Einführung in MScPH-Basismodul das Management im Gesundheitswesen Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 6: Finanzierung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in 16.10.2017 Politische Grundlagen Busse 23.10.2017 Ökonomische Grundlagen Busse 30.10.2017 Das deutsche Gesundheitssystem Busse 06.11.2017 Gesetzliche Grundlagen Busse 13.11.2017 Krankenversicherung Busse 20.11.2017 Finanzierung Busse 27.11.2017 Ambulanter Sektor Busse 04.12.2017 Stationärer Sektor Geissler 11.12.2017 Exkursion Bundestag (Abgeordnete Frau Kordula Schulz-Asche) 18.12.2017 Pflege und Langzeitversorgung Busse 08.01.2018 Integrierte Versorgung Busse 15.01.2018 Arzneimittelsektor Busse 22.01.2018 E-Health Stephani 29.01.2018 Gesundheitswirtschaft Busse 05.02.2018 Zusammenfassung Busse Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 21.02.2018 Klausur Fuchs/ Spranger/ Winkelmann
Agenda Gesundheitsausgaben Finanzierungsquellen und -ströme: Steuern vs. Prämien vs. Beiträge Risikostrukturausgleich (Lektüre: HiT Kapitel 3.1, 3.2 & 3.4) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 3
Zur Erinnerung Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Zahler ( Third-party payer ) erbringer Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Versicherung: Wer? Was (Leistungen)? Regulierer Regulation Zugang Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs-
Gesundheitsausgaben 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 5
Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2016 Schweiz Deutschland Frankreich Schweden Niederlande Norwegen Belgien Österreich Dänemark Vereinigtes Königreich Finnland Spanien Portugal Italien Island Slowenien Griechenland Irland Ungarn Israel Tschechien Slowakei Estonia Litauen Polen Luxemburg Lettland Andere OECD Länder United States Japan Kanada Australien Neuseeland Costa Rica OECD35 Südafrika Chile Korea Kolumbien Brasilien Mexico Russland China Indien Türkei Indonesien 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2,8 4,8 4,3 9,7 9,3 9,0 8,9 8,9 8,6 8,6 8,3 7,8 7,6 7,4 7,3 6,9 6,7 6,5 6,4 6,3 5,7 6,2 5,8 5,6 5,5 7,7 7,2 9,6 9,2 9,1 9,0 8,8 8,5 11,3 11,0 11,0 10,5 10,5 10,4 10,4 10,4 Abb.: Gesundheitsausgaben als Anteil (%) am BIP in der OECD, 2016 (OECD2017) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 6 10,9 10,6 12,4 17,2
Entwicklung Gesundheitsausgaben (%) am BIP, 2003-2016 18,0 17,0 16,0 15,0 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Korea Griechenland Deutschland Mexiko USA OECD 35 Abb.: Entwicklung der Gesundheitsausgaben als Anteil (%) am BIP, ausgewählte Länder OECD Durchschnitt, OECD 2017. 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 7
Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Gesundheitsausgaben insgesamt als % des BIP 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 GKV Ausgaben 6,06 6,02 5,99 6,06 6,68 6,64 6,5 6,52 6,46 6,58 Stationäre Einrichtungen 2,37 2,36 2,29 2,29 2,54 2,54 2,54 2,56 2,53 2,55 - Krankenhäuser 2,26 2,25 2,18 2,19 2,43 2,45 2,44 2,46 2,43 2,45 Ambulante Einrichtungen 3,15 3,13 3,18 3,23 3,56 3,47 3,37 3,36 3,36 3,47 - Arztpraxen 1,06 1,07 1,09 1,11 1,24 1,19 1,18 1,17 1,20 1,24 - Zahnarztpraxen 0,39 0,4 0,39 0,38 0,41 0,4 0,39 0,39 0,45 0,45 - Apotheken 1,06 1,03 1,06 1,07 1,17 1,13 1,04 1,02 0,99 1,06 Krankentransporte/ Rettungsdienste 0,10 0,10 0,10 0,09 0,11 0,11 0,11 0,11 0,12 0,12 Verwaltung 0,37 0,35 0,35 0,34 0,38 0,40 0,38 0,38 0,36 0,35 Ausland 0,03 0,03 0,03 0,02 0,03 0,04 0,05 0,05 0,04 0,03 Gesamtausgaben 10,67 10,55 10,4 10,5 11,56 11,5 11,33 11,36 11,21 11,24 Stationäre Einrichtungen 3,90 3,88 3,79 3,79 4,16 4,17 4,14 4,17 4,22 4,23 - Krankenhäuser 2,77 2,75 2,67 2,67 2,95 3,00 2,96 2,98 2,93 2,95 Ambulante Einrichtungen 5,14 5,11 5,14 5,24 5,74 5,66 5,56 5,56 5,54 5,61 - Arztpraxen 1,57 1,57 1,59 1,61 1,78 1,73 1,71 1,70 1,65 1,72 - Zahnarztpraxen 0,68 0,68 0,68 0,67 0,72 0,70 0,70 0,71 0,87 0,85 - Apotheken 1,55 1,50 1,50 1,50 1,67 1,64 1,53 1,51 1,49 1,53 Krankentransporte/Rettungsdienste 0,11 0,11 0,11 0,11 0,13 0,12 0,13 0,13 0,13 0,13 Verwaltung 0,65 0,63 0,61 0,61 0,66 0,67 0,65 0,64 0,61 0,59 Ausland 0,04 0,04 0,05 0,05 0,05 0,06 0,06 0,07 0,06 0,05 Tabelle: Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Gesundheitsausgaben insgesamt, jeweils als Anteil (%) am BIP nach Einrichtung, 2005 2014 (eigene Berechnung nach Angaben der (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015). 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 8
Finanzierungsquellen und -ströme 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 9
Finanzierungsarten Zahler ( Third-party payer ) prepaid Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen/ privaten Krankenversicherung privat Out-of-pocket (OOP) Steuern öffentlich Sozialversicherungsbeiträge Leistungserbringer Finanzierungsarten 23. 20. November 2015 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 10
Gerechtigkeit progressiv = gerecht = gut ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! Direkte Steuern ABER: Beitragsmessungsgrenze proportional = nicht so gut GKV-Beitrag Gesundheitsfinanzierung Nicht-einkommensabhängiger Beitrag: Prämie bzw. OOP regressiv = nicht gerecht = schlecht Einkommen ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können! 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 11
Finanzströme im deutschen Gesundheitssystem Äußere Finanzierung Innere Finanzierung Abb.: Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitssystem 2014 (eigene Darstellung basierend auf Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015b) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 12
Äußere Finanzierung Finanzierungsquellen in Deutschland Private Haushalte/ Private Organisationen ohne Erwerbszweck 13% Steuern 5% Arbeitgeber 4% Private Krankenversicherung 9% Gesetzliche Unfallversicherung 2% Gesetzliche Rentenversicherung 1% Soziale Pflegeversicherung 8% Gesetzliche Krankenversicherung 58% Abbildung: 12 Hauptfinanzierungsquellen, prozentualer Anteil an den gesamten Ausgaben für Gesundheit, 2014 (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 13
Ausgabenträger und Finanzierungsquellen Private Haushalte 42,9 Mrd. Private Ausgabenträger: 27,1% 28,9 Mrd. Gesetzliche Krankenversicherung 181,5 Mrd. Ausgabenträger insgesamt 314,9 Mrd. Euro Gesetzliche Rentenversicherung 4,3 Mrd. Gesetzliche Pflegeversicherung 24,4 Mrd. Gesetzliche Unfallversicherung 5,0 Mrd. Private Krankenversicherung Arbeitgeber 13,5 Mrd. öffentliche Haushalte 14,6 Mrd. 57,6% 1,4 % 7,7 % 13,6% 9,2 % 1,6 % 4,3 % 4,6% Selbstbeteiligung und private Ausgaben Risikoäquivalente Prämien Sozialabgaben Sozialabgaben Steuern (Beihilfe), (Arbeitgeber- u. (nur Arbeitgeber- Betriebsarzt/ Arbeitnehmerbeiträge) beiträge) Betriebl. Gesundheitsförderung Öffentliche Ausgabenträger: 72,9% Steuern Finanzierungsformen Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2015 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 14
Äußere Finanzierung Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Steuern: werden zur Finanzierung verschiedener Bereiche des Gesundheitswesens herangezogen alle steuerbasierten Budgets werden durch einzelne Parlamente auf Vorschlag der jeweiligen Regierung bestimmt Auf Bundesebene: Teil der Budgets der Ministerien für Gesundheit, Verteidigung und Inneres Beihilfe an Beamte, Steuerzuschuss an den Gesundheitsfonds (wird beides nicht als Steuern erfasst, sondern als Arbeitgeber und GKV) Auf Länderebene: Budgets der Ministerien für Gesundheit (öff. Gesundheitsdienst, Krankenhausinvestitionen) und Wissenschaft (Universitäten) Beihilfe an Beamte (wird nicht als Steuern erfasst, sondern als Arbeitgeber) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 15
Äußere Finanzierung Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Prämien zur PKV: 41 Krankenversicherungen und 30 kleine regional begrenzte Privatversicherer (2 geschlossene Krankenversicherungen für Postund Bundesbahnbeamte) Einnahmen der PKV durch Prämien Kapitaldeckungsverfahren Substitutive Krankenversicherung (Vollversicherung) für 8,8 Mio. Versicherte (2016) leicht rückläufige Entwicklung seit 2014 Zusatzversicherungen (zumeist für zahnärztliche Behandlungen) für 25,1 Mio. Versicherte (2016) leicht ansteigend 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 16
Äußere Finanzierung Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Beiträge zur GKV (112 Krankenkassen; Stand November 2017): wesentlichste Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland Krankenkassen erheben Beiträge direkt von Arbeitgebern, Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit oder Versicherten Seit 2009 Weiterleitung an Gesundheitsfonds (angesiedelt beim Bundesversicherungsamt) GKV basiert auf dem Umlageverfahren und darf keine Defizite oder Gewinne erzielen bis Ende 2008 bestimmten Kassen selbst die Höhe ihrer Beitragssätze seit 2009: bundeseinheitlicher Beitragssatz; für 2009/10 von der Bundesregierung festgelegt und seit 2011 im SGB V gesetzlich fixiert Krankenkassen erheben Zusatzbeiträge von den Versicherten, wenn sie mit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht hinkommen (seit 2015 neu: Zusatzbeitrag als prozentualer Beitragssatz) 2017 lag der max. erhobene Zusatzbeitrag bei 1,8 % (BKK Vital); im Durchschnitt ca. 1 % (AOKs; TK;..) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 17
Risikostrukturausgleich 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 18
Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße Risiko-bezogen (aber möglichst nicht direkt leistungsbezogen) Beitragseinnehmer Zahler Risiko-unabhängig: d.h. einkommensbezogen oder Kopfpauschale (community rating) Leistungsabhängig: d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter) Nachfrage äußere innere Finanzierung Versicherte Leistungserbringer 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 19
Äußere Finanzierung (seit 2015) Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale Beiträge für geringfügig Beschäftigte Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher Beitragssatz 7,3% 14,6% 7,3% Gesundheitsfonds (mit Morbi-RSA) Einkommensabhängige Zusatzbeiträge kassenindividuell Steuerzuschuss! Pauschale Abgeltung versicherungsfremder Leistungen Staat Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben Krankenkassen 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 20
RSA und Gesundheitsfonds (seit 2009): Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugsund Verteilungssystems der Beiträge Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 21
Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt Notwendigkeit eines genaueren RSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 5 5 5 5 10 10 10 53,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der GKV-Versicherten % der Ausgaben in 1 Jahr 6,9 4 2,5 3,4 Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage der Berichtserstattung des BVA, 2014 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 22
Ausgaben je Tag in 55 16 Nur 14% aller Versicherten haben überdurchschnittliche Leistungsausgaben (Mittelwert und Median fallen deutlich auseinander)! 9 7,80 5,20 6 3,60 2,10 1,30 50% bis 1 20. November 2017 Quelle: eigene Darstellung auf Grundlage der Berichtserstattung des BVA, 2014 23
Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA? (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, Berufsunfähigkeit, sozio-ök. Status... Leistungsausgaben der Vorperiode Diagnosen Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren Subjektiver Gesundheitszustand Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.b. % Sozialhilfeempfänger) Andere: Teilnahme an DMP... 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 24
Grundidee der Zu-und Abschläge Grundpauschale = durchschnittliche Ausgaben/ Kopf Abb.: Zuweisung für Pflichtleistungen der Krankenkasse: Grundpauschale mit alters-,geschlechts-, und risikoadjustierten Zu-und Abschlägen Quelle: Bundesversicherungsamt 2017 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 25
Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von 186) 300 250 200 Frauen Männer 150 100 Frau 85-89 ca. 2500 / Jahr 50 0-50 -100-150 -200 0 1-5 6-12 13-17 18-24 25-29 30-34 Mann 25-29 ca. 500 / Jahr 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Quelle: Göpffarth (2008) 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 26
Morbi-RSA - Zuschläge 2013 Krankheit Zuschläge je Versicherten in Euro HIV/Aids 17.412 Sepsis/Schock 3.276 Akute myeloische Leukämie 17.112 Akute lymphatische Leukämie, Multiples Myelom 10.368 Non-Hodgkin-Lymphom 3.900 Bösartige Neubildung der Leber, des Pankreas sowie des ZNS 6.516 Lungenmetastasen, Metastasen der Verdauungsorgane, Tumorlyse-Syndrom 15.480 Lymphknotenmetastasen 8.124 Metastasen sonstiger Lokalisation 11.028 Infektionen durch opportunistische Erreger 3.636 Diabetes mit renalen oder multiplen Manifestationen 2.160 Diabetes mit peripheren/zirkulatorischen Manifestationen 1.860 Diabetes mit sonstigen Komplikationen 1.308 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen 576 Diabetes mellitus Typ I 1.920 Epilepsie 1.716 Chronischer Schmerz mit Dauermedikation 2.112 Quelle: eigene Darstellung nach Angabe des Bundesversicherungsamts 2015, Zahlen gerundet 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 27
Ca. 57% aller Versicherten 18% 10% 3 Zuschläge: 6% 4 und mehr Zuschläge: 9% Quelle: AOK 2015 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 28
Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010: Zuweisungskategorien und -kriterien Quelle: BVA 2014. 20. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 29