Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung/eines Ursprungszeugnisses

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1 Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung/eines Ursprungszeugnisses Gemäß Filmförderungsgesetz (FFG)/Runderlass Außenwirtschaft ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 1 von 9 Sie benötigen Hilfe beim Ausfüllen des Formulars? Daniel Laflor istock Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) Telefon: Montag bis Donnerstag: 08:30 16:00 Uhr Freitag: 08:30 15:00 Uhr -Adresse: filmfoerderung@bafa.bund.de D -Adresse: poststelle@bafa.d .de Internet:

2 Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle Filmförderung Frankfurter Straße Eschborn Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung/eines Ursprungszeugnisses Gemäß Filmförderungsgesetz (FFG)/Runderlass Außenwirtschaft 1 Antragsart Bescheinigung gemäß 51 FFG Ursprungszeugnisses für die Vergabe von Auswertungsrechten an Gebietsfremde gemäß Runderlass Außenwirtschaft Nr. 6/13 vom 25. Oktober 2013 Hiermit stelle(n) bzw. ergänze(n) ich/wir den Antrag auf Erteilung einer Bescheinigung gemäß 51 des Gesetzes über Maßnahmen zur Förderung des deutschen Films (Filmförderungsgesetz FFG) in der jeweils gültigen Fassung bzw. auf Ausstellung eines Ursprungszeugnisses gemäß Runderlass Außenwirtschaft Nummer 6/13 vom 25. Oktober 2013 (Bundesanzeiger AT B1), wie angekreuzt und mache(n) dazu nachfolgende Angaben. 2 Angaben zur antragstellenden Person (Hersteller) Anrede Vorname Nachname Name der Firma Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon -Adresse ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 2 von 9 3 Angaben zum Film Filmtitel (bitte alle Filmtitel nennen) Wurde eine vorläufige Projektbescheinigung erteilt? Nein Ja Aktenzeichen

3 3.1 Art des Films Spielfilm Dokumentarfilm Kinder- oder Jugendfilm Animations-/Zeichentrickfilm Erläuterung sonstiger Film Sonstiger Film 3.2 Filmtyp Kinofilm TV-Film 3.3 Filmlängentyp Programmfüllender Film Kurzfilm Nicht programmfüllender Film 3.4 Technische Daten und Nachweis zur Fertigstellung Kino-Vorführformat Vorführdauer [Minuten] Beigefügter Nachweis zur Fertigstellung des genannten Kino-Vorführformats 3.5 Angaben zur Sprachfassung deutsch/deutsch synchronisiert deutsch untertitelt nicht deutsch ohne Sprache Dialogstellen nicht deutsch Anteil gemessen an der gesamten Dialogzeit [%] 3.6 Angaben zur Herstellung Herstellungszeitraum (von bis) [TT.MM.JJJJ] Drehbeginn [TT.MM.JJJJ] 3.7 Angaben zur Welturaufführung Ort und Land der Welturaufführung Datum der Welturaufführung [TT.MM.JJJJ] Anlass Im Falle der Welturaufführung auf einem Festival (im Ausland) ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 3 von 9 Teilnahme als Wettbewerbsbeitrag Aufführung in einer Nebenreihe

4 4 Aufnahmen 4.1 Drehtage Anzahl Drehtage insgesamt Anzahl der Drehtage innerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz Außenaufnahmen Innenaufnahmen vor Ort Aufnahmen im Filmstudio Insgesamt Anzahl der Drehtage außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz Land Außenaufnahmen Innenaufnahmen vor Ort Aufnahmen im Filmstudio Insgesamt 4.2 Bei Benutzung von Filmstudios, die außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz liegen Waren für den Film vom Thema her Außenaufnahmen in dem Land erforderlich, in dem das ausländische Studio benutzt wird? Nein weiter bei 4.3 Ja Begründung Sollte der Platz in diesem Feld nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei. 4.3 Postproduktion Land und Ort der Postproduktion ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 4 von 9

5 5 Stab- und Besetzungsliste 5.1 Stab Stab Name Staatsangehörigkeit Zuordnung Regisseur/-in Regieassistent/-in Drehbuchautor/-in Dialogbearbeiter/-in Produktionsleiter/-in Kameramann/-frau Schnittmeister/-in Tonmeister/-in Maskenbildner/-in Komponist/-in Herstellungsleiter/-in Chefdekorateur/-in Kostümmeister/-in Sonstige Mitglieder des künstlerisch-technischen Stabes Sollte der Platz in dieser Tabelle nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei. 5.2 Darsteller/Darstellerinnen Name Staatsangehörigkeit Zuordnung Hauptdarsteller/-innen #1 Hauptdarsteller/-innen #2 Hauptdarsteller/-innen #3 Hauptdarsteller/-innen #4 Darsteller/-innen in wichtigen Rollen #1 Darsteller/-innen in wichtigen Rollen #2 ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 5 von 9 Darsteller/-innen in wichtigen Rollen #3 Darsteller/-innen in wichtigen Rollen #4 Nebendarsteller/-innen #1 Nebendarsteller/-innen #2 Nebendarsteller/-innen #3 Nebendarsteller/-innen #4 Sollte der Platz in dieser Tabelle nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei.

6 6 Herstellung 6.1 Angaben zur Produktionsart Alleinproduktion weiter bei 6.2 Auftragsproduktion weiter bei 6.2 Koproduktion mit deutschen Herstellern weiter bei 6.2 Internationale Koproduktion gemäß 42 und 44 FFG Internationale Kofinanzierung gemäß 43 bis 45 FFG Ergänzende Angaben bei internationalen Koproduktionen Ein Antrag auf Erteilung einer vorläufigen Projektbescheinigung wurde gestellt weiter bei 6.2 Welche Anerkennung wird angestrebt? Land Nach dem bilateralen Abkommen zwischen Deutschland und Nach dem trilateralen Abkommen zwischen Deutschland, Österreich und Schweiz Findet auch auf 2-seitige Koproduktionen zwischen den Abkommensländern Anwendung. Nach dem Europäischen Abkommen Ausschließlich nach 42 Absatz 1 Nr. 3, Absatz 2 und 3 und 44 FFG (nur deutsche Anerkennung) 6.2 Angaben zum Hersteller sowie falls mehrere Hersteller zum Beteiligungsverhältnis Name/Anschrift Hersteller Rechtsform Beteiligung an den Beteiligung an den Beteiligung an den Firma tatsächlichen Gesamther- tatsächlichen Eigentums- und stellungskosten [EUR] Gesamtherstellungs- Nutzungsrechten kosten [%] [%] ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 6 von 9 Summe Sollte der Platz in dieser Tabelle nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei. 6.3 Angaben zu Koproduktionen mit Herstellern aus einem außereuropäischen Land Handelt es sich um Koproduktionen mit Herstellern aus einem außereuropäischen Land? Nein weiter bei 6.4 Ja

7 Nachweis gem. 44 Abs. 1 Nr. 1 FFG über die Herstellung eines programmfüllenden Films innerhalb der letzten 5 Jahre durch den deutschen Hersteller Sollte der Platz in diesem Feld nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei. 6.4 Angaben zur Einlagerung der Filmkopie Auf welche(n) Namen wurde der Film eingelagert? Name des Kopierwerk 7 Finanzierung 7.1 Angaben zur finanziellen Beteiligung Name/Firma und Wohnsitz/Sitz d. Geldgeber(s) Art der Finanzierung (z. B. Darlehen, Verleih-/Vertriebsgarantie, öffentliche Förderung, Beteiligung, eigene Mittel) Betrag [EUR] ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 7 von 9 Sollte der Platz in dieser Tabelle nicht ausreichend sein, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt als Anlage bei. 7.2 Bei Verwendung von Mitteln aus Referenzfilmförderung nach 73 ff FFG Referenzfilme Hersteller Summe

8 8 Anlagen Folgende Dokumente wurden beigefügt: Anlage Kulturelle Kriterien Koproduktionsvertrag/Verträge Nachweis der Fertigstellung des Kinovorführformates Nachweis zur Welturaufführung Finanzierungsplan Stabliste Sonstiges Bezeichnung der sonstigen Anlage 9 Hinweise zum Datenschutz 9.1 Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen sowie des behördlichen Datenschutzbeauftragten: Verantwortlicher: Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA), Frankfurter Straße 29 35, Eschborn Telefon: Telefax: poststelle@bafa.bund.de Datenschutzbeauftragte/r: datenschutzbeauftragter@bafa.bund.de ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 8 von Datenverarbeitung: Das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) erhebt im Rahmen des Antragsverfahrens nach 51 Filmförderungsgesetz (FFG) personenbezogene Daten. Insbesondere werden bei der Antragstellung die folgenden personenbezogenen Daten erhoben: Angaben zum Antragsteller samt Kontaktdaten Titel, inhaltliche und technische Kurzbeschreibung des Filmvorhabens samt Produktionsart, Herstellungszeitraum, Name des Drehbuchautors, des Regisseurs und des/der Produzenten, Angaben zur Beteiligung bzw. zum Finanzierungsbeitrag Die Erhebung und Verarbeitung der Daten dient dem Zweck, das Antragsverfahren im Rahmen der für das BAFA geltenden Vorschriften, als nach 51 FFG für die Erteilung von Bescheinigungen nach dem FFG zuständige Behörde, ordnungsgemäß durchführen zu können. Dies beinhaltet insbesondere die Verarbeitung der Daten zum Zweck der Prüfung und Bescheidung des Antrags auf Erteilung einer Bescheinigung (ggf. einschließlich der Durchführung von Rechtsbehelfsverfahren) Die Verarbeitung der Daten zu den vorstehend genannten Zwecken ist zur ordnungsgemäßen Erfüllung der Aufgaben des BAFA als zuständiger Verwaltungsbehörde erforderlich und beruht insoweit auf Art. 6 Abs. 1 Satz 1 Buchstaben c und e Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) in Verbindung mit 3 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Die erhobenen Daten werden für die Dauer von 10 Jahren aufbewahrt. Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Bearbeitung abgeschlossen worden bzw. das Verfahren beendet worden ist. 9.3 Empfänger der Daten (Kategorien) Innerhalb des BAFA erhalten diejenigen Stellen Zugriff auf die Daten, die mit der Bearbeitung des Vorgangs im Rahmen der oben genannten Zweckbestimmung befasst sind. Darüber hinaus übermittelt das BAFA im Rahmen der oben genannten Zweckbestimmung einzelne Daten an andere öffentliche Stellen: Das BAFA kann personenbezogene Daten an fördernde öffentliche Stellen an Mitglieder des Deutschen Bundestages und für statistische Zwecke und zur Evaluierung bzw. zur Kundenzufriedenheitsabfrage an die damit beauftragten Stellen bzw. Einrichtungen weitergeben. Im Rahmen der Durchführung der haushaltsrechtlich vorgeschriebenen Erfolgskontrollen kann das BAFA personenbezogene Daten an öffentliche Stellen weitergegeben, die mit einer etwa erforderlichen Prüfung der dem Antrag zugrunde liegenden Angaben betraut sind (z. B. Bundesrechnungshof). Ergeben sich bei der Bearbeitung des Verfahrens tatsächliche Anhaltspunkte, die den Verdacht einer Straftat (insbesondere Betrug bzw. Subventionsbetrug) oder Ordnungswidrigkeit begründen, kann das BAFA personenbezogene Daten an die zuständigen Strafverfolgungsbehörden übermitteln.

9 9.4 Betroffenenrechte Als Betroffene/r haben Sie das Recht, Auskunft über Ihre durch das BAFA verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 15 DSGVO). die Berichtigung oder Vervollständigung Ihrer beim BAFA gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 16 DSGVO), die Löschung Ihrer beim BAFA gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses, für im öffentlichen Interesse liegende Archivzwecke, wissenschaftliche oder historische Forschungszwecke oder für statistische Zwecke oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist (Artikel 17 DSGVO), die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen (Artikel 18 DSGVO), Ihre personenbezogenen Daten, die sie dem BAFA bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen (Artikel 20 DSGVO), jederzeit aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, gegen die Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten, die aufgrund von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e oder f DSGVO erfolgt, Widerspruch einzulegen (Artikel 21 DSGVO), und sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren (Artikel 77 DSGVO). Zuständige Aufsichtsbehörde ist gemäß 9 BDSG die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI), Husarenstraße 30, Bonn. 10 Persönliche Erklärungen und Unterschrift 1. Ich/Wir erkläre(n), dass die Angaben in diesem Antrag vollständig und richtig sind. 2. Mir/Uns ist bekannt, dass die Angaben zu Nummer 2 bis 8 sowie Nummer und 2. dieses Antrags subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch (StGB) sind und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Nach 3 des Subventionsgesetzes vom 29. Juli 1976 (BGBl S. 2034, 2037) trifft den Subventionsnehmer eine sich auf alle subventionserheblichen Tatsachen erstreckende Offenbarungspflicht. 3. Ich/wir erkläre(n), meine/unsere Einwilligung, dass das Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle die aus den Antragsunterlagen ersichtlichen Daten zum Zweck der schnelleren und kostengünstigeren Abwicklung des Verfahrens mittels EDV speichert, verarbeitet und statistisch auswertet. Ich/Wir erkläre(n) ebenfalls mein/unser Einverständnis zu einer nachfolgenden Befragung durch das BAFA. Datum Unterschrift und Firmenstempel ffg_ab-v BAFA 2019 Quelle: Seite 9 von 9