Pflege eines pädiatrischen Patienten bei autologer Stammzelltransplantation

Weiterbildungsstätte für Pflege in der Onkologie Schmeddingstr.56 48149 Münster Pflege eines pädiatrischen Patienten bei autologer Stammzelltransplantation von Maja Mischke geschrieben im September 2006 Abb.1 Abb.1 Maja Mischke, Weserstr. 28, 48145 Münster

Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 2 Einleitung 3 1. Stammzellgewinnung 4 1.1 Eigenschaften der Stammzellen 5 1.2 Indikationen 5 2. Methoden der Stammzelltransplantation 6 2.1 Allogene Stammzelltransplantation 6 2.2 Syngene Stammzelltransplantation 8 2.3 Transplantation aus Nabelschnurblut 8 2.4 Autologe Stammzelltransplantation 9 3. Kryokonservierung 11 4. Konditionierung 11 5. Transplantation 12 6. Phase der Aplasie 16 6.1 Infektionsgefahr 17 6.2 Leukozytopenie 17 6.3 Thrombozytopenie 18 6.4 Anämie 18 7. Weitere Risiken und Komplikationen 19 7.1 Appetitlosigkeit 19 7.2 Schleimhautveränderungen 19 7.3 Allergische Reaktionen 20 7.4 Schmerzen 21 8. Engraftment / Regeneration 22 9. Rolle der Pflegeperson 23 10. Fazit 26 Literaturverzeichnis 27 Abbildungsverzeichnis 29 Maja Mischke, 2006 1

Zusammenfassung Ziel meiner Hausarbeit ist es, die Pflege eines Kindes bei Stammzelltransplantation zu verdeutlichen. Ich gehe als erstes auf den Unterschied zwischen Knochenmark- und Stammzelltransplantation ein und erläutere den Vorteil von Stammzellen. Im weiteren Verlauf erläutere ich die verschiedenen Arten der Stammzelltransplantation, bevor ich dann ausführlicher auf den Verlauf einer autologen Stammzelltransplantation bei Kindern eingehe. Ich beschreibe kurz die Nebenwirkungen und die möglichen Komplikationen und wende mich dann der Rolle der Kinderkrankenschwester im speziellen zu. Deutlich werden soll, das unsere Aufgabe zu einem großen Teil in der Anleitung, Betreuung und Unterstützung der gesamten Familie liegt, so dass die Eltern der Patienten zu einem kompetenten Partner in der Pflege ihres Kindes werden. Maja Mischke, 2006 2

Einleitung Am Universitätsklinikum Münster (UKM) werden bereits seit Mitte der 90er Jahre autologe Stammzelltransplantationen durchgeführt. Als ich im Jahr 2000 im UKM auf der Kinderonkologischen Station meinen Dienst antrat, waren Stammzelltransplantationen für mich in meiner beruflichen Tätigkeit neu. Ich erinnere mich noch gut daran, dass die Patienten alleine im Zimmer liegen mussten und dass jeder, der das Zimmer betrat, Schutzkleidung anziehen musste, d.h. Mundschutz, Schutzkittel und Haube, um den Patienten vor Infektionen zu schützen. Bereits kurze Zeit später änderten sich viele Maßnahmen im Hinblick auf die Hygiene und die Isolation des Patienten konnte reduziert werden, was den Kindern im Behandlungsverlauf sehr hilft. Aufgrund der guten Erfahrungen liegen die Kinder bei uns heute nicht mehr im Einzelzimmer. Jeder, der das Zimmer betreten möchte, muss eine sorgfältige Händedesinfektion durchführen und einen Mundschutz tragen Neben einer ruhigen Atmosphäre ist die Anwesenheit von für den Patienten erkennbaren Bezugspersonen zweifellos das wichtigste. Uns als Pflegepersonal kommt die Aufgabe zu, den Patienten und natürlich auch seine Eltern während dieser Zeit zu begleiten und zu unterstützen. Ideal für den Behandlungsverlauf ist eine vertraute Pflegeperson, die den Patienten und dessen Familie kennt und einschätzen kann. Die Patienten, die eine autologe Stammzelltransplantation erhalten, haben meistens einen langen Krankheitsverlauf hinter sich. Je nach Alter können die Patienten die Bedeutung der Transplantation mehr oder weniger gut verstehen. Durch die Änderung der Verfahrensweise ist die psychische Beanspruchung der kleinen Patienten um einiges geringer. Diese eindrucksvolle Erfahrung hat mich dieses Thema für meine Hausarbeit aufgreifen lassen. Maja Mischke, 2006 3

1. Stammzellgewinnung Lange Zeit war die einzige Möglichkeit, Stammzellen zu gewinnen, die Entnahme von Knochenmark. Inzwischen gibt es auch andere Möglichkeiten: Stammzellen existieren sowohl im peripheren Blut als auch im Nabelschnurblut. Seitdem heißt der Überbegriff korrekt hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT) bzw. hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Je nach Art der Zellgewinnung spricht man auch von Knochenmarktransplantation / bone marrow transplantation (KMT / BMT), von peripherer Blutstammzelltransplantation / peripheral blood stem cell transplantation ( PBST / PBSCT) und von Nabelschnurbluttransplantation / cord blood transplantation (CBT). Die benötigte Menge Knochenmark wurde früher durch wiederholte Punktionen des Beckenkamms entnommen (Knochenmarkspunktion). Dazu war eine Vollnarkose nötig. Heute können die Stammzellen auch mittels Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark ins Blut mobilisiert werden. Durch Stammzellapharesen werden die Stammzellen entnommen und entsprechend weiter behandelt. Dafür benötigt der Spender zwei ausreichend große venöse Zugänge, bei pädiatrischen Patienten nutzt man auch deren meist schon vorhandenen zentralvenösen Zugang. Maja Mischke, 2006 4

1.1 Eigenschaften der Stammzellen Im Knochenmark werden die Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten gebildet. Die Zellen entstehen aus den hämatopoetischen Stammzellen. Diese Stammzellen eignen sich aus mehreren Gründen für eine Transplantation: - sie sind pluripotent, d.h. aus einer Stammzelle können sich verschiedene Blutzellen entwickeln (aus einer Stammzelle können etwa eine Millionen reife Blutzellen entstehen) - sie lassen sich kryokonservieren, das bedeutet, sie bleiben voll funktionsfähig, wenn sie tiefgefroren und später wieder aufgetaut werden - sie siedeln sich nach intravenöser Transfusion wieder im Knochenmark an - und sie können sich selbst erneuern 1.2 Indikationen Stammzelltransplantationen können als Therapie in verschiedenen Situationen nötig sein: - Bei pädiatrischen Patienten mit schweren angeborenen Erkrankungen des Abwehrsystems - bei angeborenen oder erworbenen Erkrankungen der Blutbildung - bei bestimmten Formen und Rezidiven der lymphoblastischen oder myeloischen Leukämie - bei bestimmten seltenen Erberkrankungen Die erkrankten Stammzellen des Kindes müssen bei diesen Erkrankungen zerstört und durch gesunde Stammzellen ersetzt werden. Dazu erhält der Patient Stammzellen eines Spenders. Maja Mischke, 2006 5

Weitere Indikationen: - Hodgkin- und NON-Hodgkin-Lymphome - Neuroblastom - Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) (selten) - Akute myeloische Leukämie (AML) (selten) - manche Hirntumore (selten) - manche Weichteilsarkome (selten) Die an sich gesunden Stammzellen des Patienten werden durch die hochdosierte Chemotherapie so schwer geschädigt, dass unbedingt ein anschließender Ersatz erfolgen muss. Bei dieser Indikation wird der Patient in der Regel eine autologe Stammzelltransplantation erhalten (siehe Kapitel 2.4). 2. Methoden der Stammzelltransplantation Im weiteren Verlauf gehe ich auf die verschiedenen Methoden der Stammzelltransplantation ein. 2.1 Allogene Stammzelltransplantation Bei dieser Therapie werden die eigenen erkrankten Stammzellen durch gesunde Stammzellen eines Spenders ersetzt ( allo- : griechisch für anders oder fremd ). Die Zellen des Spenders müssen in den wichtigsten HLA- Merkmalen mit dem Patienten übereinstimmen, um eine anschließende Abstoßungsreaktion der Abwehrzellen des Patienten auf das Transplantat zu vermeiden. Diese Reaktion wird als Spender-gegen-Wirt-Reaktion (englisch: Graft-versus-Host-Disease = GvHD) bezeichnet. Besonders gut eignen sich in der Regel Geschwister der Patienten, die in ihren HLA-Merkmalen genau mit dem Patienten übereinstimmen. Die Chance, dass eines der Geschwister als Spender geeignet ist, besteht pro Geschwister theoretisch bei 25%. Maja Mischke, 2006 6

Bei einem Elternteil würden 50% der HLA-Merkmale übereinstimmen, man spricht hier von einer haploidenten Transplantation. Die Möglichkeit, im weiteren Familienumfeld einen passenden Spender zu finden, ist dagegen gering. Man spricht von HLA-differenten Spendern, da sie nur teilweise übereinstimmen. Stammzelltransplantationen mit HLA-differenten Spendern werden nur unter bestimmten Umständen in Betracht gezogen, da sie eher experimenteller Natur sind. Steht kein HLA-identer Spender zur Verfügung, ist es für die Mehrheit der pädiatrischen Patienten einfacher einen passenden nicht-verwandten Spender, d.h. einen Fremdspender zu finden. Da dieser Fremdspender nie komplett identisch sein kann, spricht man in diesem Fall von einem HLAkompatiblen Spender. Bei ca. 8 Millionen freiwilligen Spendern von hämatopoetischen Stammzellen (Stand 2003) lässt sich für 3 von 4 Patienten innerhalb von ca. 3 Monaten ein HLA-kompatibler Spender finden. Die Gefahr von Transplantationsrisiken steigt jedoch bei Nicht-HLAidenten Spendern gegenüber HLA-identen Geschwister-Transplantationen deutlich. Allogene Stammzelltransplantationen werden bevorzugt bei Erkrankungen durchgeführt, bei denen das Knochenmark direkt von der Grunderkrankung betroffen ist oder bei denen die Zellen, die von den hämatopoetischen Stammzellen gebildet werden, z.b. Abwehrzellen, nicht richtig funktionieren. Bei diesen Erkrankungen können keine eigenen, gesunden Stammzellen gewonnen werden. Bei Patienten mit Leukämien ist bei allogenen Stammzelltransplantationen ein wesentlicher Nutzen der Graft-versus-Leukämia -Effekt: die fremden Stammzellen halten die körpereigenen Leukämiezellen des Patienten immunologisch unter Kontrolle und hindern sie am Weiterwachsen Maja Mischke, 2006 7

2.2 Syngene Stammzelltransplantationen Bei dieser Art der Transplantation werden die Stammzellen eines gesunden eineiigen Zwillings auf den erkrankten Zwilling übertragen. Da eineiige Zwillinge dieselben Gene haben und somit dieselben HLA-Merkmale aufweisen ist diese Art der Transplantation ein seltener Sonderfall der HLAidenten allogenen Transplantation. Syngene Transplantationen sind sehr gut verträglich, nur in seltenen Fällen erfolgt eine Abstoßungsreaktion. Einsatzgebiete einer syngenen Transplantation entsprechen ungefähr denen einer autologen Stammzelltransplantation. 2.3 Transplantation aus Nabelschnurblut Seit Anfang der 90er Jahre werden auch Transplantationen mit Stammzellen aus Nabelschnurblut durchgeführt. Zunächst wurden diese Transplantationen nur zwischen Verwandten durchgeführt, bald zeigte sich jedoch, dass mit Nabelschnurblut von nicht verwandten Spendern eine vollständige hämatopoetische Wiederherstellung nach Chemo-/Radiotherapie erreichbar ist. Nabelschnurblut enthält im Vergleich zu Stammzellen aus dem Knochenmark oder dem peripheren Blut sehr unreife und sehr teilungsfähige Stammzellen. Die Stammzellen sind deutlich weniger mit dem Cytomegalie-Virus und anderen Viren belastet, dadurch ist die Transplantation sicherer für den Patienten. Nabelschnurblut enthält sehr unreife T-Zellen, die nach einer Transplantation weniger häufig unerwünschte Abstoßungsreaktionen verursachen als das nach einer Gabe von Stammzellen aus dem Knochenmark oder peripheren Blut beobachtet wird. Stammzellen aus Nabelschnurblut können ohne Risiko für Mutter und Kind gewonnen werden. Sie werden in erster Linie für allogene Transplantationen bei Kindern unter 40kg verwendet, da die Anzahl der Stammzellen pro Nabelbluteinheit sehr gering ist. Kommerzielle Firmen werben dafür, Stammzellen für eine spätere Eigennutzung des Kindes aufbewahren zu lassen. Die Kryokonservierung der Maja Mischke, 2006 8

Stammzellen zur Eigennutzung ist jedoch sehr teuer und muss von den Eltern selbst gezahlt werden. Zudem werden für autologe Transplantationen keine Stammzellen aus eigenem Nabelschnurblut verwendet, da wissenschaftlich bewiesen wurde, das bei bestimmten Arten der Leukämie eine Vorstufe der Erkrankung bereits pränatal existiert und man durch eine autologe Transplantation deren Fortschreiten noch forcieren würde. Stammzellen kann man aber an öffentliche Nabelschnurblutbanken spenden und somit für den Einsatz bei allogenen Transplantationen zur Verfügung stellen. 2.4 Autologe Stammzelltransplantation Hierbei werden dem Patienten seine eigenen Stammzellen zurückgegeben ( auto- : griechisch für selbst ). Dazu müssen dem Patienten in einem geeigneten Stadium der Therapie tumorfreie und funktionstüchtige Stammzellen entnommen werden und entsprechend behandelt werden. Um die Stammzellen aus dem Knochenmark zu mobilisieren, erhält der Patient über einen Zeitraum von ca. 8-12 Tagen den Knochenmarkswachstumsfaktor G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) entsprechend seines Körpergewichtes morgens subkutan oder auch intravenös verabreicht. Die Gabe der Dosis morgens ist besonders wichtig am Tag der Apharese, da der Peak der Mobilisierung circa 3 Stunden nach Gabe auftritt und in die Phase der Separation fallen sollte. Durch G-CSF, kann es zu Nebenwirkungen kommen. Oft treten Kopf-, Glieder- und Knochenschmerzen auf, auf die man den Patienten im Vorfeld hinzuweisen und entsprechend darauf zu reagieren hat. Täglich wird die Anzahl der CD 34 -positiven Zellen im Blut kontrolliert. Pro Hochdosistherapie werden im Minimum 3 x10 6 CD 34 -positive Zellen pro kg Körpergewicht benötigt. Zusätzlich wird die gleiche Anzahl Zellen als back up benötigt. Die Stammzellzellen werden aus dem Blut herausgefiltert. Dazu sind in der Regel zwei große venöse Zugänge erforderlich, bei pädiatrischen Patienten erfolgt die Entnahme meist über einen bereits liegenden zentralvenösen Maja Mischke, 2006 9

Katheter (z.b. Broviac, Sheldon ) mit mindestens zwei Katheterschenkeln. Weiteres Vorgehen Die entnommen Stammzellen des Patienten werden im Weiteren auf ihre Funktionstüchtigkeit und Tumorfreiheit überprüft. Da bei autologen Transplantationen die Tumorfreiheit der Stammzellen sehr wichtig ist, findet das so genannte Purging (Tumorzellentfernung / tumor cell purging ) statt. Durch verschiedene Separationstechniken oder auch durch zytostatische Invitro-Inkubationen wird versucht, noch vorhandene Tumorzellen zu zerstören. 3. Kryokonservierung Die so behandelten Stammzellen werden anschließend eingefroren, um sie bis zum benötigten Zeitpunkt aufbewahren zu können. Dabei ist es wichtig, Zellschäden durch Bildung von Eiskristallen oder Dehydrierung zu verhindern. Dazu werden die reifen Blutzellen entfernt, um ein Stammzellkonzentrat herzustellen, hierzu wird ein Kryprotektor (DMSO = Dimethylsulfoxid) verwendet, und autologes Plasma- bzw. Plasmaproteinkonzentrat zugegeben. Ebenso wichtig sind die kontrollierte initiale Einfrierrate (ca. 1-3 C / min), sowie aus Virus-Sicherheitsgründen die Lagerung bei unter 130 C z.b. in gasförmigen Flüssigstickstoff. Sowohl experimentelle als auch klinische Daten belegen, dass kryokonservierte Zellen über 10 Jahre funktionstüchtig bleiben. Um so behandelte Zelle benutzen zu können, müssen sie in einem dafür ausgerichteten Wärmegerät zügig bei 37 C aufgetaut werden und im Bolus über einen zentralen, venösen Zugang verabreicht werden. Maja Mischke, 2006 10

4. Konditionierung Um eine Transplantation durchführen zu können, muss der Patient vorbehandelt werden. Die Tumorzellen müssen zerstört und das Immunsystem muss zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen unterdrückt (Supprimierung) werden. Das wird erreicht durch eine hochdosierte Chemotherapie, alternativ oder zusätzlich zu einer Ganzkörperbestrahlung. Die Konditionierung dauert mehrere Tage. Bei der autologen Transplantation ist die Unterdrückung des Immunsystems nicht nötig, im Vordergrund steht die Myeloablation, das bedeutet, die Zerstörung der Hämatopoese. Zytostatische Medikamente und Radiotherapie sind häufig Auslöser für Ü- belkeit und Erbrechen. Bei der Konditionierung erhält der Patient hochdosierte Chemotherapie, oft in Kombination mit Radiotherapie. Eine prophylaktische und ausreichende und zeitlich exakte Versorgung mit Antiemetika nach ärztlicher Anordnung ist daher unerlässlich. Es gibt verschiedene Arten von Erbrechen: Akutes Erbrechen tritt direkt in Verbindung mit der Gabe von Chemotherapie auf, d.h. innerhalb von 24 Stunden, beginnend in der Regel zwei bis vier Stunden nach Applikation der Chemotherapie. Verzögertes Erbrechen bedeutet, es tritt erst nach 24 Stunden bis Tagen auf und / oder dauert länger als 24 Stunden. Jeder Patient reagiert unterschiedlich auf verschiedenen Substanzen und deren emetogene Wirkung. Einige Patienten klagen aber bereits in Erwartung einer Chemotherapie Stunden bis Tage vorher über Unwohlsein, Übelkeit und Erbrechen. Das so genannte antizipatorische Erbrechen ist oft Resultat von vorangegangener Übelkeit während einer Chemotherapie. Es wird ausgelöst durch bekannte optische Eindrücke oder Gerüche. Einige Patienten fühlen sich zu Hause sehr wohl, sobald sie aber die Klinik oder die Station betreten, beginnt die Übelkeit oder sogar das Erbrechen. Während des Erbrechens muss der Patient durch Eltern oder Pflegeperson unterstützt werden - das Erbrochene sollte schnell entsorgt werden und verunreinigte Wäsche schnell erneuert werden, um weitere Reize zu vermeiden. Maja Mischke, 2006 11

5. Transplantation 5.1 Vorbereitung Am Tag der Transplantation (Tag 0) müssen eine Reihe an Vorbereitungen getroffen werden, um die Stammzellen zu einem vorher festgesetzten Termin transfundieren zu können. Die kryokonservierten Zellen müssen, sobald sie auf der Station sind und aufgetaut wurden, schnellstmöglich transfundiert werden, um eine Schädigung der Zellen zu vermeiden. Die für den Patienten zuständige Pflegekraft ist auch für die Vorbereitung der Transplantation zuständig. Als erstes wird das Wasserbad vorbereitet: Es wird mit Aqua ad injectabilia oder NaCl 0,9 % gefüllt. Die Flüssigkeit wird bis auf 37 C erwärmt. Für das Auftauen wird ein steriler Einsatz bereitgestellt. Für den Arzt, der die Transfusion durchführen wird, werden sterile Handschuhe, Kittel, Schere und Mundschutz und Haube vorbereitet. Während das Wasserbad aufwärmt, wird der Laminar Airflow gereinigt und gründlich desinfiziert und das Gebläse angestellt. Die benötigten Utensilien wie Perfusorspritzen, Kombiverschlußstopfen, NaCl 0,9%, sterile Tücher und Kulturflaschen (je eine aerob, anaerob und Pilzkultur pro Stammzellbeutel) mit den dazugehörigen Mikrobiologiescheinen, sterile Spritzen und Kanülen werden bereitgelegt. Außerdem ein Bogen von Patientenetiketten. Abb.2 Vorbereitungen im Laminar Airflow Maja Mischke, 2006 12

Im Zimmer des Patienten müssen ebenfalls Vorbereitungen getroffen werden. Da es während der Transplantation zu Komplikationen kommen kann, sollten Notfallmedikamente griffbereit und die für eine möglicherweise notwendige Reanimation erforderliche Ausrüstung muss vorhanden sein. Bei uns wird dazu das so genannte REA-Brett und ein für den Patienten passender AMBU-Beutel gerichtet, die im Zimmer vorhandene Sauerstoffund Absaugeinheit überprüft und soweit vorbereitet, das diese direkt genutzt werden können. Die Notfallmedikamente werden ca. 1 Stunde im Voraus je nach ärztlicher Anordnung aufgezogen bzw. bereitgestellt. Ebenso wird die Prämedikation, bestehend aus einem Antiemetikum, Antihistaminikum und Cortison, vorbereitet. Zusätzlich wird zur eventuellen Volumensubstitution NaCl 0,9% bereitgestellt. Zur Überwachung von Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung wird ein Monitor gerichtet. Da es aufgrund des Gefrierschutzmittels DMSO trotz verabreichter Prämedikation zu Übelkeit und Erbrechen kommen kann, sollten auch Nierenschalen und Tücher bereitstehen. Der Patient und die Eltern sollten über den gesamten Ablauf gut aufgeklärt sein, damit sie über den Umfang der Vorbereitungen nicht erschrecken. Die Aufklärung findet zum einen durch den Arzt während mehrerer Gespräche im Vorfeld statt, zum anderen sind wir als Pflegende näher am Patienten und seiner Familie, um jetzt noch entstehende Fragen zu beantworten und Ängste zu nehmen, indem wir jeden unserer Vorbereitungsschritte erklären und unsere Erfahrung weitergeben. Wichtig ist zu erwähnen, dass der transplantierende Arzt steril ins Zimmer kommen wird und dass durch das DMSO ein unangenehmer Geruch und Geschmack auftreten kann. Maja Mischke, 2006 13

Der Patient erhält eine neue Infusionsleitung an deren Ende Patientennah ein Dreiwegehahn angeschlossen wird. Infusionsleitung Infusion Perfusorspritze mit Stammzellen Dreiwegehahn Abb.3 Anschließen der Infusionsleitungen Der Patient wird an den Monitor und die Sättigung angeschlossen. Initial sollte bereits eine RR-Kontrolle durchgeführt werden und auf dem Überwachungsprotokoll dokumentiert werden. Um besonders kleine Patienten während der Transplantation abzulenken, kann es hilfreich sein, das die Bezugsperson etwas vorliest oder andere Möglichkeiten der Ablenkung vorbereitet sind (CD hören, Fernsehen,...). 5.2 Durchführung Sobald die Stammzellen vom Arzt aus der Transfusionsmedizin abgeholt wurden, werden sie wie nachfolgend genauer beschrieben, aufgetaut. Die Vorbereitungen sollten zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen sein. Der Arzt kleidet sich steril an und setzt den sterilen Einsatz ins Wasserbad. Dieser wird mit NaCl 0,9% gefüllt, während eine zweite steril gekleidete Person den Transportbehälter öffnet und die Stammzellen entnimmt. Mit steriler Schere wird die Verpackung geöffnet und das Präparat nach genauer Überprüfung auf Identität, Unversehrtheit in den vorbereiteten Einsatz gegeben. Maja Mischke, 2006 14

Die Zellen werden unter dem Laminar Airflow in Perfusorspritzen aufgezogen (bis auf einen kleinen Rest für mikrobiologische Untersuchungen) und mit Patientenetiketten versehen. Um den Kontakt der Stammzellen mit dem DMSO gering zu halten, sollten die Perfusorspritzen im Patientenzimmer zügig an den Dreiwegehahn angeschlossen werden und die Stammzellen unter regelmäßigem Nachspülen im Intervall mit Infusionsflüssigkeit transfundiert werden. Der Dreiwegehahn sollte auf einer sterilen Unterlage liegen. Abb.4 Transfusion der Stammzellen Während der Transfusion ist die zuständige Pflegekraft anwesend und beobachtet den Zustand des Patienten. Sie kontrolliert und dokumentiert in einem ärztlich angeordneten Abstand die Vitalparameter und den Allgemeinzustand des Patienten. Während der Transfusion bedeutet dies in der Regel die kontinuierliche Kontrolle von Sauerstoffsättigung und EKG und die Kontrolle des peripheren arteriellen Blutdrucks in 3-Minuten Intervallen. Da die Patienten trotz rechtzeitiger Gabe von Antiemetika oft über den üblen Geschmack und Geruch des DMSO s berichten, kann man den Patienten zur Steigerung des Wohlbefindens und zur Vermeidung von Übelkeit bereits kurz vor und während der Transfusion Lutschbonbons oder Kaugummis empfehlen. Im Anschluss an die Retransfusion werden weiterhin über ca. 24h kontinuierlich die Vitalparameter per Monitor überwacht. In den ersten zwei StunMaja Mischke, 2006 15

den finden alle 30 Minuten Blutdruckkontrollen statt, anschließend über sechs weitere Stunden stündlich. Die kontinuierliche Kontrolle von Sauerstoffsättigung und EKG-Registrierung wird über mindestens 8 Stunden fortgesetzt, in der Regel die ganze folgende Nacht. 6. Phase der Aplasie Bereits während der Hochdosistherapie sinkt die Anzahl der Blutzellen. Dieser Zustand hält bis nach der Transplantation an. In dieser Zeit ist das Immunsystem des Patienten nicht funktionstüchtig, so dass es häufig zu Infektionen durch Bakterien, Pilze oder Viren kommt. Bereits während der gesamten Therapie wird auf Durchführung einer speziellen antimikrobiellen Prophylaxe geachtet und während der Konditionierung für eine Stammzelltransplantation erhält der pädiatrische Patient zusätzlich eine standardisierte Prophylaxe mit verschiedenen antibakteriellen, -mykotischen, -viralen und -parasitären Medikamenten. Diese Medikamente werden zum Teil bereits während der vorherigen Therapie oder mit Beginn der Konditionierung gestartet und eingenommen bis zum Engraftment (= Anwachsen der Stammzellen; Leukozytenzahl muss 3 Tage >1000 µ/l und Neutrophilenzahl >500 µ/l sein) bzw. je nach Diagnose und Vorbehandlung bis zu einem bestimmten Tag nach Transplantation (z.b. Tag +60 oder Tag +100). Zu Beginn der Konditionierung erhalten die Patienten die Medikamente in der Regel oral verabreicht. Je jünger die Patienten sind, desto schwieriger gestaltet sich dies oft: Einige Kinder verweigern die Einnahme mit der Zeit, oft können sie aufgrund der Mukositis nicht mehr schlucken, so dass die Medikamente sehr schnell auf intravenöse Gabe umgesetzt werden. Dadurch nimmt man den Kindern und auch den Eltern viel Streß. Zu diesem Zweck ist es aber von Vorteil, wenn das Kind einen Zugang mit mehreren Katheterschenkeln hat, z.b. einen Broviak, da im Laufe der Zeit mehrere kontinuierliche Infusionen nötig sein werden. Besucher des Patienten und auch das medizinische Personal müssen, bevor sie das Zimmer betreten eine sorgfältige Händedesinfektion durchführen und einen Mundschutz tragen. Besucher mit Erkältungen oder anderen infektiösen Erkrankungen sollten in dieser Zeit auf Besuche verzichten. Maja Mischke, 2006 16

6.1 Infektionsgefahr Ziel der hochdosierten Chemotherapie, ist die Zerstörung der erkrankten Zellen im Knochenmark. Auch die gesunden Zellen werden dabei mit angegriffen. Es entsteht eine Knochenmarksdepression. Die Patienten leiden unter Leuko- / Thrombozytopenie und unter Anämie. Zudem entwickeln sie oft Fieber. Um die Ursache des Fiebers zu finden, werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt und im Anschluss gezielt behandelt. 6.2 Leukozytopenie Leukozytopenie bedeutet eine erhöhte Infektionsgefahr für den Patienten. Das Infektionsrisiko steigt bei einer Leukozytenzahl von <1000 /µl an und wird bei <500 / µl hoch. Um Infektionen zu verhindern, müssen Patient und alle die mit ihm zu tun haben, spezielle Vorsichtsmaßnahmen bezüglich Hygiene, Verhalten, Beschäftigung und Ernährung einhalten. Je nach Klinik und Station variiert dies etwas. Eine gründliche Aufklärung der Angehörigen und des Patienten durch ärztliches und Pflegerisches Personal im Vorfeld einer Transplantation ist also unerlässlich. Während der gesamten Therapie tritt immer wieder eine Phase der Aplasie auf, so das die Eltern durch Anleitung und Aufklärung durch das Pflegepersonal bereits gelernt haben, auf was sie zu achten haben und meistens automatisch regelmäßige Temperaturkontrollen durchführen, um Fieber rechtzeitig zu erkennen. Maja Mischke, 2006 17

6.3. Thrombozytopenie Durch die Thrombozytopenie ist die Blutungsneigung des Patienten erhöht. Das Risiko von spontanen Blutungen steigt ab einer abnehmenden Thrombozytenzahl von < 20 G/l. Blutungen entstehen vor allem im Bereich der Nasen- und Mundschleimhäute, im Magen-Darm-Trakt, an Haut und Zentralnervensystem. Klinische Zeichen sind das Auftreten von Petechien, Schleimhautblutungen, häufiges Nasenbluten, Blutbeimengungen in Urin und /oder Stuhl. Wir als Pflegepersonal müssen die Kinder und deren Ausscheidungen genau beobachten und dokumentieren. Eltern müssen dazu angeleitet werden, damit sie Veränderungen und Auffälligkeiten ebenfalls bemerken und weitergeben. Durch regelmäßige Kontrollen des Blutbildes kann eine Thrombozytopenie nachgewiesen werden. Während dieser Zeit sollten die Kinder keine subkutanen oder intramuskulären Injektionen erhalten. Auf Suppositorien, Einläufe und rektale Temperaturmessungen sollte verzichtet werden. Die Patienten sollten eine weiche Zahnbürste benutzen, bei defekter Mundschleimhaut auf Zähneputzen verzichten und nur spülen. Nach ärztlicher Anordnung erhält der Patient Thrombozytenkonzentrate. Dabei ist es die Aufgabe des Pflegepersonals, auf Transfusionsreaktionen zu achten und im Bedarfsfall zu handeln. 6.3. Anämie Ein Absinken des Hämoglobinwertes kann für die Patienten einen weiteren Leistungsabfall bedeuten. Je nach Hb-Wert kann es zu Müdigkeit, Kopfschmerzen, Atemnot, Tachykardie, Schwindelgefühl kommen. Die meisten Kinder sind an niedrigere Hb-Werte gewohnt und reagieren erst spät darauf. Je nachdem, wie der Allgemeinzustand des Kindes ist, wird eine Erythrozytentransfusion durchgeführt werden (etwa ab einem Hb-Wert von 7 6 g/dl). Die Indikation dazu wird vom Arzt gestellt. Maja Mischke, 2006 18

7. Weitere Risiken und Komplikationen Bereits während der Konditionierung des Patienten wird es zu diversen mehr oder weniger ausgeprägten Nebenwirkungen durch die Chemo- und / oder Radiotherapie kommen. Es ist wichtig, den Patienten gut zu beobachten, um schnell eingreifen zu können. Da bei pädiatrischen Patienten meistens ein Elternteil durchgehend anwesend ist, ist es wichtig die Eltern über mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen aufzuklären und auf diese vorzubereiten, da sie ihr Kind am Besten kennen und Veränderungen möglicherweise schneller bemerken. Die Aufklärungen dazu erfolgen bereits zu Beginn der Erkrankung des Patienten in mehreren Gesprächen und werden während der weiteren Therapie durch das Pflegepersonal aufgefrischt und vertieft. 7.1 Appetitlosigkeit Meist durch die Übelkeit bedingt kommt es zu Appetitlosigkeit, so dass viele Patienten eine zusätzliche Ernährung über Infusionen benötigen. Durch die auf unserer Station vorhandene Elternküche haben die Eltern die Möglichkeit ihrem Kind seine Lieblingsgerichte zu kochen. Viele Kinder haben ganz spezielle Wünsche, die sich oft nicht durch die Krankenhausküche erfüllen lassen. 7.2 Schleimhautveränderungen Zytostatika zerstören nicht nur die Tumorzellen, sie greifen auch alle sich in der Zellteilung (Mitose) befindlichen Zellen an. Die Teilungsrate der Schleimhautzellen ist besonders hoch, es kommt dadurch oft zu Schleimhautveränderungen. Eine Entzündung der Schleimhaut wird Mukositis genannt. Bei Gabe von Chemotherapie ist oft der gesamte Mund, Rachen und Magen-Darm-Trakt betroffen. Eine regelmäßige Kontrolle der Mundschleimhaut durch das Pflegepersonal ist wichtig, um Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Maja Mischke, 2006 19

Unsere kleinen Patienten sind oft etwas eigen und machen den Mund nicht immer auf, um jemanden Fremden hineinschauen zu lassen. In diesem Fall können wir uns in der Regel auf die Kompetenz der Eltern verlassen, die durch unsere Anleitung im Laufe der gesamten Therapie genau wissen, auf was sie zu achten haben und Veränderungen angeben können. Eine sorgfältige Mundpflege sollte durchgeführt werden, um die Mundschleimhaut feucht und somit so lange wie möglich intakt zu halten. Ausscheidungen des Patienten sollten ebenfalls beobachtet werden, um auftretende Diarrhöen frühzeitig zu erkennen und Elektrolytverschiebungen zu vermeiden. Sollten die Kinder aufgrund der Mukositis die orale Nahrungsaufnahme einstellen oder nicht mehr genügend zu sich nehmen, erhalten sie parenterale Ernährung über den intravenösen Katheter. 7.3 Allergische Reaktionen Sowohl durch die Gabe von zytostatischen Medikamenten als auch durch die Transfusion der Stammzellen kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Bei der Rückgabe der Stammzellen erhält der Patient eine Prämedikation, um das Risiko so gering wie möglich zu halten. Dem Pflegepersonal kommt hier die Aufgabe zu, den Patienten entsprechend zu überwachen, Veränderungen wie z.b. Rötung der Haut, Juckreiz, Schwellung, Husten oder Atemnot frühzeitig zu Erkennen und Notfallmaßnahmen adäquat einzuleiten. Eltern, die das Kind begleiten, sollten durch uns als Pflegeperson ebenfalls darauf geschult sein, Veränderungen ihres Kindes sofort weiterzugeben. Auf der Station sollten Medikamente für den Notfall griffbereit sein. Während einer Stammzelltransplantation selbst sind die nötigen Medikamente aufgezogen im Patientenzimmer. Ebenfalls funktionstüchtig im Zimmer vorhanden sein sollte die Absaugvorrichtung mit entsprechenden Kathetern und die mögliche Sauerstoffzufuhr sollte gewährleistet sein. Wie im Kapitel Transplantation beschrieben, sollte ein passender AMBU-Beutel und das Reanimationsbrett im Zimmer sein. Maja Mischke, 2006 20

7.4 Schmerzen Aufgrund der diversen hier erwähnten und kurz angesprochenen Nebenwirkungen der Therapie, leiden die meisten Patienten auch an Schmerzen. Meistens ist die Ursache dafür die Mukositis.. Bei kleinen Kindern merkt man es oft daran, das sie weniger oder gar nicht mehr essen, der Schnuller nicht mehr genutzt wird, der Speichel nicht heruntergeschluckt wird, sondern ausgespuckt oder aus dem Mund herausläuft, sie weniger oder gar nicht mehr sprechen. Sie sind oft in ihrem gesamten Verhalten verändert. Gegen die Schmerzen erhalten viele der Patienten deswegen im Laufe ihrer Therapie über einen gewissen Zeitraum Opiate, z.b. Morphin oder Dilaudid intravenös nach WHO-Schema. Nach einer hochdosierten Chemotherapie bei Stammzelltransplantation benötigen fast alle Patienten diese Art der Schmerztherapie. Unsere Aufgabe ist es zu Erkennen, ob das Kind Schmerzen hat, wie stark die Schmerzen sind und was das Kind benötigt. Dabei sind die Eltern der Patienten eine große Hilfe, da sie ihr Kind am Besten einschätzen können. Je nach Alter des Patienten arbeiten wir mit Schmerzskalen (numerisch oder per Smiley) und dokumentieren den Wert in der Kurve des Patienten. Mit der Zeit gestaltet sich dies meiner Erfahrung nach schwierig da die Kinder gerade im Verlauf einer Hochdosistherapie starke Schmerzen und vielleicht gerade deswegen keine Lust mehr haben, sich mit solchen Dingen auseinander zu setzen und die Mitarbeit verweigern. Dann sind wir auf die Fremdeinschätzung durch Eltern oder uns angewiesen, damit dem Kind die Schmerzen genommen werden können. Vorhandene Ängste, gerade bei Eltern deren Kind bisher keine Schmerztherapie mit Opiaten erhalten hat, müssen wir versuchen zu nehmen, in dem wir Art und Wirkungsweise der Schmerztherapie erklären und auf die Wichtigkeit einer adäquaten Schmerztherapie verweisen. Maja Mischke, 2006 21

8. Engraftment / Regeneration Dies ist die Phase der Erholung. Hat der Patient an drei aufeinander folgenden Tagen eine Leukozytenzahl von >1000/µl, spricht man von Engraftment. Das bedeutet, dass der Körper die Stammzellen angenommen hat. Sobald das Kind in dieser Phase ist, geht es aufwärts. Auf den Mundschutz kann verzichtet werden. Die Mukositis bessert sich schnell, eventuelles Fieber sinkt und die Schmerzen sind ebenfalls rückläufig, so dass die schmerzstillenden Medikamente schnell reduziert werden können. Dem Kind wird es nun zunehmend besser gehen und es wird wieder aktiver. Bis zu diesem Zeitpunkt dauert es in der Regel 10 14 Tage nach Rückgabe der Stammzellen. Zu Beginn dieser Phase fällt es den Patienten noch schwer mit dem Essen und Trinken zu beginnen, weil der Appetit oft noch beeinträchtigt ist. Gerade die Flüssigkeitsaufnahme ist noch sehr wichtig, um die Funktion der Nieren aufrecht zu erhalten, die durch die vielen Medikamente, die nun auch wieder auf orale Einnahme umgestellt werden können, sehr belastet sind. Bis der Patient wieder normal essen und Trinken kann sind oft viele Anstrengungen und Geduld nötig. In der Regel wird der endgültige Zustand erst zu Hause erreicht. Einige Patienten erhalten auch zu Hause noch in der Nacht parenterale Ernährung durch einen Pflegedienst. Nach einer weiteren Woche sind die meisten Patienten soweit, dass sie entlassen werden können. Auch zu Hause müssen sie noch auf ihre Ernährung achten und sollten Orte meiden, an denen viele Menschen aufeinander treffen, da das Immunsystem noch nicht im vollem Ausmaß aktiv ist. Der Entlassung sehen viele Familien mit gemischten Gefühlen entgegen. Auf der einen Seite freuen sie sich, endlich das Krankenhaus verlassen zu dürfen, auf der anderen Seite verlassen sie damit auch die sichere Umgebung, in der ihrem Kinder jederzeit sofort geholfen werden kann. Durch sorgfältige Aufklärung und mit der Gewissheit jederzeit anrufen zu können oder auch auf die Station zu kommen gehen die meisten Eltern dann aber doch mit einem guten Gefühl nach Hause und kommen regelmäßig in die KMT-Ambulanz zur Kontrolle. Maja Mischke, 2006 22

9. Rolle der Pflegeperson Die Pflege vor, während und nach einer autologen Stammzelltransplantation erfordert fundiertes Fachwissen. Wir benötigen die Kenntnis über den Therapieplan, Krankheitsverlauf und Ziel der Therapie, über die verschiedenen Wirkungsprinzipien der Medikamente und über deren Nebenwirkungen. Wichtig ist natürlich auch Verständnis für die Erkrankung und deren Auswirkung auf die gesamte Familie. Die Einbeziehung der gesamten Familie des Patienten erfordert die Fähigkeit, empathische Beziehungen und Vertrauen aufzubauen und halten zu können und trotz allem genügend Abstand zu wahren, um objektiv beurteilen zu können. Kinderonkologische Pflege bedeutet auch, den Patienten und seine Familie über einen langen Zeitraum in verschiedenen Phasen seiner Erkrankung und seiner Kindheit zu begleiten und zu unterstützen. Die ganzheitliche Pflege bedeutet, die Familie mit einzubeziehen und entsprechend anzuleiten. Nicht wir sollen die Hauptbezugsperson des Patienten werden, sondern wir müssen die Eltern dazu befähigen, ihr Kind entsprechend versorgen zu können. Unsere Aufgabe liegt eher darin, die Situation für den Patienten so erträglich wie möglich zu machen, mit dem Ziel, dem Patienten die Unterstützung seiner Familie zu erhalten. (Juchli, 1991, S.918) Die Eltern des Kindes müssen zuerst lernen, die Krankheit ihres Kindes anzunehmen. Nach Diagnosestellung sind sie in der Regel geschockt und fassungslos. Sie wissen nicht, warum es ausgerechnet ihre Familie trifft und was auf sie zukommen wird. Einer unserer Grundsätze auf der Station ist Ehrlichkeit. Ehrlichkeit den Eltern und dem Patienten gegenüber. Da das Kind die betroffene Person ist, legen wir je nach Alter des Patienten Wert darauf, dass er selbst auch bei dem Aufklärungsgespräch dabei ist. Die Kinder wissen, dass es ihnen nicht gut geht und sie deshalb im Krankenhaus sind. Sie bekommen die Ängste und Sorgen ihrer Eltern genau mit und haben ein Recht darauf zu erfahren, was mit ihnen passieren wird. Das nächste Problem ist ansonsten, dass die Eltern ihrem Kind selbst beibringen müssen, das es schwer krank ist und oft nicht wissen, wie sie es tun Maja Mischke, 2006 23

sollen. Wir als Pflegende bieten unsere Hilfe an, die meisten Eltern möchten es aber selbst erzählen. Unsere Aufgabe ist es die Eltern aufzufangen, ihnen soweit wie möglich Hilfe anbieten, Gesprächsbereitschaft signalisieren und das Kind in dieser ersten Krankheitsphase unterstützen. Während der ersten stationären Phase, die etwa zwei bis drei Wochen dauern kann, ist es unsere Aufgabe, die Eltern und das Kind auf die Zeit zu Hause vorzubereiten. Wir müssen die Eltern zu kompetenten Partnern in der Pflege ihres Kindes machen. Gerade in der onkologischen Pflege ist es wichtig, dass zu Hause weiterhin Medikamente genommen werden, auf Infektionszeichen geachtet wird und bei kleinsten Veränderungen sofort auf Station angerufen wird oder das Kind gebracht wird, um es ärztlich untersuchen zu lassen. In wiederholten Gesprächen werden die Eltern vor allem während des ersten Aufenthaltes des Kindes auf der Station durch uns geschult, auf welche Symptome sie speziell zu achten haben und wie sie sich zu Hause zu verhalten haben. Es wird erklärt, was auf sie zu kommen wird (Phasen der Aplasie, der Infektion, Cortison-Hunger und Cortison-Laune) und wie sie damit um zugehen haben. Es ist auch wichtig zu erklären, dass jedes Kind anders reagiert einige die Therapie besser vertragen als andere. Wir müssen unsere Arbeit erklären und begründen können. Der Patient muss altersentsprechend betreut und aufgeklärt werden, um verstehen zu können, was mit ihm geschieht und warum er auf bestimmte Dinge verzichten muss. Viele Kinder entwickeln sich im Laufe der Therapie zu kleinen Experten, was ihre Erkrankung, Therapie und ihr Blutbild angeht. Sie wissen genau, was sie dürfen, und was nicht. Für uns ist es wichtig, dass alle Personen stationären Teams in den grundsätzlichen Dingen die gleichen Aussagen vertreten, damit wir die Eltern und den Patienten nicht verwirren. Maja Mischke, 2006 24

Im Laufe der Stammzelltransplantation geht es den meisten Kindern irgendwann nicht gut: Sie leiden unter den diversen zuvor beschriebenen Nebenwirkungen. Dazu kommt, dass sie über einen längeren Zeitraum als sonst im Krankenhaus bleiben müssen und Heimweh entwickeln. Viele Kinder ziehen sich früher oder später in sich selbst zurück. Das ist für die Eltern oft schwer auszuhalten. Aufgrund von Mukostitis und Schmerzen sprechen die Kinder über einen gewissen Zeitraum eventuell nicht mehr oder nur sehr wenig. Durch Infektionen und Fieber sind sie geschwächt, apathisch und schlafen mehr als gewöhnlich. Oft haben sie zu nichts mehr Lust und möchten einfach nur in Ruhe gelassen werden. Gerade in dieser Phase benötigen Eltern und natürlich auch der Patient viel Unterstützung und Zuwendung. Hilfreich kann es sein, wenn sich die Elternteile mit der Übernachtung im Krankenhaus abwechseln, so dass zu Hause Kraft geschöpft und Zeit für sich gefunden werden kann. Die Eltern brauchen Beratung und sensible Unterstützung. Durch den langen Krankenhausaufenthalt, durch die Veränderung die mit ihrem Kind vorgehen und durch die Ängste und Sorgen, die mit der Therapie verbunden werden, sind Eltern verständlicherweise manchmal gereizt, launisch und weniger belastbar als gewöhnlich. Zudem haben viele der Patienten auch Geschwister, die in der Zeit der Hochdosistherapie länger als zuvor auf einen Elternteil verzichten müssen. Die Pflegeperson sollte trotz allem geduldig reagieren und Gesprächsbereitschaft signalisieren. Um die Familie und den Patienten aufzufangen und zu unterstützen ist die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen unerlässlich. Bei uns auf der Kinderonkologischen Station kümmert sich ein Team aus Ärzten, Kinderkrankenschwestern und -pflegern, Seelsorgern, Psychoonkologen, Erziehern, Musik- und Kunsttherapeuten und Sozialarbeitern um die gesamte Familie. Maja Mischke, 2006 25

10. Fazit Die Pflege eines pädiatrischen Patienten mit autologer Stammzelltransplantation ist sehr vielfältig und langwierig. Es erfordert Fachwissen, Kompetenz und Geduld im Umgang mit der gesamten Familie. Für die Patienten und ihren Familien bedeutet diese Transplantation viel Hoffnung und beinhaltet jede Menge Sorgen und Ängste. Die Familien kommen mit ganz gemischten Gefühlen zur Hochdosistherapie. Wir begleiten sie in dieser schwierigen Phase, die auch für uns oft ein Auf und Ab der Gefühle bedeutet. Wir teilen mit den Familien Hoffnungen und Ängste und müssen trotz allem genügend Abstand wahren, um unsere professionelle Pflege aufrecht erhalten zu können. Gerade bei Kindern fällt das oft schwer und erfordert viel Erfahrung, auch weil Kinder ihre Probleme ganz anders äußern als Erwachsene. Im Laufe meiner Berufsjahre habe ich sowohl schöne als auch traurige Situationen erlebt. Ein Teil meiner Ängste, die ich zu Beginn meiner Arbeit auf der Kinderonkologie hatte sind geblieben, ich bin aber sicherer im Umgang geworden und habe viel Erfahrung gesammelt. Die verbliebenen Ängste sorgen dafür, dass ich sensibel und aufmerksam bleibe, was gerade im Transplantationsbereich sehr wichtig ist. Abschließend ist zu sagen, das gerade im kinderonkologischen Bereich die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten für einen optimalen Verlauf für alle von großem Nutzen ist. Maja Mischke, 2006 26

Literaturverzeichnis W. Ebell, Hämatopoetische Stammzelltransplantation in Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, herausgegeben von Gadner, Helmut; Gaedicke, Gerhard; Niemeyer, Charlotte; Ritter, Jörg; Springer-Verlag, 2005; Kompendium Kinderonkologie; von Imbach und Kühne; Springer-Verlag 2004; Kapitel Psychoonkologie, S.316 Aktuelle Möglichkeiten der Behandlung mit blutbildenden Stammzellen aus Nabelschnurblut im Kindesalter von J. Vormoor; T. Klingebiel, H. Jürgens; Klinische Pädiatrie 2002, 214; S: 195-200 http://www.bundesaerztekammer.de/cgi-bin/printversion.cgi Richtlinien zur Transplantation peripherer Blutstammzellen ; 20.01.2006 http://www.kinderkrebsinfo.de; Stammzell-Transplantation; 08.03.2006 Th. Kroner, Knochenmarktransplantation und andere Methoden des Stammzellersatzes (Kap. 10) Onkologische Krankenpflege, herausgegeben von A. Margulies, K. Fellinger, Th. Kroner, A. Gaisser; Springer- Verlag, 2002 http://www.uk.muenster.de/organisation/pulsschlag/ausgaben/2005/07-05/geschaeftemachereimitderangst.php ; 18.10.2006 http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/iti/nsb.html Transfusionsmedizin-Nabelschnurbank; 18.10.2006 Maja Mischke, 2006 27

Standardarbeitsanweisung Stammzellapharese bei Kindern und Standardarbeitsanweisung Transfusion und Reinfusion eingefrorener Stammzellpräparate pädiatrische Patienten UKM, Priv. Doz. Dr. med. A.H.Groll; 11.04.2005 Stationsinterne Pflegerichtlinien bei Stammzellretransfusion, 17A West, UKM; 08.04.2006 SOP antimikrobielle-prophylaxe, Standard für autologe PBST; UKM Informationsbroschüre Informationen zur Transplantation von Knochenmark und Blutstammzellen für Kinder und Jugendliche sowie ihre Eltern ; Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde - Pädiatrische Hämatologie/Onkologie - UKM Maja Mischke, 2006 28

Abbildungsverzeichnis Abb.1: Titelblatt; 3jähriger Patient nach autologer Stammzelltransplantation Abb.2: Seite 12; Vorbereitung im Laminar Airflow Abb.3: Seite 14; Anschließen der Infusionsleitungen Abb.4: Seite 15; Transfusion der Stammzellen Maja Mischke, 2006 29