Internationale Gesundheitssysteme
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- Kora Weiß
- vor 10 Jahren
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1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Internationale Gesundheitssysteme Miriam Blümel FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 14. Dezember 2015 Einführung MiG 1
2 Einführung Akteure & Funktionen Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung 14. Dezember 2015 Einführung MiG 2
3 Einführung Systemtypologie Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung 14. Dezember 2015 Einführung MiG 3
4 Einführung Systemtypologie Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Regulierung Zugang und Versorgung Zahler ( Third-party payer ) Einkommensabhängige Beiträge & Krankenkassen = Sozialversicherungssysteme Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Steuern & Regierung/ Steward / Gesundheitsbehörden = Steuerfinanzierte Regulierer Systeme (NHS) Risiko-bezogene Prämien & private Versicherer = Freiwillige Krankenversicherung 14. Dezember 2015 Einführung MiG 4
5 Typen von Gesundheitssystemen Steuerfinanzierte NHS-Systeme Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) 14. Dezember 2015 Einführung MiG 5
6 Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa Klassisch integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang NHS = Zahler, & Regulierer (aber eigentlich command-and-control ) Staatliche 14. Dezember 2015 Einführung MiG 6
7 NHS-Reformentwicklung I Zentralregierung Staatliche Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split 14. Dezember 2015 Einführung MiG 7
8 NHS-Reformentwicklung II Zentralregierung Staatliche, rechtlich selbstständige Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split 14. Dezember 2015 Einführung MiG 8
9 NHS-Reformentwicklung III Zentralregierung Staatliche, rechtlich selbstständige Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Geld folgt Patient Provider split 14. Dezember 2015 Einführung MiG 9
10 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige 14. Dezember 2015 Einführung MiG 10
11 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Aber: Zugang über Regionsgrenzen ministerium) hinweg möglich? Staatliche, rechtlich Bevölkerung selbstständige Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Zentralregierung (Gesundheits- Purchaser- Finanzierung Allgemeine Steuern über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Leistungskatalog? Provider split Angebotsplanung und Qualitätssicherung gleich? 14. Dezember 2015 Einführung MiG 11
12 NHS-Reformentwicklung V Regionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche Public-private mix 14. Dezember 2015 Einführung MiG 12
13 große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge Versorgungs- und Vergütungsverträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Public-private mix 14. Dezember 2015 Einführung MiG 13
14 Modell Gesundheitssystem - Deutschland Risikostrukturausgleich Gesundheitsfonds Beitrags -einnehmer Zahler Krankenkassen ( Third-party payer ) (& private Versicherer) Einkommensabhängige Beiträge (risiko-abhängige Prämien) Steward / Regulierer Parlament & G-BA Kollektivverträge (keine Verträge) Bevölkerung Ca. 86% GKV Kein Gatekeeping (11% PKV) Public-Private Mix 14. Dezember 2015 Einführung MiG 14
15 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) und seit 2009 auch in Deutschland 14. Dezember 2015 Einführung MiG 15
16 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV) Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz 14. Dezember 2015 Einführung MiG 16
17 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte ABER: Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Leistungsumfang, Anzahl kontrahierter? 14. Dezember 2015 Einführung MiG 17
18 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit Dezember 2015 Einführung MiG 18
19 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005) 14. Dezember 2015 Einführung MiG 19
20 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, bis 2008 Deutschland) Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (+ regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle 14. Dezember 2015 Einführung MiG 20
21 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL # ? 9 28 (11) *mit Selbstverwaltung # privatwirtschaftlich organisiert, gleichzeitig aber gesetzlich stark reglementiert derzeit noch 123 ( ) 14. Dezember 2015 Einführung MiG 21
22 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. ( MiG Leistungsanbieter) Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen) Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb? 14. Dezember 2015 Einführung MiG 22
23 Beitragseinnehmer Zahler Selektiv- statt Kollektivverträge? Versicherte Für wen? Welche Informationen notwendig? Wie den Zugang steuern? Anreize? Zwang? Mit wem? Auf welcher Basis: Preis, Qualität, Lage? 14. Dezember 2015 Einführung MiG 23
24 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden 3,4-3,4 Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004
25 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden 3,4-3,4 Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004
26 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Traditioneller Ansatz (außer in NL): Wahlfreiheit und direkter Zugang auch zum Facharzt unnötige Leistungen hohe Kosten und ggf. schlechte Qualität Lösungen: (1) rationalerer Patient im Wettbewerb der ; (2) Zahler entscheidet 14. Dezember 2015 Einführung MiG 26
27 Der vielleicht berühmteste Patient, der nicht den Qualitätsdaten gefolgt ist: Bill Clinton und seine Bypass-Op Clinton hospital s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004) Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001) Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001) 14. Dezember 2015 Einführung MiG 27
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