Fit für die Praxis? Ambulante Versorgung in Aus- und Weiterbildung!

Fit für die Praxis? Ambulante Versorgung in Aus- und Weiterbildung! 2. Hamburger Versorgungsforschungstag Dr. med. B. Gibis

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 2 Agenda 1. Veränderungsfaktoren 2. Status Quo 3. Maßnahmen 4. Ausblick

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 4 Medizinische Versorgung wird immer ambulanter Technischer Fortschritt und demographischer Wandel Ursache Demographische Entwicklung Gesellschaft des langen Lebens Chronizität von Erkrankungen Andere Lebensmuster: Leben in Einzelhaushalten Technischer Fortschritt Ambulante Durchführbarkeit früher stationärer Leistungen Verkürzung Liegezeiten Häuslichkeit als Ort der Therapie

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 5 Mehr als die Hälfte aller berufstätigen Ärztinnen und Ärzte arbeitet in einem ambulanten Setting 100% Anteil der Ärzte mit Gebietsbezeichnung nach Tätigkeitsbereichen 7,7% Andere Bereiche 8,1% 80% 60% 36,5% Stationär 39,8% 40% 20% 55,8% 52,0% Ambulant 0% Quelle: Ärztestatistik der Bundesärztekammer

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 6 Die ambulante Versorgung unterscheidet sich in einigen Punkten signifikant von der stationären Versorgung Kontinuität der Versorgung: Betreuung insb. chronisch Kranker über lange Zeiträume Koordination der Versorgung: Abstimmung von Behandlungsabläufen über Sektorengrenzen hinweg Psychosozialer Kontext: Stellenwert individueller Lebensbedingung der Patienten, dauerhafter Einbezug von An- und Zugehörigen, Familienmedizin Behandlung in der Häuslichkeit von Patienten Hohe Bedeutung präventiver Leistungen, im Alter insb. Sekundär- und Tertiärprävention Zwischenfazit Demographischer Wandel und technischer Fortschritt bedingen Ambulantisierung der medizinischen Versorgung Ambulante Tätigkeit erfordert Fertig- und Fertigkeiten, die erlernt werden müssen

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 8 Aus- und Weiterbildung sind stationäre Angelegenheit Wenige bis keine ambulanten Abschnitte in der Weiterbildungsrealität Abitur Ausbildung Weiterbildung Niederlassung Push Pull Push Pull Push Pull Zulassung Approbation Gebietsanerkennung Bundesebene Ärzteordnung, ÄAppO (Bund) MWBO-Ä (BÄK) EBM, Bedarfsplanung (KBV) Landesebene Landeshochschulgesetz (Land) Weiterbildungsordnung (LÄK) Honorar, Bedarfsplanung (KV) Universität Auswahlverfahren, Studienordnung (Universitäts-) Klinik

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 9 Internationale Aus- und Weiterbildungswege: Beispiel Allgemeinmedizin England Zulassung: hochschulspezifisch Medizinstudium (4 6 Jahre) Prüfung (hochschulspezi fisch) Foundation Jahre (2) Weiterbildung zum Facharzt (3 Jahre) Staatliche Prüfung, (certificate of completion of training) Frankreich Zulassung: Wettbewerbsorientierte Aufnahmeprüfung am Ende des ersten Jahres Erster Abschnitt (3 Jahre) Zweiter Abschnitt (3 Jahre) Landesweit einheitliche Prüfung (ECN) Weiterbildung zum Facharzt (3 Jahre) Doktorarbeit; Anerkennung Weiterbildung zum Facharzt (hochschulspezifisch Deutschland Zulassung: Abiturnote, Wartezeit, hochschulspezif ische Kriterien Vorklinik (2 Jahre) Klinik (3 Jahre) Praktisches Jahr Staatsexamen (Approbation) Weiterbildung zum Facharzt (5 Jahre) Facharztprüfung (Landesärztekammer) Niederlande Zulassung: Losverfahren (bis 2014), hochschulspezifische Auswahl Erster Abschnitt (3 Jahre) Rotationen (3 Jahre) Prüfung (hochschulspezi fisch) Weiterbildung zum Facharzt (3 Jahre) Facharztprüfung (hochschulspezi fisch) 11 Jahr 1 Jahr 6 Jahr 9 Jahr

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 10 Wie machen dies andere Länder: RAND Gutachten RAND-Gutachten: internationale Unterschiede der medizinischen Aus- und Weiterbildung RAND-Gutachten 2014 http://www.rand.org/ randeurope/research/health/ digest.html Vergleich Untersuchte Länder: Frankreich, England, Niederlande und Deutschland Ergebnisse: In F, UK, und NL Zulassung zum Arztberuf mit abgeschlossener Aus- und Weiterbildung Zentral gesteuerte Planung und Festlegung der Plätze in Aus- und Weiterbildung Beteiligung der medizinischen Fakultäten am gesamten Prozess Finanzierung der Aus- und Weiterbildung von der Gesundheitsversorgung entkoppelt Niederlande: Stiftung mit Arbeitgeber- Funktion; in UK und F eigenständiges Budget für Aus- und Weiterbildung

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 11 Insgesamt zeigt sich eine chronische Unterfinanzierung der Weiterbildung ambulant wie stationär vor dem GKV-VSG Finanzierung der Weiterbildung Weiterzubildende/r Weiterbildungsstätte Infrastruktur stationär + 1,3 2,3 (+) - 5 ambulant (-) 3 4 (-) - 5 1 GKV und PKV; über DRG direkt eingepreist 3 Ausnahme Förderprogramm Weiterbildung 2 über DRG im Ansatz abgebildet 4 ausschließlich Allgemeinmedizin: Zuschlag 3 % 3 5 ausgewählte Bundesländer ausschließlich Regelleistungsvolumen Allgemeinmedizin: einzelnen paritätisch KVen KBV /GKV

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 12 MB-Monitor 2014 zeichnet kritisches Bild der ärztlichen Weiterbildung an Kliniken Erhebung 2014* Ergebnis 55 % der Weiterzubildenden äußern den Wunsch nach ambulanten Pflichtweiterbildungszeiten 63 % der Befragten halten die Vermittlung von Weiterbildungsinhalten für nicht ausreichend** 53 % würden ihre Weiterbildungsstätte anderen nicht empfehlen 85 % erhalten keinen strukturierter Weiterbildungsplan 67 % erhalten keine Dokumentation (Logbuch) 47 % der Befragten erhalten keine Feedbackgespräche repräsentative E-Mail-Umfrage MB-Mitglieder Teilnahme 1.118 Personen (10,4 %) 50 % halten ihren Weiterbilder für didaktisch nicht kompetent Untersuchung des Hartmann-Bundes aus dem gleichen Jahr kommt zu vergleichbaren Ergebnissen * Weiterbildungsstätte: 25 % Universitätsklinik, 73% andere Krankenhäuser, 2 % ambulante Einrichtung ** 51 % eher nein ; 12 gar nicht

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 13 Zwischenfazit Aus- und Weiterbildung sind bislang nicht ausreichend auf ambulante Versorgungswirklichkeit ausgerichtet Aus- und Weiterbildung bereiten derzeit selbst nach mindestens 11 Jahren Weiterbildung nicht ausreichend auf die ambulante Berufsausübung vor Weiterbildung als ausschließliches on-the-job-training im Krankenhaus nicht mehr zeitgemäß Weiterzubildende haben dies erkannt und wünschen mehr ambulante Abschnitte

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 15 Reform in der medizinischen Ausbildung bis 2020 Programm der Koalitionäre: Ambulante Ausrichtung des Studiums fördern - Masterplan Medizinstudium 2020 Koalitionäre stoßen Reform des Medizinstudiums an Kernentwicklungen Erweiterung des Praktischen Jahres auf Quartale mit Pflichtquartal Ambulante Versorgung Flexibilisierung Famulatur Allgemeinmedizin als obligatorisches Prüfungsfach nach dem PJ Aktuell in der Diskussion Landarztquote Erhöhung der Studienplätze

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 16 Der Deutsche Ärztetag reformiert derzeit die Weiterbildungsordnung Ambulantisierung auf der Tagesordnung Musterweiterbildungsordnung Flexibilisierung Weiterbildungsordnungen Harmonisierung MWBO, EBM und Sozialrecht Engagement der Landesärztekammern Verstärkte Aufgabenübernahme Förderprogramm Weiterbildung Datenlieferungen Evaluation Koordinierungsstellen Stärkung Verbundweiterbildung

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 17 Stärkung der ambulanten Weiterbildung während des 116. Deutschen Ärztetags beschlossen 116. Deutsche Ärztetag in Hannover Beschluss IV-38 1) Obligatorische Vermittlung nur ambulant vermittelbarer Kompetenzen in der ambulanten Versorgung; Schaffung einer sozialrechtlichen Verpflichtung zur Finanzierung der ambulanten Weiterbildung 2) Freie Wahl der zugelassenen Weiterbildungsstätte durch den Weiterzubildenden 3) Aufbau von Organisationsstellen ambulante Weiterbildung bei den LÄKen 4) Mindestens gleiche tarifliche Konditionen ambulant wie stationär; Abschluss eines Tarifvertrags mit der maßgeblichen stationären ärztlichen Organisation 5) Aufwandsentschädigung der Weiterbildungsstätte durch einen Zuschlag zum Orientierungswert 6) Forderung einer dauerhaften Finanzierung der Mittel aus dem Gesundheitsfonds. Bis zur Umsetzung Weiterführung des Förderprogramms AllgMED.

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 18 Aus dem Förderprogramm Allgemeinmedizin wurde mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) das Förderprogramm Weiterbildung Vom Artikelgesetz zum SGB V GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz 1998 Start 01.01.1999 : Befristung auf 2 Jahre Gesundheitsreformgesetz 2000 Unbefristete Verlängerung der Förderung Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV 2008 Erhöhung Förderbetrag von 2.040 Euro auf 3.500 Euro p. M. (seit 2010) Zusätzliche Förderung bei Unterversorgung Einrichtung Lenkungsgruppe Bundesebene Förderung Strukturaufbau: Einrichtung von Koordinierungsstellen (KV, LKG, LÄK) Evaluation Ziel: stärkere und verlässlichere Förderung der ambulanten Weiterbildung

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 19 Förderbeträge erhöht und auf andere Fachgruppen erweitert Durch deutliche finanzielle Unterstützung Hürden in der ambulanten Weiterbildung reduzieren Programmentwicklung seit 2010 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 VZÄ +96,9% 3.565 2.814 2.155 1.811 5.098 4.098 1.000 2010 2012 2014 2016 2017 (Mio.) (76) (91) (118) (227) (294) Allgemeinmedizin Mind. 50% Anstieg auf 7.500 VZÄ pro Jahr Rechtsanspruch auf Unterstützung Vergleichbare Vergütung in Krankenhaus und ambulanter Versorgung -> 4.800 / Monat Finanzierungsquelle: Vertragsärzte und Krankenversicherung Andere grundversorgende Facharztgruppen Zusätzliche finanzielle Unterstützung für 1000 VZÄ während der ambulanten Rotation Je nach regionalem Bedarf, z.b. Kinderärzte, Augenärzte oder andere Fachgruppen

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 20 Infrastruktur: Ab spätestens 2018 sollen zusätzlich Kompetenzzentren über das Förderprogramm unterstützend tätig werden Unterstützung der Weiterbildung Implementierung von regionalen Kompetenzzentren Kontinuität didaktischer Tätigkeit während der ambulanten Rotation Seminarangebote Train-the-trainer Angebote Mentoringprogramm Angebote für Weiterbilder Bereitstellung von bis zu 5% der Fördersumme (~10 Mio. Euro in 2018)

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 21 Nota bene: Wie ambulant ist die Zusatzweiterbildung? Der Erwerb einer Zusatzweiterbildung ist derzeit nach Niederlassung nahezu unmöglich Musterweiterbildungsordnung Eine Zusatzweiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzubilden sind, sofern nichts anderes in Abschnitt C geregelt ist Sind Weiterbildungszeiten gefordert, müssen diese zusätzlich zu den festgelegten Voraussetzungen zum Erwerb der Bezeichnung abgeleistet werden, sofern nicht anderes in Abschnitt C geregelt ist. Zusatzweiterbildungen spiegeln u.a. die Weiterentwicklung von Fachgebieten wider und ermöglichen den Erwerb spezifischer Qualifikationen. Die gegenwärtige Konstruktion der Zusatzweiterbildung erlaubt es durch klinische Präsenzzeiten zugelassenen Vertragsärzte nahezu nicht, Zusatzweiterbildungen zu erwerben, z.b. Allergologie: 18 Monate Diabetologie: 18 Monate Geriatrie: 18 Monate Kinder-Endokrinolgie u. Diabet.: 36 Monate Medikamentöse Tumortherapie: 12 Monate Notfallmedizin 6 Monate Orthopädische Rheumatologie: 36 Monate Phlebologie: 18 Monate Spezielle Schmerztherapie: 12 Monate *Teilweise sind Anrechnungen möglich

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 22 Fazit Versorgungswandel bedingt ambulanter werdende medizinische Versorgung Aus- und Weiterbildung unterliegen langen Zyklen und sind behutsam auf Veränderungen anzupassen Ambulantisierung der Versorgung erfordert mehr ambulante Inhalte und Abschnitte in der bislang krankenhauszentrierten Aus- und Weiterbildung Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen unterstützen die Orientierung von Aus-und Weiterbildung an ambulanten Inhalten Mit dem Förderprogramm Weiterbildung werden ambulante Weiterbildungsabschnitte auch außerhalb der Allgemeinmedizin finanziell unterstützt Weiterbildung ist nicht nur learning on the job, gezielte Finanzierung von Zusatzaufwänden im ambulanten wie im stationären Sektor überfällig Für die Zusatzweiterbildungen sind Optionen für den Erwerb durch zugelassene Vertragsärzte zu entwickeln

Backup

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 25 Umfrage bei Medizinstudierenden: angestellte Tätigkeit gleichauf mit der Selbstständigkeit

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 26 Status Quo: Medizinstudierendenbefragung 2014 Mehr als 11.000 Studierende nehmen an der Befragung teil

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 27 Lediglich 10,2 % der Medizinstudierenden planen derzeit eine Weiterbildung im Fachgebiet Allgemeinmedizin

2. VF-Tag Hamburg 8. Februar 2017 Seite 28 Einladung zur Sicherstellungstagung der KBV am 27. / 28. Juni in Berlin

Förderung der Weiterbildung gem. 75 a SGB V 4. Nov. 2016 Seite 29 Förderkriterium: Optionale ambulante Weiterbildungszeiten MWBO Gebiete Chirurgische Fächer (Basis + FA) (außer Herzchirurgie) ambulante WB/ Monate Frauenheilkunde + Geburtshilfe 24 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (Basis +FA) 24 Haut- und Geschlechtskrankheiten 30 Kinder- und Jugendmedizin 24 Kinder- und Jugendpsychiatrie u. psychotherapie 30 Neurologie 24 Physikalische + Rehabilitative Medizin 24 Psychiatrie und Psychotherapie 24 Psychosomatische Medizin + Psychotherapie 24 Urologie 12 24

Weiterbildung 25. April 2016 Seite 30 Übersicht über die wichtigsten Merkmale der Weiterbildung zum Facharzt (1) Auswahl der Kandidaten für die Weiterbildung England Foundation Programme Auswahlverfahren beruht primär auf den in der medizinischen Ausbildung erzielten Leistungen Die Zulassung wird auf nationaler Ebene koordiniert Weiterbildung in Allgemeinmedizin Aufnahmeverfahren vom National Recruitment Office for General Practice Training koordiniert Festlegung der Anzahl der Weiterbildungsplätze Auf regionaler Ebene (Local Education and Training Boards) basierend auf landesweiter Personalplanung (Department of Health) Anzahl der Plätze (August 2012): F1: 6.759 F2: 6.734 (Akademisches Foundation Programme nicht eingeschlossen) Zwischen Local Education and Training Boards und Gesundheitsmi-nisterium ausgehandelt Zahl der offenen Stellen (August 2013): 3.291 (98 % gefüllt) Lehrplanentwicklung und Umsetzung GMC setzt Standards und Zielvorgaben Entwickelt von der Academy of Royal Medical Colleges, Zulassung durch das GMC Aufsicht durch Royal College of General Practitioners (RCGP) (Aufgabe vom GMC übertragen) Dauer Prüfung Verliehener Abschluss 2 Jahre Bewertung wird von klinischen Betreuern oder Dozenten durchgeführt (Einreichen des Logbuchs) 3 Jahre MRCGP Prüfung (angewandtes Wissen, Bewertung der klinischen Kompetenzen, Arbeitsplatzbewertun g), folgt GMC Standards Foundation achievement of competence document (FACD) Certificate of Completion of Training (CCT) Ärzte können um den Eintrag ins Register für Allgemeinmedi-ziner ansuchen

Weiterbildung 25. April 2016 Seite 31 Übersicht über die wichtigsten Merkmale der Weiterbildung zum Facharzt (2) Auswahl der Kandidaten für die Weiterbildung Frankreich Auswahlverfahren folgt der landesweit einheitlichen Prüfung (ECN) Niederlande Durch Niederländisches Institut für Weiterbildung in der Allgemeinmedizin koordiniert und von den medizinischen Fakultäten durchgeführt Deutschland Ärzte bewerben sich auf offene Stellen; Weiterbildungsverbünde erleichtern Rotationen Festlegung der Anzahl der Weiterbildungsplätze Gesundheitsministerium und Ministerium für Hochschulbildung unter Berücksichtigung der Planung der regionalen Gesundheitsbehörden Anzahl der Plätze (2012): 3.543 Ministerium für Gesundheit, Wohlfahrt und Sport Zahl der neu eingestellten Ärzte (2013): 673 (Gesamtzahl der Ärzte in Weiterbildung: 1.880) Es sollen jährlich 5.000 Weiterbildungsplätze finanziell unterstützt werden Zahl der Allgemeinmediziner in Weiterbildung 2012: 3.531 Vollzeitäquivalente im ambulanten und stationären Bereich Lehrplanentwicklung und Umsetzung Gesundheitsministerium und Ministerium für Hochschulbildung legen den Lehrplan fest (unter Berücksichtigung anderer Interessengruppen); medizinische Fakultäten setzen den Lehrplan gemäß der staatlichen Vorschriften um Medical Specialism Board (CGS) bestimmt die Anforderungen für die Weiterbildung Medizinische Fakultäten organisieren die Weiterbildung durch ein angegliedertes Institut für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin Bundesärztekammer gibt den Rahmen vor; Landesärztekammern können abweichen Dauer Prüfung Verliehener Abschluss 3 Jahre Validation der Weiterbildung und Doktorarbeit 3 Jahre Zentral von einem Ausschuss der acht Universitäten organisiert; Nationaler Wissenstest für Allgemeinmediziner muss in regelmäßigen Abständen ablegt werden 5 Jahre Erfolgt vor einem von der Landesärztekammer einberufenen Prüfungsausschuss Doktor der Medizin Registrierter Facharzt für Allgemeinmedizin Facharzt für Allgemeinmedizin

Barmer GEK Forum 23.07.2015 Seite 32 Anreize zur Niederlassung stärken Weitere Maßnahmen aus Sicht der KBV Weitere Schritte zur Flexibilisierung der Berufsausübung: Sicherstellung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie Entlastung von wirtschaftlichem Risiko: befristete Angestelltenverhältnisse, Übernahme von Investitionen, Sicherstellung von technischer Innovation in der Hausarztpraxis Aber: KVen können dies alleine nicht leisten: gefragt sind Gesetzgeber und Kommunen Versorgungsstrukturgesetz weiterdenken - Beispiel Präsenzpflicht: ist diese noch zeitgemäß? Entlastung durch bessere Zusammenarbeit mit Medizinischen Fachangestellten und anderen Gesundheitsberufen (Arbeiten in Teams ) Voraussetzung1: Delegation zur Wahrung der Qualität sowie der Verhinderung einer weiteren Zersplitterung von Gesundheitsberufen/Zuständigkeiten Voraussetzung 2: gleichwertige Qualifikationsstandards

Barmer GEK Forum 23.07.2015 Seite 33 Anhaltender Trend: Fachgruppenverteilung verschiebt sich zugunsten der spezialisierten fachärztlichen Anteile Veränderung 2000-2014 100% 80% +64% Spezialisiertere fachärztliche Versorgung* Anteil in % 60% 40% 41,3% 41,1% 40,2% +8,2% Fachärztliche Grundversorgung (einschl. Kinderärzten)** 20% 0% 47,1% 44,0% 41,9% -8,9% Hausärztliche Versorgung (ohne Kinderärzte) Zuordnung der Gruppen nach den Versorgungsebenen der Bedarfsplanung nach Anzahl (Köpfen) - *Umfasst die spezialisierte und die gesonderte fachärztliche Versorgung: Anästh, Fachinternist, Radiologie, ehemals nicht beplanbare Gruppen (Nuklear, Strahlenth, Neurochir, Humangen, Labor, Patho, Transfusion; ** Auge, Chriurgie, Gyn, HNO, Derma, Nerven, ÄRZTLICHE Psychotherapeuten, Ortho, Uro, Kind Quelle: Bundesarztregister

Konzeptpapier Seite 34 24 Beschlüsse zur Aus- und Weiterbildung während des 117. DÄTs in Düsseldorf getroffen Beschlussantrag Vorstand Bundesärztekammer 1. Die Weiterbildungsabteilungen der LÄKs sind die Organisationsstellen der ambulanten Weiterbildung. 2. Flexibilisierung der Weiterbildung im ambulanten Sektor 3. Spezifische Abbildung von ambulanten Tätigkeiten 4. Sicherstellung der sektorübergreifenden Weiterbildung (ohne Unterbrechungen) durch Weiterbildungsverbünde 5. Gesicherte Finanzierung 6. Tarifgerechte Bezahlung 7. Finanzierung ist grundlegende Bedingung für nachfolgende Änderung im Weiterbildungsrecht Weitere Beschlüsse PJ-Quartalisierung: VII-102 Kein Pflicht-PJ Allg. Med.: VII-18 Curricula/Audit in der Weiterbildung: V-02 Seminare/Mentoren in der Weiterbildung: V-02; V-07; VII-41 Umsetzung WB-Inhalte/QS: V-03 / V-07 Kompetenzentrierte Aus- Weiterbildung: V-08 Sicherstellung der Finanzierung: I-30; V- 13; VII-22; VII-31; V-32; I-31; VII-95 Stärkung hausärztliche Weiterbildung: VII-04

xxx xx. Monat 201x Seite 35 Krankenhaus-Verweildauer in Tagen 12,0 10,8 10,2 9,7 9,2 8,7 8,5-39% 8,1 7,9 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1. https://www.destatis.de/de/zahlenfakten/gesellschaftstaat/gesundheit/krankenhaeuser/tabellen/krankenhaeuserjahre.html