Eigenerklärung. Name: Sämtliche Vornamen: In den letzten fünf Jahren hatte ich folgende Wohnsitze (Straße, Ort, Postleitzahl):

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1 Anlage 2 Eigenerklärung I. Zur Person: Name: Sämtliche Vornamen: In den letzten fünf Jahren hatte ich folgende Wohnsitze (Straße, Ort, Postleitzahl): II. Zu Straf- oder Ermittlungsverfahren: * Ich versichere, dass mir nichts bekannt ist, was der Richtigkeit der nachfolgenden Erklärungen entgegenstehen könnte: Ich bin nicht vorbestraft. Gegen mich ist weder ein Strafverfahren noch ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig. Gegen mich war innerhalb der letzten fünf Jahre weder ein Strafverfahren noch ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig. III. Zu Verbindlichkeiten:* Ich versichere, dass mir nichts bekannt ist, was der Richtigkeit der nachfolgenden Erklärungen entgegenstehen könnte: Über mein Vermögen ist weder ein Insolvenzverfahren eröffnet noch ist ein Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens über mein Vermögen anhängig. * Nicht Zutreffendes bitte streichen und den dem Verfahren zugrundeliegenden Sachverhalt unter Angabe des Aktenzeichens des Gerichts oder Gerichtsvollziehers auf einem gesonderten Blatt erläutern. Bei Unklarheiten können Sie Ihren Vorgesetzten oder den für die Entgegennahme der Erklärung zuständigen Justizbeamten befragen.

2 - 2 - Gegen mich ist derzeit kein Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Offenbarungsversicherung anhängig; insbesondere wurde keine Haft zur Erzwingung der eidesstattlichen Offenbarungsversicherung angeordnet. In den letzten drei Jahren wurden gegen mich keine Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (z.b. Vollstreckung durch den Gerichtsvollzieher oder Forderungspfändungen) durchgeführt oder beantragt. IV. Fragen zu extremistischen Organisationen: Die nachstehen Fragen beantworte ich wie folgt: Sind Sie oder waren Sie Mitglied einer oder mehrerer extremistischer oder extremistischer beeinflusster Organisationen? Ja, in folgende/r/n Organisation/en: Zeitraum Funktion Unterstützen Sie eine oder mehrere extremistische oder extremistisch beeinflusste Organisationen oder andere verfassungsfeindliche Bestrebungen oder haben Sie solche unterstützt? Ja, in folgende Organisation/en oder andere verfassungsfeindliche Bestrebung/en: Zeitraum Art der Unterstützung

3 - 3 - Ich erkläre meine Zustimmung zur Einholung von erforderlichen Auskünften beim Landesamt für Verfassungsschutz. Geburtsdatum:.... (Ort, Datum) (Unterschrift zur Zustimmung) V. Beziehungen zur Scientology-Organisation: Stehen Sie in geschäftlichen oder sonstigen Beziehungen (z. B. ehrenamtlicher oder angestellter Mitarbeiter, Vereinsmitglied, Inhaber eines vertraglichen Nutzungsrechts hinsichtlich der Technologie des Gründers der Scientology-Organisation, L. Ron Hubbard) zu einer Organisation, die nach Ihrer Kenntnis die Technologie von L. Ron Hubbard verwendet oder verbreitet oder nach diesen Methoden arbeitet? Unter den Begriff Organisationen fallen alle Organisationen, Gruppen und Einrichtungen der Scientology-Organisation, d. h. z. B. auch solche, die sich im sozialen und wirtschaftlichen Bereich oder im Bildungsbereich betätigen.

4 - 4 - Unterliegen Sie den Weisungen einer Organisation, die Hubbards Technologie verwendet oder verbreitet? Nahmen Sie in den letzten zwölf Monaten oder nehmen Sie an Veranstaltungen, Kursen, Schulungen, Seminaren o. ä. bei o. g. Gruppierungen teil, die die Technologien von L. Ron Hubbard verwenden oder verbreiten oder nach diesen Methoden arbeiten, oder haben Sie sich hierzu bereits angemeldet? Unterstützen Sie o. g. Gruppierungen auf andere Weise ideell oder finanziell? Arbeiten Sie nach Methoden von L. Ron Hubbard oder wurden Sie nach diesen Methoden geschult?

5 - 5 - Ich versichere, dass ich die Angaben zu den Nummern I. bis V. sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig erklärt habe..... (Ort, Datum) (Unterschrift)