Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)

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1 Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht und Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) Die von Ihnen aufgesuchte Praxis nimmt an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (kurz: ASV) nach 116b SGB V teil. In der ASV werden Patienten durch ein Team aus Ärzten verschiedener Fachgruppen betreut (sog. ASV-Team). Jeder Vertragspartner haftet für Schäden aus seiner ärztlichen Tätigkeit unmittelbar gegenüber dem Patienten. Er stellt die anderen Vertragspartner im Falle der Inanspruchnahme wegen seiner eigenverantwortlichen ärztlichen Tätigkeit von allen Schadensersatzansprüchen Dritter aus der Erbringung der ärztlichen Leistungen frei und erstattet bei einer Inanspruchnahme eines anderen Vertragspartners diesem im Innenverhältnis alle in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen. Gleichgültig ist, ob der Vertragspartner selbst schuldhaft gehandelt hat oder ein Verschulden eines Erfüllungsgehilfen vorliegt. In dem ASV-Team sind auch Ärzte, die Sie im Rahmen der ASV nicht selbst behandeln. Um Sie im ASV- Team optimal behandeln zu können, ist es notwendig, medizinische Befund- und Behandlungsinformationen innerhalb des ASV-Teams auszutauschen. Diese Weitergabe von Daten auch an die Sie nicht selbst behandelnden Ärzte des ASV-Teams ist nur mit Ihre Einwilligung zulässig. Wir bitten Sie daher um Ihre Einwilligung in die Weitergabe der in Ihrer Patientenakte enthaltenen medizinischen Daten an alle Ärzte des ASV-Teams. Selbstverständlich ist Ihre Einwilligung freiwillig. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligungserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber einem Sie behandelnden Mitglied des ASV-Teams zu widerrufen. Erteilen Sie Ihre Einwilligung nicht oder widerrufen diese später, werden die nicht an Ihrer Behandlung beteiligten Ärzte des ASV-Teams nicht (weiter) an den Ihre Behandlung betreffenden Fallbesprechungen teilnehmen. Ich..., wohnhaft..., geboren am..., willige ein, dass auch die an meiner Behandlung nicht beteiligten Ärzte des ASV-Teams Gastrointestinale Tumore Einsicht in meine Patientenakten und vorhandenen Unterlagen in Zusammenhang mit der Behandlung meiner Erkrankung... zum Zwecke der abgestimmten und optimalen Therapie meiner Erkrankung erhalten und entbinde insoweit die mich behandelnden Ärzte des ASV-Teams von ihrer Schweigepflicht gegenüber den weiteren, mich nicht selbst behandelnden Ärzten des ASV-Teams. Ich wurde über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) aufgeklärt. Mir ist bekannt, dass meine Einwilligung in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung freiwillig ist und ich sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Ort, Datum Unterschrift Juni 2018 Seite 1

2 Ärzte des ASV Teams Gastrointestinale Tumore Mitglieder des Kernteams Fachbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Teamleitung Gastroenterologie Chirurgie, Visceralchirurgie, Thoraxchirurgie Gastroenterologie Strahlentherapie Titel, Vorname, Name Anschrift der Institution (Praxis- /Krankenhausanschrift) Dr. med. Jochem Potenberg Stadtrandstraße 555 Dr. med. Silke Polata Stadtrandstraße 555 Prof. Dr. med. Ulrich Wahnschaffe Dr. med. Wolfram Wacke Prof. Dr. med. Rudolf Ott Dr. med. Morhaf Suleiman Dr. med. Ilona Blau Dr. med. Marleen Rosche Ärztehaus Pankow Florastr Berlin Dr. med. Benno Mohr Ambulantes Tumorzentrum Spandau Klosterstraße 34/35 Dr. med. Jens Aschenbeck Praxis Dr. med. Aschenbeck Klosterstraße 34 Dipl.-Med. Soheila Baktiari Dr. med. Corina Degner Tomasz Barelkowski Dr. med. Anne Sauerzapfe Dr. med. Kerstin Wittchen Dipl. Med. Alexander Maximilian Würz Strahlentherapie Berlin Südwest Martin-Luther-Krankenhaus (MLK) Caspar-Theyß-Str Berlin-Wilmersdorf Auguste-Viktoria-Klinikum (AVK) Juni 2018 Seite 2

3 Rubensstr Berlin-Schöneberg Strahlentherapie Dr, med. Claudia Kunz Dr, med. Michaela Heidrun Ender Alexandra Reiss-Wiemer Heidemarie Schulz Gudrun Sochor-Elsner Praxis für Strahlentherapie Vivantes MVZ Spandau Neue Bergstraße 6 Fachbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Hinzuziehende Mitglieder Titel, Vorname, Name Anschrift der Institution (Praxis- /Krankenhausanschrift) Anästhesiologie Gefäßchirurgie Radiologie Geburtshilfe Geburtshilfe, Gynäkologische Onkologie Dr. med. Sabine Schlüter-Albrecht Dr. med. Adam Czerwinski Dr. med. Christian Rosenberg Dr. med. Karen Blum Dr. med. Martina Dombrowski Dr. med. Björn Beurer Dr. med. Gülten Oskay-Öczelik Praxisklinik Krebsheilkunde für Frauen / Brustzentrum Markt 2-3 DRK Westend -Frauenklinik, Brustzentrum Kooperation Humboldt Klinikum Berlin/Gynäkologie Am Nordgraben Berlin Juni 2018 Seite 3

4 Geburtshilfe, Gynäkologische Onkologie Geburtshilfe Urologie Dr. med. Kati Hasenbein Praxisklinik Krebsheilkunde für Frauen / Brustzentrum Markt 2-3 Dr. med. Carola Heimann Frauenarztpraxis Dr. med. Carola Heimann Pichelsdorfer Straße Berlin Dipl.-Med. Irmtraud Anke Praxis für Urologie Siegener Straße Berlin Kardiologie, Rettungsmedizin Nuklearmedizin Kardiologie Neurologie Humangenetik Dr. med. Jochen Krämer Dr. med Ricarda Bensch Kardiologische Praxis Spandau und Herzkatheterlabor Neuendorfer Straße 70 Dipl.-Med. Thomas Alexander Dr. med. Jochen Krätschmar TBAG PET, PET-CT-Praxis am Rosa-Luxemburg Platz (GbR) Torstraße Berlin Priv.-Doz. Dr. med Olaf Schulz Kardio-West Praxis für interventionelle und konventionelle Kardiologie Spandau Markt 5 Dr. med. Imme Schultes-Platzek Praxisgemeinschaft Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie Berlin Klosterstraße 34/35 Prof. Dr. med. Gundula Thiel Praxis für Humangenetik Friedrichstraße Berlin Psychiatrie und Psychotherapie Alicia Navarro Urena Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie Leonorenstraße Berlin Nephrologie, Hypertensiologie DHL Dr. med. Silke Baginski Dr. med. Hannelore Hain Dr. med. Simone Thiermann Dr. med. Bettina Windrich Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin Hohenzollernring 160 Juni 2018 Seite 4

5 Laboratoriumsmedizin Diagnostische Radiologie/ Radiologie Pathologie Dr. med. Michael Walter PD Dr. Andreas Weimann Dr. Birthe Spott Dr. Danuta Ochab Labor Berlin Charité Vivantes GmbH Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Sylter Straße Berlin Dr. med. Frank Nauschütz Dr. med. Jenny Belozerov Dr. med. Heidi Finis Dr. med. Ute Kromrey, Dr. med. Matthias Müller Radiologie am Rosa-Luxemburg-Platz Torstr Berlin Dr. med. Klaus Minck Dr. med. Wolfgang Haedicke Dr. med. Silvia Darb-Esfahani Dr. med. Susanne Reyher-Klein Dr. med. Jasmina Kasumovic Institut für Pathologie am Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau Juni 2018 Seite 5