KKF-Verlag. AOK oder PKV? Kassenwechsel? Viele Vorteile bei der AOK!

Transkript

1 AOK oder PKV? Kassenwechsel? Viele Vorteile bei der AOK!

2 2 Inhalt Top-Versicherungsschutz für wenig Geld? Seite 8, 9 Vor- oder Nachteile? 3 Krankenversicherung: GKV PKV 4 Privates Versicherungsrecht 5 Vorteile der PKV? 7 Top-Versicherungsschutz für wenig Geld? 8 Die Beiträge im Alter 9 AOK Gesundheit in besten Händen 12 Keine Rückkehr von der PKV zur GKV! 15 Informationen Verbraucherzentralen und ihre Beratungsstellen Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)

3 3 Vor- oder Nachteile? Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, Ist Ihre Krankenkasse auch zu teuer? Mit solchen oder ähnlichen Argumenten wirbt die private Krankenversicherung um neue Versicherte. Für jüngere Frauen und Männer, hoch verdienend und ohne zu versichernde Angehörige kann die PKV durchaus preisgünstiger sein als die AOK. Gibt es diese Beitragsvorteile auch in ferneren Jahren? Ist der Versicherungsschutz vollständig auch für (künftig) zu versichernde Familienangehörige? Bietet der maßgeschneiderte Tarif alle Leistungen, wie sie bei der AOK selbstverständlich sind? Kann ich später einmal wieder in die AOK zurück? Fragen über Fragen! Diese Broschüre zeigt die Unterschiede zwischen Gesetzlicher (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV) auf, sie kann jedoch nicht alle Fragen beantworten. Dafür ist die Thematik zu komplex. Lassen Sie sich von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der AOK beraten, prüfen Sie genau und wägen Sie alle Argumente sorgfältig ab: Für eine Entscheidung, die Sie wahrscheinlich lange, meist auf Lebenszeit, binden könnte. Ihre AOK Die Gesundheitskasse.

4 4 Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht sie beaufsichtigt die privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) erklärt die Unterschiede in einem amtlichen Informationsblatt. Sinngemäß wird dort ausgeführt: In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig nach einem bundeseinheitlichen Prozentsatz (ggf. zuzüglich kassenindividueller Zusatzbeitrag) des Einkommens bemessen und im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Krankenversicherung: GKV PKV Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten (wenn in dieser Broschüre Ehegatten genannt werden, sind auch eingetragene Lebenspartner gemeint) und Kinder beitragsfrei mitversichert. In der PKV ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen (Anwartschaftsbzw. Kapitaldeckungsverfahren). Ein Wechsel des PKV-Unternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjah-

5 5 res möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden (für vor dem privat Krankenversicherte gelten Sonderregelungen). Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die GKV ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. Dieses Informationsblatt ist vor Abschluss eines Vertrages gegen Empfangsbestätigung auszuhändigen. Viele Klauseln Privates Versicherungsrecht Während bei der GKV Versicherungsvoraussetzungen, Beiträge und Leistungen im Sozialgesetzbuch (SGB) festgelegt sind (zuzüglich Exklusivleistungen nach der Satzung), gelten für die PKV Versicherungsaufsichtsgesetz, Versicherungsvertragsgesetz, Allgemeine Versicherungsbedingungen und individuelle Tarifbedingungen. Achten Sie insbesondere auf folgende Punkte: Gibt es allgemeine/besondere Wartezeiten? Werden die Versicherungszeiten in der GKV für alle Leistungen angerechnet? Wie lange gibt es eine Leistungs begrenzung (z. wb. für Zahnbehandlung und Zahnersatz)? Kann der Gesundheitszustand Leistungen ganz oder teilweise ausschließen, ggf. auch rückwirkend? Oder sind Risikozuschläge zu bezahlen? Müssen bisherige Erkrankungen und alle Veränderungen bis zur Annahme des Antrags angegeben bzw. angezeigt werden? Sind dazu Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Versicherungsträger usw. jeweils von der Schweigepflicht zu entbinden?

6 8 Top-Versicherungsschutz für wenig Geld? Beiträge und Prämien Die Beiträge sind meist ein wichtiges Kriterium für den Wechsel von der GKV in die PKV. Die AOK berechnet ihre Beiträge grundsätzlich für alle Versicherten gleich nach dem Einkommen bis zur gesetzlichen Beitragsbemessungsgrenze und zwar nach einem Prozentsatz. Risikozuschläge oder den Ausschluss bestimmter Erkrankungen gibt es nicht; das Alter spielt keine Rolle. Familienangehörige, Ehegatte und Kinder, sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert. In der PKV ist für jede versicherte Person auch für Ehegatte und Kinder ein eigener Beitrag zu bezahlen. Die Höhe richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss, vor allem nach dem Leistungsumfang, gegebenenfalls auch nach dem Selbstbehalt. Je älter der Versicherte ist, umso höher sind Versicherungsrisiko und Prämien. Deshalb kann die PKV durchaus für jüngere Versicherte ohne Familienangehörige mit günstigeren Prämien als die AOK kalkulieren. Für beim Beitritt bestehende Erkrankungen sind meist sogenannte Risikozuschläge zu bezahlen. Wird der Versicherungsumfang nachträglich erweitert, dann erfolgt auch eine erneute Risikobeurteilung, die ggf. zu einem Mehrbeitrag führt. Steigende Gesundheitskosten werden auf die Prämien umgelegt. Ein ganz wesentlicher Faktor ist der Selbstbehalt, der zunächst beitragssenkend wirkt. Was bedeutet dies? Ein Jahresselbstbehalt von 600 Euro kann den monatlichen Beitrag um 50 Euro, ein solcher von Euro um monatlich 100 Euro erhöhen, wenn entsprechende Leistungen anfallen. Dies verringert eine mögliche Beitragseinspa rung gegenüber der AOK ganz erheblich! Der Arbeitgeber beteiligt sich nicht am Selbstbehalt. Beitragsfreie Zeiten? Bei der AOK sind zum Beispiel Zeiten mit Kranken- oder Mutterschaftsgeld* bzw. von Elterngeldbezug* grundsätzlich beitrags frei (*bei einer freiwillig versicherten Mutter kann es Ausnahmen geben). In der PKV sind die Beiträge generell ohne Unterbrechung zu bezahlen und bei Wegfall des Arbeitsentgelts fehlt auch noch der Zuschuss des Arbeitgebers. Bei einer Prämie von beispielsweise 300 Euro ergeben sich in einem halben Jahr Euro, in einem Jahr Mehrbelastungen von Euro! Die spätere Rente Vom Krankengeld werden zum Beispiel auch Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt, damit diese Zeiten für die Rente angerechnet werden. Für AOK-Versicherte Krankenkasse und Mitglieder tragen diese Beiträge grundsätzlich je zur Hälfte geht dies automatisch. PKV-Versicherte müssen diese Rentenversicherung beantragen und die Beiträge alleine aufbringen, ggf. aus einem entsprechend höheren Krankentagegeldtarif.

7 9 Die Beiträge im Alter Wenn das Einkommen sinkt Bei der AOK sind aus dem geminderten Einkommen, zum Beispiel der Rente, Beiträge nach einem bundeseinheitlichen Beitragssatz (zzgl. evtl. Zusatzbeitrag) zu bezahlen und zwar zur Hälfte vom Versicherten und dem Rentenversicherungsträger. Von eventuellen zusätzlichen Einnahmen, wie zum Beispiel Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen, zahlt der Versicherte die Beiträge. Familienangehörige sind weiterhin kostenfrei mitversichert. Das erfreut Rentner(innen) ganz besonders: Mit Beginn des Ruhestandes und den in der Regel niedrigeren Einkünften sinkt automatisch auch die Beitragsbelastung.

8 12 AOK Gesundheit in besten Händen Die Gesundheitskasse Bei der AOK ist Ihre Gesundheit in den besten Händen: Als Krankenversicherung ist sie in Deutschland Marktführer, als AOK Die Gesundheitskasse ist sie für ihre starken Angebote rund um die Gesundheit bekannt! Sie möchten sich wohler und gesünder fühlen? Sie wollen aktiv mitwirken, damit es nicht zu gesundheitlichen Problemen kommt? Dann können Sie ernährungsbedingten Krankheiten vorbeugen, Übergewicht und Stress reduzieren, Rücken und Gelenke entlasten und Ihr Herz-Kreislauf-System stärken. Dabei helfen Ihnen die AOK-Ernährungsbzw. -Bewegungsberatung, Kurse, Broschüren und Gesundheitstipps im Internet unter Spezielle Angebote sind als betriebliche Gesundheitsförderung vorgesehen. Es gibt also jede Menge Gesundheitsanreger. Damit Sie bald Ihr persönliches Gesundheitsprogramm starten können! Das AOK-Leistungspaket Wenn Sie einmal krank werden, können Sie sich auf Ihre AOK verlassen! Gerade bei den Leistungen sollten Sie keinerlei Kompromisse eingehen. Hier ist Ihnen bei der AOK ein umfassendes Leistungspaket gesetzlich garantiert. Selbstverständlich sind ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Vorsorgeleistungen sowie Anschlussheilbehandlungen nach schwerer Krankheit. Eine zeitliche Begrenzung bzw. Höchstbeträge kennen wir in der Regel nicht, jedoch sind Zuzahlungen bei einzelnen Leistungen vorgesehen. Diese sind durch eine individuelle Belastungsgrenze sozial abgefedert. Prüfen Sie, ob der PKV-Tarif alle Leistungen wie sie nachstehend aufgeführt sind, enthält. Gibt es Höchstbeträge? Müssen spezielle Tarife gegen entsprechende Prämienzahlungen abgeschlossen werden?

9 15 Keine Rückkehr von der PKV zur GKV! Wer die Wahl hat... Freiwillig Versicherte, zum Beispiel Selbstständige, können von der GKV in die PKV wechseln. Für Arbeitnehmer gilt dies dann, wenn sie mit ihrem Verdienst die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten. Informieren Sie sich vor einem solchen Schritt ausführlich und lassen Sie sich beraten! hat die Qual Einerseits sind die Angebote sehr verlockend, andererseits ist es was viele nicht bedenken meistens eine Entscheidung auf Lebenszeit. Nach einem Wechsel in die PKV gibt es in der Regel kein Zurück mehr in die GKV. Gerade nicht im Alter, wenn die Beiträge für die dann so wichtige Krankenversicherung allein nach dem Risiko bemessen sind und zwar ohne Rücksicht auf das dann niedrigere Einkommen! Entscheidung auf Lebenszeit? Diese Frage kann eindeutig mit ja beantwortet werden. Ausnahmen sind beispielsweise, wenn das Entgelt unter die Versicherungsgrenze sinkt, auch durch einen Wechsel von Voll- in Teilzeitbeschäftigung; beim Übergang von selbstständiger in abhängige Beschäftigung oder durch den Bezug von Leistungen bei Arbeitslosigkeit. Allerdings ist für über 55-Jährige die Rückkehr so gut wie ausgeschlossen! Dies bedeutet im Alter: einmal PKV immer PKV! Konkret heißt das, von Einzelfällen abgesehen: Selbst wer alle Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht in der GKV erfüllt, kann nicht mehr zurück! Der Personenkreis: Wer über 55 Jahre alt ist, in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei (z. B. wegen der Höhe des Gehalts), von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig (z. B. als Selbstständiger) war. Dies gilt für den Ehegatten entsprechend: Durch Aufnahme einer Beschäftigung nach dem 55. Lebensjahr wird er nicht in der GKV versicherungspflichtig und muss weiterhin in der PKV bleiben. Übrigens: Frauen müssen auch während der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz oder einer Elternzeit weiter in der PKV bei vollen Beiträgen versichert bleiben. Die beitragsfreie Familienversicherung über den in der GKV versicherten Ehegatten ist nicht möglich!

10 16 Bestell-Nr , Altötting. Die Ausführungen stellen eine Kurzfassung dar, rechtsverbindlich sind Gesetz und Satzung sowie die Vorschriften, wie sie für die private Krankenversicherung gelten. (01/2019)