstruktiv enossalen Implantatabschnittes - Subjektive Bewertung des Implantates durch den Patienten nicht schlechter als drei (deutsches Schulnotensystem) Diese Kriterien wurden in dieser Studie benutzt, um die sofortbelasteten Implantate abseits der verbreiteten Überlebensraten und Verlustraten zu beurteilen und mit konventionell belasteten Implantaten zu vergleichen. 5.4 SAC-Klassifikation [23] Die SAC- Klassifikation ist eine Möglichkeit der Klassifizierung von Implantationen in unterschiedliche Schwierigkeitsgrade. Entwickelt wurde dieses System bei ITI- Konsensus-Konferenz, die im März 2007 stattfand [23]. Die Implantationen werden in drei Grade eingeteilt:

27 22 Straightforward Advanced Complex Die Klassifikation kann sowohl unter chirurgischen als auch prothetischen Aspekten vorgenommen werden, wobei erstere hier angewendet wurden. Zu den allgemeinen Einflussfaktoren zählen medizinische Risikofaktoren, die den Gesundheitszustand des Patienten betreffen. Ein schlechter immunologischer Zustand oder Erkrankungen, wie ein nicht eingestellter Diabetes mellitus, bedeuten ein erhöhtes Risiko bei einer Implantation. Des Weiteren ist Gesundheit des Parodontiums beziehungsweise eine genetische Disposition für eine Parodontalerkrankung, die Mundhygiene und die Okklusion zu überprüfen. Ästhetische Risikofaktoren sind Nikotinkonsum, der ästhetische Anspruch des Patienten, der Lippenverlauf, der gingivale Biotyp, der dentale Formtyp, eine eventuell vorliegende lokale Infektion, das Knochenniveau an den Nachbarzähnen, der Restaurationsstatus der Nachbarzähne, die Ausdehnung der Lücke, die Anatomie des Weichgewebes und die Anatomie des knöchernen Alveolarfortsatzes. Unter chirurgischen Gesichtspunkten muss das horizontale und vertikale Knochenangebot, die Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen, die Lage des Implantates in einer ästhetisch relevanten Zone, Biotyp des Weichgewebes, die Dicke der Kortikalis, die Komplexität des Eingriffes und das Risiko für Komplikationen und deren Folgen betrachtet werden. Sind Sofortimplantationen und Sofortbelastungen geplant, beeinflussen diese Punkte die Schwierigkeit ebenfalls. Die für die Prothetik relevanten Aspekte sind die Sichtbarkeit der Implantationsregion beim Lachen und die Qualität und Quantität der vorhandenen Mukosa. Bruxismus und die Okklusionsverhältnisse spielen hier auch eine Rolle. Sinn dieser Klassifikation ist es anhand von definierten Kriterien eine geplante Behandlung in ihrer Komplexität, ihren Risiken und möglichen Komplikationen erfassen zu können, damit der behandelnde Arzt oder Zahnarzt vor Durchführung der Implantation die geplante Therapie in ihrem Schwierigkeitsgrad erfassen kann. Eine Risikoanalyse soll mit ihr auch möglich sein. Für den Patienten kann sie hilfreich sein realistische Erwartungen an das Behandlungsergebnis zu erheben. Die SAC Klassifikation soll grundsätzlich laut den Autoren vor der Durchführung der Implantation erhoben werden. Bei der vorliegenden retrospektiven Studie ist dies nicht mehr möglich. Stattdessen standen aber die präoperative Röntgendiagnostik und Fotodokumentation sowie die Dokumentation der in der Zahn-, Mund- und Kieferklinik durchgeführten Behandlungen zur Verfügung, sodass eine nachträgliche Klassifikation möglich war. Die Kriterien sind in einem 2011 veröffentlichten Buch definiert. Zur

28 23 einfacheren Handhabung steht auf der Homepage des International Team of Implantology ein SAC Assessment Tool zur Verfügung. Dieses Tool wurde zur Auswertung benutzt und liefert die Ergebnisse bezüglich des anatomischen und ästhetischen Risikos, der Einschätzung der Komplexität und der Risiken für Komplikationen. Auch wurde die generelle Klassifikation der Fälle damit vorgenommen. 5.5 Statistik Zur Auswertung und Erstellung der Arbeit wurden die Produkte Excel 2007 und Word 2007 (Microsoft Cooperation) und das Softwarepaket SPSS 19 (Statistical Package of the Social Science; IBM Ehningen, Deutschland) verwendet.

29 24 6 Ergebnisse 6.1 Patientenkollektiv Durch die Recherche in den Operationsberichten und der Datenbank Impdat konnten 54 Patienten identifiziert werden, die im Zeitraum von 2001 bis 2010 sofortbelastete Implantate im Seitenzahnbereich in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen inseriert bekamen. Die Nachuntersuchungen fanden im Zeitraum von April 2011 bis Juni 2011 statt. Von den 54 Patienten waren 28 weiblichen Geschlechts und 26 männlichen Geschlechts Weiblich Männlich Gesamt Anzahl Patienten Grafik 1: Verteilung der Patienten im Kollektiv nach Geschlechtern Insgesamt wurden 138 Implantate inseriert. 72 Implantate wurden Frauen und 66 Implantate Männern eingesetzt Weiblich Männlich Gesamt Anzahl Implantate Grafik 2: Aufteilung der Implantate unter den Geschlechtern Die 138 Implantate sind im Zeitraum von 2001 bis 2010 gesetzt worden, wobei auffällt, dass ab 2003 mehr sofortbelastete Implantate inseriert wurden.

30 Anzahl Anzahl Grafik 3: Verteilung der Implantationen über Zeitraum 2001 bis 2010 Von den 138 Implantaten waren zum Zeitpunkt der Durchführung der Studie noch 132 Implantate in situ und sechs Implantate waren bei sechs Patienten verloren gegangen. Daraus ergibt sich eine Überlebensrate von 95,7 %. 4 % Überlebensrate Verlust 96 % Grafik 4: Implantatverlustrate im gesamten Kollektiv Von diesen 54 Patienten mit 138 Implantaten erschienen 17 Patienten mit 33 Implantaten zu einer Nachuntersuchung; sieben Frauen und zehn Männer. Die übrigen 47 Patienten erschienen aus drei Gründen nicht. Einige Patienten waren unter der angegebenen Anschrift nicht mehr erreichbar, einige sahen sich aufgrund eines zu weit entfernten Wohnsitzes nicht in der Lage einen Termin zur Nachuntersuchung wahrzunehmen und einige hatten sich nach eigenen Angaben kurz zuvor bei ihrem Hauszahnarzt oder in anderen Abteilungen der Zahn-, Mund- und Kieferklinik der Uniklinik Erlangen vorgestellt und waren nicht zu einer weiteren Nachuntersuchung bereit. Die erschienenen Patienten waren zum Untersuchungszeitpunkt zwischen 45 und 81 alt.

31 Alter Weiblich Männlich Anzahl Grafik 5: Altersverteilung der Patienten, die zur Nachuntersuchung erschienen sind Die Männer waren zum Untersuchungszeitpunkt mit durchschnittlich 65,7 Jahren etwas älter als die Frauen 60,3 Jahren. Zum Zeitpunkt der Implantation waren die Männer durchschnittlich 61,2 Jahre alt und die Frauen 54,4 Jahre alt. Von den 17 Patienten gaben zwölf (70,6 %) an, regelmäßig Nachsorgeuntersuchungen bezüglich der Implantate in Anspruch zu nehmen. Allerdings gaben auch fünf (29,4 %) an nicht regelmäßig zur Nachsorge zu gehen. 6.2 Anamnese Lebensgewohnheiten: In der Anamnese wurden die Patienten zu ihren Lebensgewohnheiten in Bezug auf Tabakkonsum und Alkoholkonsum erfragt. Hierbei zeigte sich, dass 53 % Nichtraucher waren, 29 % ehemalige Raucher waren und 18 % regelmäßig Tabak konsumierten. Raucher ehemalige Raucher Nichtraucher 18% 53% 29% Grafik 6: Tabakkonsum bei Patienten der Nachuntersuchung

32 Anzahl 27 Bei der Frage nach ihrem Alkoholkonsum gaben 41 % der Patienten an keinen Alkohol zu trinken, 30 % Prozent konsumierten gelegentlich, meist am Wochenende, und 29 % tranken regelmäßig Alkohol. nein gelegentlich regelmäßig 29% 41% 30% Grafik 7: Alkoholkonsum bei Patienten der Nachuntersuchung Vorerkrankungen: In der Anamnese wurde eine Vielzahl systemischer Vorerkrankungen ermittelt. Um diese zu bündeln und übersichtlicher darzustellen wurden sie für die Auswertung zu den Punkten Herz-Kreislauferkrankungen, Tumorerkrankungen und Diabetes zusammengefasst. Infektionserkrankungen und andere Erkrankungen, die nicht unter diese Punkte fallen, wurden in keinem der Fälle von den Patienten angegeben ,20% ,60% 11,80% 11,80% Keine Herz-Kreislauf Tumore Diabetes Menge in Prozent 11,80% 41,20% 11,80% 17,60% Anzahl Grafik 8: Vorerkrankungen Nur zwei Patienten gaben an unter keinen Erkrankungen zu leiden. Sieben der 17 Patienten litten unter Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, welche sich vor allem in Hypertonien und Herzinsuffizienzen äußerten. Im Zusammenhang mit Nachuntersuchung von Implantatversorgungen sind Tumorerkrankungen, Immunschwächen und Diabetes besonders interessant, da hier von einer ungünstigen gesundheitlichen Verfassung auszugehen ist, bei der Wundheilungsstörungen und Infektionen am Implantat eher auftreten können. Immunschwächen wurden von keinem

33 28 der Patienten angegeben. Drei Patienten (17,6 %) litten an Diabetes. Zwei Patienten (11, 8 %) waren in der Vergangenheit an einem Tumor erkrankt, gaben aber an zum Untersuchungszeitpunkt tumorfrei zu sein. Die Patienten mit Diabetes und Herz- Kreislauferkrankungen befanden sich alle in ärztlicher Behandlung und nahmen Medikamente als Therapie ein. Erkrankung des Zahnhalteapparates: Um Gründe für den Zahnverlust zu ermitteln, wurde anamnestisch erhoben, ob in der Vergangenheit eine Parodontitis diagnostiziert wurde. 65 % der Patienten gaben dies an. 65% 35% nein ja Grafik 9: Parodontale Vorerkrankungen Weitere Analysen zur parodontalen Situation der Implantate wurden nach der Auswertung der Ergebnisse der Röntgenuntersuchung, der BOP-Werte, der Taschentiefe und der Periotron-Messwerte vorgenommen. 6.3 Implantatologische und prothetische Versorgung Denen zur Untersuchung erschienenen 17 Patienten waren in dem Zeitraum von 2001 bis Implantate inseriert worden. 19 der Implantate wurden den männlichen Patienten und 14 der Implantate den weiblichen Patienten implantiert.

34 Anzahl Männlich Weiblich Gesamt Anzahl Grafik 10: Verteilung nachuntersuchter Implantate auf Geschlechter Die ältesten Implantate befanden sich zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt seit 2003 und damit seit sieben Jahren in situ. 14 der untersuchten Implantate stammten aus diesem Jahr. Die jüngste Implantation vom Juni 2010 war zum Untersuchungszeitpunkt seit 11 Monaten inseriert Implantatanzahl Jahre Grafik 11: Implantatalter nachuntersuchter Implantate Die Verteilung der Implantate in situ war nicht gleichmäßig. 27 der 33 untersuchten Implantate sind im Bereich der Prämolaren, allerdings nur sechs Implantate sind im Bereich der Molaren inseriert worden.

35 30 Grafik 12: Verteilung der Implantate nach FDI Zahnschema Implantattypen: An Implantatsystemen kamen in den meisten Fällen Produkte der Firma Nobel Biocare zum Einsatz. Neun Patienten wurde das Brånemark System mit der Oberflächenmodifikation Ti-Unite inseriert. Hierbei handelt es sich um ein parallelwandiges Schraubimplantat mit einem schneidenden Gewinde und einer Titanoxidoberfläche welche durch Funkenentladung erzeugt wird. Vier Patienten bekamen das NobelReplace -Select-System eingesetzt, welches im apikalen Teil konisch ist und dadurch die natürliche Wurzelform nachbildet. Einem Patienten wurde das NobelSpeedy -Groovy -Implantat eingesetzt. Das Straumann ITI- Implantatsystem kam bei zwei Patienten dieser Studie zur Anwendung. Im zervikalen Bereich dieses Implantats befindet sich eine glatte Oberfläche. Sie sind für die transgingivale Einheilung vorgesehen. Implantatsuprakonstruktionen: Als prothetische Suprakonstruktion kamen bei den untersuchten Patienten vier verschiedene Versorgungen zum Einsatz. Bei zwei (6 %) Implantaten wurden Kugelköpfe montiert zur Aufnahme einer herausnehmbaren Prothese und bei neun (27%) Implantaten wurde eine Stegkonstruktion, ebenfalls zur Aufnahme einer herausnehmbaren Prothese eingebracht. Bei 16 (49 %) Implantaten wurde eine festsitzende Brücke auf den Implantaten befestigt und bei sechs (18 %) Implantaten Kronen.

36 31 Kugelkopf Steg Brücke Krone 6% 18% 27% 49% Grafik 13: Prothetische Versorgung auf den nachuntersuchten Implantaten Bei Stegkonstruktionen und Brücken sind die enossalen Implantate miteinander verblockt, sodass hier eine zusätzliche Stabilisierung gewährleistet ist. Eine Bestimmung des Lockerungsgrades mittels des Periotest war hier nicht sinnvoll, da die Suprakonstruktion nicht entfernt werden konnte und wurde deshalb auch nicht durchgeführt. In diesen Fällen wurde nur die klinische Lockerung entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie bestimmt [38]. 6.4 Klinische Nachuntersuchung Implantatversagen: Die Untersuchungen und Auswertungen der Operationsberichte ergaben, dass es bei drei Patienten zum Verlust von jeweils einem Implantat kam. Zum Versagen kam es nach fünf und neun Monaten, sowie nach vier Jahren. Somit waren zum Untersuchungszeitpunkt 90,9 % der Implantate in situ. Die verlorenen Implantate waren in einem Fall mit einer Stegkonstruktion und in den beiden anderen Fällen mit einer Brückenkonstruktion belastet worden. Zwei der drei Patienten verloren zum selben Zeitpunkt jeweils ein Implantat im Frontzahnbereich. 9% 91% ja nein Grafik 14: Implantatversagen unter nachuntersuchten Implantaten

37 32 Taschentiefe: Die Taschentiefe wurde bestimmt, da sie ein gutes Maß für den Grad an Weichgewebs-Attachmentverlust und eventuellen Knochenabbau infolge von Entzündungsprozessen ist. Mit Hilfe eine Parodontalsonde aus Kunststoff zur Schonung der Implantatoberflächen wurde die Taschentiefe um das Implantat ausgemessen. Bei 30 in situ befindlichen Implantaten und sechs Messpunkten pro Implantat sollten insgesamt 180 Messungen an sofortbelasteten Implantaten durchgeführt werden Grafik 15: Taschentiefe 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm nicht messbar Gesamt Messungen Messungen konnten aufgrund der klinischen Situation nicht durchgeführt werden. In diesen Fällen verhinderten Teile der Suprakonstruktion, wie verblockte Brücken oder Stege, die Sondierung des Sulkus um das Implantat. Bei den übrigen 131 Messungen konnten Taschentiefen im Bereich von einem bis fünf Millimetern gemessen werden. Eine parodontale Erkrankung liegt ab einem Attachmentverlust von 1-2 mm vor, welches ohne Rezession der Gingiva einer Tasche von 4 mm entspricht [65]. 28 der 131 Messungen würden dem entsprechen. Jahn et al. dagegen formulierten in ihren Erfolgskriterien, dass erst eine Taschentiefe größer 4 mm dem Erfolg des Implantats im Weg steht. Fünf Messungen, die von drei Patienten stammen, waren fünf Millimeter tief und sind als pathologisch zu werten. Vergleicht man die Taschentiefe bei Versorgungen im Oberkiefer mit Versorgungen im Unterkiefer, so liegt der Mittelwert bei 3,50 ± 1,08 im Oberkiefer und bei 3,47 ± 0,80 im Unterkiefer. Die Messungen zwischen Oberkiefer und Unterkiefer unterscheiden sich allerdings nicht signifikant voneinander.

38 33 Kiefer N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Taschentiefe Oberkiefer 10 3,50 1,080 0,342 Unterkiefer 17 3,47 0,800 0,194 Tabelle 5: Taschentiefe OK/UK Betrachtet man die Taschentiefenwerte nach der Versorgungsart, so liegt die Taschentiefe im Mittel bei verblockten herausnehmbaren Stegversorgungen bei 3,38 ± 1,016 und bei verblockten festsitzenden Brücken bei 3,43 ± 0,518. Auch hier unterscheiden sich die Werte nicht signifikant voneinander. Suprakonstruktion N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Taschentiefe Brücke 14 3,43 1,016 0,272 Steg 8 3,38 0,518 0,183 Tabelle 6:Taschentiefe Suprakonstruktion Bleeding on Probing: Als weiterer Parameter zur Bestimmung des Entzündungsgrades des periimplantären Gewebes wurde der BOP-Wert bestimmt. Hierfür wurde für jedes untersuchte Implantat an sechs Messstellen, mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiooral, oral, distooral, bestimmt, ob es nach Sondierung der Tasche zu einer Blutung kam. Dies wurde als positives oder negatives Ergebnis festgehalten. Bei 30 Implantaten ergaben sich 180 Messstellen, davon waren 18 (10 %) nicht messbar. Unterschiede der Anzahl der nicht sondierbaren Messpunkte bei der Taschentiefe und der nicht messbaren BOP Messpunkte ergaben sich daraus, dass für eine erfolgreiche Messung eine unvollständige Sondierung des Sulkus oder auch Berührung der Gingiva ausreicht, um die Messung durchzuführen Grafik 15: BOP-Messergebnis positiv negativ nicht messbar Messungen

39 34 29 (16,1 %) der 180 Messungen vielen positiv aus, sodass man auf eine Gingivitis schließen kann. 133 (73,8 %) waren negativ. Die ermittelten BOP Messwerte unterschieden sich sowohl beim Vergleich der Oberkiefer und der Unterkiefer, als auch beim Vergleich von Steg und Brückenversorgungen nicht signifikant voneinander. Kiefer N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Blutung Oberkiefer 11 1,8182 0, ,12197 Unterkiefer 18 1,5556 0, ,12052 Tabelle 7: BOP Mittelwerte OK/UK Suprakonstruktion N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Blutung Brücke 16 1,6250 0, ,12500 Steg 8 1,7500 0, ,16366 Tabelle 8: BOP und Suprakonstruktion Die BOP-Messergebnisse lassen sich auch im Bezug auf die Liegezeiten der Implantate betrachten. Implantate, die seit vier bis fünf Jahren in situ waren bluteten in 50 % der Fälle auf Sondierung. Sowohl die jüngeren Implantate, als auch die bis zu sieben Jahre alten Implantate wiesen geringere Blutungsraten auf. 60% 50% 50% 50% 40% 30% 33% 25% 28,60% Blutung 20% 10% 0% 14,30% 0% 0% Grafik 16: BOP auf Liegezeiten der Implantate

40 Menge in % 35 Plaque-Index: Der PI wurde ebenfalls an 180 Messpunkten erhoben. 77 Messungen ergaben den Wert Null. Bei 44 Messpunkten lag der Wert bei eins und bei 53 Messpunkten lag der Wert bei zwei. An sechs Messpunkten lag der Messwert bei drei. 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ,77% 24,44% 29,44% 3,33% Grafik 17: PI in Prozent Im Oberkiefer lag der Mittelwert des PI bei 0,92 und im Unterkiefer bei 1,41. Betrachtet man auch den PI nach der prothetischen Versorgung, so lagen bei Brücken die Mittelwerte bei 1,47 und bei 1,00. Wobei sich auch hier keine Signifikanzen bei den Werten ergaben. Kiefer N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Oberkiefer 13 0,9231 0, ,23916 Unterkiefer 17 1,4118 0, ,22782 Tabelle 9: PI OK/UK Suprakonstruktion N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Brücke 17 1,4706 0, ,19398 Steg 8 1,0000 1, ,42258 Tabelle 10: PI Suprakonstruktion Sulcus-Fluid-Flow-Rate: Als weitere Methode den Grad einer Entzündung im Bereich des Implantats zu bestimmen, wurde die SFFR mittels des Periotrons bestimmt. Bezogen auf die untersuchten Patienten zeigten sich bei 29,4 % der Patienten Werte, die teilweise über 40 lagen und auf eine schwere Gingivitis hindeuteten. Das Maximum

41 Patienten 36 war ein Wert von 73. Zwölf der 17 Patienten (70,6 %) hatten an mindestens einem Implantat SFFR-Werte, die über zehn waren und damit eine leichte Gingivitis anzeigten SFFR-Messwerte Grafik 18: SFFR nach Patienten Vergleicht man die ermittelten Messwerte des Oberkiefers mit dem Unterkiefer, so wurden im Oberkiefer im Mittel 19,89 und im Unterkiefer 14,34 als SFFR bestimmt. Kiefer N Mittelwert Standardabweichung Standardfehler des Mittelwertes Oberkiefer 24 19, , ,44899 Unterkiefer 34 14, , ,00995 Tabelle 11: SFFR OK/UK Im Bezug auf die Suprakonstruktion zeigt sich, dass die SFFR-Werte bei Kugelkopfkonstruktionen am niedrigsten waren. Im Durchschnitt lagen sie bei 9,50. Bei Kronen konnte ein Durchschnittswert von 10,84 gemessen werden. Brücken mit Mittelwerten von 17,98 und Stegkonstruktionen mit Mittelwerten von 23,25 zeigten höhere Werte. Suprakonstruktion Mittelwert N Standardabweichung Brücke 17, ,32599 Steg 23, ,12278 Kugelkopf 9, ,54705 Krone 10, ,96216 Insgesamt 18, ,60079 Tabelle 12: SFFR Suprakonstruktion

42 37 Grafik 19: SFFR nach Suprakonstruktion Setzt man die SFFR-Werte in Bezug auf die unterschiedlichen Liegezeiten der Implantate, so zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei den BOP-Messwerten. Die höchsten Messwerte wurden bei Implantaten, die vier Jahre in situ waren, gemessen. Allerdings ist auch hier zu berücksichtigen, dass die Anzahl der Implantate sehr gering war. Liegezeit Mittelwert N Standardabweichung 0,00 62, ,00 14, , ,00 21, , ,00 45, , ,00 21, ,00 7, , ,00 14, ,47815 Insgesamt 18, ,60079 Tabelle 13: SFFR in Bezug auf die Liegezeit der Implantate

43 38 Grafik 20: SFFR in Bezug auf Liegezeit Periotest: Die Messung der Implantatlockerung mit dem Periotest-Gerät konnte nur bei vier Patienten und fünf Implantaten durchgeführt werden. Die ermittelten Werte lagen zwischen -1,3 und -6. Der Durchschnitt lag bei -2,9. Klinischer Lockerungsgrad: Bei klinischer Betrachtung erwiesen sich alle Implantate als fest und wurden mit dem Lockerungsgrad 0 bewertet. 6.5 Auswertung des Fragebogens Im Anschluss an Anamnese und Untersuchung wurden die Patienten im Rahmen eines Fragebogens nach ihrer persönlichen Zufriedenheit mit der Behandlung befragt. In acht Fragen wurde dabei nach der Bewertung des Zahnfleisches in Form, Farbe und Kontur erfragt. Weiter sollte die Suprakonstruktion aus ästhetischer Sicht bewertet werden. Abschließend sollten die Patienten ihre Meinung zur Behandlung und ihrer Zufriedenheit mit dem Ergebnis abgeben, wobei zwischen der Einschätzung der implantologischen Versorgung und der prothetischen Versorgung (Suprakonstruktion)

44 39 unterschieden wurde. Der Fragebogen liefert Werte in Zentimeter. 0,1 Zentimeter sind als sehr gute Bewertung und 10 Zentimeter als schlechte Bewertung anzusehen. Wurde der Fragebogen oder einzelne Fragen nicht beantwortet, so wurde dies mit 0 Zentimeter bezeichnet. Bei zwei Patienten wurde die Befragung nicht durchgeführt, und bei einem Patienten fehlte die Antwort auf die Frage nach der Bewertung der implantologischen Versorgung. Einige Patienten, insbesondere diese, die mit Stegkonstruktionen im Unterkiefer versorgt wurden, haben einen Gingivaersatz. Von diesen Patienten wurden Fragen zur Gingiva nicht immer beantwortet. Die Frage nach dem natürlichen Aussehen des Zahnfleisches beurteilten elf Patienten zwischen 0,1 und 4,9. Zehn der Patienten bewerteten das Aussehen im oberen Drittel. Sieben dieser Patienten beurteilten das Aussehen des Zahnfleisches im Bereich von 0,1 bis 1 und äußerten sich somit sehr zufrieden. Nur ein Patient bewegte sich mit seiner Bewertung im mittleren Drittel (4,9) und war nicht zufrieden mit dem Aussehen des Zahnfleisches. Im Schnitt wurde das Aussehen des Zahnfleisches sehr gut mit 1,4 bewertet. Die Frage nach der Natürlichkeit der Farbe des Zahnfleisches wurde von zehn Patienten zwischen 0,1 und 4,8 beantwortet. Hier haben ebenfalls neun der zehn Patienten ihre Bewertung im oberen Drittel und ein Patient eine Bewertung im mittleren Drittel abgegeben. Dabei handelt es sich um den gleichen Patienten, der schon die Natürlichkeit des Aussehens des Zahnfleisches schlechter bewertet hat. Im Schnitt liegt auch hier die Bewertung bei 1,7. Bei der Bewertung der Kontur des Zahnfleisches sieht das Ergebnis sehr ähnlich aus. Von den siebzehn Patienten haben hier zehn Patienten eine Bewertung zwischen 0,1 und 6,8abgegeben. Neun der zehn Patienten setzten ihre Bewertung im oberen Drittel an und ein Patient bewertete die Zahnfleischkontur eher im unteren Drittel (6,8). Im Durchschnitt wurde die Zahnfleischkontur mit 1,8 bewertet. Die Frage nach der Natürlichkeit des Aussehens der Suprakonstruktion wurde von fünfzehn Patienten zwischen 0,1 und 4,4 beantwortet. Bis auf einen Patienten (4,4) bewegten sich die Bewertungen im oberen Drittel. Im Durchschnitt liegt die Bewertung bei 1,3 und damit in einem sehr guten Bereich. Das ästhetische Gesamtergebnis wurde von vierzehn Personen des Kollektivs zwischen 0,2 und 4,6 bewertet. Dreizehn Bewertungen liegen im oberen Drittel und eine Bewertung liegt im mittleren Drittel. Durchschnittlich liegt die Bewertung des ästhetischen Gesamtergebnisses bei 1,2 und damit in einem sehr guten Bereich. Bei der Bewertung der Suprakonstruktion wurden fünfzehn Bewertungen abgegeben zwischen 0,1 und 5,3. Eine Bewertung liegt im unteren Drittel (8) und eine Bewertung im mittleren Drittel (5,3). Dreizehn Patienten bewerteten im oberen Drittel. Im Schnitt wurde die Suprakonstruktion mit 1,8 im sehr guten Bereich bewertet. Die implantologische Versorgung wurde von vierzehn Probanden zwischen 0,1 und 5,1

45 40 bewertet. Dreizehn beurteilten die implantologische Versorgung im oberen Drittel der Skala, und einer im mittleren Drittel (5,1). Der Schnitt der Bewertungen liegt hier bei 1,0. Die Gesamtzufriedenheit mit der implantologischen Versorgung wurde von fünfzehn Probanden komplett im oberen Drittel zwischen 0,2 und 3,1 bewertet. Der Durchschnitt liegt bei 1,1, die schlechteste Bewertung bei 3,1. Grafik 21: Auswertung des Fragebogens Es fällt auf, dass sich einzelne negativ bewertete Punkte sich nicht negativ in der Gesamtbewertung niederschlagen. Weiter sind die durchschnittlichen Bewertungen in einem Bereich zwischen 1 und 2 cm und liegen damit in einem sehr guten Bereich. Vergleich Oberkiefer zu Unterkieferversorgungen: Zur Auswertung des Fragebogens wurden die Antworten der Patienten mit Oberkieferversorgungen mit den Antworten der Patienten mit Unterkieferversorgungen verglichen. Signifikante Unterschiede zeigen sich bei der Frage nach dem ästhetischen Gesamtergebnis der Versorgung mit sofortbelasteten Implantaten (1,67 und 0,75). Versorgungen im Unterkiefer wurden von den Befragten mit einer höheren Zufriedenheit bewertet.

46 41 Grafik 22: Fragebogenauswertung nach Kiefer Vergleich der prothetischen Versorgung: Betrachtet man die Antworten unterteilt nach den verschiedenen prothetischen Versorgungsarten, Brücke, Krone, Kugelkopf und Steg, so lassen sich hier keine signifikanten Unterschiede bei der Bewertung erkennen. Patienten mit Kronen, Brücken und Stegen bewerten ihre Behandlung und Versorgung sehr ähnlich im sehr guten Bereich ohne statistisch signifikante Unterschiede. Ein Patient ist mit einer kugelkopfverankerten Prothese versorgt worden und gibt deutlich schlechtere Bewertungen ab. Es handelt sich allerdings nur um einen einzelnen Patienten, sodass dies statistisch nicht ausgewertet werden kann.

47 42 Grafik 23: Fragebogenauswertung nach Suprakonstruktion Vergleich nach Implantat Verlusten: Auch bei der Betrachtung des Fragebogens unter dem Aspekt der erlittenen Implantat Verluste lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Antworten von Patienten, die ein Implantat verloren haben und jenen, die kein Implantat verloren haben, erkennen. Grafik 24: Fragebogenauswertung nach Implantatverlust