Verfahrensrechtliche Aspekte bei Begutachtungen im Bundessozialversicherungsrecht. Einführung

Transkript

1 Verfahrensrechtliche Aspekte bei Begutachtungen im Bundessozialversicherungsrecht 1 18 Einführung Jährlich werden zahlreiche medizinische Gutachtensaufträge an versicherungsexterne Sachverständige erteilt durch Sozialversicherungsträger in der IV, in der obligatorischen und freiwilligen UV nach UVG, in der freiwilligen UVG-Z nach VVG, in der Krankentaggeldversicherung nach KVG und VVG Auch zahlreiche nichtmedizinische Gutachten wie unfallanalytische, betriebswirtschaftliche oder biomechanische Gutachten sowie andere Arten von versicherungsexternen Gutachten werden eingeholt

2 Einholen eines Gutachtens nach Art. 44 ATSG Wortlaut von Art. 44 ATSG: Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten einer oder eines unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren oder dessen Namen bekannt. Diese kann den Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen und kann Gegenvorschläge machen. Art. 44 ATSG ist eine Ergänzung zu Art. 43 ATSG (Abklärung des Sachverhaltes) 3 18 Keine gesetzliche Definition eines Gutachtens Keine gesetzliche Definition eines Gutachtens in Art. 44 ATSG. Es geht aus dem Gesetzeswortlaut von Art. 44 ATSG nicht hervor, ob diese Bestimmung sich nur auf die klar betroffenen versicherungsexternen Gutachten oder aber auch auf versicherungsinterne Gutachten bezieht. Auch in der Literatur gibt es bis dato keine einheitliche Definition des Begriffes «Gutachten» im Sinne von Art. 44 ATSG. Ebenso wenig erfolgt in der Literatur eine einheitliche Abgrenzung des medizinischen Gutachtens zu Arztzeugnissen, Arztberichten und zu ärztlichen Stellungnahmen, obwohl diese Fragen in der Praxis für das gesamte Bundessozialversicherungsrecht betreffend der Gehörs- und Partizipationsrechte und Beweiswürdigung zentral sind

3 Definition eines Gutachtens Als Versuch einer Definition eines Gutachtens wird von RIEMER-KAFKA Folgendes vorgeschlagen: «Ein Gutachten ist eine fachlich fundierte Aussage, die zusätzlich folgende Kriterien erfüllen muss: - Die fachlich fundierte Aussage beruht auf dem aktuellen Stand des Wissens, - bedient sich eines klaren methodischen Vorgehens und - nimmt im relevanten Einzelfall zu den vorgelegten Fragen Stellung. - Das methodische Vorgehen muss wissenschaftlichen Ansprüchen genügen. - Das schliesst eine klare Unterscheidung zwischen generellem Wissen, - dessen Anwendung auf den Einzelfall - und persönlicher klinischer Erfahrung und Urteilsbildung ein.» 5 18 Diverse Arten von Gutachten medizinische Gutachten: monodisziplinäre Gutachten, bidisziplinäre Gutachten, polydisziplinäre Gutachten betriebswirtschaftliche Gutachten zu Abklärung der Einkommensverhältnisse Gutachten über Berufskunde unfallanalytische Gutachten für Unfallrekonstruktionen biomechanische Gutachten bei einem Personenschaden Gutachten über Bergunfälle Gutachten über Tauchunfälle Gutachten über Schneesportunfälle Gutachten über Arbeitsunfälle Gutachten über Transportunfälle Gutachten über Schadstoffexpositionen am Arbeitsplatz

4 Versicherungsinterne und versicherungsexterne Gutachten Zentral ist die Unterscheidung zwischen einem versicherungsinternen und einem versicherungsexternen Gutachten. Diese Unterscheidung ist seit BGE 136 V 117 entscheidend für die Anwendung von Art. 44 ATSG. Mit BGE 137 V 210 sind die Mitwirkungsrechte der versicherten Personen nur bei der Einholung von klar als versicherungsextern zu bezeichnenden Gutachten von Sachverständigen im Sinne von Art. 44 ATSG gestärkt worden. Die verfahrensrechtlichen Anforderungen bei der Einholung von versicherungsinternen Berichten, Stellungnahmen und Gutachten sind durch BGE 137 V 210 nicht tangiert worden. Weiterhin werden vom Bundesgericht bei Berichten, Stellungnahmen und Gutachten von versicherungsinternen Sachverständigen den versicherten Personen somit die Gehörs- und Partizipationsrechte nur eingeschränkt gewährt Rechtsprechung Bundesgericht Urteil 8C_761/2017 des Bundesgerichtes vom 5. Dezember 2017 In einem UVG-Fall wurden zwei knapp zweiseitige medizinische Aktenbeurteilungen zu unfallversicherungsrechtlichen Kausalitätsfragen im Verwaltungsverfahren und im Einsprache-Verfahren ohne persönliche Untersuchung der versicherten Person eingeholt. Beide im Ergebnis gleichlautenden Aktenbeurteilungen wurden von sog. Vertrauensärzten des UVG-Versicherers verfasst, welche klar nicht in einem Anstellungsverhältnis zum privatrechtlichen UVG-Versicherer im Sinne von Art. 68 Abs. 1 lit. a UVG stehen. Sowohl das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wie auch das Bundesgericht messen den beiden Aktenbeurteilungen vollen Beweiswert zu

5 Rechtsprechung Bundesgericht E : Die Argumentation in der Beschwerde, wonach es sich bei der Stellungnahme des Dr. med. E. vom medizinischen Dienst, Schaden Zürich, der AXA vom 3. September 2015 einerseits und den Ausführungen des Dr. med. F., beratender Arzt der Abteilung kollektive Personenversicherungen der AXA vom 19. Januar 2016 andererseits um Gutachten versicherungsexterner medizinischer Sachverständiger handle, welche nur unter Einhaltung der Partizipationsrechte gemäss Art. 44 ATSG hätten eingeholt werden dürfen, erweist sich als unzutreffend. Beide genannten Dokumente sind auf Briefpapier der Beschwerdegegnerin verfasst und klar als Beiträge zur internen Meinungsbildung deklariert. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte, wonach die beiden Ärzte ihre Berichte als versicherungsexterne Sachverständige verfasst hätten. Nicht relevant ist dabei auch, ob die Dres. med. E. und F. in einem Anstellungs- oder - regelmässigen - Auftragsverhältnis zur AXA stehen. Selbst der Beschwerdeführer argumentierte in seiner Einsprache vom 26. November 2015 noch, die Stellungnahme des Dr. med. E. stelle "lediglich eine versicherungsinterne Aktenbeurteilung ohne Beweiswert" dar. Die AXA hat die Gehörs- und Partizipationsrechte des Beschwerdeführers durch Einholung der genannten Aktenbeurteilungen nicht verletzt. (Hervorhebungen beigefügt) 9 18 Aufklärungspflicht nach Art. 27 ATSG Gemäss Art. 27 Abs. 1 ATSG sind die Sozialversicherungsträger sowie die Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären. Gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG hat jede Person Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Zuständig für die Durchführung der Beratung ist jeweils derjenige Sozialversicherungsträger, gegenüber welchem die versicherte Person ihre Rechte geltend macht oder ihre Pflichten zu erfüllen hat. Der Inhalt der Beratung durch den Sozialversicherungsträger darf kurz und knapp ausfallen, muss jedoch vollständig und zutreffend sein

6 Anordnung einer Begutachtung BGE 137 V 210 E : Bei einer nicht vorliegenden Einigung zwischen einer versicherten Person und einem Sozialversicherungsträger betreffend durchzuführende Begutachtung hat der Sozialversicherungsträger eine vor dem erstinstanzlichen Versicherungsgericht anfechtbare Zwischenverfügung zu erlassen. In der Praxis erlassen die Sozialversicherungsträger weiterhin zunächst in allen Fällen als Realakt eine formlose Mitteilung an die versicherte Person, in welcher auf die Notwendigkeit einer Begutachtung im Sinne von Art. 44 ATSG hingewiesen wird. Erst wenn die versicherte Person nicht mit einer Begutachtung einverstanden ist und mit dem Sozialversicherungsträger über die strittigen Punkte keine Einigung findet, hat der Sozialversicherungsträger eine integral vor dem erstinstanzlichen Versicherungsgericht anfechtbare verfahrensrechtliche Zwischenverfügung zu erlassen, welche dem Verfügungsbegriff gemäss Art. 55 Abs. 1 ATSG i.v.m. Art. 5 Abs. 2 und Art. 46 VwVG entspricht. Unterschiedliche inhaltliche verfahrensrechtliche Ausgestaltung in der Invalidenversicherung und in der Unfallversicherung zufolge Nichtgeltung des Zufallsprinzips in der Unfallversicherung bei medizinischen polydisziplinären Begutachtungen Elektronische Vergabeplattform in der IV In der seit 1. März 2012 gültigen Fassung von Art. 72 bis Abs. 2 IVV wird das Zufallsprinzip für die Gutachtensvergabe bei den MEDAS der Invalidenversicherung statuiert. Zu dessen Umsetzung hat das BSV die webbasierte Vergabeplattform Suisse-Med@P eingerichtet, über welche der gesamte Verlauf der Einholung von Gutachten bei den MEDAS der Invalidenversicherung gesteuert und kontrolliert wird. In BGE 139 V 349 E und in BGE 140 V 507 E. 3.1 hat das Bundesgericht bestätigt, dass bei medizinischen polydisziplinären Begutachtungen bei einer MEDAS der Invalidenversicherung die Gutachterwahl immer nach dem Zufallsprinzip zu erfolgen hat. Bei solchen Gutachten bleibt für eine einvernehmliche Benennung der Sachverständigen kein Raum

7 Triftige Ablehnungsgründe nach Art. 44 ATSG Gemäss Art. 44 ATSG hat die versicherte Person das Recht, beim Sozialversicherungsträger triftige Ablehnungsgründe gegenüber dem vorgesehenen Sachverständigen geltend zu machen. In Ergänzung zu Art. 44 ATSG hat eine versicherte Person gleichzeitig das Recht, gestützt auf Art. 58 Abs. 1 BZP gegen einen Sachverständigen die Ausstandsgründe von Art. 34 Abs. 1 BGG sinngemäss geltend zu machen. Zudem kann eine versicherte Person gestützt auf Art. 58 Abs. 2 BZP vor der Ernennung eines Sachverständigen Einwendungen gegen die in Aussicht gestellten Sachverständigen geltend machen. Solche Einwendungen sind z.b. die gesetzlichen Ausstandsgründe gemäss Art. 36 ATSG und Art. 34 BGG oder die mangelnde fachliche Qualifikation des vorgesehenen Sachverständigen Einreichen von Gegenvorschlägen Gemäss Art. 44 ATSG kann die versicherte Person betreffend die einzusetzenden Sachverständigen gegenüber dem Sozialversicherungsträger Gegenvorschläge unterbreiten, sofern er den vom Sozialversicherungsträger einzusetzenden Sachverständigen aus triftigen Gründen abgelehnt hat. Ein Sozialversicherungsträger hat unvoreingenommen den Gegenvorschlag der versicherten Person zu prüfen. Ein eigentliches Vorschlagsrecht betreffend die Gutachterstelle wird von den Sozialversicherungsträgern nicht praktiziert

8 Einvernehmliche Gutachtenseinholung In BGE 137 V 210 E hat das Bundesgericht ausgeführt, dass mehr als bisher das Bestreben um eine einvernehmliche Gutachtenseinholung in den Vordergrund zu stellen sei. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtes hat sich leider danach nicht kohärent entwickelt. Urteil 9C_160/2016 vom 19. August 2016 E : «Es standen demnach zu keinem Zeitpunkt Einwände formeller (fallbezogenes formelles Ablehnungsbegehren) oder materieller (fachbezogener) Natur im Raum, welche ein konsensorientiertes Vorgehen der Beschwerdeführerin (im Sinne der Einleitung eines Einigungsverfahrens) angezeigt hätten.» Damit eine IV-Stelle somit Einigungsbemühungen durchführen muss, hat eine versicherte Person zunächst Einwendungen formeller oder materieller Natur vorzubringen, um das Nichteinverständnis mit dem Vorgehen der IV-Stelle kundzutun. Zweistufiges Vorgehen bei polydisziplinären Gutachten mit Zufallsprinzip in der Invalidenversicherung (nicht aber in der Unfallversicherung) Fragenkatalog zuhanden des Sachverständigen BGE 137 V 210 E : Eine versicherte Person hat das Recht, noch vorgängig einer Gutachtensanordnung, sich zur Fragestellung an den Sachverständigen zu äussern und zudem zuhanden des Sachverständigen eigene Fragen zu stellen. BGE 138 V 318 E : Das vorgängige Äusserungsrecht gilt auch in der obligatorischen Unfallversicherung. BGE 141 V 330 E. 6.2: Bei medizinischen Begutachtungen vier Arten von Zusatzfragen: ergänzende oder präzisierende Zusatzfragen, Suggestivfragen, Rechtsfragen sowie sachfremde Fragen. BGE 141 V 330 E. 4.2: Dem Sozialversicherungsträger kommt die Aufgabe zu, über die Zulassung der Zusatzfragen verfahrensleitend zu befinden

9 Ergänzungsfragen nach Vorliegen des Gutachtens Als Ausfluss des einer versicherten Person zustehenden rechtlichen Gehörs hat diese das Recht, nach Einholen von versicherungsexternen Gutachten durch einen Sozialversicherungsträger dem oder den Sachverständigen Erläuterungs- oder Ergänzungsfragen zu stellen. Dieses Recht ergibt sich aus dem Recht, sich zum Beweisergebnis zu äussern und erhebliche Beweisanträge zu stellen. Zudem ergibt sich ein solcher Anspruch auch direkt aus Art. 60 Abs. 1 BZP. Falls die versicherte Person ebenfalls Ergänzungsfragen an die oder den Sachverständigen stellen will, sind diese in Nachachtung des rechtlichen Gehörs den Sachverständigen gleichzeitig mit den Ergänzungsfragen des Sozialversicherungsträgers zu unterbreiten, was durch den Sozialversicherungsträger zu koordinieren ist Revision von Art. 44 ATSG Art. 44 Gutachten 1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: a. monodisziplinäres Gutachten; b. bidisziplinäres Gutachten; c. polydisziplinäres Gutachten. 2 Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten bei einem oder mehreren Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren Namen bekannt. Diese kann innert zehn Tagen aus den Gründen nach Artikel 36 Absatz 1 Sachverständige ablehnen und Gegenvorschläge machen. 3 Mit der Bekanntgabe der Namen stellt der Versicherungsträger der Partei auch die Fragen an den oder die Sachverständigen zu und weist sie auf die Möglichkeit hin, innert der gleichen Frist Zusatzfragen in schriftlicher Form einzureichen. Der Versicherungsträger entscheidet abschliessend über die Fragen an den oder die Sachverständigen. 4 Hält der Versicherungsträger trotz Ablehnungsantrag an den vorgesehenen Sachverständigen fest, so teilt er dies der Partei durch Zwischenverfügung mit. 5 Bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Fachdisziplinen vom Versicherungsträger, bei Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c von der Gutachterstelle abschliessend festgelegt. 6 Der Bundesrat kann: a. für Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c die Art der Vergabe des Auftrages an eine Gutachterstelle regeln; b. für die Zulassung von medizinischen Sachverständigen für alle Gutachten nach Absatz 1 Kriterien erlassen; c. für die Zulassung und die Überprüfung von Gutachterstellen für Gutachten nach Absatz 1 Buchstabe c eine Stelle zur Qualitätssicherung schaffen oder beauftragen