Symptomatik, Ursachen und Therapie der Lese-Rechtschreibstörung M. Ligges, Carolin Grünling, Evelyn Rothe und B. Blanz Definition und Klassifikation Die Thematik der Lese-Rechtschreibstörung (LRS, in der Literatur häufig synonym gebraucht: Dyslexie, Legasthenie, Lese-Rechtschreibschwäche) blickt auf eine lange Forschungsgeschichte zurück. Die anfänglichen, vor allem klinischen Beobachtungen wurden sukzessive durch empirische Untersuchungen erweitert. Gemäß der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO (ICD-10: F81.0) ist das wichtigste Merkmal der LRS, daß Kinder, die trotz hinreichender kognitiver Leistungsfähigkeit, regelmäßiger schulischer Förderung sowie genereller körperlicher und seelischer Gesundheit große Schwierigkeiten beim Erlernen des Lesens bzw. des Rechtschreibens haben. Dabei ist ein wesentliches diagnostisches Kriterium, daß Schwierigkeiten beim Lesen und Schreiben mit der ersten Konfrontation mit der Schriftsprache, also spätestens nach der Einschulung, beobachtbar sein müssen. Typische Erkennungsmerkmale sind hierbei fortbestehende und ausgeprägte Schwierigkeiten beim Lesen und infolgedessen Beeinträchtigungen des Leseverständnisses sowie der Rechtschreibung (Abb. 1). Die hieraus resultierenden schlechten Deutschnoten (insbesondere in ungeübten Diktaten) stehen häufig im deutlichen Gegensatz zu den übrigen schulischen Leistungen. Mit fortschreitender Schullaufbahn weiten sich in der Regel die Probleme im Fach Deutsch auf andere Fächer wie Fremdsprachen oder naturwissenschaftliche Fächer aus (Textverständnis). Dr. phil. M. Ligges Dipl.-Psych. Evelyn Rothe Symptomatik (klinisches Bild) Im Gegensatz zu früheren Annahmen geht man heute nicht mehr von einem einheitlichen und diagnostisch kennzeichnenden Symptombild in Form von Dr. phil. Carolin Grünling Prof. Dr. med. B. Blanz legasthenietypischen Fehlern aus, da sämtliche Fehlertypen auch im Laufe einer ungestörten Lese-Rechtschreibentwicklung zu beobachten sind. Kennzeichnend für die LRS ist die überproportionale Fehlerhäufigkeit, wobei Feh- 118 Ärztebl. Thüring. 15 (2004) 3
Abb. 1. Ausschnitt aus einem standardisierten Rechtschreibtest eines Jungen der 7. Klasse. Tabelle 1. Typische Lese- und Rechtschreibfehler Lesefehler Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzufügen von Worten oder Wortteilen Startschwierigkeiten beim Vorlesen, langes Zögern oder Verlieren der Zeile im Text Niedrige Lesegeschwindigkeit Ungenaues Phrasieren Vertauschen von Wörtern im Satz oder von Buchstaben in den Wörtern Probleme bei der Sinnentnahme Rechtschreibfehler Reversionen (Verdrehungen von Buchstaben im Wort: b - d, p - q) Vertauschung der Buchstabenreihenfolge (Fabirk statt Fabrik) Verwechslung visuell ähnlicher Buchstaben (dlau statt blau) Verwechslung von Buchstaben, die ähnliche Laute repräsentieren (krün statt grün) Auslassung von Buchstaben, so daß sich die Klanggestalt des Wortes ändert (Apfe statt Apfel) Auslassung von ganzen Wörtern und längeren Wortteilen (Fernseh statt Fernsehzeitung) Dehnungs- und Schärfungsfehler (Schlieten statt Schlitten; Bager statt Bagger) Fehler in Groß- und Kleinschreibung Fehlerinkonstanz: Dasselbe Wort wird auch nach mehrjähriger Übung unterschiedlich fehlerhaft geschrieben. Fehler beim Abschreiben, bei Diktaten und bei Aufsätzen ler wie Verwechslungen, Umstellungen und Auslassungen von Buchstaben (Reversionen und Inversionen) genauso häufig auftreten wie andere Fehlerarten. Tabelle 1 zeigt die verschiedenen Fehlertypen. Hinsichtlich des Verlaufes erweist sich die LRS als äußerst entwicklungsstabil, wobei zwar tendenzielle Verbesserungen der Leseproblematik im Zuge von Beübung und Lernfortschritten beobachtet werden können, Rechtschreibprobleme hingegen persistieren oft bis ins Erwachsenenalter. Komorbid können Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen, Anpassungsstörungen, Schulangst, Störungen des Sozialverhaltens und psychosomatische Symptome auftreten. Schulleistungsprobleme führen häufig zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und somit nicht selten zu schulischen und außerschulischen Schwierigkeiten (Frustration, Aggression, Ängste, Unlust, Resignation). Auszuschließen sind Sinnesstörungen, Probleme infolge mangelnder schulischer Förderung, erworbene Leseverzögerung infolge einer emotionalen Störung und erworbene Dyslexie. Häufigkeit Die Prävalenzrate für die LRS liegt im deutschen Sprachraum bei 4 bis 7%. Diese Zahl entspricht Ergebnissen aus dem englischen Sprachraum, die von 4 bis 8% ausgehen. Jungen sind generell häufiger betroffen als Mädchen. Auch hierbei schwanken die Angaben, wobei man heute eher von einem Verhältnis von 2 bis 3:1 zu Lasten der Jungen ausgeht. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, daß Schwankungen der Prävalenzraten der LRS unter anderem durch uneinheitliche diagnostische Kriterien bedingt sind. Ärztebl. Thüring. 15 (2004) 3 119
Diagnostik Die diagnostischen Leitlinien des ICD- 10, nach denen die Lese-Rechtschreibleistungen unter einem aufgrund des Alters, der allgemeinen Intelligenz und der Beschulung zu erwartenden Niveau liegen, werden in der Regel über ein sog. Diskrepanzkriterium operationalisiert. Hierbei wird die Diskrepanz von mindestens 1,5 Standardabweichungen zwischen der Lese- und/oder Rechtschreibfertigkeit im Vergleich zu einer standardisiert bestimmten nonverbalen (sprachfreien) kognitiven Leistung gefordert. Behandlungsrelevante Diagnostik Auf Grund der Komplexität der Symptomatik, der hohen Komorbiditätsrate mit weiteren psychiatrischen Störungen (Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen, Angststörungen, depressive Tabelle 2. Diagnostische Abklärung der Lese-Rechtschreibstörung Anamnese und Exploration Störungen), der unbedingt erforderlichen Differentialdiagnostik und der notwendigen leistungsdiagnostischen Untersuchung (Tabelle 2) sollten die diagnostischen Unterscheidungen der LRS nur von mit dem Störungsbild vertrauten Ärzten und Psychologen unter Einbeziehung schulischer Informationen gestellt werden. Die hierfür an und für sich unabdingbare Zusammenarbeit mit der Schule und den zuständigen Schulämtern wird jedoch in den verschiedenen Bundesländern auf Grund unterschiedlicher Erlasse hinsichtlich des Umgangs mit Teilleistungsschwächen (s. u.) unterschiedlich gehandhabt. So nimmt z.b. in Thüringen der Mobile Sonderpädagogische Dienst eine zentrale Position bei der Diagnose und Förderung der LRS ein. In Bayern wurden qualitative Kriterien in die Diagnosestellung eingeführt. So wird hier je nach Störungsausprägung zwischen einer Lese-Rechtschreibstörung (Legasthenie) und einer Lese-Rechtschreib- Entwicklung des Sprechens und der Sprache sowie der Motorik und der visuo-motorischen Koordination Besondere Schwierigkeiten beim Erlernen von Lesen und Schreiben Diskrepanz zwischen Noten in Deutsch (Diktat) zu Noten in anderen Schulfächern Art und Häufigkeit der Fehler beim Lesen und Rechtschreiben Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen Motivationsverlust Schulangst Familiäre Belastung Testdiagnostik Standardisierter Rechtschreibtest (auf die jeweilige Klassenstufe normiert: Hamburger Schreibprobe, Diagnostischer Rechtschreibtest, Weingartener Grundwortschatz Rechtschreibtest usw.) Standardisierter Lesetest (Zürcher Lesetest, Salzburger Lese- und Rechtschreibtest usw.) Abklärung der allgemeinen Lern- und Leistungsmöglichkeiten: sprachfreier Intelligenztest (Coloured Progressive Matrices, Standard Progressive Matrices, Grundintelligenztest usw.) Intelligenztest (Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder) Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationstest (Aufmerksamkeitsbelastungstest d2, Konzentrationsverlaufstest, Konzentrationshandlungsverfahren usw.) schwäche sowie Schülern mit sonderpädagogischem Förderbedarf unterschieden, was wiederum zu unterschiedlichen schulischen und außerschulischen Fördermaßnahmen berechtigt. Diese Unterscheidung erfolgt anhand eines Gutachtens eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Zusammenwirken mit einem im Schuldienst für die jeweilige Schulart zuständigen Schulpsychologen. Ursachen Bei der Lese-Rechtschreibstörung handelt es sich um ein Störungsbild, dem ein multifaktorielles Ursachenmodell zugrunde liegt. Hauptaugenmerk der aktuell diskutierten Ursachenmodelle liegt vor allem auf der Untersuchung gestörter visueller, auditiver und sprachverarbeitender Systeme. Auch wenn im auditiven und visuellen System wiederholt LRS-spezifische Auffälligkeiten nachgewiesen werden konnten, kann der phonologischen Defizithypothese eine zentrale Rolle zugeschrieben werden. Die phonologische Defizithypothese besagt, daß der Lese- Rechtschreibstörung Beeinträchtigungen auf der Ebene einer metasprachlichen Fähigkeit, der sog. phonologischen Bewußtheit zugrunde liegen. Dabei beschreibt die phonologische Bewußtheit Fähigkeiten im Umgang mit den lautsprachlichen Einheiten der Sprache, so z. B. dem Wissen über die Zergliederung eines Wortes in seine kleinsten lautlichen Einheiten (Phoneme) und deren Zuordnung zu ihren schriftsprachlichen Äquivalenten (Grapheme). Diese Beeinträchtigungen werden z. B. bei Aufgaben sichtbar, die erhöhte Anforderungen an die phonologische Verarbeitung stellen (lautes Lesen bzw. Reimen von aussprechbaren, aber sinnlosen Wörtern, sog. Pseudowörter, z. B. BILZAS, SNALB). 120 Ärztebl. Thüring. 15 (2004) 3
Im folgenden sind Hypothesen zur Genese der LRS zusammengefaßt: Eine erhöhte familiäre Häufigkeit kann als Hinweis für eine genetische Disposition der LRS gewertet werden. So wurden anhand genetischer Untersuchungen Regionen auf den Chromosomen 1, 2, 3, 6, 15 und 18 identifiziert, in denen schriftsprachrelevante Fähigkeiten determiniert werden, die für die Ausprägung von orthographischen und phonologischen Verarbeitungsfähigkeiten verantwortlich sein sollen. Einige Studien (Post-mortem-Untersuchungen, MRT) weisen auf strukturelle Unterschiede im Planum temporale (fehlende oder geringer ausgeprägte Hemisphärenasymmetrie) und Corpus callosum hin. Diesbezüglich liegen jedoch nur wenige replizierte Befunde vor. Einige empirische Befunde zur LRS deuten auf ein visuelles Informationsverarbeitungsdefizit hin, das als kausaler Hintergrund für Schwächen bei der Worterkennung und der Wortverarbeitung angesehen wird. Andere Studien wiederum beschreiben, daß bei Probanden mit LRS Defizite im auditorischen System vorliegen, die Abb. 2. Neuronale defizitäre Funktion bei phonologischer Verarbeitung bei Probanden mit LRS (modifiziert nach Temple, 2002). [1] Paulesu et al. (1996), [2] Rumsey et al. (1997), [3] Shaywitz et al. (1998), [4] Brunswick et al. (1999), [5] Temple et al. (2001, [6] Paulesu et al. (2001) ursächlich für die Lese-Rechtschreibprobleme verantwortlich sein sollen. Die Ergebnisse der empirischen Arbeiten hinsichtlich des visuellen bzw. auditorischen Defizits sind jedoch äußerst heterogen und konnten teilweise nicht oder nur unvollständig repliziert werden. In den letzten Jahren konzentrierte sich die neurobiologische Grundlagenforschung vorwiegend auf noninvasive bildgebende Verfahren, wie z. B. die funktionelle Magnetresonanztomographie (fmrt) zur Untersuchung phonologischer Sprachverarbeitung bei Probanden mit LRS. Zusammenfassend deuten hirnfunktionelle Studien zur Untersuchung phonologischer Sprachverarbeitungsprozesse bei Probanden mit und ohne LRS übereinstimmend auf folgende Befunde hin: 1. Im Vergleich zu normallesenden Probanden weisen Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit LRS zum einen geringere (oder fehlende) Aktivierungen in linken temporo-parietalen und linken occipito-temporalen Regionen auf. Somit ist wahrscheinlich, daß bei Probanden mit LRS die beiden Sprachsysteme defizitär funktionieren (Abb. 2). 2. Ausgeprägtere Aktivierungen wurden vorwiegend in links (aber auch rechts) inferior frontalen Regionen (IFG) beschrieben. Folglich scheint das frontale Sprachverarbeitungssystem stärker von Probanden mit LRS als von normallesenden Probanden genutzt zu werden, was im Sinne von Kompensationsmechanismen interpretiert wird. Behandlung Zur Behandlung der Lese-Rechtschreibstörung liegt eine kaum überschaubare Anzahl von Konzepten vor. Problematisch ist jedoch, daß bisher nur wenige Programme einen Wirksamkeitsnachweis erbracht haben, so daß die Frage der Effektivität bzw. Übertragbarkeit auf die Lese- bzw. Rechtschreibstörung selten beantwortet werden kann. Insgesamt kann zwischen symptomorientierten Therapiekonzepten und sog. alternativen Behandlungskonzepten unterschieden werden. Letztere beüben und therapieren nicht primär Schriftsprachfertigkeiten, sondern basale Fertigkeiten, die als grundlegende Voraussetzung für den Erwerb von Schriftsprachfertigkeiten angesehen werden. Zu diesen alternativen Behandlungskonzepten, wie z. B. dem Training auditiver oder visueller Funktionen, sensomotorischen Training oder körperorientierten Verfahren, liegen aktuell kaum Evaluationsstudien vor, so daß deren Wirksamkeit zumindest nach dem aktuellen Wissensstand nicht belegt ist. Demgegenüber liegen auf dem Gebiet symptomorientierter Therapiekonzepte verschiedene Programme vor, deren Evaluation gute Ergebnisse aufweist. Hierbei handelt es sich vorwiegend um Programme, die direkt an der Problematik der Lese- bzw. Rechtschreibleistung ansetzen. Dies soll unter anderem durch Aufgaben zur Verbesserung von Lautbewußtheit, Silbengliederung, Buchstaben-Laut-Zuordnung, Lautgedächtnis und orthographischen Fertigkeiten erreicht werden. Bei der Behandlung ist es wichtig, sich an den Lese- und Rechtschreibfertigkeiten des betroffenen Kindes zu orientieren, um ihm weitere Mißerfolgserlebnisse zu ersparen bzw. Erfolgserlebnisse zu vermitteln. Eine Überforderung des Kindes ist durch ein Arbeiten entlang der Null-Fehler-Grenze zu vermeiden. So beinhalten erste Übungen eine Analyse und Korrektur der sich wiederholenden individuellen Fehler, das Lesen und Schreiben von ganzen Sätzen, das sinnverstehende Lesen und Schreiben von Texten, die Vermittlung 122 Ärztebl. Thüring. 15 (2004) 3
einer Einsicht für die Regeln und die Ausnahmen der Orthographie. Dabei ist das jeweilige Alter bzw. der schulische Stand des Kindes zu beachten (s. hierzu: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie: http://www.uni-duesseldorf.de/www/awmf/). Da die Übungsbehandlungen von den Betroffenen häufig als aversiv empfunden werden, sollten zusätzlich psychotherapeutische Konzepte zur Motivationssteigerung eingesetzt werden, um die Betroffenen dazu zu motivieren, trotz zu erwartender Mißerfolgserlebnisse regelmäßig und systematisch zu üben. Da es durch die massive Beeinträchtigung im schriftlichen Leistungsbereich bei den Kindern und Jugendlichen zu Selbstwertproblemen und Motivationsverlust für die Schule kommt, ist es zudem von großer Bedeutung, die LRS möglichst frühzeitig zu erkennen und spezifische Fördermaßnahmen einzuleiten. Vor diesem Hintergrund kommen derzeit immer häufiger Präventionsprogramme zum Einsatz, die bereits im Vorschulalter phonologische Fertigkeiten trainieren, um die LRS-bedingten Leistungsunterschiede beim späteren Schriftspracherwerb so gering wie möglich zu halten. Neben der eigentlichen Therapie der LRS spielen die Information und Beratung der Kinder, Eltern und Lehrer über das Störungsbild und dessen Verlauf eine große Rolle. Gerade mangelnde Informationen zur Thematik LRS führen häufig zu Spannungen zwischen Eltern, Lehrern und Kindern, die sich in letzter Konsequenz auf die Leistungen der Kinder auswirken. Aber auch eine altersgerechte Information der Kinder ist äußerst wichtig. Dies ist ein wesentlicher Motivationsfaktor für die zeitaufwendige Therapie, da die Kinder einen Großteil ihrer Freizeit für die Förderung aufbringen müssen. Da die meisten evaluierten Förderprogramme von einem Behandlungszeitraum von mindestens zwei Jahren ausgehen, sollten Förderkonzepte, die einen Erfolg innerhalb weniger Wochen versprechen, mit äußerster Vorsicht betrachtet werden. Gerade die Langfristigkeit und Kontinuität der Übungsprogramme scheinen einen wesentlichen erfolgversprechenden Faktor darzustellen. Schul- und sozialrechtliche Aspekte Aufgrund der Kulturhoheit der Länder ist der schul- und sozialrechtliche Umgang mit der LRS (schulische und außerschulische Förderung, Leistungsmessung, Gewichtung der Rechtschreibleistungen in Klassenarbeiten und Zeugnissen, Notenbefreiung usw.) Unsere gemeinsame Zeit ist unwiederbringlich zur Erinnerung geworden. Erik Beutmann *1972 2004 Wir trauern um einen geschätzten Kollegen, der in seinem stillen und freundlichen Wesen die Aufgaben unserer Klinik stets mit hoher Kompetenz und viel Fleiß erfüllte. Unsere Gedanken sind bei seinen Eltern, Angehörigen und Freunden, denen wir in dieser schweren Zeit unsere Anteilnahme versichern. In dieser Betroffenheit nehmen Abschied alle Mitarbeiter der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin der Friedrich-Schiller-Universität Jena in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich geregelt. Obwohl die ICD-10 die Lese-Rechtschreibstörung als Diagnose (F81.0) aufgenommen hat, wird sie weiterhin nicht als Erkrankung anerkannt (s. SGB V), so daß die Krankenkassen in den meisten Fällen die Übernahme der Behandlungskosten ablehnen. In solchen Fällen, in denen nach ärztlicher Begutachtung die Entwicklung des Kindes/Jugendlichen und seine Eingliederung in die Gesellschaft als behindert oder zumindest bedroht angesehen werden, besteht Anspruch auf eine außerschulische Förderung nach 35a des KJHG. In der Praxis zeigt sich jedoch, daß dies selten in Anspruch genommen wird, da im großen und ganzen in den meisten Bundesländern auf die Förderung in der Schule verwiesen wird. Weil auch in der Schule viele Hilfen (z. B. vermehrtes Zeitkontingent bei Prüfungen, Verzicht auf schriftliche Prüfungen, Aussetzen der Deutschnote) möglich sind, ist es auch für den behandelnden Arzt sehr wichtig, den jeweiligen Legasthenie-Erlaß des Bundeslandes zu kennen (z. B. http://www. legasthenie.net/erlasse/thueringen.html). Im Rahmen von schulischer Förderung können z. B. durch einen verbesserten Erstleseunterricht und zusätzliche Lese- und Rechtschreibförderungen Hilfen gegeben werden. Da dies jedoch in den meisten Fällen nicht ausreicht, findet ein Großteil der Lese-Rechtschreibförderung über privatfinanzierte Programme von Lehrinstituten oder niedergelassenen LRS-Therapeuten statt. Literatur bei den Verfassern. Dr. phil. M. Ligges Dr. phil. Carolin Grünling Dipl.-Psych. Evelyn Rothe Prof. Dr. med. B. Blanz Klinikum der FSU Jena Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Philosophenweg 3 07743 Jena e-mail: Marc.Ligges@med.uni-jena.de