Schematherapie bei Patienten mit aggressivem Verhalten

Schematherapie bei Patienten mit aggressivem Verhalten Neele Reiss Friederike Vogel Claudia Knörnschild Ein Therapieleitfaden Therapeutische Praxis

Schematherapie bei Patienten mit aggressivem Verhalten

Neele Reiss Friederike Vogel Claudia Knörnschild Schematherapie bei Patienten mit aggressivem Verhalten Ein Therapieleitfaden

Dr. Neele Reiss, geb. 1979. 1999 2005 Studium der Psychologie in Marburg und Pennsylvania/USA. 2006 2007 klinische Tätigkeit an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Mainz. 2007 2010 klinische Tätigkeit als Psychologische Psychotherapeutin in Ausbildung an der Verhaltenstherapie-Ambulanz der Goethe-Universität Frankfurt/Main sowie 2008 2012 klinische und wissenschaftliche Tätigkeit an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Mainz. Seit 2009 Zertifizierte Schematherapeutin und Supervisorin für Schematherapie durch die Internationale Schematherapie Gesellschaft (ISST) e.v. 2010 Approbation zur Psychologischen Psychotherapeutin. 2012 Promotion. Seit 2011 ambulante Tätigkeit als Psychologische Psychotherapeutin in eigener Privatpraxis und wissenschaftliche Leitung des Instituts für Psychotherapie in Mainz (ipsti-mz) sowie seit 2012 wissenschaftliche Tätigkeit an der Abteilung für Differentielle Psychologie und Psychologische Diagnostik der Goethe-Universität Frankfurt. Dr. med. Friederike Vogel, geb. 1975. Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. 1995 2001 Studium der Humanmedizin in Würzburg, Louisville/USA und Luzern, Schweiz. 2002 2004 klinische und wissenschaftliche Arbeit als Assistenzärztin der Neurologischen Kliniken Marburg und Düsseldorf. 2005 2011 klinische und wissenschaftliche Arbeit als Assistenzärztin der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätskliniken Düsseldorf und Mainz. 2008 2009 Ausbildung zur Schematherapeutin. 2009 Zertifizierung zur Schematherapeutin durch die Internationale Schematherapie Gesellschaft (ISST) e.v. 2011 Schematherapeutische Supervisorin und Trainerin nach den Richtlinien der Internationalen Schematherapie Gesellschaft (ISST) e.v. Seit 2011 ambulante Tätigkeit als ärztliche Psychotherapeutin in eigener Privatpraxis und seit 2013 Oberärztin an den Psychiatrischen Kliniken Vitos Rheingau, Eltville, sowie Leitung des Instituts für Psychotherapie in Mainz (ipsti-mz). Dipl.-Psych. Claudia Knörnschild, geb. 1969. 1993 2000 Studium der Psychologie mit rechtspsychologischem Schwerpunkt in Bamberg, Manchester (GB) und Leiden (NL). Anschließend 15 Jahre therapeutische Tätigkeit im forensischen Setting (Maßregelvollzug, Justizvollzug, ambulante Straftätertherapie). 2006 2010 schematherapeutische Ausbildung (hauptsächlich in Holland bei David P. Bernstein). Seit 2011 schematherapeutische Trainerin und Supervisorin (ISST). 2012 Approbation zur Psychologischen Psychotherapeutin (VT). Seit 2013 Forensische Sachverständige für Strafrecht/Strafvollzugsrecht (LPPKJP). Seit 2014 Tätigkeit in eigener Praxis in Marburg und Kirchheim. Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Copyright-Hinweis: Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten. Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Merkelstraße 3 37085 Göttingen Deutschland Tel.: +49 551 99950 0 Fax: +49 551 99950 111 E-Mail: verlag@hogrefe.de Internet: www.hogrefe.de Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar Format: PDF 1. Auflage 2016 2016 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen (E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2622-8; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2622-9) ISBN 978-3-8017-2622-5 http://doi.org/10.1026/02622-000

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Inhaltsverzeichnis Geleitwort... 9 Vorwort... 11 Kapitel 1: Aggressives Verhalten.... 13 1.1 Begriffsklärungen... 13 1.2 Psychologische Annahmen und Erkenntnisse zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Auslösung von aggressivem Verhalten... 14 1.3 Psychische Störungen mit aggressivem Verhalten... 18 1.4 Therapeutische Ansätze im Umgang mit aggressivem Verhalten... 19 Kapitel 2: Einführung in die Schematherapie... 26 2.1 Hintergrund... 26 2.2 Die Kernbedürfnisse nach J. Young... 26 2.3 Die Schemata... 27 2.3.1 Die Definition eines maladaptiven Schemas... 27 2.3.2 Die Definition der einzelnen Schemata... 27 2.4 Das Modus-Modell... 30 2.4.1 Die Modi... 31 2.4.1.1 Kindmodi... 31 2.4.1.2 Dysfunktionale Elternmodi... 33 2.4.1.3 Maladaptive Bewältigungsmodi... 34 2.4.1.4 Die funktionalen Modi... 41 2.4.1.5 Die Konzeptualisierung des Modus-Modells... 42 2.5 Zuordnung von Aggressivität zu bestimmten Modi... 43 2.6 Die Interventionsebenen in der Schematherapie... 44 2.7 Der Verlauf einer Schematherapie... 44 2.8 Anwendung der Schematherapie in verschiedenen Settings... 45 2.8.1 Die Schematherapie im Einzel setting... 45 2.8.2 Schematherapie in der Gruppe... 46 2.8.3 Schematherapie in intensiven Therapiesettings... 47 Kapitel 3: Schematherapeutische Fallkonzeptualisierung bei Menschen mit aggressivem Verhalten... 49 3.1 Schemamodi und Schema dynamiken bei aggressivem Verhalten... 50 3.2 Störungsspezifische Modus-Modelle... 53 3.3 Einflüsse angelegter (biologisch fundierter) Störungen auf die Fallkonzeption... 55 3.4 Erarbeitung eines konsensuellen Modus-Modells mit dem Patienten... 56 3.4.1 Modussprache... 56 3.4.2 Modusmodell... 57 3.4.3 Stuhltechnik und Modusblatt... 57 3.4.4 Verhaltensanalysen... 58 3.4.5 Psychoedukation... 60 3.4.6 Beispiel eines Modus-Modells Herr A.... 61 3.5 Ableitung des Behandlungsplans... 62 3.6 Modusspezifische Interventionen... 62

6 Inhaltsverzeichnis Kapitel 4: Limited reparenting bei aggressiven Patienten... 65 4.1 Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung in der Schematherapie... 65 4.2 Limited reparenting für kindliche Modi... 70 4.2.1 Vulnerabler Kindmodus... 70 4.2.2 Ärgerlicher, impulsiver und undisziplinierter Kindmodus... 70 4.3 Limited reparenting bei dysfunktionalen Elternmodi... 71 4.4 Limited reparenting für Bewältigungsmodi... 74 4.5 Checkliste limited reparenting... 74 Kapitel 5: Interventionen zum gesunden Erwachsenenmodus... 75 5.1 Beschreibung des Modus... 75 5.2 Kognitive Interventionen... 75 5.3 Behaviorale Interventionen... 78 5.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen... 78 Kapitel 6: Interventionen zur Überwindung maladaptiver Bewältigungsmodi... 82 6.1 Beschreibungen der Modi und Grundsätze des Umgangs mit maladaptiven Bewältigungsmodi... 82 6.2 Kognitive Interventionen... 83 6.3 Behaviorale Interventionen... 87 6.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen... 91 6.4.1 Stuhltechniken... 91 6.4.2 Empathische Konfrontation und limit setting... 94 Kapitel 7: Interventionen zu Kindmodi... 101 7.1 Der Modus des vulnerablen Kindes... 101 7.1.1 Beschreibungen der Modi und Grundsätze des Umgangs mit dem vulnerablen Kindmodus... 101 7.1.2 Kognitive Interventionen im Umgang mit dem vulnerablen Kindmodus............. 101 7.1.3 Behaviorale Interventionen im Umgang mit dem vulnerablen Kindmodus... 104 7.1.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen im Umgang mit dem vulnerablen Kindmodus... 104 7.2 Der Modus des ärgerlichen/wütenden Kindes... 108 7.2.1 Beschreibungen der Modi und Grundsätze des Umgangs mit dem ärgerlichen/wütenden Kindmodus... 108 7.2.2 Kognitive Interventionen im Umgang mit dem ärgerlichen/wütenden Kindmodus... 109 7.2.3 Behaviorale Interventionen im Umgang mit dem ärgerlichen/wütenden Kindmodus... 111 7.2.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen im Umgang mit dem ärgerlichen/wütenden Kindmodus... 111 7.3 Der Modus des impulsiven und des undisziplinierten Kindes... 116 7.3.1 Beschreibungen der Modi und Grundsätze des Umgangs mit dem impulsiven und undisziplinierten Kindmodus... 116 7.3.2 Kognitive Interventionen im Umgang mit dem impulsiven und undisziplinierten Kindmodus... 116 7.3.3 Behaviorale Interventionen im Umgang mit dem impulsiven und undisziplinierten Kindmodus... 118 7.3.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen im Umgang mit dem impulsiven und undisziplinierten Kindmodus... 118

Inhaltsverzeichnis 7 Kapitel 8: Interventionen zu dysfunktionalen Elternmodi... 122 8.1 Beschreibungen der Modi und Grundsätze des Umgangs mit dysfunktionalen Elternmodi... 122 8.2 Kognitive Interventionen... 122 8.3 Behaviorale Interventionen... 132 8.4 Emotionsfokussierte oder erlebensbasierte Interventionen... 132 8.4.1 Imaginatives Überschreiben... 132 8.4.2 Stuhltechniken... 141 Kapitel 9: Interventionen zum glücklichen Kindmodus... 146 9.1 Beschreibung des Modus... 146 9.2 Kognitive Interventionen... 146 9.3 Behaviorale Interventionen... 147 9.4 Emotionsfokussierte oder erlebens basierte Interventionen... 148 Kapitel 10: Falldarstellung Herr D..... 152 10.1 Vorgeschichte und Behandlungsanlass... 152 10.2 Auftreten und soziale Interaktion... 152 10.3 Therapeutischer Erstkontakt und Symptomatik... 153 10.4 Biografie... 153 10.5 Verlauf der Therapie... 155 Kapitel 11: Supervisionsanliegen und Selbsterfahrungsaspekte im Umgang mit aggressiven Modi in der Schematherapie... 165 11.1 Rahmenbedingungen... 165 11.2 Supervisor und Selbsterfahrungsleiter... 165 11.3 Supervisand... 166 11.4 Supervision innerhalb stationärer Einrichtungen... 166 11.5 Fallbeispiele aus der Supervision mit Selbsterfahrungsanteilen... 167 Literatur... 174 Anhang... 179 Übersicht über die Materialien auf der CD-ROM... 181 CD-ROM Die CD-ROM enthält PDF-Dateien aller Materialien, die bei der Durchführung des Therapieprogramms verwendet werden können. Die PDF-Dateien können mit dem Programm Acrobat Reader (eine kostenlose Version ist unter www. adobe.com/products/acrobat erhältlich) gelesen und ausgedruckt werden.

Geleitwort Aggressives Verhalten ist eines der schwerwiegendsten Probleme unserer Gesellschaft. Und dennoch erhalten wir, als Kliniker, nur wenig Training im Umgang mit diesem Verhalten. Im günstigsten Fall haben wir einige Ärger-Management-Techniken oder andere kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen gelernt, die wir unseren Patienten beibringen können. Diese Techniken können einigen Patienten helfen, indem sie ihnen ein Werkzeug zur Bewältigung ihres aggressiven Verhaltens an die Hand geben. Teilweise sind diese Techniken allerdings bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur begrenzt wirksam. Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung weisen häufig komplexe Schwierigkeiten auf, die üblicherweise über den Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie hinausgehen. Viele haben gestörte Beziehungserfahrungen in ihrer Kindheit und Jugend gemacht, die ihnen die Basis raubten, die wir brauchen, um uns in der Welt sicher zu fühlen. Viele erfuhren oder beobachteten Gewalt, wie zum Beispiel Kindesmissbrauch oder häusliche Gewalt. Sie sind häufig in einem sozialen Umfeld aufgewachsen, in dem psychische Störungen, Sucht oder Armut dauerhaft ihre Erfahrungen geprägt haben. Ihre Versuche mit diesen extremen Bedingungen umzugehen enthielten häufig Aggressivität als eine Überlebensstrategie. In einigen dieser Individuen haben grundlegende biologische Temperamentsfaktoren wie Impulsivität, affektive Labilität und Gefühlskälte diese ineffektiven Bewältigungsstrategien befeuert. Mit dem Heranwachsen kristallisierten sich diese maladaptiven Bewältigungsstrategien gemeinsam mit kognitiven Schemata, die Verlassenheitsängste, Misstrauensgefühle, Deprivation, soziale Isolation und Unzulänglichkeit enthalten, in sich wiederholende, selbstzerstörerische Muster, die den Kern der Persönlichkeitsstörungen repräsentieren. Zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Patienten schließlich in psychotherapeutische Behandlung kommen, sind sie oft misstrauisch, emotional verschlossen oder feindselig und neigen zu plötzlichen Ärgerausbrüchen oder offener Aggression. Ist es daher verwunderlich, dass standardisierte kognitive Interventionen nur begrenzte Wirksamkeit bei diesen Patienten zeigen? Was gebraucht wird sind Behandlungsansätze, die über die Restrukturierung von Kognitionen hinausgehen und die den Kern der Probleme dieser Patienten treffen. Schematherapie ist ein solcher Ansatz. Sie kombiniert die Fokussierung auf Bindung und andere emotionale und entwicklungspsychologische Kernbedürfnisse ( limited reparenting ) mit einer breiten Auswahl an kognitiven, behavioralen und emotionsfokussierten Techniken, um die Kernprobleme dieser Patienten zu verbessern. Im Laufe der Entwicklung der Schematherapie hat sich ihr Schwerpunkt verändert, so dass sie nun mehr auf extreme, maladaptive emotionale Zustände, die sogenannten Schemamodi, fokussiert. Wenn Schemamodi getriggert werden, entsteht ein Cluster an maladaptiven Kognitionen, ineffektiven Bewältigungsversuchen und intensiven emotionalen Reaktionen, das das Funktionieren einer Person zu einem bestimmten Zeitpunkt dominiert: Ein vulnerabler Kindmodus beinhaltet intensive Gefühle von Depression, Angst, Scham oder Schuld; ein ärgerlicher Kindmodus Reaktionen von Ärger oder Wut; im Modus des schikanierenden Angreifers werden Drohungen oder Aggression dazu genutzt, den Spieß gegen eine andere Person umzudrehen, indem der andere sich nun verteidigen muss und so weiter. Diese und andere Modi sind die Wurzel der Probleme von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und Aggressionen. Sie sind die hauptsächlichen Behandlungsziele in der Schematherapie und sie geben dem Therapeuten die Möglichkeit, das problematische Verhalten des Patienten in der Realzeit zu verstehen und durch gezielte Interventionen zu modifizieren. Schematherapie hat sich in randomisierten, kontrollierten Studien für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Cluster C-Persönlichkeitsstörungen (d. h. Vermeidende, Abhängige und Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen) als wirksam erwiesen, was Schematherapie zu einem der führenden Therapieansätze für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen macht. Im Jahr 2005 haben meine Kollegen und ich begonnen die Schematherapie für die Behandlung von aggressivem Verhalten bei Straftätern mit Persönlichkeitsstörungen in forensischen Kliniken, sogenannten TBS-Kliniken in den Niederlanden, anzupassen. Im Jahr 2007 begannen wir eine nationale, multizentrische klinische Studie mit sieben dieser Kli-

10 Geleitwort niken in den Niederlanden, in der wir Schematherapie mit den üblicherweise durchgeführten forensischen Behandlungen verglichen. Die Pilotergebnisse dieser Studie sind sehr vielversprechend. Schematherapie scheint das Risiko von Aggression in dieser Patientengruppe zu reduzieren, was zu einer schnelleren Reintegration in die Gesellschaft führt und gleichzeitig kosteneffektiv ist, da die Behandlungstage in der forensischen Klinik reduziert werden. Obgleich die abschließenden Ergebnisse dieser Studie erst später in diesem Jahr feststehen werden, waren die ersten Ergebnisse doch so beeindruckend, dass Schematherapie in den Niederlanden offiziell als eine evidenzbasierte Behandlung für forensische Patienten anerkannt wurde und dies ist das erste Mal, dass irgendeine forensische Behandlung für Persönlichkeitsstörungen in den Niederlanden, oder meines Wissens nach auch in irgendeinem anderen Land, als solche anerkannt wurde. Dieses ausgezeichnete Buch von Neele Reiss, Friederike Vogel und Claudia Knörnschild beinhaltet Elemente des Ansatzes, den meine Kollegen und ich entwickelt haben, einhergehend mit Jeffrey Youngs bahnbrechender Arbeit in der Schematherapie und ihren eigenen umfangreichen Erfahrungen in der Arbeit mit aggressiven Patienten. Ihr Buch ist sehr systematisch und detailreich, es gibt sowohl Einblicke in theoretische Hintergründe als auch einen praktischen Rahmen, um Schematherapie mit aggressiven Patienten in verschiedenen Settings durchzuführen. Da aggressives Verhalten in fast jedem Setting auftreten kann nicht nur bei forensischen Patienten, sondern auch in der allgemeinen klinischen Praxis, bieten sie zahlreiche Tipps und Beispiele aus ihren eigenen Erfahrungen im Umgang mit Aggressivität im ambulanten und stationären Setting. Das Ergebnis ist ein Buch, das sicherlich von praktischem Nutzen für jeden Kliniker ist, der nach einem evidenzbasierten, systematischen Ansatz sucht, welcher darauf abzielt aggressives Verhalten bei dieser herausfordernden Patientengruppe zu reduzieren. Maastricht, im Sommer 2015 Prof. Dr. David P. Bernstein

Vorwort Die Tücke des Objekts sitzt im Detail diese Erfahrung mussten wir auch beim Schreiben dieses Buches machen. Das lag nicht an unseren möglicherweise divergierenden Auffassungen davon, wie Schematherapie bei Patienten mit aggressiven Verhaltensmustern angewendet werden sollte. Vielmehr zeigte es sich immer dort, wo Settingvariablen Einfluss auf Psychotherapie nehmen. Unser Ziel war es, im Rahmen dieses Buches alle Therapeuten, die mit Menschen mit aggressiven Verhaltensmustern arbeiten, anzusprechen, also Therapeuten aus dem ambulant und stationär psychotherapeutischen Setting, dem forensischen Maßregelvollzug ebenso wie dem Gefängnisbereich (Regelvollzug, SothA) sowie der ambulanten Straftätertherapie. Es begann schon bei der Benennung der zu Therapierenden: Im allgemeinen Psychotherapie- Setting und in forensischen Kliniken werden sie als Patienten bezeichnet; im Gefängnis als Gefangene und explizit nicht als Patienten ; und in der ambulanten Straftätertherapie ist der Patienten-Begriff auch nicht geläufig. Nach längerer Diskussion haben wir uns für die durchgängige Verwendung des Begriffs Patient entschieden und nötigen damit einem Teil der Leserschaft eine Anpassungsleistung ab. Der leichteren Lesbarkeit halber verwenden wir zudem die männliche Form, obwohl selbstverständlich Patientinnen und Patienten gemeint sind. Dann begegnete uns das Phänomen beispielsweise in der Frage, inwieweit Patienten im vulnerablen Kindmodus geduzt werden müssen? Die Autorinnen, die eher im extramuralen Setting arbeiten, hatten damit keine Probleme; die, die hinter den Mauern therapeutisch sozialisiert wurden, wissen, wie schwer diese Vorstellung in forensischen Einrichtungen fällt. In solchen Fällen haben wir uns entschieden, in Beschreibungen und Fallbeispielen verschiedene Möglichkeiten des Umgangs damit zu demonstrieren. Das erste Kapitel, in dem es um einen Überblick über aggressives Verhalten geht, nötigte uns viel Begrenzung ab. Mühelos ließe sich ein ganzes Buch zu diesem Thema füllen. Mit Blick auf unser Ziel, ein praxisorientiert ausgerichtetes Buch über Schematherapie bei aggressivem Verhalten zu schreiben, entschieden wir uns für eine stark reduzierte Auswahl aus der breit aufgestellten Fachliteratur. Dabei war unser Bemühen einerseits darauf gerichtet, Informationen zur Verfügung zu stellen, wie sie im Rahmen von Psychoedukationsmaßnahmen nötig sind. Darüber hinaus soll es vor allem dem forensisch unerfahrenen Leser grundlegenden Einblick in forensisch-psychologisches Fachwissen geben. Kapitel 2 bis 9 beschäftigen sich mit der Schematherapie als Verfahren, der Erstellung von Fallkonzeptualisierungen bei Menschen mit aggressivem Verhalten und den Interventionen zu den einzelnen Schemamodi. In Kapitel 10 wird exemplarisch ein Behandlungsfall im Verlauf dargestellt, sodass der Leser einen Einblick in den Ablauf der verschiedenen Therapiephasen und dazugehöriger Interventionen gewinnen kann. Abschließend gehen wir in Kapitel 11 auf Supervisions- und Selbsterfahrungsaspekte im Rahmen schematherapeutischer Behandlungen von Patienten mit aggressiven Verhaltensmustern ein. Zur Sicherstellung von Adhärenz und Kompetenz in einem komplexen Psychotherapieverfahren wie der Schematherapie mit Patienten mit schwierigen Interaktionsmustern erschienen uns diese Aspekte von besonderer Bedeutung und wir würden uns eine angemessene Unterstützung von Therapeuten wünschen, die in diesem Feld erste Umsetzungsversuche beginnen. Wir haben uns bemüht, zu vielen Interventionen Arbeitsblätter oder Checklisten im Buch darzustellen, um unseren Lesern die Umsetzung der beschriebenen Techniken zu erleichtern. Wir danken Frau Susanne Weidinger vom Hogrefe Verlag für Ihre kompetente Begleitung bei der Realisierung dieses Buchprojekts und vor allem für Ihre Geduld mit uns und Ihr Verständnis für unsere vielfältigen anderen zeitlichen Verpflichtungen, die jedoch hoffentlich alle zur Bereicherung dieses Buches beigetragen haben.